上睑下垂矫正术手术知情同意书

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美容整形手术知情书

美容整形手术知情书尊敬的患者：您好！在您决定进行美容整形手术之前，我们诚挚地邀请您阅读并签署本《美容整形手术知情书》。

此知情书将详细说明手术的目的、过程、风险以及术后的注意事项，以确保您对手术有充分的了解并做出明智的决策。

一、手术目的美容整形手术的目的是通过改善您的外貌来提升您的自信心和满意度。

手术的具体目标将在医生与您的个人磋商中确定，并根据您的期望和医疗条件进行调整。

二、手术过程1. 麻醉在手术开始前，医生将为您选择适合的麻醉方式，以确保您在手术过程中不会感到疼痛或不适。

2. 手术方法根据您的需求和医生的建议，我们将选择最合适的手术方法。

手术可能包括但不限于面部整形、隆胸、吸脂、填充等，具体方法将根据您的情况来确定。

3. 手术风险尽管我们的医生和团队将竭尽全力确保手术的安全性和成功性，但手术本身仍然存在一定的风险。

这些风险包括但不限于术后感染、出血、瘢痕、神经损伤以及不完全满足您的期望等。

在手术前，医生将与您详细讨论这些风险，并为您提供专业建议。

三、术后护理1. 术后恢复手术结束后，您将需要一段时间来恢复。

医生将为您提供术后护理指导，包括休息、饮食、药物使用等。

请务必按照医生的建议进行恢复，并定期复诊以确保手术效果和身体健康。

2. 术后效果手术的最终效果可能需要一段时间才能显现出来。

请耐心等待，并在恢复期间遵循医生的建议。

如有任何不适或异常情况，请及时与医生联系。

四、知情同意在您签署本知情书前，请确保您已经充分了解手术的目的、过程、风险以及术后护理。

如果您对手术有任何疑问或担忧，请随时向医生咨询。

一旦您签署了本知情书，即表示您已经理解并同意进行美容整形手术。

请您在下方签署您的姓名、日期和联系方式，以确认您已经阅读并同意本《美容整形手术知情书》。

我们将竭诚为您提供优质的医疗服务，并确保您的手术安全和效果。

谢谢您的配合！医院名称：患者姓名：患者联系方式：签署日期：。

整形外科手术知情同意书

整形外科手术知情同意书
手术患者：
姓名：
性别：
年龄：
住所：
我因病需要进行整形外科手术（以下简称手术），在充分了解手术的目的、过程、风险以及术后护理等相关内容后，自愿签署本知情同意书。

我明确知悉以下事项：
一、手术目的：
【在这里详细说明手术的目的和预期效果】
二、手术过程：
【在这里详细说明手术的步骤和可能涉及的技术和设备】
三、手术风险：
1. 普通风险：
【在这里列举手术中可能出现的一般性风险，如出血、感染等】
2. 特殊风险：
【在这里列举与手术相关的特殊风险，如切口不合并、疤痕过
度形成等】
四、术后护理：
【在这里详细说明手术后的护理事项，包括休息、饮食、药物
使用等】
五、术后并发症：
【在这里列举手术后可能出现的并发症，包括感染、肿胀、疼
痛等】
六、知情同意：
我已经了解并理解上述内容，并对手术的风险和可能的并发症
有清楚的认识。

我同意医生在手术中根据实际情况做出适当的决策，以维护我的健康和安全。

七、自愿签署：
我是出于自愿签署这份知情同意书，我充分了解手术可能存在的风险，并承诺将按照医生和护士的指导进行术后护理。

八、法律责任：
如果因为我提供的信息不准确或未遵守术后护理指导而导致意外情况发生，我愿意承担相应的法律责任。

备注：
【在这里可以添加其他需要说明的内容，如手术时间、医生信息等】
我本人确认，已经详细阅读并理解上述内容，特此签署。

患者签名：日期：。

美容整形手术知情同意书模板

美容整形手术知情同意书模板
我，（患者姓名），身份证号码（或护照号码）为（患者身份
证/护照号码），特此同意参加美容整形手术，以下同意书内容为
双方约定事项：
1. 手术项目及风险：本次手术项目为（手术项目），我已经充
分了解并知晓该手术的风险与可能的并发症，包括但不限于：出血、感染、疤痕、发育异常、神经损伤、不对称、失去某些感觉、手术
失败等。

我已经被医生告知，并理解这些风险存在的可能性。

2. 术前准备：我已经按照医生的指示进行相关的术前准备，包
括但不限于停止某些药物的使用、禁食等。

3. 麻醉方式：本次手术将采用的麻醉方式为（麻醉方式名称），我已充分了解麻醉的风险与可能出现的并发症。

4. 术后护理：我将严格按照医生的建议进行术后护理，包括但
不限于定期复诊、使用特定的药物或护理品等。

5. 手术费用：我已经了解并同意支付本次手术的相关费用，包括手术费、麻醉费、药物费以及可能的术后复诊费用等。

6. 隐私保护：我同意医生在进行美容整形手术过程中获取我的相关个人信息，并保证该信息仅在医疗目的下使用，不会被无关人员获取和使用。

7. 知情同意书的撤销：我理解且同意知情同意书的内容，若我希望撤销或修改此同意书，我将提前与医生进行书面沟通并获得医生的同意。

8. 法律责任与争议解决：本知情同意书受中华人民共和国法律管辖，并在产生法律争议时，双方同意提交至有管辖权的人民法院解决。

我已认真阅读并充分理解上述内容，并确保提供的信息是准确和真实的，自愿签署此知情同意书。

患者签名：__________ 日期：__________
医生签名：__________ 日期：__________。

“上睑下垂矫正”手术知情同意书

4.术中损伤临近血管、神经及其他重要组织，引起相应感觉、运动等功能障碍；
5.术后各种感染（细菌、真菌、病毒等），伤口愈合不良、伤口裂开，必要时需要再次手术治疗；
6.术中、术后疼痛，出血、血肿形成，必要时需要再次手术止血及清除血肿；
7.术后睑缘弧度及重睑线弧度不满意可能，重睑线消失可能性；
8.术后矫正不足或过矫，可能需二次手术；
9.术后双侧眼睑裂大小不对称、重睑线不对称影响美观可能；
10.术后睑内翻、倒睫以及睑外翻可能、术后伤口瘢痕增生；
11.术后上睑迟滞、眼睑闭合不全，干眼症，球结膜脱垂，角膜炎，角膜溃疡导致视力下降，甚至失明可能；
12.术后有形成多层眼皮可能影响外观；
13.术后有眼球下转，双侧眼位不对称可能，可能影响美观；
14.术后切口感染，切口愈合不良，切口瘢痕增生可能；
15.术中根据情况决定手术范围及方式。
谈话医师签名：
手术医生签名：
签署日期：
患者及授权家属意见：
1.对医生介绍的情况已经了解。
2.对手术危险性与可能发生的问题表示理解。
3.要求手术，愿意承担手术风险，谅解手术意外。
4.确认手术部位为：
患者签名:患者签名签名日期：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：患者亲属签名与患者关系:与患者关系身份证号：身份证号
签Hale Waihona Puke 日期：年月日“上睑下垂矫正”手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
住院号
入院初步诊断:上睑下垂
手术方式：上睑下垂矫正术
麻醉方式：全麻
手术风险、术中和术后可能出现的问题和并发症
1.麻醉意外、麻醉药物过敏，呼吸、心跳骤停，严重者可危及生命；

重睑手术知情同意书

重睑手术知情同意书《告知/知情同意书》重睑手术性别: 年龄: 病历号: 患者姓名:治疗建议和介绍医生已告知我因单睑需要在麻醉下进行重睑术。

重睑手术:术前设计并标记手术切口，去除部分皮肤及相关组织，缝合切口。

其它:手术潜在风险和对策医生已告知医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同就诊者情况有所不同，医生告知可与主诊医师了解有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与主诊医师探讨。

1、有关手术的情况:1) 本人理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足就诊者要求;2) 理解应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊以便进一步处理; 3) 理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样;4) 理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前如实告诉医师;5) 理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

2、我同意和认可:手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症，包括但不限于:1) 出血:伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。

2) 感染:伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。

3) 瘢痕:术后可能会留下手术切口和手术部位瘢痕。

瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。

4) 手术中采用的各种组织代用品可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。

5) 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失(根据个人体质不同恢复时间不同。

6) 任何手术麻醉都存在风险;任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、特殊风险:1) 重睑线弧度不够完美，双侧不完全对称，术后效果不满意。

重睑手术知情同意书

重睑手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
治疗建议和介绍
医生已告知我因单睑需要在麻醉下进行重睑术。
重睑手术：术前设计并标记手术切口，去除部分睑板前眼轮匝肌，缝合切口。
手术潜在风险和对策
医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
1、有关手术的情况：
1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；
2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

知情同意书

美容手术术前告知暨知情同意书求术者：您好!如要求或决定手术，请仔细阅读以下内容。

患者姓名性别年龄手机号身份证号术前诊断手术名称、方案及麻醉方式需要在麻醉下进行手术。

根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关之项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。

现依法告知如下：一禁忌证就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医师正确判断和治疗。

尤其若有下列疾病：严重精神障碍、心理障碍、人格障碍、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染，严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、青光眼、使用抗凝药物、大量激素等药物一般不宜手术。

若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医者负责。

二医疗风险（一）一般风险：1 美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常状况，应及时就医治疗。

2 受医学发展水平所限，目前美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人审美观念不同，即使手术成功，患者仍有可能认为效果不佳，故手术前就医者与医师进行充分沟通，客观地认识手术的美容效果，以免发生医患认识差异等此类不愉快事件的发生。

3 术后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

4 术后肿胀时间可能较长（数周~数月），淤血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。

5植入人工组织代用品和植入性医疗器械，有发生排异反应、易感染、引起骨吸收和损坏的风险。

若发现异常应及时就医。

排异反应是就医者个体体质所致，就医者须事先对此充分理解。

（二）特殊风险：眼部手术会有双眼或瘢痕的轻度不对称；1 重睑成形术、重睑成形术后的修整术、上睑松垂整形术、内眦和外眦整形术（1）重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重睑皱折曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显；（2）埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失；(3)有上睑明显凹陷、眼球突出的患者术后有重睑不自然或“三眼皮”的风险; (4)轻度上睑下垂者，虽可行重险术，但效果欠佳;较严重的上睑下垂者甚至不能形成重睑; (5)上睑松垂者需切除上睑皮肤，术后有产生眼睑额外皱折，双眼眼睑不自然、不对称等风险;切口瘢痕也可能会超出重睑皱折;(6)有较严重内眦赘皮的患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或形成的重睑外观不自然: (7)内眦赘皮整形术后的瘢痕因难以隐蔽会较明显，两侧也会有不对称的风险，应慎重考虑选择;(8)内眦和外眦开大手术会有难以隐蔽的瘫痕，有造成下睑向下松垂等不自然的可能; (9)重睑失败后的修整常十分困难，术后可能无改善，甚至有更加畸形且无法修复的风险。

眼科手术知情同意书模板

眼科手术知情同意书模板
尊敬的患者：
您好！在您进行眼科手术之前，请仔细阅读以下内容，并签署此知情同意书以确认您对手术的理解和同意。

手术类型：[手术类型名称]
手术目的：[手术目的描述]
手术过程：[手术过程描述]
手术风险：[手术风险描述]
手术后护理：[手术后护理建议]
同意书内容：
1. 我理解并知晓上述手术的类型、目的以及过程。

2. 我已经了解并得到解答关于手术风险、并发症和可能的后果的问题。

我明白风险和并发症可能会导致不良后果，包括但不限于失明、感染、过敏反应、术后不适和疼痛等。

3. 我同意在手术过程中可能需要采取紧急措施，以确保手术的安全和成功。

4. 我将按照医生的指示进行术前准备，并在术后按照医生的建议进行护理和恢复。

5. 我理解手术的治疗效果因个体差异可能有所不同，且并非每个病情都能完全治愈。

6. 我同意在手术过程中可能需要进行补充或更改手术方案，如果情况需要，医生有权在手术中调整手术方案。

7. 我明白手术后的康复过程需要时间和耐心，我将积极配合医生的治疗计划和康复建议。

我已阅读并理解上述内容，同意进行上述眼科手术，并确认自愿承担手术风险和后果。

患者（签字）：____________________ 日期：
____________________
医生（签字）：____________________ 日期：
____________________
请在双方签字处签名，并日期确认。

整形术前知情同意书

整形术前知情同意书根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。

现依法告之如下：一、整形手术禁忌证☉严重精神异常☉严重心理障碍☉严重心、肺、肾功能不全☉严重血液病☉注射部位感染☉妊娠期和哺乳期等。

二、微整形需知1.A型BOTOX的疗效通常为6个月，若想保持疗效，需再次使用；玻尿酸的疗效根据型号通常持续9个月至2年，若想保持疗效，需再次使用；2.注射后局部皱纹会明显减少，但并不会使局部皱纹全部消失，更不会永久保持疗效；3.注射后局部会有轻度肿胀，或轻度瘀斑，但2至3日内会消失；4.BOTOX注射后少数人可能产生短期局部红疹、麻木、轻度头部紧绷感等反应；5.BOTOX注射后有局部肌肉紧绷感，但会随药力的减弱在2至7日内消失；6.其他：三、整形手术注意事项1.受术者必须为具有完全行为能力的人；2.受术者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。

若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理；3.受术者如有禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或处在妊娠期或哺乳期，受术者在治疗前应如实告诉医师。

若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由受术方负责；4.若有需要受术者应当根据需要接受必要的术前检查。

四、医生承诺1.医生承诺尊重受术者的隐私权，未经受术者本人或监护人同意，不向第三方披露受术者资料；2.医生承诺未经受术者或其监护人同意，不将拍摄的相片用于广告宣传和商业用途；五、受术者承诺1.受术者承诺向院方如实告知受术者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果；2.受术者承诺严格遵守本告知书中所列的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果；3.受术者对美容治疗前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于资料保存。

受术者声明：本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于其的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受治疗六、本次接受的整形项目1、2、3、4、受术者同意接受并签名：日期：欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。

(微整)整形注射知情同意书

(微整)整形注射知情同意书一、背景本文档是为了确保在进行(微整)整形注射手术前，患者能够充分了解治疗过程、可能的风险和并发症，并做出知情同意的决定，保证双方的权益得到充分保护而编写的。

二、治疗过程1. 您将接受(微整)整形注射手术，该手术旨在通过注射特定物质来改善您的面部轮廓和外貌。

2. 执行手术的医生将根据您的需要和愿望，在特定的注射部位注射相关物质。

3. 治疗时间和注射次数将根据您的具体情况进行调整。

三、风险和并发症1. (微整)整形注射手术可能会引起以下风险和并发症，包括但不限于：- 疼痛、肿胀和刺痛感；- 瘀斑、淤血和瘢痕；- 感染和炎症；- 过敏反应；- 不适当的注射效果或均匀性；- 比赛车球蛋白生成；- 永久性受损或局部组织坏死；- 其他可能的未知风险。

四、免责声明1. 本文档的目的是提供关于(微整)整形注射手术的基本信息，但并不能覆盖所有因该手术带来的风险和并发症。

在决定接受该手术之前，请咨询您的医生以获取更详细的信息。

2. 我们不对手术的具体效果作出任何承诺或保证。

注射效果会因个体差异而有所不同，无法保证实现您的期望效果。

3. 若发生手术风险和并发症，您同意放弃因此而产生的任何索赔权利，除非是由于医生的严重过失或故意行为导致的。

五、知情同意1. 我已经充分了解了(微整)整形注射手术的治疗过程、可能的风险和并发症，并已向医生提出自己的问题并得到满意的回答。

2. 我已经理解并认可，手术的效果会因个体差异而有所不同，无法保证实现我的期望效果。

3. 我自愿决定接受(微整)整形注射手术，并承担由此产生的风险和并发症。

4. 我同意在手术前签署本知情同意书，并将其归档为我的医疗记录之一。

六、联系方式若您对本手术或本知情同意书有任何疑问或需要进一步的信息，请联系以下医疗机构：- 机构名称：- 联系人：- 电话号码：- 地址：七、签名患者签名：日期：医生签名：日期：。

面部整形手术知情同意书

面部整形手术知情同意书我，【患者姓名】，身份证号码【身份证号码】，已仔细阅读并充分理解由【医生姓名】为我进行的面部整形手术的相关信息和风险。

在我理解和接受这些信息的基础上，本人愿意自愿接受该手术，并签署此《面部整形手术知情同意书》，确认知晓并同意以下内容：1. 目的面部整形手术的目的是为了改善我面部的外貌和矫正相关的整形问题。

2. 手术内容具体的手术内容和操作方法已由医生详细说明并向我解释清楚，包括但不限于以下部位的整形手术：【手术内容描述】。

3. 风险与局限性面部整形手术是一项复杂的手术，存在一定的风险和局限性，包括但不限于以下可能的风险和并发症：- 出血、血肿或血管损伤- 感染- 疼痛和不适- 全身或局部麻醉相关的问题和并发症- 疤痕或色素沉着- 不对称或不满意的结果- 面部肌肉功能不全或损伤虽然医生已经采取了正确的预防措施来减少这些风险，但无法保证避免这些可能的并发症和风险。

4. 术后注意事项和护理在手术术后，我需严格遵守医生的嘱咐和注意事项，包括但不限于：- 使用药物和外用药的方法和时间- 饮食和日常生活的规范- 保持面部清洁和休息- 定期复诊和随访5. 后果与效果面部整形手术的效果和持续时间因个体差异而异，医生不能保证手术的效果能够满足我所有的期望和要求。

6. 法律责任和争议解决本同意书将受到适用法律的约束，并且任何因此手术而产生的争议将依法解决。

7. 同意和声明我已经向医生提出了我对面部整形手术的问题和疑虑，并且已经得到了满意的答复。

我已经清楚阅读并理解此《面部整形手术知情同意书》的内容并且同意接受该手术。

我明白手术存在风险，并愿意接受这些风险。

我对手术结果的期望是合理的，并且我知道并理解手术的效果和复发的可能性。

【患者签名】【日期】【医生签名】【日期】此为一份面部整形手术知情同意书的示例，具体内容请根据实际情况进行修改和完善。

医疗美容知情同意书模板

医疗美容知情同意书模板尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医疗美容机构接受相关美容服务。

在手术或治疗之前，我们需要您阅读并签署以下的医疗美容知情同意书。

该同意书旨在确保您充分了解您要进行的医疗美容项目，并确保您在知情情况下做出决定，以便我们为您提供满意和安全的服务。

一、患者姓名：性别：年龄：身份证号码（或护照号码）：家庭住址：联系电话：二、医疗美容项目：根据您的需求，我们将进行如下医疗美容项目，请您详细阅读相关信息，并确保完全理解：1. 项目名称：简要介绍：预期效果：可能的并发症或风险：注意事项：2. 项目名称：简要介绍：预期效果：可能的并发症或风险：注意事项：......三、知情同意：1. 我已详细阅读并理解了以上医疗美容项目的相关信息，包括可能的效果、风险、并发症和注意事项等；2. 我已充分了解自己的身体状况和过去的病史，并已向医生详细说明；3. 我已提供了真实且准确的个人信息，同时也知晓了这些信息将被保密处理；4. 我明白医生和医疗美容团队会尽力提供优质的服务，但不能保证手术或治疗的绝对安全和预期效果；5. 我同意按照医生的建议接受医疗美容项目，并将遵守相关的术后护理和注意事项；6. 我确认已经阅读和理解上述内容，并已向医生提出了我所关心的问题，并得到了满意的解答。

四、法律责任：如果我因未按照医生建议行事、私自更改护理方案或不按照术后注意事项进行护理而造成医疗美容项目的失败、并发症或其他问题，我将独自承担相应的法律责任。

五、同意撤销：我明白我有权在接受医疗美容项目的任何阶段选择撤销同意，并接受医生给予的特定建议。

六、其他事项：1. 如果在手术或治疗过程中发生了意外情况，医生有权根据病情采取相应的应急措施；2. 医生和医疗美容团队会尽一切努力确保医疗美容项目的安全性和效果；3. 您可以随时询问医生或医疗美容团队关于医疗美容项目的疑问和建议。

请您在自愿知情的基础上，充分考虑并理解上述内容，并签署以下同意书：患者签字：____________________日期：____________________医生签字：____________________日期：____________________在签署之前，请您再次仔细阅读上述内容，并确保您对医疗美容项目的相关信息有充分的了解。

整形美容医院眼部手术知情同意书

您的整形美容医院眼部整形手术同意书姓名：性别：年龄：病历号：住址和电话：术前诊断：手术名称：麻醉方式：手术潜在风险和对策：受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求。

另外，由于个人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。

医师告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。

现将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明。

意外情况：1、麻醉意外；2、邻近器官的创伤；3、由于疾病复杂多变、目前医学科技条件无法预料或不能防范的不良后果，自然灾害、战争、恐怖活动、意外停电等不可抗力因素。

一般并发症：1、术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

2、手术后切口积液、血肿、感染；3、术后肿胀时间常较长（轻者1-6个月，重者一年以上）。

因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

4、使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。

此系就医者个体体质所致，费用将不予退还，就医者应对此事先理解。

手术相关并发症：1、术后可能有出血、淤血和慢性水肿；水洗和污染伤口会导致感染，甚至伤口裂开。

2、手术切口会遗留疤痕，其程度与患者是瘢痕体质有关，两侧瘢痕也不可能完全对称。

3、正常情况下重睑术的切口和双眼术后外观会有轻度不对称，上睑皮肤过松需切除较多皮肤时，切口瘢痕可能会超过重睑皱折。

4、重睑术后有段较长时期的眼部肿胀，重睑皱折曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显。

5、有较严重内眦赘皮患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或外观不自然。

6、埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失。

眼部手术知情同意书(2023)

Xxxxx医院眼部手术知情同意书顾客姓名性别年龄身份证号码病历号这是一份有关眼部手术操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。

1、术前诊断拟施行的手术/操作名称：2、医生会说明：手术/操作的性质、目的、预期的效果：告知可能出现的意外、并发症和风险：（一）一般风险整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。

受医学发展水平所限，目前整形、美容手术尚无法满足人们的所有要求，术前就医者与医师应进行充分沟通，客观地认识手术效果，以免发生医患认知差异等不愉快事件。

（二）特殊风险眼部手术做不到双侧完全对称，存在溢泪风险。

眼部手术失败后的二期修整手术难度和风险更高，可能仍有部分缺陷，而达不到较理想的手术的效果。

眼部年轻化整形手术并不能改变眼周皮肤软组织正常衰老松弛进程，年轻化效果并不是永久性的。

重睑成形术、重睑修复术、上睑松弛整形术、内眦和外眦整形术、上睑倒睫矫正术、上眼睑退缩矫正术①重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重睑皱襞曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显；②埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失；③有上睑明显凹陷、眼球突出的患者术后有重睑不自然或"三眼皮"的风险。

④轻度上睑下垂者，虽可行重睑术，但效果欠佳；较严重的上睑下垂甚至不能形成重睑；⑤上睑皮肤松垂者需切除部分上睑皮肤，术后有产生眼睑额外皱襞，双眼眼睑不自然、不对称等风险；切口瘢痕也可能会超出重睑皱襞。

⑥有较严重内眦赘皮的患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或形成的重睑外观不自然；⑦内眦赘皮整形术后的瘢痕因难以隐蔽会较明显，两侧也会有不对称的风险，应慎重考虑选择；⑧内眦和外眦开大手术会有难以隐蔽的瘢痕，有造成下睑向下松垂等不自然的可能；⑨内眦和外眦开大手术后存在溢泪、内外眦角变形、结膜穹隆变浅、结膜外露等可能；⑩重睑失败后的修复常十分困难，术后可能无改善。

上睑下垂整形术①上睑下垂术后双眼不能完全对称，且不够自然；②上睑下垂患者术后会有眼睑闭合不全，有导致角膜炎甚至失明的风险，闭合不全期间需要每天使用眼膏（眼药水）滴眼、眼罩、绷带镜等保护角膜措施。

眼睑整形手术知情同意书

眼睑整形手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受眼睑整形手术之前，为保障您的知情权益，特向您提供以下事项，请您仔细阅读并签署同意书。

手术项目：眼睑整形手术主要是为了改善您眼睑区域的外观和结构，从而达到美化和修复作用。

手术过程：在手术过程中，整形外科医生将根据您的需求和医生的建议，使用专业设备和技术进行眼睑整形手术。

手术有可能采用内切口或外切口的方式进行，具体手术方法将根据您的具体情况决定。

手术风险：请您知晓，眼睑整形手术虽然是常规的整容手术，但仍然存在一定的风险。

可能的风险包括但不限于感染、出血、肿胀、疼痛、瘢痕、异物感等。

还有极低的概率出现手术失败或不满意的情况。

我们将尽最大努力降低手术风险，但无法完全避免。

术后恢复：手术后您需要遵循医生的指导进行术后护理，包括注意休息、保持伤口清洁、避免某些活动等。

同时，手术后可能会出现肿胀、淤血、疼痛等不适感，这些情况通常会在数天或数周内逐渐消退。

术前术后注意事项：在决定接受手术之前，您需通知医生您是否有过敏史、疾病或药物过敏等相关情况，医生将根据您的健康状况进行评估。

手术前应遵医嘱暂停某些药物的服用。

手术后，请定期复诊并按照医生的建议进行恢复疗程。

同意声明：我已经阅读并理解了上述事项，已经向医生提出了相关疑问，并且医生已经耐心解答。

我了解眼睑整形手术的手术目的、手术过程、可能的风险以及术后护理和注意事项。

我自愿选择接受眼睑整形手术，并愿意承担可能的风险和后果。

患者签名：____________________ 日期：____________________医生签字：____________________ 日期：____________________。

整形医院治疗、手术知情同意书及附录修订

手术（或治疗）知情同意书患者姓名性别年龄岁联系电话通讯地址邮政编码证件号码如不愿提供证件号码请签名确认拟行手术（或治疗）名称签署日期年月日代签人姓名与就医者关系有关美容整形手术的一般情况说明：1：本科书面告知内容包括：《手术治疗知情同意书》《手术治疗知情同意书附录》、《手术后注意事项》，请在手术及治疗前详细阅读以上内容，理解并签字同意后方可进行手术或治疗。

任何手术和治疗都有一定的风险和并发症，术前请就医者亲自和医生作详细的探讨。

2：美容整形手术及治疗均为高精细高难度项目，因就医者基础条件不同，最后外观形态会有不同程度改善，但不能达到尽善尽美，不一定完全满足就医者的全部要求。

由于个人审美观不同和现行医疗水平所限，可能出现不理想或并发症，就医者应正确对待，不得无故纠缠。

3：就医者有精神异常、瘢痕增生、出血倾向、糖尿病、甲亢、高血压、心脏病等疾病以及经期、孕期等不宜手术之情况，术前应告诉手术医生，若隐瞒病史并由此出现的不良后果由就医方负责。

4：手术及治疗后有淤血、血肿、局部肿胀、切口存留瘢痕、感染等现象出现的可能。

手术及治疗部位肿胀恢复期因就医者年龄、体质、部位不同而异（轻者1－3个月，重者半年以上）。

5：美容整形手术及治疗前后必须照相，相片作为最终效果评价依据和医院病历资料，本院有权选作学术交流或论文刊用，但不用于广告宣传。

6：美容整形手术所采用的组织代用品，可能出现难以预测的排斥反应，表现为局部肿胀、渗液乃至破溃及其它反应，此系就医者体质所致，与手术本身无关。

就医者应及时治疗，不能因此无故纠缠。

7：对于个别体质特异的就医者，有发生麻醉意外和麻醉并发症的可能。

8：就医者应严格按照医生对手术及治疗的医嘱和要求，以减少手术及治疗的风险，获得良好的手术及治疗效果。

拟行本项手术或治疗可能出现的情况及其他特殊情况：参照《手术及治疗知情同意书附录》之条款。

其它：（一）：重睑成形术1、术后眼睑肿胀1－2周，有轻微紧张和乏力感；2、术后重睑形态两侧因肿胀程度不同有可能不对称，但恢复后直视下一般不易被察觉；3、早期切口有瘢痕增生、发红、发硬、发痒等现象出现的可能，完全恢复自然约需2-6个月，达到自然状态的时间因个体差异而不同。

睑板手术知情同意书模板

签字时间：年月日____时____分签字地点：
我________（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。
患者签字：__________________委托代理人签字：
签字时间：年月日____时____分签字地点：
备注
如1、术前未能预料、未告知的情况，如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等，应重新履行告知并签署知情同意书。
我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人理解了上述信息。
经治医师签字: _________签字时间：年月日____时____分签字地点：
术者签字：____________签字时间：年月日____时____分签字地点：
患者
及委托代理人意见
我及委托代理人确认：
医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就____________（请填第( )到( )项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；
【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】
□1、
□2、
□3、
□4、
□5、
□6、
□7、
□8、
□9、
□10、
其他：_________________________________________________________________________。
我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

上睑下垂矫正手术知情同意书

我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
上睑下垂矫正手术知情同意书
XX三甲人民医院
上睑下垂矫正手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的眼患有眼睑下垂（先天性、后天性），需要在麻醉下进行
手术。
上睑下垂分为先天性、后天性；神经源性、肌源性、外伤性和全身疾病等，由于上眼睑无法正常抬起，遮盖大部分角膜和瞳孔，阻挡了光学通路，严重时会造成视力下降。儿童多为先天性上睑下垂，发病时间较早会对双眼视觉产生不同程度的损害，尤其是单眼上睑下垂的患儿，可以发生较为严重的弱视。
在临床上通过准确测量眼睑的位置和提上睑肌肌力功能，选择最为适合于您的病情特征的手术方法，从而来达到良好效果和外观改善。
预后与眼部或全身情况有关。手术后近期内出现手术眼上睑较为呆滞、闭合不全或双眼睑裂大小不太对称等，视力会有波动，一般在术后3个月后逐渐恢复自然。伴有弱视患儿手术后需要积极治疗弱视，一般说来视力预后较好。先天性动眼神经麻痹的弱视较严重，视力预后较差。
术后需要多次复查，由于眼睑闭合不全，手术后每天定时涂眼膏保护眼角膜，防止并发症十分重要。
根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。

美容整形外科手术知情同意书

美容整形外科手术知情同意书姓名性别年龄身份证号码电话有关手术的情况已经向本人作了如下解释：1．虽然医师尽丁最大努力,但由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限,手术效果不一定都能满足患者的要求；2．患者应严格遵医嘱含口头医嘱、治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊,以便进一步处理；3．术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型不同,恢复时间长短不一样;4．患者如有精神异常、瘢痕增生等不宜手术的疾病，术前应如实告诉医师,否则医院将不承担责任；5．手术前后必须照相，相片作为医院的病历资料，由医院保存；6．人体的两侧并不完全相同，因此手术也不可能使两侧如双眼皮、双侧乳房等、完全一致。

手术是一种创伤性的治疗手段，具有手术风险性，一般来说,手术是安全的，但由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响,术中和术后可能发生意外情况和并发症。

现告知如下，包括但不限于：1．出血：伤口及创面出血血肿，可能须再次进行手术止血、清理血肿等措施；2．感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕；3．切口瘢痕:手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题,所以术后手术切口必定留下瘢痕。

瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制，故不能保证术后没有瘢痕.又由于个别人在术前无法确定其是否属瘢痕体质，所以在此特别说明；4．手术中采用的各种组织代用晶，可能造成出现感染或排异反应等问题,与手术本身无关,需取出假体或重新手术；5．局部皮肤的色素沉着；我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解,经慎重考虑，我决定做此手术.在手术中发生不可预见的情况下，我授权医师可以决定采取必要的附加操作或变更手术方案等紧急处置措施。

顾客签名：日期：年月日时分本人自愿签署本文书。