整形术前知情同意书

整形术前知情同意书

根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下：

一、整形手术禁忌证

。严重精神异常

。严重心理障碍

。严重心、肺、肾功能不全

。严重血液病

。注射部位感染

。妊娠期和哺乳期等。

二、微整形需知

1. A 型BOTOX 的疗效通常为6 个月，若想保持疗效，需再次使用；玻尿酸的疗效根据型号通常持续9 个月至 2 年，若想保持疗效，需再次使用；

2. 注射后局部皱纹会明显减少，但并不会使局部皱纹全部消失，更不会永久保持疗效；

3. 注射后局部会有轻度肿胀，或轻度瘀斑，但2至3日内会消失；

4. BOTOX 注射后少数人可能产生短期局部红疹、麻木、轻度头部紧绷感等反应；

5. BOTOX 注射后有局部肌肉紧绷感，但会随药力的减弱在2至7日内消失；

6. 其他：

三、整形手术注意事项

1. 受术者必须为具有完全行为能力的人；

2. 受术者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理；

3. 受术者如有禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或处在妊娠期或哺乳期，受术者在治疗前应如实告诉医师。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由受术方负责；

4. 若有需要受术者应当根据需要接受必要的术前检查。

四、医生承诺

1. 医生承诺尊重受术者的隐私权，未经受术者本人或监护人同意，不向第三方披露受术者资料；

2. 医生承诺未经受术者或其监护人同意，不将拍摄的相片用于广告宣传和商业用途；

五、受术者承诺

1. 受术者承诺向院方如实告知受术者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果；

2. 受术者承诺严格遵守本告知书中所列的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果；

3. 受术者对美容治疗前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于资料保存。受术者声明：本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于其的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受治疗

六、本次接受的整形项目

1、

2、

3、

4.

受术者同意接受并签名：

日期：