IDSA治疗指南解读
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医学影像学杂志2008 , 18 (7):794
临床诊断标准（二） -临床因素
气管支气管炎：支气管镜可见的气管支气管溃疡、结节、假膜、 斑块、 结痂
鼻腔鼻窦感染：影像学显示鼻窦炎改变，并且具有以下3点之一 急性的局部疼痛（包括辐射到眼部的疼痛） 伴有黑痂的鼻部溃疡 感染扩展到副鼻窦，包括扩散到眼眶
-14-
中国肺真菌病前五位病原菌
菌种所占比例 ( %)
40 37.9 35
34.2
30
25
20
15.6
15
10
4.8
5
2.1
0 曲霉菌 念珠菌 隐球菌 孢子菌 毛霉菌
中华结核和呼吸杂志 2011;34(2):86-90.
-15-
菌种构成比 (%)
10年来肺念珠菌病的发病率有所上 升
肺曲菌病
肺念珠菌病
3周 ） 90天内接受过其他的T细胞免疫抑制剂，如环孢素、TNF-a阻断剂
、 特异的单克隆抗体；或核苷类似物 遗传性的严重免疫缺陷
CID 2008; 46:1813–21
临床诊断标准（二） -临床因素
下呼吸道真菌感染：具有以下3个CT表现的其中之一 高密度、环形影，伴有或不伴晕征 空气新月征 空洞征
CID 2008; 46:1813–21
图1 肺窗,为支气管囊肿患者,MSCT扫描示:于空腔内见结节灶,其上可见月牙样气体影,呈“新 月征”,其周围空腔可见液气平面.图2 MSCT扫描示:空腔结节周围可见低密度气体影环绕,但部 分不连续,形成“气环征” 图3 纵隔窗,结节密度不均,内见散在多发点条状气体影,呈“含气征” 图4( A:肺窗, B:纵隔窗) :左下肺肿块影,似呈分叶状,内可见空洞,周围肺纹理模糊,形成周围“晕 征” 图5 手术后病理学检查,镜下可见支气管腔内大量真菌菌落及其菌丝形成团块,支气管壁 呈急性炎症改变(HE染色, ×200)
CNS感染：具有以下2点之一 影像学局限性病变 CT或MRI显示脑膜炎
播散性念珠菌病：2周内发现念珠菌血症，并伴有以下2点之一 肝、脾小脓肿 视网膜分泌物
CID 2008; 46:1813–21
临床诊断标准（三） -微生物因素
直接检测 (细胞学、镜检或培养) 样本：痰、支气管肺泡灌洗液、支气管刷、鼻窦吸出物 若反复培养阳性或检测到霉菌相关元素则预示霉菌感染
-17-
➢ IDSA：Infectious Diseases Society of
American
IDSA最新抗真菌指南
➢ 2010粒缺患者指南
➢ 2009念珠菌治疗指南
➢ 2008曲霉菌治疗指南
推荐的强度和证据质量
分类/分级 推荐强度 A B C 证据质量 Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
定义
推荐使用或不使用的证据充足 推荐使用或不使用的证据中等 推荐使用或不使用的证据不足
间接检测： 曲霉：血清、血浆、CSF、支气管肺泡灌洗液GM试验 真菌感染（不包括隐球菌和接合菌）：血清G试验
CID 2008; 46:1813–21
指南分布
•目前指南较多，角度、分类、结构不同，部分差异。
6
-
主要致病性下呼吸道真菌分类
肺真菌病诊断和治疗专家共识. 中华结核和呼吸杂志 2007;30(11):821-34
证据源于≥1个恰当的随机对照试验 证据源于≥1个设计良好的非随机化对照试验；队列或病例对照研 究（最好＞1个中心）；多时间序列；非对照试验引人注意的结 果 证据源于权威专家的临床经验，描述性研究，或专家委员会报告
光滑念珠菌
克柔念珠菌
葡萄牙念珠 菌
S S SDD~R R
S
S
S
SDD~R
SDD~R
S
S
S
S
S
S-
S-
DD~R DD~R
S
S
S
S
S S S I~R S
S
S
S S~Ra
S~I
S
S~I
S
S~R
S
I:中间敏感；R:耐药；S:敏感；S-DD:剂量依赖敏感;
a 棘白菌素在近平滑念珠菌中的耐药是不常见的
Thomas J. Walsh, Clinical Infectious Diseases 2008; 46:327–60
血液
血培养到霉菌（如镰刀菌），伴 血培养到酵母菌（如隐球菌或念珠菌
随临床感染相关异常表现
）或酵母样真菌（如毛孢子菌）
血清学分析：CSF 不适用
CSF中检测到隐球菌抗原
包括组织病理学和微生物学证据
CID 2008; 46:1813–21
临床诊断标准（一）-宿主因素
近期粒缺10天以上（中性粒细胞<0.5*109/L） Allo-HSCT受者 长期使用类固醇激素 （平均强的松最低剂量0.3 mg/kg/day使用
临床肺科杂志 2011,3:351
浙江临床医学 2007,9:423
图1～6 为同一病例 图1 ,2 腹部CT平扫,示肝、脾、肾内多发大小不等类圆形低 密度影,边界显示不清,CT值28～35HU 图3 ,4 腹部CT增强动脉期,示病灶基本无 强化或呈轻度环形强化. 图5 ,6 腹部CT增强门脉期,示病灶强化不明显,边界较平扫 显示更加清晰
从IDSA 指南 看真菌感染诊治
IFI的诊断分3个级别
确诊
确
宿主因诊素
临 床
临床特征诊
断
拟
微生物学证诊据 +
组织病理学 +
临床宿诊主断因素 拟诊
+ 临床特征+
+
+
微生物学+ 检查
组织 病理学
由危险（宿主）因素、临床特征、微生物学检查、组织病 理学四部分组成。组织病理学仍是确诊的“金标准”
IFI治疗策略
50
45
43.9
40
35
wenku.baidu.com
30
25.3
25
20
15
10
5
0
1998-2004年
38.4 33.0
2005-2007年
中华结核和呼吸杂志 2011;34(2):86-90.
-16-
念珠菌属的敏感性
菌属
氟康唑
伊曲康 唑
伏立康 唑
泊沙康 唑
氟胞嘧 啶
两性霉素 棘白菌
B
素
白色念珠菌 S
S
S
S
S
S
S
热带念珠菌 近平滑念珠 菌
确诊标准
样本
霉菌
酵母菌
微生物学分析：无菌 组织病理学、细胞病理学或穿刺 组织病理学、细胞病理学或穿刺物直
样本
物直接镜检到菌丝，需要伴随组 接镜检到酵母细胞（不包括黏膜组织
织损伤
）
培养：无菌样本
培养到霉菌，并且伴随临床或影 培养到酵母菌，并且伴随临床或影像 像学的感染相关异常。除外支气 学的感染相关异常（样本放置24h之 管肺泡灌洗液、鼻窦、尿液样本 内）
预防性治疗（所有高危患者）
经验治疗
抢先治疗 确诊治疗
高危患者 拟诊 临床诊断
确诊
IFI诊断标准
EORTC/MSG 对于侵袭性真菌病的诊断定义共识 目前真菌研究领域的侵袭性真菌感染定义均根据EORTC/MSG进行。 2008，2009的念珠菌、曲霉治疗指南均根据这个进行
CID 2008; 46:1813–21
临床诊断标准（二） -临床因素
气管支气管炎：支气管镜可见的气管支气管溃疡、结节、假膜、 斑块、 结痂
鼻腔鼻窦感染：影像学显示鼻窦炎改变，并且具有以下3点之一 急性的局部疼痛（包括辐射到眼部的疼痛） 伴有黑痂的鼻部溃疡 感染扩展到副鼻窦，包括扩散到眼眶
-14-
中国肺真菌病前五位病原菌
菌种所占比例 ( %)
40 37.9 35
34.2
30
25
20
15.6
15
10
4.8
5
2.1
0 曲霉菌 念珠菌 隐球菌 孢子菌 毛霉菌
中华结核和呼吸杂志 2011;34(2):86-90.
-15-
菌种构成比 (%)
10年来肺念珠菌病的发病率有所上 升
肺曲菌病
肺念珠菌病
3周 ） 90天内接受过其他的T细胞免疫抑制剂，如环孢素、TNF-a阻断剂
、 特异的单克隆抗体；或核苷类似物 遗传性的严重免疫缺陷
CID 2008; 46:1813–21
临床诊断标准（二） -临床因素
下呼吸道真菌感染：具有以下3个CT表现的其中之一 高密度、环形影，伴有或不伴晕征 空气新月征 空洞征
CID 2008; 46:1813–21
图1 肺窗,为支气管囊肿患者,MSCT扫描示:于空腔内见结节灶,其上可见月牙样气体影,呈“新 月征”,其周围空腔可见液气平面.图2 MSCT扫描示:空腔结节周围可见低密度气体影环绕,但部 分不连续,形成“气环征” 图3 纵隔窗,结节密度不均,内见散在多发点条状气体影,呈“含气征” 图4( A:肺窗, B:纵隔窗) :左下肺肿块影,似呈分叶状,内可见空洞,周围肺纹理模糊,形成周围“晕 征” 图5 手术后病理学检查,镜下可见支气管腔内大量真菌菌落及其菌丝形成团块,支气管壁 呈急性炎症改变(HE染色, ×200)
CNS感染：具有以下2点之一 影像学局限性病变 CT或MRI显示脑膜炎
播散性念珠菌病：2周内发现念珠菌血症，并伴有以下2点之一 肝、脾小脓肿 视网膜分泌物
CID 2008; 46:1813–21
临床诊断标准（三） -微生物因素
直接检测 (细胞学、镜检或培养) 样本：痰、支气管肺泡灌洗液、支气管刷、鼻窦吸出物 若反复培养阳性或检测到霉菌相关元素则预示霉菌感染
-17-
➢ IDSA：Infectious Diseases Society of
American
IDSA最新抗真菌指南
➢ 2010粒缺患者指南
➢ 2009念珠菌治疗指南
➢ 2008曲霉菌治疗指南
推荐的强度和证据质量
分类/分级 推荐强度 A B C 证据质量 Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
定义
推荐使用或不使用的证据充足 推荐使用或不使用的证据中等 推荐使用或不使用的证据不足
间接检测： 曲霉：血清、血浆、CSF、支气管肺泡灌洗液GM试验 真菌感染（不包括隐球菌和接合菌）：血清G试验
CID 2008; 46:1813–21
指南分布
•目前指南较多，角度、分类、结构不同，部分差异。
6
-
主要致病性下呼吸道真菌分类
肺真菌病诊断和治疗专家共识. 中华结核和呼吸杂志 2007;30(11):821-34
证据源于≥1个恰当的随机对照试验 证据源于≥1个设计良好的非随机化对照试验；队列或病例对照研 究（最好＞1个中心）；多时间序列；非对照试验引人注意的结 果 证据源于权威专家的临床经验，描述性研究，或专家委员会报告
光滑念珠菌
克柔念珠菌
葡萄牙念珠 菌
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I:中间敏感；R:耐药；S:敏感；S-DD:剂量依赖敏感;
a 棘白菌素在近平滑念珠菌中的耐药是不常见的
Thomas J. Walsh, Clinical Infectious Diseases 2008; 46:327–60
血液
血培养到霉菌（如镰刀菌），伴 血培养到酵母菌（如隐球菌或念珠菌
随临床感染相关异常表现
）或酵母样真菌（如毛孢子菌）
血清学分析：CSF 不适用
CSF中检测到隐球菌抗原
包括组织病理学和微生物学证据
CID 2008; 46:1813–21
临床诊断标准（一）-宿主因素
近期粒缺10天以上（中性粒细胞<0.5*109/L） Allo-HSCT受者 长期使用类固醇激素 （平均强的松最低剂量0.3 mg/kg/day使用
临床肺科杂志 2011,3:351
浙江临床医学 2007,9:423
图1～6 为同一病例 图1 ,2 腹部CT平扫,示肝、脾、肾内多发大小不等类圆形低 密度影,边界显示不清,CT值28～35HU 图3 ,4 腹部CT增强动脉期,示病灶基本无 强化或呈轻度环形强化. 图5 ,6 腹部CT增强门脉期,示病灶强化不明显,边界较平扫 显示更加清晰
从IDSA 指南 看真菌感染诊治
IFI的诊断分3个级别
确诊
确
宿主因诊素
临 床
临床特征诊
断
拟
微生物学证诊据 +
组织病理学 +
临床宿诊主断因素 拟诊
+ 临床特征+
+
+
微生物学+ 检查
组织 病理学
由危险（宿主）因素、临床特征、微生物学检查、组织病 理学四部分组成。组织病理学仍是确诊的“金标准”
IFI治疗策略
50
45
43.9
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35
wenku.baidu.com
30
25.3
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1998-2004年
38.4 33.0
2005-2007年
中华结核和呼吸杂志 2011;34(2):86-90.
-16-
念珠菌属的敏感性
菌属
氟康唑
伊曲康 唑
伏立康 唑
泊沙康 唑
氟胞嘧 啶
两性霉素 棘白菌
B
素
白色念珠菌 S
S
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热带念珠菌 近平滑念珠 菌
确诊标准
样本
霉菌
酵母菌
微生物学分析：无菌 组织病理学、细胞病理学或穿刺 组织病理学、细胞病理学或穿刺物直
样本
物直接镜检到菌丝，需要伴随组 接镜检到酵母细胞（不包括黏膜组织
织损伤
）
培养：无菌样本
培养到霉菌，并且伴随临床或影 培养到酵母菌，并且伴随临床或影像 像学的感染相关异常。除外支气 学的感染相关异常（样本放置24h之 管肺泡灌洗液、鼻窦、尿液样本 内）
预防性治疗（所有高危患者）
经验治疗
抢先治疗 确诊治疗
高危患者 拟诊 临床诊断
确诊
IFI诊断标准
EORTC/MSG 对于侵袭性真菌病的诊断定义共识 目前真菌研究领域的侵袭性真菌感染定义均根据EORTC/MSG进行。 2008，2009的念珠菌、曲霉治疗指南均根据这个进行
CID 2008; 46:1813–21