成人癌痛临床实践指南解读
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NCCN成人癌性疼痛指南解读
神经病理性疼痛的治疗
神经病理性疼痛对阿片类药物的反应程度低。在治 疗方面，可选择抗抑郁药、抗惊厥药和局部治疗药 物，如果应用合理剂量治疗２～３周后，疗效仍不 理想，需要疼痛专科等相关科室会诊。
谢谢
ＷＨＯ指南的特点： 按阶梯给药、尽量口服给药、按时 给药、给药个体化等等。 NCCN指南的特点： 弱化了二阶梯治疗，强调了短效阿 片类药物在癌痛治疗过程中的地位。 ＷＨＯ指南和ＮＣＣＮ指南的关系： 一般与特殊、整体与个体、简单与复杂
全面评估包括 位置 强度（静息时、运动时） 病理生理学特点（躯体性、内脏性、神经 病理性） 时间因素（持续性、间断性、爆发性） 社会心理因素 疼痛不能充分治疗的危险因素 患者希望治疗所达到的目标
阿片类药物的副作用
应认识到，除便秘外的药物的不良反应，患 者都会逐渐耐受。但在实践中，还应对个体 进行多系统评估。 便秘的治疗可使用预防用药,具体包括刺激性 泻药、大便软化剂等。随着阿片类药物加量， 治疗便秘的药物也应增加。 对呼吸抑制，指南指出应当谨慎使用解救药 物，但如果出现呼吸异常或者意识障碍，可 以考虑纳洛酮处理。
解读NCCN成人癌性疼痛指南
苏 贺
NCCN指南重点强调了患者的主观感受和评估 在疼痛治疗过程中的意义，具体为： （１）疼痛强度必须量化； （２）必须对疼痛进行正规全面的评估； （３）每隔一定时间要对疼痛强度进行再评估； （４）必须对患者提供社会心理支持； （５）并且必须向患者提供有关的教育材料。
新指南的特点
与肿瘤急症无关的疼痛： 未使用阿片类药物 使用阿片类药物
与肿瘤急症相关的疼痛（病理性骨折、脑转移、硬 膜外转移、软脑膜转移、急腹症等等）。 治疗手段:除止痛治疗外，还需加用手术、 放疗、抗生素和激素等。
成人癌痛临床实践指南解读
加强对患者的用药教育，提高患者对治疗的依从性；同时给予心理支 持，帮助患者树立战胜疾病的信心。
04
非药物治疗方法探讨
心理干预在癌痛管理中作用
心理干预的重要性
心理干预的实施
心理干预在癌痛管理中具有重要地位 ，通过调整患者的心理状态，可以显 著减轻疼痛感受，提高生活质量。
心理干预应由专业心理医生或疼痛科 医生实施，根据患者的具体情况制定 个性化的干预方案，并定期评估效果 。
常用的心理干预方法
常用的心理干预方法包括认知行为疗 法、放松训练、冥想等，这些方法可 以帮助患者缓解疼痛、减轻焦虑抑郁 情绪。
物理疗法在癌痛缓解中应用
物理疗法的种类
物理疗法包括冷热敷、按摩、针 灸、经皮电刺激等多种方法，这 些方法可以通过不同的机制缓解
癌痛。
物理疗法的效果
物理疗法在癌痛缓解中具有显著 效果，特别是对于轻度至中度疼 痛的患者，物理疗法可以作为首
粒子植入技术
粒子植入技术是一种将放射性粒子植入疼痛组织内，通过释放射线破 坏疼痛组织的方法，适用于药物治疗和神经阻滞无效的患者。
05
患者教育与心理支持体 系建设
提高患者对癌痛认识水平
癌痛知识普及
通过健康讲座、宣传册、视频等多种形式，向患者普及癌痛相关 知识，包括癌痛的原因、评估方法、治疗手段等。
非药物治疗方法
包括物理治疗（如热敷、冷敷、按摩等）、心理治疗（如认知行为疗法、放松训 练等）以及介入治疗（如神经阻滞、射频消融等）。
03
药物治疗策略与实践
阿片类药物应用原则及注意事项
阿片类药物种类选择
阿片类药物剂量调整
根据疼痛程度、患者耐受性和药物副作用 等因素，选择合适的阿片类药物，如吗啡 、芬太尼等。
04
非药物治疗方法探讨
心理干预在癌痛管理中作用
心理干预的重要性
心理干预的实施
心理干预在癌痛管理中具有重要地位 ，通过调整患者的心理状态，可以显 著减轻疼痛感受，提高生活质量。
心理干预应由专业心理医生或疼痛科 医生实施，根据患者的具体情况制定 个性化的干预方案，并定期评估效果 。
常用的心理干预方法
常用的心理干预方法包括认知行为疗 法、放松训练、冥想等，这些方法可 以帮助患者缓解疼痛、减轻焦虑抑郁 情绪。
物理疗法在癌痛缓解中应用
物理疗法的种类
物理疗法包括冷热敷、按摩、针 灸、经皮电刺激等多种方法，这 些方法可以通过不同的机制缓解
癌痛。
物理疗法的效果
物理疗法在癌痛缓解中具有显著 效果，特别是对于轻度至中度疼 痛的患者，物理疗法可以作为首
粒子植入技术
粒子植入技术是一种将放射性粒子植入疼痛组织内，通过释放射线破 坏疼痛组织的方法，适用于药物治疗和神经阻滞无效的患者。
05
患者教育与心理支持体 系建设
提高患者对癌痛认识水平
癌痛知识普及
通过健康讲座、宣传册、视频等多种形式，向患者普及癌痛相关 知识，包括癌痛的原因、评估方法、治疗手段等。
非药物治疗方法
包括物理治疗（如热敷、冷敷、按摩等）、心理治疗（如认知行为疗法、放松训 练等）以及介入治疗（如神经阻滞、射频消融等）。
03
药物治疗策略与实践
阿片类药物应用原则及注意事项
阿片类药物种类选择
阿片类药物剂量调整
根据疼痛程度、患者耐受性和药物副作用 等因素，选择合适的阿片类药物，如吗啡 、芬太尼等。
NCCN成人癌痛临床实践指南2020.1版（1）
NCCN成人癌痛临床实践指南2020.1版（1）成人癌痛临床实践指南目录癌痛管理原则（PAIN-1）英文版中文版疼痛的定义国际疼痛研究协会（IASP）将疼痛定义为一种与实际或潜在组织损伤相关或就这类损伤描述的不愉快的感觉和情感经历。
a一般原则●患者的生存与症状控制和疼痛管理相关，症状控制和疼痛管理有助于改善多方面的生活质量。
疼痛管理是肿瘤科管理的一个重要组成部分。
●镇痛治疗与多种症状或症状群的管理共同进行。
应考虑到复杂性药物治疗之间的相互作用和镇痛药滥用的风险。
●最好是由多学科团队进行癌痛管理；考虑早期转介给姑息治疗医务人员。
（参见《NCCN姑息治疗指南》）●提供/转介心理社会支持，包括情感和信息支持以及应对技能培训。
（参见PAIN-H）●基于患者的需要，提供可理解的教育材料以改善疼痛评估、疼痛管理和阿片类药物的安全用药。
b（参见PAIN-I）►让患者参与制定治疗计划并制定易于理解、切合实际的期望和可衡量的目标●考虑到“痛苦”对患者和照护者的多维影响，并以尊重他们文化的方式解决这些问题。
评估●所有的患者在每次和医生接触时必须筛查疼痛。
（见PAIN-2）●常规量化和记录患者描述的疼痛强度和疼痛性质（只要可能）。
包括患者报告的爆发痛、使用的治疗及其对疼痛的控制效果、对疼痛缓解的满意度、疼痛造成的干扰、以及医务人员对功能影响的评估和患者任何与疼痛治疗相关的特殊问题。
如有必要，从照护者获取关于疼痛和功能影响的额外信息。
●如果出现新的疼痛或疼痛恶化，必须进行全面的疼痛评估，并且对持续性疼痛定期进行评估（参见PAIN-C）●评估阿片类药物滥用/误用/分流的危险因素。
管理/干预●疼痛管理的目标强调结果要达到“5A”b：► Analgesia （优化镇痛）►Activities（优化日常生活活动[ADL]）►Adverse effects（尽可能使药物不良反应降到最低）（参见PAIN-E）►Aberrant drug taking（避免异常给药）（参见PAIN-F）►Affect（疼痛和情绪之间的关系）●预防止痛相关不良反应（尤其是便秘），极为重要。
NCCN成人癌痛临床实践指南解读
ｔ ｎ ｓ ａ ｄ ｅ ｈ ｎ ｅｅ ｆ ａ ｙ ｏ ａ ｎ ｍａ ａ ｅ ｎ ．Ｔ ｉ ｇ ｉｅ ｉｅ ｐ ｙ ｌ ｓ ｔ ｎ ｉｎ ｔ ａ ｉｎ ｓ ｅ ｐ ｒ ｎ ｅ ｄ ｒｎ ｅ ｔ ｎ ，ｈ ｇ ｌ ｈｓ ｉ ｔ ｎ ｎ ａ ｃ ｆ ｃ ｃ ｆｐ ｉ ｎ ｇ ｍｅ ｔ ｈ ｓ ｕ ｄ ｌ ａ ｓｃｏ ｅ ａｔ ｔ ｐ ｔ ｔ’ ｘ ｅ ｅ ｃ ｕ ｇ ｔ ａｍｅ ｔ ｉｈ ｉ ｔ ｅ ｉ ｎ ｅ ｏ ｏ ｅ ｉ ｉ ｒ ｇ ｐ ｙ ｈ ｓ ｃ ａ ｓ ｐ ｏｔｉ ａｎ ｔ ａ ｍｅ ｔ ｒ ｃ ｄ ｒ ．Ｉ ｌ ｉ ａ ｐ ａ ｔ ｉ ｇ ｈ ｕ ｄ ｌ ｅ ｌｙ ｍｐ ａ ｉ ｏ ｏ ｒ ｈ ｎ ｉｅ ｐ ｉ ｓｅ ｓ ｎ ｓ ｃ ｏ ｏ ｉ ｕ ｐ ｒ ｎ ｐ ｉ ｅ ｔ ｎ ｏ ｅ ｕ ｅ ｎ ｃ ｉ ｃ ｌ ｒｃ ｉ ｎ ，ｔ ｅｇ ｉｅｉ ａ ｓｅ ｈ ｓ ｎ ｃ ｍｐ ｅ ｅ ｓｖ ａ ｎ ａ ｓ ｓｍｅ ｔ ｌ ｒ ｐ ｎ ｃ ｎ ｓ ａ ｄ ｒ ｅ ａｕ ｔ ｎ ｍａ ａ ｅ ｎ ｆｃ ｎ ｅ ａｎ，ｓｒ ｓｅ ｈ ｍｐ ｒａ ｃ ｆｔ ｒ ｔ ｎ ｕ ｉｇ ｓ ｏｔａ ｔ ｇ ｏ ｉ ｉ ｎ ｅ ｖ ｌａ ｅｉ ｎ ｇ ｍｅ ｔ ａ ｃ ｒｐ ｉ ｏ ｔｅ ｓ ｓ ｔｅ ｉ ｏ ｎ ｅｏ ｔ ｉ ｓｎ ｈ ｒ ｃｉ ｐ ｏｄ，ｍａ ｅ ｃ ｆｐ ｅ ｅ ｔ ｅ ｔ ｉａ ｏ — ｎ ｋ ｓ ｍｕ ｈ ｏ ｒ ｖ ｎ ｉ ｖ ｍｅ ｓ ｒｓ ｏ ｄ ｅ ｓ ｆ ｃｓ ｏ ｐ ｏｄ ，ｄ ｓ ｒｂ ｓｖ ｌ ｅ ｆｍｕ ｔ ｌ ｎｅ ｖ ｎｉ ｎ ．Ｏ ｅ ａｌ ｈ ｅ ｕ ｄ ｌ ｅ ｈ ｓａ ｃ ｎ ｉ ｅ ｔ ｒ ｃｐ ｅ ａ ｕ ｅ ｆａ ｖ ｒ ｅ ｅｆ ｔ ｆｏ ｉｉ ｓ ｅ ｃ ｅ ａｕ ｓ ｏ ｌ ｐ ｅ ｉ ｔｒ ｅ ｔ ｓ ｖ ｒ ｌ，ｔ ｅ ｎ ｗ ｇ ｉ ｅｉ ａ ｏ ｓｓ ｎ ｉ ｉ ｌ ｅ ｉ ｉ ｏ ｎ ｔ ｐ ｎ ａ ｒｖｏ ｓｅ ｉ ｏ ｓｐ ｅ ｉｕ ｄ ｔ ｎ，ｗｈｌ ｈ ｅ ｎ ｓｍｏ ｅ ｏ ｅ ａｉ ｅ ｏ ｒ ｈ ｎ ｉｅ ｔ ａ ｅ ｏｅ ｉ ｉ ｔｅ ｎ ｗ ｏ ｅ ｉ ｅ ｒ ｐ ｒ ｔ ，ｃ ｍｐ ｅ ｅ ｓｖ ｈ ｎ ｂ ｆｒ ． ｖ
成人癌痛临床实践指南解读
方案四 芬太尼透皮贴剂 25 g 贴皮 q72h
吗啡即释片 10mg q3-4h PRN
2020/1/23
26
为什么不推荐用度冷丁?
止痛作用欠佳
等效止痛剂量
口服
胃肠外
吗啡 30mg q3-4h
10mg q3-4h
杜冷丁 300mg q2-3h 100mg q3h
潜在毒性反应重
代谢物去甲哌替啶: 神经毒,肾毒 半衰期 3-18h 止痛作用微弱
2020/1/23
同济肿瘤
24
镇痛药初始用药方法
中度疼痛(4-6) 方案一 吗啡即释片 5-10mg PO q4h ACT
2.5-7.5mg PO q2h PRN 方案二 可待因等阿片复方剂 1-2# PO q4h
ATC 1/2-1# PO q2h prn
方案三 强阿片类镇痛药如羟考酮缓释片10mg 或 吗啡缓释10mg
---因为神经病理性疼痛对吗啡等阿片药物虽 不太敏感，但仍是有一定效果。
---目前也没有更好的、能替代阿片的药物。
2020/1/23
4422
难治性癌痛：神经病理性疼痛
灼痛或麻木样神经病理性疼痛 -----辅助性药物选用三环类抗抑郁药：
去甲替林 (nortriptylin) 5-150mg/d 阿米替林 10-25mg qn,调整剂量, 一般10-50mg/d
重度
中度
轻度
对乙酰氨基酚 或非甾体消炎药 ±辅助药物
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
弱阿片类 药物 ±非阿片 类镇痛药 ±辅助药 物
口服 按时 按阶梯 剂量个体化 注意具体细节
2020/1/23
20
WHO 三阶梯的更新
NCCN成人癌痛指南解读
患者及家属层面的实施建议
主动报告疼痛情况
01
患者应主动向医护人员报告疼痛情况，包括疼痛部位、程度、
时间等，以便得到及时有效的治疗。
遵循医护人员的治疗建议
02
患者应遵循医护人员的治疗建议，按时服药、定期复诊，并注
意调整生活方式和饮食习惯。
积极参与癌痛管理
03
患者及家属应积极参与癌痛管理，了解疼痛治疗的相关知识和
动态评估
定期评估患者的疼痛情况，以便及 时调整治疗方案。
治疗方法的优选
药物治疗
根据患者的疼痛程度和病因，选择适 当的药物治疗，如非甾体抗炎药、阿 片类药物等。
物理治疗
心理治疗
针对患者的心理状况，采用心理治疗 方法，如认知行为疗法、放松训练等， 缓解患者的疼痛症状。
采用物理治疗手段，如热疗、冷敷、 按摩等，缓解患者的疼痛症状。
学科共同参与的综合治疗模式，以提高治疗效果。
03
关注患者心理
癌痛不仅是一种生理上的痛苦，还可能给患者带来巨大的心理压力。未
来癌痛治疗将更加关注患者的心理需求，提供心理支持和治疗。
THANK YOU
提升患者生活质量
通过提供有效的癌痛治疗方案，该指南有助于减轻患者痛 苦，提高患者的生活质量，使患者能够更好地享受生活。
对未来癌痛治疗的展望
01
创新治疗手段
随着医学技术的不断进步，未来癌痛治疗将更加注重个体化、精准化，
如基因治疗、免疫治疗等新型治疗手段将为癌痛治疗带来更多可能性。
02
综合治疗模式
未来癌痛治疗将更加注重多学科协作，形成以疼痛科为主导，其他相关
建立癌痛评估制度
医疗机构应制定癌痛评估的标准和流程，确保所有患者都能得到 及时、准确的疼痛评估。
NCCN成人癌痛指南解读-文档资料
NCCN成人癌痛临床实践指南解读
NCCN 指南目录
Acute Myeloid Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepatobiliary Cancers Hodgkin’s Disease Kidney Cancer Melanoma Myelodysplastic Syndromes Multiple Myeloma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkin’s Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult Primary Adult Cancer Pain Pediatric Cancer Pain Ovarian Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lung Cancer Soft Tissue Sarcoma Testicular Cancer Thyroid Carcinoma Uterine Cancers ….. And more
患者目标/期望： 舒适度/功能需求
根据上述步骤进 行止痛+如有临 床指征进行肿瘤 急症的针对性治 疗 (例如：手术、 激素、放疗、抗 生素)
疼痛评分 = 0
每次后续随访时重新筛查
NCCN 指南目录
Acute Myeloid Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepatobiliary Cancers Hodgkin’s Disease Kidney Cancer Melanoma Myelodysplastic Syndromes Multiple Myeloma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkin’s Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult Primary Adult Cancer Pain Pediatric Cancer Pain Ovarian Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lung Cancer Soft Tissue Sarcoma Testicular Cancer Thyroid Carcinoma Uterine Cancers ….. And more
患者目标/期望： 舒适度/功能需求
根据上述步骤进 行止痛+如有临 床指征进行肿瘤 急症的针对性治 疗 (例如：手术、 激素、放疗、抗 生素)
疼痛评分 = 0
每次后续随访时重新筛查
NCCN成人癌痛指南解读沈教授(郑州)
0
特殊疼痛的处理
与炎症有关的疼痛—试用NSAIDs或糖皮质激素 不伴有肿瘤急症的骨痛—考虑NSAIDs或理疗等 神经压迫或炎症—试用糖皮质激素 神经病理性疼痛 阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁药、 抗惊厥药和 局部药物；合理剂量试用2~3周后结果不理想：考虑疼痛 科转诊/疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师/神经外科医师 预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变—试用放疗、激素 或化疗
With movement
At rest
4. Restlessness: 5. Rubbing：
6. Expressed vocal complains：verbale
Total Score = 对无语言表达能力的患者，目前可选择的评估方法多达30余种，但无公认可信的评 估工具( Stolee et al, JAGS, 2005，Herr K et al, JPSM, 2006)
是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系
癌痛的筛查和评估
癌痛的全面评估 病因、病史、治疗及疗效、合并症、 体格检查、影像学资料等 癌痛程度评估（特殊人群的评估及延伸阅读）
不说不等于不痛 老年不等于疼痛 老年更不等于无痛
疼痛对生活质量的影响（七个方面）
全面筛查和评估
全面筛查
确定疼
痛强度和
性质
给药2-3 小时 后再评估以确定 有效剂量
随访24小时 计算24 小时总量 转换成长效药物 计算24 小时
总量的10%~20% 作为爆发痛剂量
剂量加倍
(50%)
重复相同剂量
按需给予当前 有效剂量
给药2-3 小时 后再评估以确定 有效剂量
如果2-3个剂量周期后 疗效不佳j， 考虑改变策略或全面疼 痛评估 给药15 分钟后再评估
NCCN成人癌痛临床实践指南解读教学课件ppt
点是方便、易操作，但长期注射可能产生耐药性和药物过敏反应。
02
物理治疗
包括放疗、热疗、光疗、电疗等。优点是缓解疼痛快，副作用小，但
需要专业设备和操作人员。
03
心理治疗
针对心理层面进行干预，如认知行为疗法、心理动力学治疗等。优点
是改善患者心理状态，提高生活质量，但需要专业人员和特定环境。
治疗药物选择及不良反应处理
从国内外研究热点、研究方法和研究结论等 方面，探讨了成人癌痛研究的发展趋势。
展望：成人癌痛研究热点与发展趋势
肿瘤免疫治疗
疼痛机制研究
临床研究
综合治疗
肿瘤免疫治疗是目前研究的热点 之一，未来需要进一步探索免疫 治疗在成人癌痛中的应用。
深入探讨癌痛的发病机制，为寻 找更加有效的疼痛治疗方法提供 理论支持。
非甾体抗炎药(NSAIDs)
常用药物包括阿司匹林、布洛芬等，可有效缓解轻中度疼痛。不良反应包括胃肠道溃疡、 出血等，需要掌握用药剂量和时间。
阿片类药物
包括吗啡、芬太尼等，对于中重度疼痛有明显效果。不良反应包括成瘾性、呼吸抑制等， 需要严格掌握用药剂量和频率。
其他辅助药物
如辅助镇静药、抗抑郁药等，可辅助缓解疼痛及情绪障碍。不良反应较少，但需注意适应 症和禁忌症。
临床实践指南定义与重要性
01
临床实践指南是一套针对特定疾病的医疗建议，旨在提高医疗 质量和安全性
02
指南可帮助医生为患者制定最佳治疗方案，减少不必要的医疗
差异
NCCN成人癌痛临床实践指南是肿瘤科医生必备的参考工具之
03
一，对改善患者生活质量具有重要意义
02
nccn成人癌痛临床实践指南解读
指南修订背景与目的
NCCN成人癌痛临床实践指南(滴定、药物选择、规范诊疗)
备注：根据FDA指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间，每日至 少口服60mg吗啡，30mg羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量
发热或局部加热（如使用热灯加热、电热毯等）能够加
速芬太尼透皮贴剂的吸收，故是芬太尼透皮贴剂使用的禁 忌症
2011年NCCN癌痛指南特别关注
重度疼痛应作为急诊
镇痛治疗和疼痛程度相关
首选口服给药途径；
能口服药物的患者尽量选择口服给药途径，除非患者需要 更快速起效的止痛剂或出现不能耐受的副作用时； 不能吞咽或存在口服吸收障碍时可选择持续静脉或皮下泵 入止痛药； 静脉给药起效快（一般15分钟起效，口服为60分钟）。
规范使用阿片类药物
Opioid naï ve vs. Opioid tolerance
用药而长期服用的患者
根据FDA指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更
长时间，每日至少口服60mg吗啡，30mg羟考酮或其 他阿片类药物等效止痛剂量
NCCN成人癌痛临床实践指南 2010 VS 2009(2)
更多关注患者对舒适度和功能需求的 期望
严重的不可控的疼痛是医学急症，应该及时处理
对于所有的疼痛要提供心理社会支持，提供患者
FDA is looking into reports of death and other serious side effects from overdoses of the narcotic fentanyl in patients using the fentanyl transdermal skin patches for pain control. Directions for using the fentanyl skin patch must be followed exactly to prevent death or other severe side effects that can happen from using too much (overdosing) fentanyl
发热或局部加热（如使用热灯加热、电热毯等）能够加
速芬太尼透皮贴剂的吸收，故是芬太尼透皮贴剂使用的禁 忌症
2011年NCCN癌痛指南特别关注
重度疼痛应作为急诊
镇痛治疗和疼痛程度相关
首选口服给药途径；
能口服药物的患者尽量选择口服给药途径，除非患者需要 更快速起效的止痛剂或出现不能耐受的副作用时； 不能吞咽或存在口服吸收障碍时可选择持续静脉或皮下泵 入止痛药； 静脉给药起效快（一般15分钟起效，口服为60分钟）。
规范使用阿片类药物
Opioid naï ve vs. Opioid tolerance
用药而长期服用的患者
根据FDA指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更
长时间，每日至少口服60mg吗啡，30mg羟考酮或其 他阿片类药物等效止痛剂量
NCCN成人癌痛临床实践指南 2010 VS 2009(2)
更多关注患者对舒适度和功能需求的 期望
严重的不可控的疼痛是医学急症，应该及时处理
对于所有的疼痛要提供心理社会支持，提供患者
FDA is looking into reports of death and other serious side effects from overdoses of the narcotic fentanyl in patients using the fentanyl transdermal skin patches for pain control. Directions for using the fentanyl skin patch must be followed exactly to prevent death or other severe side effects that can happen from using too much (overdosing) fentanyl
NCCN成人癌痛指南临床实践
外科手术
化疗
放疗
麻醉手段
阿片类药物副作用的处理
病史摘要· 患者 ， 女 ， 50岁。· 因“ 宫颈癌术后11月 ， 腹痛呕吐1天 ”于2008-6-22入院· 11月前出现左髋部钝痛 ， 伴左下肢放射痛 ， 术前出现左髋 部疼痛（VAS 3） ， 不规则服用散利痛后可缓解； 妇科检查示： 宫颈病变； 病理示： 低分化鳞癌 。 2007-7- 11行广 泛性子宫+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术 ， 术后无明显疼 痛 ， 术后放疗1次； 2007-7-26 、2007-8-24化疗2周期：DDP+5FU；· 2008- 1复查CT示： 左盆壁肿瘤复发； 2008- 1-29： 髂内动 脉灌注化疗； 2008-3- 14： 肿瘤部位放射粒子植入+腺病毒P53多点注射术； 2008-5-22 、2008-6- 16化疗2周期： 紫杉醇+奈达铂。
进行短效阿片类药物剂量滴定b ➢ 开始针对肠道症状进行处理c识别和治疗副作用c
提供社会心理支持 的期望目标
在24~48小时内全 面再评估以满足患者对舒适度和功能 需求的期望目标
阿片类药物的处方 、滴定和维持维持治疗原则· 持续性疼痛 ， 最好按时给予阿片类药物 ， 同时处方短效药物治疗爆发痛 。· 阿片类药物止 ◆ 物剂型 ， 每8 24小时给予长效硫酸吗啡 。◆ 每8 2小时给予长效盐酸羟考酮 。◆ 每48 72小时给予芬太尼透皮给药制剂 。· 缓释阿片类药物无法缓解的疼痛 ， 给予解救剂量的短效阿片类药物解救 治疗,剂量为24小时口服的10%-20% ， 按需给药 。· 患者持续需要使用短效阿片类药物 ， 或按时给药的阿片类药物剂量在峰 值或给药结束时无法缓解疼痛 ， 可增加缓释阿片类药物的剂量 。
化疗
放疗
麻醉手段
阿片类药物副作用的处理
病史摘要· 患者 ， 女 ， 50岁。· 因“ 宫颈癌术后11月 ， 腹痛呕吐1天 ”于2008-6-22入院· 11月前出现左髋部钝痛 ， 伴左下肢放射痛 ， 术前出现左髋 部疼痛（VAS 3） ， 不规则服用散利痛后可缓解； 妇科检查示： 宫颈病变； 病理示： 低分化鳞癌 。 2007-7- 11行广 泛性子宫+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术 ， 术后无明显疼 痛 ， 术后放疗1次； 2007-7-26 、2007-8-24化疗2周期：DDP+5FU；· 2008- 1复查CT示： 左盆壁肿瘤复发； 2008- 1-29： 髂内动 脉灌注化疗； 2008-3- 14： 肿瘤部位放射粒子植入+腺病毒P53多点注射术； 2008-5-22 、2008-6- 16化疗2周期： 紫杉醇+奈达铂。
进行短效阿片类药物剂量滴定b ➢ 开始针对肠道症状进行处理c识别和治疗副作用c
提供社会心理支持 的期望目标
在24~48小时内全 面再评估以满足患者对舒适度和功能 需求的期望目标
阿片类药物的处方 、滴定和维持维持治疗原则· 持续性疼痛 ， 最好按时给予阿片类药物 ， 同时处方短效药物治疗爆发痛 。· 阿片类药物止 ◆ 物剂型 ， 每8 24小时给予长效硫酸吗啡 。◆ 每8 2小时给予长效盐酸羟考酮 。◆ 每48 72小时给予芬太尼透皮给药制剂 。· 缓释阿片类药物无法缓解的疼痛 ， 给予解救剂量的短效阿片类药物解救 治疗,剂量为24小时口服的10%-20% ， 按需给药 。· 患者持续需要使用短效阿片类药物 ， 或按时给药的阿片类药物剂量在峰 值或给药结束时无法缓解疼痛 ， 可增加缓释阿片类药物的剂量 。
NCCN成人癌痛指南解读--于世英
预期会出现疼痛的事件或操作
参见临床操作相关的 疼痛和焦虑
疼痛强度评定
全面疼痛评估
– 病因
• 癌症 • 癌症治疗或者操作 • 并发或者非肿瘤疾病
– 病理生理
• 伤害性疼痛 钝痛、刺痛、搏动性疼痛、压迫性疼痛常与皮肤、肌肉、骨骼中 的躯体痛有关 咬噬性、痉挛性、顿痛、刀割样痛常与器官或内脏的内脏痛有关 • 神经性疼痛 刀割样痛、麻刺痛、灼烧样痛、电击样疼痛常与神经损伤引起的 神经病理性疼痛有关 评估的终点是建立“疼痛诊断”，并制定出个体化疼痛治疗方案
阿片类药物不良反应的处理－呼吸抑制
• 需谨慎使用解救药物。如需要解救半衰期长的药物，比 如美沙酮，考虑输注纳洛酮。 • 如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。 9mlNS+0.4mg纳洛酮，每隔30-60秒给予患者1-2ml （0.04-0.08mg），直至症状改善。 做好重复给药的准备（阿片类药物的半衰期通常长于 纳洛酮）。如果10分钟内无效，而纳洛酮总剂量达到了 1mg，考虑导致神智改变的其他原因。
•
如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心 仍然存在时
– 重新评估恶心的病因和严重程度 – 考虑通过神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量
阿片类药物不良反应的处理－瘙痒
· 如果出现瘙痒 ‐ 评估瘙痒的其他原因（其他药物引起，等等）。 ‐ 考虑使用抗组胺药物如苯海拉明，每次25~50 mg，静脉 给药或口服，每6小时1次，或异丙嗪每次12.5~25 mg口 服，每6小时1次。 · 如果瘙痒持续存在 ‐ 如果症状无法控制，考虑更换为另一种阿片类药物。 ‐ 考虑在镇痛方案中增加：小剂量混合激动-拮抗剂，纳布 啡0.5-1 mg，按需每6小时静脉给药。 • 考虑持续滴注纳洛酮每小时0.25 µg/kg，最大可调整至每小 时1 µg/kg，以减轻瘙痒且不减弱镇痛效果。
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2020/7/31
NCCN成人癌痛指南目录
NCCN癌痛专家组成员 癌痛的筛查和评估 短效阿片类药物治疗
--滴定 控缓释剂型的治疗
--维持和药物转换 药物不良反应防治 后续随访
• NSAIDs治疗策略 • 神经痛的药物治疗 • 骨转移疼痛的治疗 • 特殊疼痛问题 • 介入治疗策略 • 社会心理支持 • 患者与家属宣教 • 专科会诊
它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三 阶梯治疗”建议复杂。
阿片类药物的合理选择
最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛 治疗和伴随疾病，中度及以上疼痛可选择阿片类 止痛药；
美国最常用的阿片类药物为吗啡、羟考酮； 如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效
剂量的其他阿片类药物； 不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚(达宁)、哌替
Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.
难治性疼疼痛
阿片类药物 ± 可乐定 ± 局部麻醉剂
选择性的神经阻滞 微创神经损毁术 氯胺酮 全面镇静
返回
21
癌痛治疗基本原则
WHO 三阶梯镇痛原则
世界卫生组织 (WHO) 确立的三阶梯镇痛原则是 世界各国广泛接受的癌痛指南。
啶（度冷丁）、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和 安慰剂。
镇痛药初始用药方法
轻度疼痛( 1~3 ) 单用非甾体类抗炎药 非甾体类抗炎药＋阿片类复方剂 即释剂睡前可加倍服药
同济肿瘤
镇痛药初始用药方法
中度疼痛(4-6) 方案一 吗啡即释片 5-10mg PO q4h ACT
2.5-7.5mg PO q2h PRN 方案二 可待因等阿片复方剂 1-2# PO q4h
WHO三阶梯 VS. NCCN 指南
WHO基本原则
口服 按时给药 按阶梯给药
个体化 注意具体细节
NCCN指南
口服 按时给药 按阶梯给药
二阶梯弱化 短效阿片灵活滴定
个体化 注意具体细节
是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系
WHO三阶梯止痛 治疗原则
NO Pain
重度
中度
轻度
对乙酰氨基酚 或非甾体消炎药 ±辅助药物
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
弱阿片类 药物 ±非阿片 类镇痛药 ±辅助药 物
口服 按时 按阶梯 剂量个体化 注意具体细节
WHO 三阶梯的更新
一线药物
对乙酰氨基酚 或NSAIDs ± 辅助用药
二线药物或 者是疼痛没 有得到控制
阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型
+ NSAIDs + 辅助用药
动性和压迫样疼痛 2. 内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛
痛。
神经病理性
外周或中枢神经系统遭受伤害引起； 可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。
返回
常用的疼痛程度评估方法
数字分级法（NRS） 目测模拟法（VAS） 主诉疼痛程度分级法（VRS） 脸谱法（7岁以下儿童或有认知障碍的成年
人）
疼痛强度评分
临床常用的量表为数字评分量表和分类量表
数字评分量表
口述：“你有多痛？”评估范围从0 (无痛) 到10 (痛到极点)
书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。”
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无痛
痛到极点
分类量表：
“你有多痛？” 无 (0) 轻度 (1~3)
中度 (4~6)， 或者 重度 (7~10)
NCCN成人癌痛临床实践指南 关键点
强调全面癌痛评估 阿片类药物使用时，首选口服 重视不良反应的预防和处理 注重癌痛的综合治疗
癌痛病理生理学分类
伤害感受性
躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起； 疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织； 1. 躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏
ATC 1/2-1# PO q2h prn
方案三 强阿片类镇痛药如羟考酮缓释片10mg 或 吗啡缓释10mg q12h （见重度疼痛） 注意剂量滴定
疼痛强度评分
Wong-Baker面部表情疼痛分级量表
无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛
该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或 文化差异或其他交流障碍的患者。
返回
侵入性止痛方法
手术控制癌痛； 蛛网膜下腔无水乙醇或酚甘油阻滞； 腹腔神经丛乙醇阻滞； 颈、胸、腰交感神经节阻滞； 神经根、神经干阻滞； 应用阿片类药物蛛网膜下腔连续注射，
硬膜外腔连续注药控制癌痛。
癌痛治疗基本原则
癌痛治疗基本方法：镇痛药治疗 阿片类镇痛药（麻醉性镇痛药）具有不可取代的 地位
麻醉性镇痛药：药政管理范畴所说的麻醉管理的麻醉药品，即麻醉性镇痛药。
癌痛治疗基本原则
癌症疼痛治疗中的基本问题 （1）要求控制癌痛是患者的权利 （2）确定癌痛原因十分重要 （3）药物治疗是癌痛最基本的治疗方法 （4）防治镇痛药不良反应 （5） 患者自我疼痛评估十分重要 （6）镇痛药治疗遵循WHO五项原则
抗肿瘤治疗
诊断 早期 2020/7/31
中期
缓解疼痛 姑息治疗
缓解疼痛 现在 姑息治疗 观念
晚期 死亡
姑息治疗走向前台 配角变主角
时代使然
人类对自身和自然的认识深化使然
姑息治疗的发展使然
姑息治疗的前提和最重要的内容
：
止痛
（镇痛、却痛、驱痛、制痛……）
2020/7/31
疼痛
定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤 相关联的感觉和情绪体验。
最常见的肿瘤相关症状之一
癌痛
癌痛(恶性肿瘤相关性疼痛)与非恶性肿瘤相 关性疼痛对患者的影响有所不同。
约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗 的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。
2009年NCCN 成人癌痛临床实践指南解读
1. NCCN内容简介 2. 关于癌痛 3. WHO 三阶梯镇痛原则 4. 癌痛的评估 5. 阿片类药物的应用 6. 癌痛的综合治疗及特殊疼痛的处理 7. 奥施康定简介 8. 阿片类药物不良反应的防治
成人癌痛临床实践指南 解读
2020/7/31
萨拉纳克湖畔的铭文 ---医生的作用
To cure sometimes, To relieve often, To comfort always
2020/7/31
E.L.TRUDEAUE
返回
肿瘤治疗对策的改变
抗肿瘤治疗
缓解疼痛 既往 姑息治疗 观念
抗肿瘤治疗
NCCN成人癌痛指南目录
NCCN癌痛专家组成员 癌痛的筛查和评估 短效阿片类药物治疗
--滴定 控缓释剂型的治疗
--维持和药物转换 药物不良反应防治 后续随访
• NSAIDs治疗策略 • 神经痛的药物治疗 • 骨转移疼痛的治疗 • 特殊疼痛问题 • 介入治疗策略 • 社会心理支持 • 患者与家属宣教 • 专科会诊
它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三 阶梯治疗”建议复杂。
阿片类药物的合理选择
最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛 治疗和伴随疾病，中度及以上疼痛可选择阿片类 止痛药；
美国最常用的阿片类药物为吗啡、羟考酮； 如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效
剂量的其他阿片类药物； 不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚(达宁)、哌替
Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.
难治性疼疼痛
阿片类药物 ± 可乐定 ± 局部麻醉剂
选择性的神经阻滞 微创神经损毁术 氯胺酮 全面镇静
返回
21
癌痛治疗基本原则
WHO 三阶梯镇痛原则
世界卫生组织 (WHO) 确立的三阶梯镇痛原则是 世界各国广泛接受的癌痛指南。
啶（度冷丁）、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和 安慰剂。
镇痛药初始用药方法
轻度疼痛( 1~3 ) 单用非甾体类抗炎药 非甾体类抗炎药＋阿片类复方剂 即释剂睡前可加倍服药
同济肿瘤
镇痛药初始用药方法
中度疼痛(4-6) 方案一 吗啡即释片 5-10mg PO q4h ACT
2.5-7.5mg PO q2h PRN 方案二 可待因等阿片复方剂 1-2# PO q4h
WHO三阶梯 VS. NCCN 指南
WHO基本原则
口服 按时给药 按阶梯给药
个体化 注意具体细节
NCCN指南
口服 按时给药 按阶梯给药
二阶梯弱化 短效阿片灵活滴定
个体化 注意具体细节
是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系
WHO三阶梯止痛 治疗原则
NO Pain
重度
中度
轻度
对乙酰氨基酚 或非甾体消炎药 ±辅助药物
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
弱阿片类 药物 ±非阿片 类镇痛药 ±辅助药 物
口服 按时 按阶梯 剂量个体化 注意具体细节
WHO 三阶梯的更新
一线药物
对乙酰氨基酚 或NSAIDs ± 辅助用药
二线药物或 者是疼痛没 有得到控制
阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型
+ NSAIDs + 辅助用药
动性和压迫样疼痛 2. 内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛
痛。
神经病理性
外周或中枢神经系统遭受伤害引起； 可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。
返回
常用的疼痛程度评估方法
数字分级法（NRS） 目测模拟法（VAS） 主诉疼痛程度分级法（VRS） 脸谱法（7岁以下儿童或有认知障碍的成年
人）
疼痛强度评分
临床常用的量表为数字评分量表和分类量表
数字评分量表
口述：“你有多痛？”评估范围从0 (无痛) 到10 (痛到极点)
书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。”
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无痛
痛到极点
分类量表：
“你有多痛？” 无 (0) 轻度 (1~3)
中度 (4~6)， 或者 重度 (7~10)
NCCN成人癌痛临床实践指南 关键点
强调全面癌痛评估 阿片类药物使用时，首选口服 重视不良反应的预防和处理 注重癌痛的综合治疗
癌痛病理生理学分类
伤害感受性
躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起； 疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织； 1. 躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏
ATC 1/2-1# PO q2h prn
方案三 强阿片类镇痛药如羟考酮缓释片10mg 或 吗啡缓释10mg q12h （见重度疼痛） 注意剂量滴定
疼痛强度评分
Wong-Baker面部表情疼痛分级量表
无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛
该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或 文化差异或其他交流障碍的患者。
返回
侵入性止痛方法
手术控制癌痛； 蛛网膜下腔无水乙醇或酚甘油阻滞； 腹腔神经丛乙醇阻滞； 颈、胸、腰交感神经节阻滞； 神经根、神经干阻滞； 应用阿片类药物蛛网膜下腔连续注射，
硬膜外腔连续注药控制癌痛。
癌痛治疗基本原则
癌痛治疗基本方法：镇痛药治疗 阿片类镇痛药（麻醉性镇痛药）具有不可取代的 地位
麻醉性镇痛药：药政管理范畴所说的麻醉管理的麻醉药品，即麻醉性镇痛药。
癌痛治疗基本原则
癌症疼痛治疗中的基本问题 （1）要求控制癌痛是患者的权利 （2）确定癌痛原因十分重要 （3）药物治疗是癌痛最基本的治疗方法 （4）防治镇痛药不良反应 （5） 患者自我疼痛评估十分重要 （6）镇痛药治疗遵循WHO五项原则
抗肿瘤治疗
诊断 早期 2020/7/31
中期
缓解疼痛 姑息治疗
缓解疼痛 现在 姑息治疗 观念
晚期 死亡
姑息治疗走向前台 配角变主角
时代使然
人类对自身和自然的认识深化使然
姑息治疗的发展使然
姑息治疗的前提和最重要的内容
：
止痛
（镇痛、却痛、驱痛、制痛……）
2020/7/31
疼痛
定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤 相关联的感觉和情绪体验。
最常见的肿瘤相关症状之一
癌痛
癌痛(恶性肿瘤相关性疼痛)与非恶性肿瘤相 关性疼痛对患者的影响有所不同。
约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗 的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。
2009年NCCN 成人癌痛临床实践指南解读
1. NCCN内容简介 2. 关于癌痛 3. WHO 三阶梯镇痛原则 4. 癌痛的评估 5. 阿片类药物的应用 6. 癌痛的综合治疗及特殊疼痛的处理 7. 奥施康定简介 8. 阿片类药物不良反应的防治
成人癌痛临床实践指南 解读
2020/7/31
萨拉纳克湖畔的铭文 ---医生的作用
To cure sometimes, To relieve often, To comfort always
2020/7/31
E.L.TRUDEAUE
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肿瘤治疗对策的改变
抗肿瘤治疗
缓解疼痛 既往 姑息治疗 观念
抗肿瘤治疗