NCCN成人癌痛指南解读

不推荐使用的药物
混合激动剂-拮抗剂 ➢ 例如：喷他佐辛、纳布啡、布托啡诺、地佐辛 ➢ 混合激动-拮抗剂治疗癌痛作用有限 ➢ 不应把它们和阿片类激动剂联合应用 ➢ 对阿片类依赖患者，将一种激动剂换为一种混合激动-拮抗剂容易引发戒断危象
哌替啶（杜冷丁） ➢ 不推荐用于控制癌痛 ➢ 其代谢物（去甲哌替啶）会导致中枢神经系统毒性（癫痫）或心律失常
疼痛评分7~10
背景剂量增加前24 小时总 剂量50%~100%；解救剂量： 前24小时口服药物总量的 10%~20%
24小时后评估疗效和不良反应
疼痛评分4~6
背景剂量增加前24 小时总剂 量25%~50%；解救剂量：前24 小时口服药物总量的10%~20%
张力. 浅析缓释药物为背景的滴定方案. 2014, 中国医学论坛报
瘙痒
• 考虑阿片类药物轮换 • 评估其它导致瘙痒的原因 • 症状持续可加用小剂量混合受体激动-拮抗剂 • 考虑持续静脉给予纳洛酮 • 可考虑昂丹司琼，用药剂量可参照治疗恶心时的剂量 • 可考虑抗组胺药物
呼吸抑制
• 易发生于心肺储备功能差的患者 • 高碳酸血症先于低氧血症 • 如果出现呼吸问题或者由阿片类药物引起的镇静，考虑使用纳洛酮，但要谨慎使用拮抗剂； • 纳洛酮>1，患者10分钟未醒，寻找其它原因 • 在逆转过程中，需要严密监测疼痛再度发生的情况，这也需要谨慎给予额外阿片类药物。
NCCN成人癌痛指南解读
成人癌痛指南简介
支持治疗指南包括十大部分，涉及影响患者生活质量的主要问题及解决策略。成人癌痛指南是支持治疗指南的重要 组成部分。
成人癌痛指南
疼痛定义
•
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• 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的感觉/情绪不愉快的体验。
•
( )1994
官方杂志
疼痛定义更新（2016.11）
缓释药物为背景的滴定方案
NRS≥4（中、重度疼痛）或出现未控疼痛 的临床指征（未达到患者的目标）
阿片未耐受患者
背景给药：缓释吗啡10~30 mg q12h给药或 缓释羟考酮10~20 mg q12h给药；解救药物 ：24小时背景给药药物剂量的10%~20%
阿片耐受患者
背景给药：前24小时阿片类药物总剂量，转换 成等效缓释吗啡或缓释羟考酮q12h给药；解救 药物：24小时背景给药药物剂量的10%~20%
安慰剂 ➢ 使用安慰剂治疗癌痛违背伦理道德
给药途径
阿片类药物处方、滴定和维持 口服首选
无法吞咽 有阿片类药物吸收障碍
经胃肠外输注 静脉给药 皮下给药
给药原则
阿片类药物处方、滴定和维持
对轻中重度疼痛，都可考虑进行阿片类药 物剂量滴定
指南的建议是短效阿片类药物剂量滴定
对于重度疼痛，视为疼痛急症患者，建议 初始应用短效阿片类药物，并进行短效阿 片类药物快速剂量滴定
口服滴定 静脉滴定
疼痛减 轻但仍 未良好 控疼制痛改 善并良 好控制
疼痛减 轻但仍 未良好 控疼制痛改 善并良 好控制
阿片耐受：指至少口服吗啡60，羟考酮30，氢 吗啡酮8，羟吗啡酮25，或等效剂量其他阿片 类药物，持续1周或更长时间
疼痛减 轻但仍 疼未痛良改好 善控并制良 好控制
疼痛减 轻但仍 未疼良痛好改 控善制并良 好控制
增加按时给药阿片剂量或频率
无法控制的持续疼痛（uncontrolled persistent pain）：疼痛总是不能被按时阿片类药物方案控制 调整按时阿片类药物剂量
wk.baidu.com 不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量以及相对效能换算表
羟考酮
• 口服药物转换为芬太尼贴剂时，可参照比率：
•
200 口服吗啡=100 芬太尼贴剂
• 没有临床研究数据推荐芬太尼转换为口服吗啡的具体比率
2016版指南已删除
通常，癌痛按照3上的指示采用阿片类药物治疗，以下干预措施是补充处理手段。
阿片类药物不良反应的处理原则
• 阿片类药物的不良反应是普遍存在的，应该提前预防并积极管理 • 患者/家属教育对于不良反应的预防和管理是十分必要的 • 要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗，不良反应可能来自其他治疗或癌症本身 • 除便秘外，阿片类药物的其他不良反应会随时间逐渐减轻。 • 如果不良反应持续存在，可考虑阿片类药物更替
吗啡在癌痛中的地位
芬太尼 • 应当先进行短效阿片药物的滴定直至疼痛良好控制，应用于阿片耐受患者 • 避免暴露在热源下 • 芬太尼贴剂不能剪开或刺破 • 使用贴剂后的前8-24小时特别需处方短效止痛药 • 常在48小时时更换芬太尼贴
➢ 芬太尼透皮贴剂由于不能快速滴定，因此不建议初始使用 ➢ 芬太尼透皮贴是口服阿片类药物的有效替代 ➢ 可用于无法吞咽、对吗啡耐受性差和依从性差的患者 , F, N, . : . J 2001;84:587-593.
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疼痛是一种及实际或潜在组织损伤相关，包括了感觉、情感、认知和社会成分的痛苦体验。
癌痛病因
癌痛指南原则特点
筛查和评估
每次后续接触时重 新筛查
患者对舒适度 的需求
鉴别急症
强调短效阿片药物快速滴定和疼痛再评估 再评估
后续镇痛治疗
考虑特殊的疼痛状况 考虑专科会诊
阿片类药物剂量达到稳态后，可改用长效制剂维持用药，同时备短效阿片类药物以针对爆发性疼痛进行解 救治疗
疼痛评分0~3
计算前24小时所需口服 药物总量，转换成等效 缓释阿片类药物进行维 持治疗
阿片类药物处方、滴定和维持
突发痛（incident pain）：疼痛由特殊活动或事件引发
事先给予短效阿片类药物
爆
发 痛
给药间期末出现的疼痛(end-of-dose failure pain):疼痛反复发生在按时阿片类药物方案的剂量间期末 端
便秘 • 最常见的副作用，常持续存在 • 预防为主、防治结合 • 足够的液体和膳食纤维;缓泻剂应包含两种成分：刺激性泻剂成分＋大便软化剂 • 阿片类剂量增加，缓泻剂的剂量也要增加 • 反复评估，联合用药
, 2003,11:679-685
恶心呕吐
• 保持排便通畅 • 既往使用阿片类药物出现恶心呕吐患者，强烈推荐预防性用止吐药 • 反复评估 • 丙氯拉嗪；硫乙哌丙嗪；氟哌啶醇；或甲氧氯普胺，应该考虑使用5羟色胺拮抗剂、地塞米松 • 对于肠梗阻患者考虑使用奥氮平口腔崩解片 • 按需给药无好转，则应按时给药，1周后改为按需给药 • 必要时阿片药物轮换