NCCN成人癌痛指南临床实践
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指南
WHO基本原则
按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节
NCCN指南
按阶梯给药
二阶梯弱化
尽量口服 按时给药
短效阿片滴定灵活
个体化 注意具体细节
是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系
病例资料
患者, 女，73岁，右乳癌改良根治术后 2年 右胸壁复发、双侧腋窝淋巴结转移 外院 4 周期紫杉醇+EPI，疗效PD
3 周期NVB+希罗达，疗效PD 入院时右上肢肿胀明显，伴右胸壁、右上肢疼痛。 外院服用曲马多100mg，2次/天， 患者极度疼痛， 彻夜不眠，伴明显恶心、食欲较差，有便秘。
疼痛评估
疼痛强度：静息痛，数字评分法 8-10 分； 疼痛位置：右胸壁及腋窝、右上肢； 疼痛性质：钝痛和跳痛——躯体痛； 疼痛原因：肿瘤侵犯胸壁及腋窝、引起肢体肿胀； 当前治疗情况：疼痛控制不理想，副反应较重； 社会心理：子女八个，给医生压力；
给药 60 分钟 后再评估 疗效和 副作用
疼痛评分未 变或增加
剂量加倍
疼痛评分降 重复相同剂量 至4~6
疼痛评分 降至0~3
按需给予当前 有效剂量
给药2~3 小时 后再评估以确 定有效剂量
如果2~3个剂量周期后 疗效不佳j， 考虑静脉滴定或全面疼 痛评估
给药60 分钟后再评估
随访24小时 计算24 小时总量 ➢ 转换成长效药物 ➢ 计算24 小时
缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救 治疗,剂量为24小时口服的10%-20%，按需给药。
患者持续需要使用短效阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰 值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。
镇痛处理
第一天奥施康定20mg，Q12h，疼痛控制 不理想，NRS 8分左右
在24小时内全面再 评估以满足患者对 舒适度和功能需求 的期望目标
在24~48小时内全 面再评估以满足患 者对舒适度和功能 需求的期望目标
在24~72小时内全 面再评估以满足患 者对舒适度和功能 需求的期望目标
阿片类药物的处方、滴定和维持
一般原则
使用恰当的止痛剂量
根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量 增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。 疼痛评分7~10，考虑增量50%~100% 疼痛评分4~6，考虑增量25%~50% 疼痛评分1~3，考虑增量25% 对乙酰氨基酚剂量＞4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂 患者出现难治的副作用，且疼痛评分<4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估 止痛效果
爆发痛 4次，每次吗啡10mg 肌注
短效阿片类药物治疗中度、重度或 加重的疼痛的疗效
初始剂量
后续剂量
未使用 阿片类药物
口服 (60 分钟达峰)
疼痛评分 ≥4或 出现疼痛 急症的临 床征象
使用 阿片类药物
口服5~15 mg即 释硫酸吗啡或等 效药物
计算前24小时 所需总量
计算爆发痛 剂量，即前24 小时总量的 10%~20%， 给药时将该量 增加50%~100%
未控疼痛的治疗
未使用阿片类药物的患者
疼痛评分7~10 (疼痛急症)
快速进行短效阿片类药物剂量滴定b ➢ 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f
疼痛评分4~6
进行短效阿片类药物剂量滴定b ➢ 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f
疼痛评分降 至4~6
疼痛评分 降至0~3
剂量加倍
重复相同剂量 按需给予当前
有效剂量 给药2~3 小时
后再评估以确 定有效剂量
如果2~3个剂量周期后 疗效不佳j， 考虑改变策略或全面疼 痛评估 给药15 分钟后再评估
后续治疗
第二天奥施康定60mg， Q12h ，疼痛明显 减轻，NRS 6分左右，
在5个半衰期达到稳态
阿片类药物的处方、滴定和维持
维持治疗原则
持续性疼痛，最好按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。
阿片类药物止痛剂量稳定时，短效更换为长效来控制慢性持续性疼痛：
根据药物剂型，每8~24小时给予长效硫酸吗啡。 每8~12小时给予长效盐酸羟考酮。 每48~72小时给予芬太尼透皮给药制剂。
疼痛评分1~3
如果患者未使用镇痛药，可考虑使用 非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚g 或 考虑进行短效阿片类药物剂量滴定b
➢开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f
见短效阿片类药 物对中-重度疼痛 的疗效
见短效阿片类药 物对中-重度疼痛 的疗效
成人癌痛指南临床实践 NCCN
成人癌痛临床实践 指南目录
NCCN癌痛专家组成员 全面筛查和评估 未控疼痛的治疗 未控疼痛的后续治疗 后续随访 短效阿片类药物治疗
中-重度疼痛的疗效 介入治疗策略 疼痛强度评分
全面的疼痛评估 阿片类药物的处方、滴定和维持 阿片类药物副作用的处理 特殊疼痛问题 社会心理支持 患者与家属宣教 NSAID和对乙酰氨基酚处方 专科会诊
总量的10%~20% 作为爆发痛剂量
由医护人 员进行静 脉i注射 (15 min达 峰) 或患者 自控镇痛
未使用 阿片类药物
使用 阿片类药物
静滴i1~5 mg硫 酸吗啡或等效药 物
计算前24 小时 所需总量，转换 为等效的静滴总 剂量，并增加 10%
给药 15分钟 后再评估 疗效和 副作用
疼痛评分未 变或增加
爆发痛2次，每次吗啡 10mg 肌注
第三天奥施康定80mg， Q12h ，疼痛进一 步减轻，NRS 3分左右
爆发痛1次，吗啡 10mg 肌注
维持治疗
患者全程预防性止吐、预防便秘处理。
入院第二天联合右胸壁切线野放疗！
抗肿瘤治疗
右胸壁切线野放疗，6MV X线 Dt：42Gy/14F！
抗肿瘤治疗
患者转移淋巴结穿刺病理结果： 免疫组化ER（-）、PR(-)、HER-2（+++） FISH检测： HER-2（+） 入院后3周，放疗结束后 健择+Herceptin解救治疗
WHO基本原则
按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节
NCCN指南
按阶梯给药
二阶梯弱化
尽量口服 按时给药
短效阿片滴定灵活
个体化 注意具体细节
是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系
病例资料
患者, 女，73岁，右乳癌改良根治术后 2年 右胸壁复发、双侧腋窝淋巴结转移 外院 4 周期紫杉醇+EPI，疗效PD
3 周期NVB+希罗达，疗效PD 入院时右上肢肿胀明显，伴右胸壁、右上肢疼痛。 外院服用曲马多100mg，2次/天， 患者极度疼痛， 彻夜不眠，伴明显恶心、食欲较差，有便秘。
疼痛评估
疼痛强度：静息痛，数字评分法 8-10 分； 疼痛位置：右胸壁及腋窝、右上肢； 疼痛性质：钝痛和跳痛——躯体痛； 疼痛原因：肿瘤侵犯胸壁及腋窝、引起肢体肿胀； 当前治疗情况：疼痛控制不理想，副反应较重； 社会心理：子女八个，给医生压力；
给药 60 分钟 后再评估 疗效和 副作用
疼痛评分未 变或增加
剂量加倍
疼痛评分降 重复相同剂量 至4~6
疼痛评分 降至0~3
按需给予当前 有效剂量
给药2~3 小时 后再评估以确 定有效剂量
如果2~3个剂量周期后 疗效不佳j， 考虑静脉滴定或全面疼 痛评估
给药60 分钟后再评估
随访24小时 计算24 小时总量 ➢ 转换成长效药物 ➢ 计算24 小时
缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救 治疗,剂量为24小时口服的10%-20%，按需给药。
患者持续需要使用短效阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰 值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。
镇痛处理
第一天奥施康定20mg，Q12h，疼痛控制 不理想，NRS 8分左右
在24小时内全面再 评估以满足患者对 舒适度和功能需求 的期望目标
在24~48小时内全 面再评估以满足患 者对舒适度和功能 需求的期望目标
在24~72小时内全 面再评估以满足患 者对舒适度和功能 需求的期望目标
阿片类药物的处方、滴定和维持
一般原则
使用恰当的止痛剂量
根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量 增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。 疼痛评分7~10，考虑增量50%~100% 疼痛评分4~6，考虑增量25%~50% 疼痛评分1~3，考虑增量25% 对乙酰氨基酚剂量＞4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂 患者出现难治的副作用，且疼痛评分<4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估 止痛效果
爆发痛 4次，每次吗啡10mg 肌注
短效阿片类药物治疗中度、重度或 加重的疼痛的疗效
初始剂量
后续剂量
未使用 阿片类药物
口服 (60 分钟达峰)
疼痛评分 ≥4或 出现疼痛 急症的临 床征象
使用 阿片类药物
口服5~15 mg即 释硫酸吗啡或等 效药物
计算前24小时 所需总量
计算爆发痛 剂量，即前24 小时总量的 10%~20%， 给药时将该量 增加50%~100%
未控疼痛的治疗
未使用阿片类药物的患者
疼痛评分7~10 (疼痛急症)
快速进行短效阿片类药物剂量滴定b ➢ 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f
疼痛评分4~6
进行短效阿片类药物剂量滴定b ➢ 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f
疼痛评分降 至4~6
疼痛评分 降至0~3
剂量加倍
重复相同剂量 按需给予当前
有效剂量 给药2~3 小时
后再评估以确 定有效剂量
如果2~3个剂量周期后 疗效不佳j， 考虑改变策略或全面疼 痛评估 给药15 分钟后再评估
后续治疗
第二天奥施康定60mg， Q12h ，疼痛明显 减轻，NRS 6分左右，
在5个半衰期达到稳态
阿片类药物的处方、滴定和维持
维持治疗原则
持续性疼痛，最好按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。
阿片类药物止痛剂量稳定时，短效更换为长效来控制慢性持续性疼痛：
根据药物剂型，每8~24小时给予长效硫酸吗啡。 每8~12小时给予长效盐酸羟考酮。 每48~72小时给予芬太尼透皮给药制剂。
疼痛评分1~3
如果患者未使用镇痛药，可考虑使用 非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚g 或 考虑进行短效阿片类药物剂量滴定b
➢开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f
见短效阿片类药 物对中-重度疼痛 的疗效
见短效阿片类药 物对中-重度疼痛 的疗效
成人癌痛指南临床实践 NCCN
成人癌痛临床实践 指南目录
NCCN癌痛专家组成员 全面筛查和评估 未控疼痛的治疗 未控疼痛的后续治疗 后续随访 短效阿片类药物治疗
中-重度疼痛的疗效 介入治疗策略 疼痛强度评分
全面的疼痛评估 阿片类药物的处方、滴定和维持 阿片类药物副作用的处理 特殊疼痛问题 社会心理支持 患者与家属宣教 NSAID和对乙酰氨基酚处方 专科会诊
总量的10%~20% 作为爆发痛剂量
由医护人 员进行静 脉i注射 (15 min达 峰) 或患者 自控镇痛
未使用 阿片类药物
使用 阿片类药物
静滴i1~5 mg硫 酸吗啡或等效药 物
计算前24 小时 所需总量，转换 为等效的静滴总 剂量，并增加 10%
给药 15分钟 后再评估 疗效和 副作用
疼痛评分未 变或增加
爆发痛2次，每次吗啡 10mg 肌注
第三天奥施康定80mg， Q12h ，疼痛进一 步减轻，NRS 3分左右
爆发痛1次，吗啡 10mg 肌注
维持治疗
患者全程预防性止吐、预防便秘处理。
入院第二天联合右胸壁切线野放疗！
抗肿瘤治疗
右胸壁切线野放疗，6MV X线 Dt：42Gy/14F！
抗肿瘤治疗
患者转移淋巴结穿刺病理结果： 免疫组化ER（-）、PR(-)、HER-2（+++） FISH检测： HER-2（+） 入院后3周，放疗结束后 健择+Herceptin解救治疗