NCCN成人癌痛指南临床实践
成人癌痛临床实践指南解读
WHO三阶梯止痛 治疗原则
重度
NO Pain
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
中度
弱阿片类 药物 轻度 ±非阿片 类镇痛药 对乙酰氨基酚 ±辅助药 或非甾体消炎药 物 ±辅助药物
口服 按时 按阶梯 剂量个体化 注意具体细节
20
WHO 三阶梯的更新
二线药物或 者是疼痛没 有得到控制 一线药物
哌替啶用于慢性癌痛会产生较严重不良反应
28
吗啡针使用和管理
吗啡针的【适应证】 【适应证】
1．镇痛：短期用于其他镇痛药无效的急性剧痛， 如手术、创伤、烧伤的剧烈疼痛；晚期癌症病人 的三阶梯止痛。 2．麻醉和手术前给药：使病人安静并进入嗜睡状 态。
对于癌痛患者
1.何时用?(不能口服的患者) 2.可以口服的患者，爆发痛还是用口服普通片剂 处理。
对乙酰氨基酚 或NSAIDs ± 辅助用药 阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型 + NSAIDs + 辅助用药
难治性疼疼痛
阿片类药物 ± 可乐定 ± 局部麻醉剂 选择性的神经阻滞 微创神经损毁术 氯胺酮 全面镇静
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Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.
23
镇痛药初始用药方法
轻度疼痛( 1~3 ) 轻度疼痛( 1 单用非甾体类抗炎药 非甾体类抗炎药＋ 非甾体类抗炎药＋阿片类复方剂 即释剂睡前可加倍服药
同济肿瘤
24
镇痛药初始用药方法
中度疼痛(4中度疼痛(4-6) (4 方案一 吗啡即释片 5-10mg PO q4h ACT 2.52.5-7.5mg PO q2h PRN 方案二 可待因等阿片复方剂 1-2# PO q4h ATC 1/2-1# PO q2h prn 1/2强阿片类镇痛药如羟考酮缓释片 羟考酮缓释片10mg 或 方案三 强阿片类镇痛药如羟考酮缓释片 吗啡缓释10mg 吗啡缓释 q12h （见重度疼痛） 见重度疼痛） 注意剂量滴定
癌痛规范化治疗及2010年+《NCCN成人癌痛临床实践指南》(中国版)解读
射性脊髓病等；８％左右的癌痛和肿瘤相关但不是直 接引起，如衰弱、便秘、褥疮及肌痉挛等；此外还有２％ 左右的癌痛是和肿瘤无关的疼痛，如骨关节炎、动脉 瘤、糖尿病性末梢神经痛等等。临床上，约有６．７％
的患者是由两种以上的原因引起的。
的疼痛，包括爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体
位相关的疼痛、或在给药问期末出现的疼痛，应给予
２．３
甲．颏间距测量法
患者头后仰，测量甲状软骨
理下患者面罩通气和／或气管插管发生困难。２００８年 中华医学会麻醉学分会专家组在参考国外困难气道
管理指南的基础上，对困难气道提出的定义为：具有５ 年以上临床麻醉经验的麻醉医师在实施面罩通气或
上切迹到下颏的距离，或测量下颌骨的水平长度。 甲．颏距离小于６ｃｍ或下颌骨水平长度小于９ｃｍ提
癌痛程度的评估通常采用数字评分量表和面部 表情疼痛评分量表。癌痛的评估不仅在治疗开始前 进行，在整个治疗过程中需要进行动态评估，以便及
时调整治疗方案。
解救剂量的短效阿片类药物进行治疗；短效和缓释 剂型最好采用相同的阿片类药物；（４）短效药物的解
救剂量为２４ｈ １３服总剂量的１０％～２０％，需要时可
每小时给药。如需多次重复给短效的解救剂量，考 使用止 虑调整常规给予的缓释阿片类药物剂量。 ３．２．４芬太尼透皮贴剂注意事项使用芬太尼贴剂 前，应已经使用短效阿片类药物对疼痛进行了相对 良好的控制。其通常维持时间为７２ ｈ，但某些患者 可能需要每４８小时更换。对于需要经常调整剂量 的不稳定疼痛，则不建议使用。发热或局部热疗可 加速药物吸收，是使用芬太尼透皮贴剂的禁忌。
３．２．３
痛和与肿瘤急症相关的疼痛并进行相应处理，对于 重度未控制的疼痛，应视同心力衰竭或哮喘急性发 作等医学急症进行即刻的诊疗。对于无疼痛主诉的 患者，则在每次后续随访时应重新筛查。 分析癌痛的原因，大部分（８０％）直接由肿瘤发 展侵犯引起，如癌肿压迫，骨、神经，内脏、皮肤和软 组织的转移或浸润；１０％左右由肿瘤治疗引起，如手 术后切口瘢痕、幻肢痛、神经损伤、化疗后栓塞性静
全文版nccn疼痛指南
PAIN-B
“临床操作相关的疼痛与焦虑”为指南新增内容。 对全面疼痛评估的内容进行了重新组织和修改。 PAIN-C 2-2 “疼痛影响的评估”量表为指南新增内容。 PAIN-E 3-1 基本原则：增加了对从一种阿片类药物转换为另一种时的指导原则。 PAIN-E 3-2 表格根据“相对于吗啡”的等效剂量进行了修改，并增加了相应的脚注。 PAIN-E 3-3 指南新增了“转换为芬太尼透皮贴剂”的选择。 PAIN-F 3-1 增加了“阿片类药物副作用的处理原则” 。 采用番泻叶与大便软化剂多库酯钠的复合剂型预防便秘时，增加了“最多每天 8~12 片”的说明。 PAIN-F 3-2 在阿片类药物副作用的处理中，增加了对“瘙痒”的处理。 PAIN-F 3-3 呼吸抑制部分，增加了对纠正呼吸抑制药物的说明： “如需纠正半衰期长的阿片类药物如美沙酮导致的呼吸抑制，考虑静脉注射纳洛酮” 。 镇静部分，药物治疗的选择增加了“莫达非尼” ，另增加了“如对镇静使用中枢兴奋剂，用药限于上午与午后，以避免夜间失眠”的内容。 PAIN-G 指南新增了“神经病理性疼痛的协同镇痛药物（抗抑郁药、抗惊厥药和局部用药） ”部分。 PAIN-K 新增“如需要，考虑短程使用酮咯酸（Ketorolac） ，每 6 小时 15~30 mg IV，最多 5 天” 。 新增“心脏毒性高危患者：有心血管病史或心血管疾病高危患者”的内容。 对治疗胃肠道毒性，新增“如患者发生胃部不适或恶心”和“如患者发生胃肠道消化性溃疡或消化道出血，则停用 NSAID” 。 对治疗心脏毒性，增加“如出现高血压或原有高血压加重，则停用 NSAID” 。 脚注 1 为本页新增。 PAIN-L “疼痛专科会诊”为指南新增内容。
麻醉学 ξ 支持治疗包括姑息治疗、疼痛处理、 精神治疗和肿瘤学社会工作 †肿瘤内科学 ψ 神经学/神经肿瘤学 § 放疗学/放射肿瘤学 Σ 药理学 # 护理学 θ 精神病学、心理学痛专家组成员 指南更新概要 全面筛查和评估（PAIN-1） 未使用阿片类药物患者的疼痛治疗（PAIN-2） 短效阿片类药物治疗中重度或持续加重疼痛的疗 效（PAIN-3） 疼痛的后续治疗（PAIN-4） 止痛治疗同时的监护（PAIN-5） 疼痛强度评分（PAIN-A） 临床操作相关的疼痛与焦虑（PAIN-B） 全面疼痛评估（PAIN-C） 癌痛综合征（PAIN-D） 阿片类药物的使用原则、处方、滴定和维持 （PAIN-E） 阿片类药物副作用的处理（PAIN-F） 神经病理性疼痛的协同镇痛药物（PAIN-G） 社会心理支持（PAIN-H） 文稿 患者与家属宣教（PAIN-I） 参考文献 非药物治疗（PAIN-J） 处方 NSAID 和对乙酰氨基酚类药物（PAIN-K） 临床试验： 临床试验： 疼痛专科会诊（PAIN-L） NCCN 认为任何肿瘤患者都可以在临 介入治疗策略（PAIN-M） 床试验中得到最佳处理，因此特别鼓 励患者参加临床试验研究。
NCCN成人癌痛临床实践指南2020.1版（1）
NCCN成人癌痛临床实践指南2020.1版（1）成人癌痛临床实践指南目录癌痛管理原则（PAIN-1）英文版中文版疼痛的定义国际疼痛研究协会（IASP）将疼痛定义为一种与实际或潜在组织损伤相关或就这类损伤描述的不愉快的感觉和情感经历。
a一般原则●患者的生存与症状控制和疼痛管理相关，症状控制和疼痛管理有助于改善多方面的生活质量。
疼痛管理是肿瘤科管理的一个重要组成部分。
●镇痛治疗与多种症状或症状群的管理共同进行。
应考虑到复杂性药物治疗之间的相互作用和镇痛药滥用的风险。
●最好是由多学科团队进行癌痛管理；考虑早期转介给姑息治疗医务人员。
（参见《NCCN姑息治疗指南》）●提供/转介心理社会支持，包括情感和信息支持以及应对技能培训。
（参见PAIN-H）●基于患者的需要，提供可理解的教育材料以改善疼痛评估、疼痛管理和阿片类药物的安全用药。
b（参见PAIN-I）►让患者参与制定治疗计划并制定易于理解、切合实际的期望和可衡量的目标●考虑到“痛苦”对患者和照护者的多维影响，并以尊重他们文化的方式解决这些问题。
评估●所有的患者在每次和医生接触时必须筛查疼痛。
（见PAIN-2）●常规量化和记录患者描述的疼痛强度和疼痛性质（只要可能）。
包括患者报告的爆发痛、使用的治疗及其对疼痛的控制效果、对疼痛缓解的满意度、疼痛造成的干扰、以及医务人员对功能影响的评估和患者任何与疼痛治疗相关的特殊问题。
如有必要，从照护者获取关于疼痛和功能影响的额外信息。
●如果出现新的疼痛或疼痛恶化，必须进行全面的疼痛评估，并且对持续性疼痛定期进行评估（参见PAIN-C）●评估阿片类药物滥用/误用/分流的危险因素。
管理/干预●疼痛管理的目标强调结果要达到“5A”b：► Analgesia （优化镇痛）►Activities（优化日常生活活动[ADL]）►Adverse effects（尽可能使药物不良反应降到最低）（参见PAIN-E）►Aberrant drug taking（避免异常给药）（参见PAIN-F）►Affect（疼痛和情绪之间的关系）●预防止痛相关不良反应（尤其是便秘），极为重要。
NCCN成人癌痛临床实践指南解读PPT课件
1. 5、与他人间关系
01 无影响
2 3 4 5 6 7 8 9 10 完全影响
6、睡眠 0 1
无影响
2 3 4 5 6 7 8 9 10 完全影响
7、享受生活能力 0 1
无影响
2 3 4 5 6 7 8 9 10 完全影响
疼痛评估工具
癌痛评估病例
举例：
女性，５５岁， 诊断：结肠癌Ⅳ期，肝转移，腹腔淋巴结广泛转移。 疼痛：2008年7月行肝转移灶射频治疗，之后出现肝
临床医生科学决策的工具
理性全面科学的看待NCCN 思考、学习和提高
NCCN症状控制指南的特点：
评估诊断、多学科干预、再评估和随访
经验医学与循证医学并重 217 vs. 35
对医疗体制设置的选择、依赖性较强
NCCN指南的几个特点
专业性 时效性 科学性 针对性 普适性
全美一流肿瘤中心会员制 近年来每年都进行更新 循证医学为基础，也是更新的依据 肿瘤专科医师治疗成人癌痛的指南 简明扼要，全面周到，多数止痛 药物及止痛技术在国内均可获得
指南现象引发对医学模式的思考
Expertise-oriented
Trial-oriented
Patient-oriented?
坚持WHO三阶梯指南的基本原则 治疗前了解阿片药物治疗史 注意给药途径的合理选择 使用恰当的止痛剂量 规范爆发痛的治疗（原因、途径、剂量） 积极防治药物副作用 阿片转换的基本原则 卫生经济学因素
阿片药物转换的原则
计算要有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的 24小时总量
根据等效关系计算出新阿片类药物的等效剂量
区疼痛，持续加重，不能右侧卧位，睡眠极差 “多种”止痛药物不能缓解。 拟诊：难治性疼痛，神经病理性疼痛？
成人癌痛NCCN指南(中国版)
概要疼痛是最常见的肿瘤相关症状之一。
疼痛定义为“与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验”。
癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。
约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。
而且，疼痛是患者最恐惧的症状之一。
如果疼痛得不到缓解，将令患者感到不适，并极大地影响他们的活动、积极性、与家人和朋友的交往，以及整体生活质量。
疼痛缓解的重要性以及有效治疗的实用性，要求医治这些患者的医师和护士必须熟悉癌痛的评估和治疗。
这需要对下列内容非常熟悉：癌痛的发病机制；疼痛评估技术；实施合理镇痛治疗时常见的障碍；癌痛治疗相关的药理学、麻醉学、神经外科和行为方法。
世界卫生组织（WHO）确立的癌痛指南被广泛接受。
它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药（NSAID）作为止痛的起始治疗。
如果这些药物疗效不足，应逐步升级为诸如可待因等“弱阿片类药物”，接下来可用吗啡等“强阿片类药物”。
尽管该规范一直作为优秀的教育工具，但是癌痛处理远远要比“癌痛三阶梯治疗”建议复杂得多。
本临床实践指南由美国国家综合癌症网络（NCCN）成人癌痛专家组制订，在很多重要领域有独树一帜的观点。
首先，它包含了几项必备的内容：●疼痛强度必须量化（尽一切可能），因为其治疗决策的制定基于疼痛强度评分的结果；●必须进行正规全面的疼痛评估；●必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估，以确保所选用的治疗达到了期望的效果；●必须提供社会心理支持；并且必须向患者提供有关的教育材料。
其次，这项指南指出了在治疗这些患者过程中可能面临的一系列复杂决策。
因此指南提供了NSAID、阿片类药物和辅助镇痛药的用药指南。
指南还对阿片类药物滴定、转换、加量、阿片类药物不良反应的处理，以及何时、如何开展其他癌痛治疗技术/介入治疗给出了建议。
病理生理学分类癌症患者会出现各种类型的疼痛。
人们一直不断地尝试根据不同标准对其进行分类。
NCCN成人癌痛指南-2019更新
后续剂量
剂量增加 50%-100%
重复相 同剂量 最初24小时按 照 当前有效剂 量按需给药
疼痛未缓 解或加重
疼痛缓解但 未充分控制
疼痛改善并 充分控制
剂量增加 50%-100%
重复相 同剂量 最初24小时按 照 当前有效剂 量按需给药
Adult Cancer Pain.Version 2.2019. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®)
特定情况，中、重度疼痛管理还需要辅助镇痛 以改善患者的预后
治疗目标
每次就诊时再次评 估患者对舒适度、 功能、安全性需求 的期望目标
达到 未达到
• 继续常规随访 • 重新评估阿片类药物需求
剂量，并酌情降低 新增
•见一般筛查和评估（PAIN-2） •考虑专业疼痛管理咨询 •考虑介入策略（PAIN-M）或 其他治疗 •考虑姑息治疗咨询（见NCCN 姑息治疗指南）
每次后续随访时重新筛查
预期会出现 疼痛的事件 或操作
见临床操作相关的疼 痛与焦虑（PAIN-B）
与肿瘤急症 无关的疼痛
阿片类初 始使用者
阿片类药物 耐受的患者
见未使用过阿片类药物患 者的疼痛处理（PAIN3）
见阿片类药物耐受患者的疼 痛处理
与肿瘤急症相关的疼 痛： • 骨折或沉重骨骨折
先兆 • 与感染相关的疼痛 • 伴神经损伤的神经
类药物的安全使用 让患者参与制定治疗计划，并设定现实的期望和可衡量的目标（新增）
※ 考虑“病痛”对患者及其家庭造成的多方面影响，强调人文关怀
Adult Cancer Pain.Version 2.2019. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®)
NCCN 成人癌痛临床实践指南2017.2版(6)
NCCN 成人癌痛临床实践指南2017.2版（6）目录社会心理支持（PAIN-H）英文版中文版●由于癌症相关的疼痛和相关症状的复杂性，医疗保健提供者应该预期患者和家属对于管理策略中支持和宣教的需求。
●评估每个患者对心理社会支持的需求是综合疼痛评估中的一个重要组成部分。
（参见PAIN-C）。
支持●告知患者和家属/照护者，对疼痛的情绪反应是正常的并且将作为疼痛评估和治疗的一部分。
●对患者和家属/照护者提供情感支持，让他们认识到疼痛是一个可以解决的问题。
●酌情协助患者获得治疗。
●表明你将与患者和家属/照护者携手，作为团队的一部分来共同解决疼痛问题。
●讲解双方商定的要采取的计划及预期产生疗效的时间。
●承诺你会一直关注患者直至疼痛得到较好的控制，有助于疼痛的管理。
●告知患者及其家属/照护者总会有可行的办法来充分地控制疼痛和其他令人烦恼的症状。
●评估对家属和其他重要相关人员的影响；酌情提供宣教和支持。
●重申你对患者的关心以及计划采取的镇痛措施。
技能培训●教授患者应对技能（与适当的镇痛结合使用，而非替代镇痛）以缓解疼痛、增强个人控制能力，并且重新将精力集中在优化生活质量上。
?考虑转介给受过任何以下领域培训的有执照的精神卫生专业人员：认知行为疗法（CBT）、催眠、生物反馈和正念减压法（MBSR）。
?应对急性疼痛的技能，包括Lamaze型呼吸训练、分散注意力的技巧?应对慢性疼痛（非疼痛急症）的技能，包括所有上述措施+放松技巧、引导想象、按照患者自身能力分配相应任务、催眠等以达到最理想的功能恢复。
?通过培训鼓励自信，以最大限度地提高舒适度。
●对患者和家属/照护者宣教：疼痛的管理需要团队的努力，以全面评估和治疗疼痛的影响。
团队的成员可能包括：肿瘤科医师、护士、疼痛专科医师、姑息治疗临床医师、康复科医师、神经科医师、心理科医师、社会工作者、精神病科医师、理疗师和精神顾问。
见患者和家属/照护者宣教（PAIN-I）患者和家属/照护者宣教（PAIN-I）PAIN-I,1/2英文版中文版●为了评估患者和家属/照护者对疼痛治疗的教育需求，卫生保健团队应该：?评估患者和家属对疼痛含义及其后果的理解。
NCCN成人癌痛指南解读
患者及家属层面的实施建议
主动报告疼痛情况
01
患者应主动向医护人员报告疼痛情况，包括疼痛部位、程度、
时间等，以便得到及时有效的治疗。
遵循医护人员的治疗建议
02
患者应遵循医护人员的治疗建议，按时服药、定期复诊，并注
意调整生活方式和饮食习惯。
积极参与癌痛管理
03
患者及家属应积极参与癌痛管理，了解疼痛治疗的相关知识和
动态评估
定期评估患者的疼痛情况，以便及 时调整治疗方案。
治疗方法的优选
药物治疗
根据患者的疼痛程度和病因，选择适 当的药物治疗，如非甾体抗炎药、阿 片类药物等。
物理治疗
心理治疗
针对患者的心理状况，采用心理治疗 方法，如认知行为疗法、放松训练等， 缓解患者的疼痛症状。
采用物理治疗手段，如热疗、冷敷、 按摩等，缓解患者的疼痛症状。
学科共同参与的综合治疗模式，以提高治疗效果。
03
关注患者心理
癌痛不仅是一种生理上的痛苦，还可能给患者带来巨大的心理压力。未
来癌痛治疗将更加关注患者的心理需求，提供心理支持和治疗。
THANK YOU
提升患者生活质量
通过提供有效的癌痛治疗方案，该指南有助于减轻患者痛 苦，提高患者的生活质量，使患者能够更好地享受生活。
对未来癌痛治疗的展望
01
创新治疗手段
随着医学技术的不断进步，未来癌痛治疗将更加注重个体化、精准化，
如基因治疗、免疫治疗等新型治疗手段将为癌痛治疗带来更多可能性。
02
综合治疗模式
未来癌痛治疗将更加注重多学科协作，形成以疼痛科为主导，其他相关
建立癌痛评估制度
医疗机构应制定癌痛评估的标准和流程，确保所有患者都能得到 及时、准确的疼痛评估。
NCCN2010疼痛指南原文翻译 P24-P48
NCCN疼痛指南P24-P48口服吗啡转换至口服美沙酮●从口服吗啡转换成口服美沙酮⒈计算患者正在服用的每日口服吗啡总剂量（或等价吗啡剂量）。
⒉根据口服吗啡剂量，用下表3显示的合适的转换剂量比例，计算口服美沙酮剂量。
⒊考虑到不完全的交叉耐药、剂量比例波动及患者的个体差异，建议减少计算所得的口服美沙酮25%-50%的剂量。
⒋把总的口服美沙酮日剂量分成每日3至4次的剂量。
表3 口服吗啡转换成口服美沙酮的剂量转换比例口服吗啡剂量转换比例（口服吗啡：口服美沙酮）30-90 mg 4:191-300 mg 8:1> 300 mg 12:1注意：如果吗啡总的等价日剂量大于800 mg，有必要使用更高的剂量比例并推荐交叉滴定。
应该咨询疼痛及姑息治疗专家。
口服美沙酮特别的注意事项：●转换比例随着患者逐渐服用吗啡（或其他阿片类药）剂量的调整而改变。
吗啡剂量越高，美沙酮越强。
●因为使用范围明显较其他阿片类药广泛，美沙酮存在与其他药物之间的交叉反应。
因此，在使用美沙酮之前必须了解可能的药物交叉反应。
●美沙酮制剂为5 mg 和10 mg 片剂。
●美沙酮可以每5-7天滴定一次，通常使用5 mg 剂量。
●因为美沙酮与QT间期延长相关，出于对患者整体健康的考虑，对于剂量>100 mg/天，且有心脏疾病的患者，或者同时服用其他可致QT间期延长药物的患者，推荐使用前及随访检测心电图。
●上表的转换比例不用于转换美沙酮至其他阿片类药。
停止服用美沙酮后，由于较长的消减半衰期，药物将需几天时间被清除；因此，随着剩余美沙酮逐渐被清除，其他等效阿片药的剂量随之改变。
转换的第一天（还有明显的美沙酮残留），口服美沙酮与口服吗啡保守的转换比例为1:1，需要时可额外补充即释阿片类药。
在美沙酮清除过程中，吗啡（或者其他阿片类药）剂量需频繁调整（每1至2天调整1次），以达到吗啡-美沙酮更高的转换比例。
1 Manfredi PL, Houde RW. Prescribing methadone, a unique analgesic. J Support Oncol 2003; 1:216-220.口服吗啡转换至口服美沙酮(继续)举例说明口服吗啡转换至口服美沙酮一位患者口服吗啡剂量为每4小时30 mg, 需要转换成口服美沙酮⒈计算目前患者口服吗啡24小时总剂量（30 mg×6=180 mg/天）（口服吗啡总剂量为每天180 mg）⒉根据表3，计算口服美沙酮等效止痛剂量（口服吗啡180 mg/天：口服美沙酮，剂量转换比例为8:1，因此，180 mg/天吗啡=22.5 mg/天美沙酮）⒊考虑到不完全的交叉耐药、剂量比例波动及患者的个体差异，建议减少计算所得的口服美沙酮25%-50%的剂量（例如，22.5 mg/天口服美沙酮减少25%=16.875 mg/天口服美沙酮，接近15mg/天口服美沙酮）⒋把总的口服美沙酮日剂量分成每日3次的剂量（例如，减少的15mg/天口服美沙酮分成每天3次剂量=每8小时5 mg 口服美沙酮）阿片类药物副作用的处理（3-1）阿片类药物副作用的处理原则● 患者逐渐出现耐受，便秘除外。
NCCN成人癌痛临床实践指南解读教学课件ppt
点是方便、易操作，但长期注射可能产生耐药性和药物过敏反应。
02
物理治疗
包括放疗、热疗、光疗、电疗等。优点是缓解疼痛快，副作用小，但
需要专业设备和操作人员。
03
心理治疗
针对心理层面进行干预，如认知行为疗法、心理动力学治疗等。优点
是改善患者心理状态，提高生活质量，但需要专业人员和特定环境。
治疗药物选择及不良反应处理
从国内外研究热点、研究方法和研究结论等 方面，探讨了成人癌痛研究的发展趋势。
展望：成人癌痛研究热点与发展趋势
肿瘤免疫治疗
疼痛机制研究
临床研究
综合治疗
肿瘤免疫治疗是目前研究的热点 之一，未来需要进一步探索免疫 治疗在成人癌痛中的应用。
深入探讨癌痛的发病机制，为寻 找更加有效的疼痛治疗方法提供 理论支持。
非甾体抗炎药(NSAIDs)
常用药物包括阿司匹林、布洛芬等，可有效缓解轻中度疼痛。不良反应包括胃肠道溃疡、 出血等，需要掌握用药剂量和时间。
阿片类药物
包括吗啡、芬太尼等，对于中重度疼痛有明显效果。不良反应包括成瘾性、呼吸抑制等， 需要严格掌握用药剂量和频率。
其他辅助药物
如辅助镇静药、抗抑郁药等，可辅助缓解疼痛及情绪障碍。不良反应较少，但需注意适应 症和禁忌症。
临床实践指南定义与重要性
01
临床实践指南是一套针对特定疾病的医疗建议，旨在提高医疗 质量和安全性
02
指南可帮助医生为患者制定最佳治疗方案，减少不必要的医疗
差异
NCCN成人癌痛临床实践指南是肿瘤科医生必备的参考工具之
03
一，对改善患者生活质量具有重要意义
02
nccn成人癌痛临床实践指南解读
指南修订背景与目的
NCCN成人癌痛指南临床实践
化疗
放疗
麻醉手段
阿片类药物副作用的处理
病史摘要· 患者 ， 女 ， 50岁。· 因“ 宫颈癌术后11月 ， 腹痛呕吐1天 ”于2008-6-22入院· 11月前出现左髋部钝痛 ， 伴左下肢放射痛 ， 术前出现左髋 部疼痛（VAS 3） ， 不规则服用散利痛后可缓解； 妇科检查示： 宫颈病变； 病理示： 低分化鳞癌 。 2007-7- 11行广 泛性子宫+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术 ， 术后无明显疼 痛 ， 术后放疗1次； 2007-7-26 、2007-8-24化疗2周期：DDP+5FU；· 2008- 1复查CT示： 左盆壁肿瘤复发； 2008- 1-29： 髂内动 脉灌注化疗； 2008-3- 14： 肿瘤部位放射粒子植入+腺病毒P53多点注射术； 2008-5-22 、2008-6- 16化疗2周期： 紫杉醇+奈达铂。
进行短效阿片类药物剂量滴定b ➢ 开始针对肠道症状进行处理c识别和治疗副作用c
提供社会心理支持 的期望目标
在24~48小时内全 面再评估以满足患者对舒适度和功能 需求的期望目标
阿片类药物的处方 、滴定和维持维持治疗原则· 持续性疼痛 ， 最好按时给予阿片类药物 ， 同时处方短效药物治疗爆发痛 。· 阿片类药物止 ◆ 物剂型 ， 每8 24小时给予长效硫酸吗啡 。◆ 每8 2小时给予长效盐酸羟考酮 。◆ 每48 72小时给予芬太尼透皮给药制剂 。· 缓释阿片类药物无法缓解的疼痛 ， 给予解救剂量的短效阿片类药物解救 治疗,剂量为24小时口服的10%-20% ， 按需给药 。· 患者持续需要使用短效阿片类药物 ， 或按时给药的阿片类药物剂量在峰 值或给药结束时无法缓解疼痛 ， 可增加缓释阿片类药物的剂量 。
美国NCCN成人癌痛指南解读
ＮＣＣＮ指南 包括 各 类 恶性 肿瘤 诊 痛是合理选择镇痛方案的前提 ；②把阿 程度也分为三类 ，即轻 、中及重度疼痛 。
治 指南 、预 防及早期诊断指南 和支持治 片类药物作为癌痛治疗 的核心药物 ，弱 指南 同时强调 在疼痛 评估 时需将患 者
疗 指南 三大部 分。支持 治疗指南 包括 化二 阶梯治疗 ，强调短效阿片类药物在 分为 与肿瘤急 症无关 的疼痛 和与肿 瘤
Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎａ Ｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎ Ｄｒｕｇ Ｖｏ１．１２ Ｎｏ．１ ５
分强调再 评估 对于 治疗所 发挥 的指导 疼痛，给予解救 剂量 的短效 阿片类 药物 则需使用多片贴剂。④贴剂的疗效持续
作用 。所有接受滴定治疗后疼痛仍然维 进行 治疗 ，尽量使用 短效 的缓释 阿片类 时 间为 ７２ ｈ，对 于有些患者可能 只维持
４ 巾旧处方药 第ｌ２卷 第１期
·ＣＳＣＯ 临床 肿 瘤 专 版 ·
美国 ＮＣＣＮ成人癌痛指南解读
罗盛 （卫生部 北京 医院疼痛科 ，北京 １００７３０）
美 国 国立综 合 癌症 网络 （Ｎａｔｉｏｎａｌ 足 ，因为癌痛 的处理远 比三 阶梯治疗原 时）、病理生理学特点 （躯体性 、内脏性 、
提 到世 界 卫 生组 织 （ＷＨＯ）确 立 的 三 有 无疼 痛。评估癌 性疼 痛时应遵 循慢 考 虑进行 短效 阿片药物 剂量滴 定 。指
阶梯镇 痛原则 ，ＷＨＯ的三阶梯镇 痛原 性疾病 的诊 断、评估 程序 ，目的是对疼 南 将 重 度 疼 痛 （疼 痛 评 分 ７～ １０分 ）
则 是一 个 经典 的癌痛 指南 ，在 临床 实 痛 的性质 和程度做 出诊断 ，包括 ：①病 的患者视 为疼痛 急症 患者，要求快速使
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WHO基本原则
按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节
NCCN指南
按阶梯给药
二阶梯弱化
尽量口服 按时给药
短效阿片滴定灵活
个体化 注意具体细节
是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系
病例资料
患者, 女，73岁，右乳癌改良根治术后 2年 右胸壁复发、双侧腋窝淋巴结转移 外院 4 周期紫杉醇+EPI，疗效PD
3 周期NVB+希罗达，疗效PD 入院时右上肢肿胀明显，伴右胸壁、右上肢疼痛。 外院服用曲马多100mg，2次/天， 患者极度疼痛， 彻夜不眠，伴明显恶心、食欲较差，有便秘。
疼痛评估
疼痛强度：静息痛，数字评分法 8-10 分； 疼痛位置：右胸壁及腋窝、右上肢； 疼痛性质：钝痛和跳痛——躯体痛； 疼痛原因：肿瘤侵犯胸壁及腋窝、引起肢体肿胀； 当前治疗情况：疼痛控制不理想，副反应较重； 社会心理：子女八个，给医生压力；
给药 60 分钟 后再评估 疗效和 副作用
疼痛评分未 变或增加
剂量加倍
疼痛评分降 重复相同剂量 至4~6
疼痛评分 降至0~3
按需给予当前 有效剂量
给药2~3 小时 后再评估以确 定有效剂量
如果2~3个剂量周期后 疗效不佳j， 考虑静脉滴定或全面疼 痛评估
给药60 分钟后再评估
随访24小时 计算24 小时总量 ➢ 转换成长效药物 ➢ 计算24 小时
缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救 治疗,剂量为24小时口服的10%-20%，按需给药。
患者持续需要使用短效阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰 值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。
镇痛处理
第一天奥施康定20mg，Q12h，疼痛控制 不理想，NRS 8分左右
在24小时内全面再 评估以满足患者对 舒适度和功能需求 的期望目标
在24~48小时内全 面再评估以满足患 者对舒适度和功能 需求的期望目标
在24~72小时内全 面再评估以满足患 者对舒适度和功能 需求的期望目标
阿片类药物的处方、滴定和维持
一般原则
使用恰当的止痛剂量
根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量 增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。 疼痛评分7~10，考虑增量50%~100% 疼痛评分4~6，考虑增量25%~50% 疼痛评分1~3，考虑增量25% 对乙酰氨基酚剂量＞4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂 患者出现难治的副作用，且疼痛评分<4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估 止痛效果
爆发痛 4次，每次吗啡10mg 肌注
短效阿片类药物治疗中度、重度或 加重的疼痛的疗效
初始剂量
后续剂量
未使用 阿片类药物
口服 (60 分钟达峰)
疼痛评分 ≥4或 出现疼痛 急症的临 床征象
使用 阿片类药物
口服5~15 mg即 释硫酸吗啡或等 效药物
计算前24小时 所需总量
计算爆发痛 剂量，即前24 小时总量的 10%~20%， 给药时将该量 增加50%~100%
未控疼痛的治疗
未使用阿片类药物的患者
疼痛评分7~10 (疼痛急症)
快速进行短效阿片类药物剂量滴定b ➢ 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f
疼痛评分4~6
进行短效阿片类药物剂量滴定b ➢ 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f
疼痛评分降 至4~6
疼痛评分 降至0~3
剂量加倍
重复相同剂量 按需给予当前
有效剂量 给药2~3 小时
后再评估以确 定有效剂量
如果2~3个剂量周期后 疗效不佳j， 考虑改变策略或全面疼 痛评估 给药15 分钟后再评估
后续治疗
第二天奥施康定60mg， Q12h ，疼痛明显 减轻，NRS 6分左右，
在5个半衰期达到稳态
阿片类药物的处方、滴定和维持
维持治疗原则
持续性疼痛，最好按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。
阿片类药物止痛剂量稳定时，短效更换为长效来控制慢性持续性疼痛：
根据药物剂型，每8~24小时给予长效硫酸吗啡。 每8~12小时给予长效盐酸羟考酮。 每48~72小时给予芬太尼透皮给药制剂。
疼痛评分1~3
如果患者未使用镇痛药，可考虑使用 非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚g 或 考虑进行短效阿片类药物剂量滴定b
➢开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f
见短效阿片类药 物对中-重度疼痛 的疗效
见短效阿片类药 物对中-重度疼痛 的疗效
成人癌痛指南临床实践 NCCN
成人癌痛临床实践 指南目录
NCCN癌痛专家组成员 全面筛查和评估 未控疼痛的治疗 未控疼痛的后续治疗 后续随访 短效阿片类药物治疗
中-重度疼痛的疗效 介入治疗策略 疼痛强度评分
全面的疼痛评估 阿片类药物的处方、滴定和维持 阿片类药物副作用的处理 特殊疼痛问题 社会心理支持 患者与家属宣教 NSAID和对乙酰氨基酚处方 专科会诊
总量的10%~20% 作为爆发痛剂量
由医护人 员进行静 脉i注射 (15 min达 峰) 或患者 自控镇痛
未使用 阿片类药物
使用 阿片类药物
静滴i1~5 mg硫 酸吗啡或等效药 物
计算前24 小时 所需总量，转换 为等效的静滴总 剂量，并增加 10%
给药 15分钟 后再评估 疗效和 副作用
疼痛评分未 变或增加
爆发痛2次，每次吗啡 10mg 肌注
第三天奥施康定80mg， Q12h ，疼痛进一 步减轻，NRS 3分左右
爆发痛1次，吗啡 10mg 肌注
维持治疗
患者全程预防性止吐、预防便秘处理。
入院第二天联合右胸壁切线野放疗！
抗肿瘤治疗
右胸壁切线野放疗，6MV X线 Dt：42Gy/14F！
抗肿瘤治疗
患者转移淋巴结穿刺病理结果： 免疫组化ER（-）、PR(-)、HER-2（+++） FISH检测： HER-2（+） 入院后3周，放疗结束后 健择+Herceptin解救治疗