NCCN成人癌痛指南临床实践

在24小时内全面再 评估以满足患者对 舒适度和功能需求 的期望目标
在24~48小时内全 面再评估以满足患 者对舒适度和功能 需求的期望目标
在24~72小时内全 面再评估以满足患 者对舒适度和功能 需求的期望目标
阿片类药物的处方、滴Baidu Nhomakorabea和维持
一般原则
使用恰当的止痛剂量
根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量 增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。 疼痛评分7~10，考虑增量50%~100% 疼痛评分4~6，考虑增量25%~50% 疼痛评分1~3，考虑增量25% 对乙酰氨基酚剂量＞4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂 患者出现难治的副作用，且疼痛评分<4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估 止痛效果
疼痛评分1~3
如果患者未使用镇痛药，可考虑使用 非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚g 或 考虑进行短效阿片类药物剂量滴定b
➢开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f
见短效阿片类药 物对中-重度疼痛 的疗效
见短效阿片类药 物对中-重度疼痛 的疗效
缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救 治疗,剂量为24小时口服的10%-20%，按需给药。
患者持续需要使用短效阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰 值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。
镇痛处理
第一天奥施康定20mg，Q12h，疼痛控制 不理想，NRS 8分左右
疼痛评分降 至4~6
疼痛评分 降至0~3
剂量加倍
重复相同剂量 按需给予当前
有效剂量 给药2~3 小时
后再评估以确 定有效剂量
如果2~3个剂量周期后 疗效不佳j， 考虑改变策略或全面疼 痛评估 给药15 分钟后再评估
后续治疗
第二天奥施康定60mg， Q12h ，疼痛明显 减轻，NRS 6分左右，
WHO三阶梯 VS. NCCN 指南
WHO基本原则
按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节
NCCN指南
按阶梯给药
二阶梯弱化
尽量口服 按时给药
短效阿片滴定灵活
个体化 注意具体细节
是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系
病例资料
患者, 女，73岁，右乳癌改良根治术后 2年 右胸壁复发、双侧腋窝淋巴结转移 外院 4 周期紫杉醇+EPI，疗效PD
成人癌痛指南临床实践 NCCN
成人癌痛临床实践 指南目录
NCCN癌痛专家组成员 全面筛查和评估 未控疼痛的治疗 未控疼痛的后续治疗 后续随访 短效阿片类药物治疗
中-重度疼痛的疗效 介入治疗策略 疼痛强度评分
全面的疼痛评估 阿片类药物的处方、滴定和维持 阿片类药物副作用的处理 特殊疼痛问题 社会心理支持 患者与家属宣教 NSAID和对乙酰氨基酚处方 专科会诊
未控疼痛的治疗
未使用阿片类药物的患者
疼痛评分7~10 (疼痛急症)
快速进行短效阿片类药物剂量滴定b ➢ 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f
疼痛评分4~6
进行短效阿片类药物剂量滴定b ➢ 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f
爆发痛 4次，每次吗啡10mg 肌注
短效阿片类药物治疗中度、重度或 加重的疼痛的疗效
初始剂量
后续剂量
未使用 阿片类药物
口服 (60 分钟达峰)
疼痛评分 ≥4或 出现疼痛 急症的临 床征象
使用 阿片类药物
口服5~15 mg即 释硫酸吗啡或等 效药物
计算前24小时 所需总量
计算爆发痛 剂量，即前24 小时总量的 10%~20%， 给药时将该量 增加50%~100%
总量的10%~20% 作为爆发痛剂量
由医护人 员进行静 脉i注射 (15 min达 峰) 或患者 自控镇痛
未使用 阿片类药物
使用 阿片类药物
静滴i1~5 mg硫 酸吗啡或等效药 物
计算前24 小时 所需总量，转换 为等效的静滴总 剂量，并增加 10%
给药 15分钟 后再评估 疗效和 副作用
疼痛评分未 变或增加
爆发痛2次，每次吗啡 10mg 肌注
第三天奥施康定80mg， Q12h ，疼痛进一 步减轻，NRS 3分左右
爆发痛1次，吗啡 10mg 肌注
维持治疗
患者全程预防性止吐、预防便秘处理。
入院第二天联合右胸壁切线野放疗！
抗肿瘤治疗
右胸壁切线野放疗，6MV X线 Dt：42Gy/14F！
抗肿瘤治疗
患者转移淋巴结穿刺病理结果： 免疫组化ER（-）、PR(-)、HER-2（+++） FISH检测： HER-2（+） 入院后3周，放疗结束后 健择+Herceptin解救治疗
在5个半衰期达到稳态
阿片类药物的处方、滴定和维持
维持治疗原则
持续性疼痛，最好按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。
阿片类药物止痛剂量稳定时，短效更换为长效来控制慢性持续性疼痛：
根据药物剂型，每8~24小时给予长效硫酸吗啡。 每8~12小时给予长效盐酸羟考酮。 每48~72小时给予芬太尼透皮给药制剂。
给药 60 分钟 后再评估 疗效和 副作用
疼痛评分未 变或增加
剂量加倍
疼痛评分降 重复相同剂量 至4~6
疼痛评分 降至0~3
按需给予当前 有效剂量
给药2~3 小时 后再评估以确 定有效剂量
如果2~3个剂量周期后 疗效不佳j， 考虑静脉滴定或全面疼 痛评估
给药60 分钟后再评估
随访24小时 计算24 小时总量 ➢ 转换成长效药物 ➢ 计算24 小时
3 周期NVB+希罗达，疗效PD 入院时右上肢肿胀明显，伴右胸壁、右上肢疼痛。 外院服用曲马多100mg，2次/天， 患者极度疼痛， 彻夜不眠，伴明显恶心、食欲较差，有便秘。
疼痛评估
疼痛强度：静息痛，数字评分法 8-10 分； 疼痛位置：右胸壁及腋窝、右上肢； 疼痛性质：钝痛和跳痛——躯体痛； 疼痛原因：肿瘤侵犯胸壁及腋窝、引起肢体肿胀； 当前治疗情况：疼痛控制不理想，副反应较重； 社会心理：子女八个，给医生压力；