产科入院记录示例

（5）产科入院记录示例

姓名：XXX 出生地：XXX省XXX市

性别：女现住址：XXX市XXX

年龄：28岁工作单位：无

婚姻：已婚入院时间：2013-02-15 03:40

民族：汉族记录时间：2013-02-15 04:00

职业：无病史陈述者：XXX 与患者关系：XXX

主诉：阴道排液2小时，下腹阵痛1小时。

现病史：平素月经7/30天，末次月经2012年05月29日.预产期2013年03月06日。停经40天自测尿HCG阳性，并出现恶心、呕吐等早孕反应，持续约1个月自行消失，停经49天首次B超提示宫内早孕，胎囊大小1.9*2.0*1.8cm3，符合孕周。孕早期无阴道出血、病毒感染及放射线接触式。孕4个月自感胎动至今。孕16周产前筛查为低危，孕24周查糖耐量及甲功三项无异常，胎儿系统彩超未提示异常。自孕29周孕检发现胎儿为臀位，经胸膝卧位后未能纠正。定期孕检，孕期顺利，孕期无头晕、头痛及视物模糊。现一胎孕足月臀位，2小时前无诱因出现阴道排液，量少，色清，1小时前出现阵发性下腹坠痛，未见红，就诊我院急诊，急诊以“胎膜早破”收入院。

患者孕期精神好，饮食夜眠好，大小便正常，孕期体重增加17kg

既往史：体健，无冠心病、高血压、糖尿病史，否认肝炎、肝炎等传染病病史，无外伤、手术、输血、药敏史及其他过敏史，预防接种史不详。系统回顾无特殊记载。

个人史：生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，无性病及冶游史。

婚姻史：26岁结婚，配偶体健，双方均为初婚。

月经史及生育史：14岁初潮，平素月经规律7/30天，无痛经，经量中等，末次月经2012年05月29日；0-0 0 0.

家族史：父母健在，家族中无高血压、糖尿病史，家族中无双胎及畸形儿生产史。

体格检查

T：36.7℃P：86次/分R：20次/分BP：120/72mmHg

一般情况：身高160cm，体重80kg，发育正常，营养中等，自动体位，神清语利.查体合作。皮肤及粘膜：全镇皮肤、粘膜未见黄染、出血点及瘀点瘀斑。

浅表淋巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅五官无畸形，双侧眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔正大等圆对光反射灵敏，耳鼻无异常.口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不大。

颈部：颈对称.软，无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸活动度一致，无增强或减弱，语颤均等，无增强或减弱，双飞叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大。心率86次/分，律整，心音有力，P2=A2，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音，未闻及心包摩擦音。

腹部：腹部隆起如孕足月大小，肝脾未触及，余详见专科情况。

直肠肛门：肛门及外生殖器未见异常；脊柱：无畸形。

四肢：活动自如，双下肢无浮肿。

神经系统：双侧肱二、肱三头肌反射正常，膝腱反射正常存在，无增强或减弱，双侧Barbinski征，Kernig征及H0ffman征未引出。

专科情况

腹部检查：腹部隆起如孕足月大小，官高35cm，腹围103cm，宫体无压痛，宫缩30/3-4。胎位臀位，胎心140次/分，律整。

阴道检查：骨盆未见异常，宫口开大1cm，先露臀，高浮，胎膜已破，羊水清，估计胎儿体重3600克。分娩前高危评分20分。

骨盆测量：髂前上棘间径XX厘米；髂嵴间径XX厘米；骶耻外径XX厘米；骨盆出口横径XX厘米；耻骨弓角度XX度。

辅助检查

B超（XX院，2013-2-11，检查号XXX）：BPD9.6cm，FL7.2cm，AFV4.2cm，S/D.97，单活胎，全臀位。

血细胞分析（XX院，2013-2-13）：WBC109/L，N%75%，RBC3.6*1012/L，Hb120g/L，PTL150*109/L

阴道液PH值测定（XX院，2013-2-13）：PH为7.0.

出院诊断：初步诊断：

1.胎膜早破 1.孕37+3周第一胎臀位临产

2.孕37周第一胎左骶前位已堍 2.胎膜早破

3.脐带扭转医师签名：XXX

上级医师审签：XXX 医师签名：XXX 2013-2-15

2013-2-20