定点零售药店审核表
零售药店申请医保定点协议管理申请表
零售药店名称
成立日期
统一社会信用代码
法定代表人
姓名
联系方式
身份证号
企业负责人
姓名
联系方式
身份证号
实际控制人
姓名
联系方式
身份证号
药品经营许可证号
发证机关
发证日期
有效期
截止日期
经营方式
经济类型
经营范围
注册地址
仓库地址
营业地址行政区划
经பைடு நூலகம்药品
品种数量
药店负责人姓名
医保目录内药品数量
单位承诺
本单位承诺：所有上传填报的资料全部真实、完整、合法、有效，如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担责任。
法定代表人签字：单位公章：
年月日
注：本表无需手工填写，在申报单位提交全部申请信息后，在网报系统自动生成，申请单位法定代表人签字、盖单位公章即可。
药店负责人手机号
是否配有专（兼）职医保管理人员
是否具备与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度
是否建立药品进销存信息系统
是否建立医保/非医保专区，并有明确标示
是否经营中药饮片
是否具有符合医保协议管理要求的信息系统
执业药师
人
执业中药师
从业药师
人
从业中药师
人
其他药师
人
其他中药师
人
已设主要管理制度、
台账名称
青岛市社会医疗保险定点零售药店申请表
青岛市社会医疗保险定点零售药店申请表
本单位已认真阅读《青岛市社会医疗保险定点零售药店协议管理办法（试行）》（青人社字（2016）33号）和《青岛市社会医疗保险定点零售药店服务协议》，充分了解上述文书的全部内容，同意并接受上述文书的规定及协议约定条款，自愿申请加入青岛市医疗保险定点零售药店。
在此作出承诺：1、向社会保险经办机构提供的所有证件及信息均真实有效，如有不实，自动放弃定点申请，三年内不再申请加入青岛市社会医疗保险定点药店；2、一旦本机构发生违反上述文件的规定及协议约定条款的行为，同意按照相关规定及协议约定接受处理。
单位（公章）：法定代表人（签章）：
年
以下内容由社会保险经办机构填写。
医疗保险定点医疗机构检查表
住院就医管理情况
6.是否存在挂床、轻病、分解住院、冒名住院等违规问题
现场查验医保系统中显示的在院参保人有无在院事实及其身份的真实性。抽取2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出各种违规情况的百分比，并统计出各种违规情况涉及的人次、金额等
4.急诊留观的病人管理是否符合医政要求
抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保急诊留观病历30份，不足30份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出不符要求的百分比等
病历专家评审中发现以下情况的即视为不合格病历：无入观、出观记录；无医师巡视或护士护理记录；无医嘱；留观时间超过72小时；不符合急诊留观收治标准
四
档案管理
8、建立医疗保险档案管理制度及执行制度情况
现场查验医疗保险档案管理制度有关文件；现场查验档案保存、管理情况
罗列出有待改进的工作等
三
住院就医管理情况
5.住院期间检查、治疗、用药是否符合规定
抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出各种违规情况的百分比等
重复检查指不严格执行诊疗常规和技术操作规程，非病情或非疾病需要重复使用医疗仪器设备对参保人进行检查或是对外院可以参考的检查结果不认同，重复进行检查；过度检查指普通设备检查能明确诊断的，再利用高档设备进一步佐证或是在参保人临床治疗过程中，可以使用单项检查的，硬性规定开全套检查项目；重复治疗指非病情需要重复使用相同或疗效相近的治疗方案对参保人进行治疗；过度治疗指向参保人过分渲染某些疾病的危害性、新开展项目的先进性，扩大治疗、手术的适应症，诱导参保人接受相应治疗或是过度使用进口、高档医用材料，不考虑国产、进口医用材料的性能价格比以及患者的经济承受能力
医疗保障定点零售药店申请表(样表)
X
医保管理工作兼职人数
X
药店地址
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
营业面积
平方米XXX
基本账户开户银行及账号
XXXXXXXX
药师配置情况
姓名
性别
年龄
技术资格
发证日期
证书编号
注册地
劳动合同有效时限
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
医保管理人员
姓名
身份证号
专（兼）职
劳动合同有效时限
XX
XX
XX
XX
XXXX
药店许可
经营范围
XXXX
上级公司名称
XXX
上级公司地址
XXX
申
请
承
诺
本单位自愿申请承担医疗保障服务，并严格遵守医疗保障有关管理规定，对所提交资料的真实性负责，如有虚假不实，本单位将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。
本单位已认真阅读国家医疗保障局令第3号申请定点相关要求，不具有第十一条不予受理情形；已认真阅读xxx医疗保障定点零售药店协议管理要求，承诺在申请纳入协议管理后严格遵守协议管理的各项要求。
法定代表人（负责人）签字：XXX（单位公章）
XXXX年XX月XX日
联系人
XXX
联系电话
XXXXXXXXXX
风险提示：申请定点的零售药店有可能存在前期经费投入，当评估不合格时可能会产生经济损失。
XXXX
所有制
形式
XXXX
药店性质
直营☑加盟□单体□其他□
企业负责人
XXXX
联系电话
XXXX
身份证号XXXXXXXXXXXXXXX
申报定点零售药店材料审核表【模板】
4
经营药品品种清单，上一年度业务购销和收支情况报告。
5
近一年内药监、物价、工商部门监督审查合格证明材料。
6
药店营业用房房产证复印件，非自有房屋租期3年以上（自提交申请材料之日起算，房屋租赁协议剩余有效期不小于3年）租赁合同原件及复印件。
7
药店管理规章制度目录及文本。
8
人力资源和社会保障行政部门规定的其它材料。
附件7
申报定点零售药店材料审核表
药店名称：地址：
序号
材料内容
审核结果
审核人
签字
备注
1
《药品经营许可证》、《营业执照》副本原件及复印件，《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP)原件及复印件。
2
《社会保险登记证》原及复印件，从业人员劳动合同和参加社会保险缴费凭证。
3
从业人员及专业技术人员花名册、上岗证、近半年内体检健康证明原件及复印件，药学专业技术人员执业资格证、注册证原件及复印件。
齐齐哈尔市医疗保险定点零售药店准入申请表
药店
名称
营业执照名称
经营许可证名称实际经营范围
营业执照注册号
营业场所
药品经营
许可证号
营业面积
法人代表
联系电话
主管经理
联系电话
许可证
注册地址
邮政编码
开户银行
帐号
法人签字
பைடு நூலகம்公章
法人签字：公章：
提供证件
材料明细(对照)
药店证件和材料：1、《齐齐哈尔市医疗保险定点零售药店准入申请表》2、《药品经营许可证》3、《营业执照》4、《税务登记证》5、《药品经营质量管理规范认证书》6、上年度纳税凭证7、零售药店经营用房应有合法的房屋产权凭证，如属于租赁经营，应与房屋产权所有人签订合法、有效的《租赁协议》，申请定点的零售药店自申请之日起，药店经营用房使用权或租赁合同的剩余有效期限应达到2年以上。8、法人身份证。
提供的证件和材料要提供原件（原件用A4复印件一份）查验后，原件返回留存复印件。
2013年月日
申请基本医疗保险定点零售药店表格
副本复印
复印
件
原
件
复
印
件
原件
复印
件
1
2
3
4
注：1、请各县市按照“存在的问题”于2013年10月23日前将两定申报材料补全，材料按期提供不全的将不进行实地查看。2、请认真核对两定机构成立时间，若是连锁店请核对确定总公司成立时间及连锁店成立时间，并提供相关证明材料。3、连锁药店新增门店要由总公司出示“授权委托书”。“授权委托书的内容包括委托人、被委托人、授权内容、法定代表人身份证复印件、法定代表人签字、公司印章、复印件要加盖公司印章、并写明与原件相符、4、年度收支表要按月分列，收入、支出内容与金额.
申请基本医疗保险定点零售药店
序号
申请单位名称
申请报告
药品经营许可证
营业执照
税务登记证
药品经营质量管理规范认证证书
房
屋
租
赁
证
明
（
2
年
期）
财务
人员
职称
证书
药师
以上
职称
证书
药品从
业人员
岗位培
训证书
上一
年度
业务
收支
情况
物件
部门
检查
合格
证明
药监
部门
检查
合格
证明
药
品
清
单
成立
时间
及申
报情
况
存在问题
副本原件
副本复印
定点零售药店资格认定综合评分表
10
分，10平方米加1每多60平方米以上，分。最高加10
药师资质
6
名以上药师，每多一个加22分，最有4高加分；检查时有2名以上药师在岗分。的，加2
药品从业人员
2
人扣1每缺2加健康证齐全的，分。0.5分。2分，最高扣．
计算机管理人员
5Байду номын сангаас
有计算机初级操作证每1人，加1分；分。合人，加2有中级以上操作证每1 5分。计最高加
检查小组人员签名：
附表1定点零售药店资格认定综合评分表
日月年零售药店名称：检查日期：
有无不予受理或一票否决的情形
检查情况
1．未按要求申报相关资料，或申报资料不齐全的；．零售药店正常营业未满2年；2．被取消定点资格不满2年的；3 4．经营许可证和营业执照不齐全；或未按规定为全部职工缴纳社会保．未进行社会保险登记，5险费；GSP）认证；6．未通过《药品质量经营管理规范》（60平方米以下；7．实际营业面积名，或设在城区的零售药店没少于28．配备药师（中药师）1名执业药师、从业药师或主管药师（主管中药师）；有．营业时间内，无药师以上药学技术人员在职在岗；9 10．药品从业人员未经药品监督部门培训合格，无证上岗；．凡有经营家用电器、化妆品、食品、生活日用品、保健11品等上述非药品的；．无底层临街独立门面，或没有保持相对完整，分出了部12分区域以店中店方式自已或给他人经营其他业务，或有通道与其他对外的非药品经营场所相联通；种或其中医13．经营药品品种（不包括中药钦片）少于800；或经营药品无“进、销、存”台帐，保目录内药品少于80%或未按GSP规定进行电脑管理。
评分项目
最高分值
评分标准
检查情况
得分
基本分
28
通辽市医疗保险门诊特慢病和特殊用药服务定点零售药店申请表
通辽市医疗保险门诊特慢病和特殊用药服务定点零售药店申请表（最新版）目录1.通辽市医疗保险门诊特慢病和特殊用药服务定点零售药店申请表的概述2.申请表的具体内容和要求3.申请表的填写注意事项4.申请表的提交和审核流程5.申请成功的零售药店的相关权益和责任正文一、通辽市医疗保险门诊特慢病和特殊用药服务定点零售药店申请表的概述通辽市医疗保险门诊特慢病和特殊用药服务定点零售药店申请表是针对通辽市医疗保险定点零售药店申请的一项重要文件。
该申请表旨在为通辽市医疗保险门诊特慢病和特殊用药服务的患者提供更加便捷、优质的服务，同时加强对定点零售药店的管理。
二、申请表的具体内容和要求通辽市医疗保险门诊特慢病和特殊用药服务定点零售药店申请表主要包括以下内容：1.药店基本信息：包括药店名称、地址、法人代表、联系电话等。
2.药店资质证明：需要提供《药品经营许可证》、《营业执照》等相关证件的复印件。
3.药店经营范围：需要详细列出药店经营的药品种类，特别是特慢病和特殊用药药品。
4.药店服务承诺：需承诺遵守通辽市医疗保险相关政策，保证药品质量，合理控制药品价格等。
5.其他材料：如药店的规模、设备、专业技术人员等相关情况介绍。
三、申请表的填写注意事项1.申请表需打印填写，字迹清晰，不得涂改。
2.各项内容需详细、准确填写，特别是药店资质证明、经营范围等关键信息。
3.申请表及相关材料需加盖单位公章，确保材料的真实性。
4.务必按照申请表要求的顺序和格式填写，否则可能导致申请失败。
四、申请表的提交和审核流程1.申请表及相关材料需提交至通辽市医疗保险管理部门。
2.管理部门对提交的申请表和材料进行审核，确认是否符合定点零售药店的条件。
3.如有需要，管理部门会进行现场核查。
4.审核通过后，将与申请单位签订定点零售药店服务协议，并进行公示。
五、申请成功的零售药店的相关权益和责任1.申请成功的零售药店可成为通辽市医疗保险定点零售药店，为患者提供特慢病和特殊用药服务。
新办药店申请表
编号：
《药品经营许可证》（零售）
申请表
申请单位（签章）：
隶属单位：
申请单位负责人（签字）：
申请日期：年月日
陕西省药品监督管理局制
填表说明
1、本表由申请开办药品零售企业的单位填写，一式两份，报所在地县级以上药品监督管理部门。
2、隶属单位，指企业直接隶属的部门或单位。
3、企业名称填写经工商行政管理部门预核准名称。
4、申请《药品经营许可证》的单位必须同时提交下列材料：（1）申请报告；
（2）主管部门的批准文件，无主管部门的除外；
（3）有关工商行政管理部门预先核准名称通知书；
（4）经营场所和仓储房屋平面布局图及房屋产权或使用权证明；（5）企业人员花名册和有关证明，人员证件复印件；
（6）企业组织机构图及质量管理机构图
（7）质量管理规章制度、程序目录及主要设施、设备目录；（8）法人委托书及材料真实性自我声明；
5、申请者对所提交资料真实性自行负责；
6、内容填写应准确、完整，不得涂改；
7、申请表及其他申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
医保定点零售药店信用评价指标数据填报表模版
医保定点零售药店信用评价指标数据填报表模版摘要：一、背景介绍- 医保定点零售药店的重要性- 信用评价指标数据填报表的作用二、填报表模版的具体内容- 基本信息部分- 药店名称、地址、联系方式等- 信用评价指标部分- 具体指标名称、填报说明、评分标准等- 数据填报部分- 各项指标的具体数据填报- 审核签字部分- 审核人、负责人签字等三、填报表的注意事项- 填报表的完整性- 数据的真实性、准确性- 审核流程的规范性四、总结- 医保定点零售药店信用评价指标数据填报表的意义- 对药店的要求和期望正文：医保定点零售药店是我国医疗保障体系中的重要一环，承担着为参保人员提供处方外配和非处方购药服务的重要责任。
为了保证药店的服务质量和诚信经营，医保定点零售药店的信用评价指标数据填报表成为了一个重要的工具。
信用评价指标数据填报表模版主要包括四个部分。
第一部分是基本信息部分，包括药店名称、地址、联系方式等基本信息。
这部分信息为医保部门提供了药店的基本情况，有利于对药店进行有针对性的管理和监督。
第二部分是信用评价指标部分，包括具体指标名称、填报说明、评分标准等。
这一部分是填报表的核心内容，药店需要根据这些指标来对自己的经营情况进行全面评估，以便找出问题并进行改进。
第三部分是数据填报部分，药店需要根据各项指标的具体数据进行填报。
这一部分要求数据真实、准确，以保证评价结果的公正性。
最后一部分是审核签字部分，包括审核人、负责人签字等。
这一部分强调了审核流程的规范性，保证了评价结果的权威性。
在填报信用评价指标数据填报表时，药店需要注意以下几点。
首先，填报表的完整性是评价的基础，药店需要确保填报表中所有内容都填写完整。
其次，数据的真实性、准确性是评价的核心，药店必须确保所填报的数据真实、准确，不得有任何虚假成分。
最后，审核流程的规范性是保证评价结果公正的重要环节，药店需要按照规定流程进行审核，确保评价结果的权威性。
总的来说，医保定点零售药店信用评价指标数据填报表是一个重要的工具，有助于医保部门对药店进行有效管理，也有利于药店自身的发展和改进。
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药店负责人签字：
序 评定项目 号
药店对药品购进 （连锁医药企业 为配送）、验收 、销售等不要环 节实行计算机实 时管理情况
评分标准
（1）已实时录入全部环节数 据并可查询3个月以上时间的 本药店的真实数据，得15分； （2）已实时录入全部环节数 据并可查询3个月以下时间的 本药店的真实数据，得10分； （3）其他情形的，得0分。
项目
序 号
承诺内容
是
否
1 是否能严格执行国家、省、市城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定 2 是否愿意建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备
药店 是否愿意配备与医疗保险计算机信息管理系统相相衔接的终端设备，使用医疗保险经办机构 承诺 3 统一配置的医疗保险药店管理系统软件，配备必要的管理人员和设备 情况
附件4
临沧市申报社会医疗保险定点零售药店审核表
申报单位： 项目 序 号 审核内容 填表日期： 年 月 是 日 否
1 《临沧市社会医疗保险新增协议管理零售药店签约申请书》 2 《药品经营企业许可证》和《营业执照》的正本复印件及副本原件 3 药师以上药学技术人员的职称、执业证件的原件及复印件 4 《药品经营质量管理规范》认证证书复印件 5 申请的当月的药品经营品种清单（附药品价格） 药店 提供 6 药店的法定代表人、负责人及股东名单 材料 情况 7 营业用房的产权或使用权证明材料 8 营业用房的“房屋（产）平面示意图”复印件 9 提交申请时间前三个月的职工工资花名册 10 提交申请时间前三个月社会保险缴费单原件及其复印件 11 其他： 营业面积： 经营药品数量： 药店地址： 药店电话： 药店联系人： 联系电话： 平方米 其中药品实际经营面积： 平方米
定点 医药 机构 协议 管理 工作 领导 小组 意见 年 月 日
得分
序 号评定项目评分标准得分定点 1 医药 机构 协议 管理 2 工作 领导 小组 3 量化 评分 表 4
5
是否依法参加 社会保险和劳 动用工登记备 （1）是，得10分； 案，并按时足 （2）否，得0分。 额缴纳社会保 险费
药店《药品经营 （1）零售连锁的，得20分； 许可证》登记的 （2）零售的，得15分。 经营方式 注册在本药店并 （1）2名以上，得15分； 在本药店专职上 （2）1名，得10分； 班服务的执业药 （3）无，得0分。 师的数量 （1）1500种以上，得20分； （2）1300种至1499种，得15 药店现销售的社 分； 会医疗保险药品 （3）1000种至1299种，得10 种类数 分； （4）1000种以下，得5分。
6
（1）化学药制剂、抗生素制 药店营业执照 剂、生化药品，得4分； 、药品经营许 （2）中成药，得3分； 可证标注及实 （3）中药饮片，得3分； 际的经营范围 以上三项累加计分。
7
是否按《关于 商品和服务实 （1）是，得10分； 行明码标价的 （2）否，得0分。 规定》对商品 进行明码标价
汇总评分：