定点零售药店审核表

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（1）化学药制剂、抗生素制 药店营业执照 剂、生化药品，得4分； 、药品经营许 （2）中成药，得3分； 可证标注及实 （3）中药饮片，得3分； 际的经营范围 以上三项累加计分。
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是否按《关于 商品和服务实 （1）是，得10分； 行明码标价的 （2）否，得0分。 规定》对商品 进行明码标价
汇总评分：
附件4
临沧市申报社会医疗保险定点零售药店审核表
申报单位： 项目 序 号 审核内容 填表日期： 年 月 是 日 否
1 《临沧市社会医疗保险新增协议管理零售药店签约申请书》 2 《药品经营企业许可证》和《营业执照》的正本复印件及副本原件 3 药师以上药学技术人员的职称、执业证件的原件及复印件 4 《药品经营质量管理规范》认证证书复印件 5 申请的当月的药品经营品种清单（附药品价格） 药店 提供 6 药店的法定代表人、负责人及股东名单 材料 情况 7 营业用房的产权或使用权证明材料 8 营业用房的“房屋（产）平面示意图”复印件 9 提交申请时间前三个月的职工工资花名册 10 提交申请时间前三个月社会保险缴费单原件及其复印件 11 其他： 营业面积： 经营药品数量： 药店地址： 药店电话： 药店联系人： 联系电话： 平方米 其中药品实际经营面积： 平方米
项目
序 号
承诺内容
是
否
1 是否能严格执行国家、省、市城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定 2 是否愿意建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备
药店 是否愿意配备与医疗保险计算机信息管理系统相相衔接的终端设备，使用医疗保险经办机构 承诺 3 统一配置的医疗保险药店管理系统软件，配备必要的管理人员和设备 情况
4 是否愿意按时和按要求填报基本医疗保险管理所需要的各项统计信息资料
药店负责人签字：
序 评定项目 号
药店对药品购进 （连锁医药企业 为配送）、验收 、销售等不要环 节实行计算机实 时管理情况
评分标准
（1）已实时录入全部环节数 据并可查询3个月以上时间的 本药店的真实数据，得15分； （2）已实时录入全部环节数 据并可查询3个月以下时间的 本药店的真实数据，得10分； （3）其他情形的，得0分。
得分
序 号
评定项目
评分标准
得分
定点 1 医药 机构 协议 管理 2 工作 领导 小组 3 量化 评分 表 4
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是否依法参加 社会保险和劳 动用工登记备 （1）是，得10分； 案，并按时足 （2）否，得0分。 额缴纳社会保 险费
药店《药品经营 （1）零售连锁的，得20分； 许可证》登记的 （2）零售的，得15分。 经营方式 注册在本药店并 （1）2名以上，得15分； 在本药店专职上 （2）1名，得10分； 班服务的执业药 （3）无，得0分。 师的数量 （1）1500种以上，得20分； （2）1300种至1499种，得15 药店现销售的社 分； 会医疗保险药品 （3）1000种至1299种，得10 种类数 分； （4）1000种以下，得5分。
定点 医药 机构 协议 管理 工作 领导 小组 意见 年 月 日
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