生育证明申请表 - 360文档中心

计划生育证明办理申请表

计划生育情况证明（办理申请表）
申请人
配偶
身份证号码
身份证号码
户籍地
户籍地
工作单位
工作单位
婚姻状况
现住址
结婚时间
是否领独生子女证
是□（领证日期：）否□
女方情况
系统编码（村计生办人员填写）
流入现居住地时间（流动人口填写）
年月
所持证件编号
（服务证□、国证□）
子
女
情
况
孩次
性别
出生时间
政策属性
避孕节育
情况
类型
落实时间
落实地点
社会抚养费征收情况
应征金额：已征金额：年月日
申请人工作单位意见
负责人签名：年月日（盖公章）
村（社区）计生办意见
负责人签名：年月日（盖公章）
镇计生办意见
负责人签名：年月日（盖公章）
备注
注：户籍地及现住址需详细填写，应包括省、市、县、乡镇、村五级。

准生证明申请书模板

准生证明申请书模板申请人信息•姓名：[申请人姓名]•性别：[申请人性别]•出生日期：[申请人出生日期]•身份证号码：[申请人身份证号码]•现住址：[申请人现住址]•联系电话：[申请人联系电话]申请原因根据相关法规规定，为了便于管理人口数量，需要向有生育计划的夫妻提供准生证明。

本人与配偶计划生育，特此申请准生证明，以便合法生育。

配偶信息•配偶姓名：[配偶姓名]•配偶性别：[配偶性别]•配偶身份证号码：[配偶身份证号码]生育计划本人与配偶计划生育，经过充分的讨论和考虑，我们认为现在是适合生育的时机。

我们愿意遵守国家的生育政策和相关法规，履行好父母的责任，为下一代的成长提供良好的条件和教育。

相关证明材料为了证明本人和配偶的真实情况，特此提交以下材料：1.申请人身份证复印件2.配偶身份证复印件3.结婚证复印件4.户口本复印件5.其他相关证明材料（如计划生育证明等）承诺本人郑重承诺，如获得准生证明，将严格按照国家的生育政策和相关法规进行生育，不超生，不违反计划生育政策。

同时，我也愿意接受相关部门的监督和管理，履行好父母的责任，为下一代的成长提供良好的条件和教育。

联系方式•申请人签名：___________________•申请日期：___________________•联系地址：___________________•邮政编码：___________________•联系电话：___________________以上是准生证明申请书模板，希望对您有所帮助。

如有任何疑问，请及时与我们联系。

广州生育保险待遇申请表

广州市职工生育待遇申请审核表
填报单位（盖章）单位编号：
以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。

单位负责人：填报人：电话：填报时间：200 年月日
温馨提示：
1、若产妇死亡或婴儿死亡，请在“特殊情况申报”栏填列“产妇死亡，死亡时间：XXXX年XX月XX日”或“婴儿死亡，死亡时间：XXXX年XX月XX日”，否则请填“无”；
2、“因何情形而申领生育保险待遇”应根据医院诊断证明对照以下内容进行填列：正常产、剖腹产、Ⅲ度会阴破裂难产、吸引产、钳产、臀位引产、流产、满7个月以上发生死
胎、死产和早产不成活、实施计划生育手术。

申领“男配偶看护假期工资”待遇可不填此项。

3、“生育津贴”或“男配偶看护假期工资”由社会保险经办机构拨付到参保人生育时所在的用人单位，按参保人在“生育时所在单位”实际享受的产假天数核发。

若申领“生育
津贴”或“男配偶看护假期工资”待遇，单位必须在填报单位处加盖公章。

宁波市生育保险待遇申请表(2018)

表单号：0600142-S1
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。

填表说明：
1. “生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。

2. 申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料：
（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：①生育登记证明原件及复印件一份；②婴儿出生医学证明原件及复印件一份；③出院记录原件一份；④生育医疗费发票原件一份；⑤已享受城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险生育保障待遇的，需提供原始票据。

（2）申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的：①生育登记证明原件及复印件一份；②门诊手术提供门诊病例原件及复印件一份，住院手术提供出院记录原件一份；③医疗费发票原件一份。

（3）申请不符合计划生育政策的节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一份；②门诊手术提供门诊病例原件及复印件一份，住院手术提供出院记录原件一份；③医疗费发票原件一份。

（4）申请未就业配偶待待遇的：①计生部门出具的生育登记证明原件及复印件一份；②婴儿出生医学证明原件及复印件一份；③出院记录原件一份；④生育医疗费发票原件一份；⑤未就业证明原件一份；⑥已享受城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险生育保障待遇的，需提供原始票据。

3. 申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。

计划生育证明表

计划生育证明表申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
籍贯：
身份证号码：
户口所在地：
联系电话：
婚姻状况：
是否已经生育：
计划生育避孕措施：
计划生育政策实施情况：
是否有其他计划生育证明：
紧急联系人信息：
姓名：
与申请人关系：
联系电话：
请填写以下问题：
1. 你是否已婚？
2. 你是否已经生育过？
3. 如果你已经生育过，请提供以下信息：
a) 生育日期：
b) 你的子女数量：
c) 你的子女姓名和性别：
4. 如果你还没有生育，请提供以下信息：
a) 你的计划生育避孕措施：
b) 你计划生育的时间：
5. 你是否了解并遵守国家的计划生育政策？如果是，请提供以下信息：
a) 你了解的计划生育政策内容：
b) 你的遵守情况：
6. 你是否已经取得其他计划生育证明？
如果是，请提供以下信息：
a) 证明类型：
b) 证明编号：
申请人声明：
本人郑重声明以上填写的信息真实、准确，并愿意接受核实。

如有提供虚假信息，愿意承担相应的法律责任和后果。

申请人签名：
日期：。

阳江市职工生育保险待遇申请表-空

阳江市职工生育保险待遇申请表
职工生育保险待遇申请表；②医院诊断证明；③享受待遇人员身份证复印件；④符合计划生育规定的证明；⑤出院小结（仅限住院）；⑥婴儿出生或死亡证明（施行计划生育手术无需提供）；⑦相关医疗费用的发票及对应的明细清单；
⑧用人单位金融帐户信息（男职工未就业配偶申请医疗费用待遇的提供男职工社保卡帐号信息）。

2.累计参加生育保险未满1年的参保职工发生生育医疗费用的，其生育医疗费用先由男职工社保卡帐支付，待其累计参数生育保险满12个月后的次月起1年内，向参保属地经办机构申请报销。

3.本表一式一份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；请于相应“ ”内打“√”。

注意：下列人员应于发生医疗费用次月起1年内提供上述资料及相关资料：①失业人员还需提供失业登记证明；②退休人员还需要提供退休证明；③参保男职工未就业配偶的失业证明、生育保险参保情况及领取医疗保险待遇信息协查函、结婚证及配偶身份证。

上述待遇逾期不予受理。

职工生育保险申请表

职工生育保险申请表职工生育保险申请表
一、个人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生日期：
4. 身份证号码：
5. 家庭住址：
6. 所在单位及部门：
7. 职务/岗位：
8. 联系电话：
二、配偶信息
1. 配偶姓名：
2. 配偶身份证号码：
3. 配偶工作单位及职务：
4. 配偶联系电话：
三、生育信息
1. 预产期/生育日期：
2. 孩子性别：
3. 孩子出生证明编号：
4. 是否为多胞胎：
5. 是否领取过生育津贴：
6. 是否享受过其他生育保险待遇：
四、银行账户信息
1. 开户银行：
2. 银行账号：
五、申请人声明
本人郑重声明：以上填写的信息真实、准确、完整，如有不实，愿承担相应法律责任。

六、申请人签字：
日期：。

生育保险申请表-范本模板

企业职工生育保险待遇申报表
单位（盖章）：单位养老保险代码：单位医疗（生育）保险代码：
填表说明:1、申报单一式二份，财务、生育保险科各一份；
2、申领生育待遇申报材料：婴儿出生证、结婚证、双方身份证原件及复印件，医院收据、
费用明细、诊断书、病历复印件,男职工申报生育待遇需另提供夫妻双方户口原件及复
印件，二胎的另提供准生证原件及复印件。

3、申领计划生育待遇申报材料：双方身份证、结婚证原件及复印件，医院收据及诊断书、
门诊医疗手册，退休职工需持退休审批单复印件。

4、由企业生育保险经办人统一办理。

广州市职工生育保险待遇申请表(空表,2022年8月启用)

广州市职工生育保险待遇申请表
（请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知）
参保人员基本信息（必填）
参保人员与用人单位意见（必填）
未就业配偶信息与承诺内容（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）
填报须知（填写前请认真阅读）
1.此表由经办人填写，除姓名、身份证号码与账户信息外，其余部分如有涂改，请在涂改处签名。

姓名、身份证号码与账户信息不得涂改。

2.报销生育医疗费，仅需参保人员签名，无需单位盖章。

报销费用，原则上拨付到参保人员社保卡金融账户或医保卡，可以提现。

也可拨付至其他账户，请仔细填写账户信息。

3.办理生育医疗费用报销或生育津贴支付，您可以扫描以下二维码，查看办理流程与办理须知：
（1）申请生育津贴支付的，点击“27.生育津贴怎么领？宅家轻松就能办！”
（2）报销产检医疗费用的，点击“16.产前检查费支付业务办理指引”；
（3）报销分娩或者产检加分娩医疗费用的，点击“17.生育医疗费支付业务办理指引”；
（4）报销引产、流产与取环等计划生育医疗费用的，点击“18.计划生育医疗费支付业务办理指引”。

生育保险待遇申请表模板

生育保险待遇申请表
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。

填表说明：
1. “生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。

2. 申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料：
（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：医疗诊断证明或出院记录复印件一份。

（2）申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的：①从确认怀孕开始（末次月经）时间的病历复印件一份；②医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。

（3）申请不符合计划生育政策的节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一份；②医疗费发票原件一份；③病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份。

（4）申请未就业配偶待待遇的：①医疗诊断证明或出院记录复印件一份；
②生育医疗费发票原件一份；③未就业承诺书或就业创业证原件一份。

3. 申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。

填写《生育证申请表》范本

xxxxxxx
是否独生子女
否
工作单位
个体经营者
工作单位
待业
户籍地
户口本抄写
户籍地
户口本抄写
现居住地
xxxxxxxxxxxxxxxx
现居住地
xxxxxxxxxxxxxxxxx
结婚时间
xxxx年x月x日
家庭常住地址（详细到村/居楼栋）
xxxxxxxxxxxxxxxxx
现存
子女
情况
（含抱养或收养
乡（镇、街道）卫生计生行政管理部门审核意见：
负责人签字：（盖章）
年月日
县（市、区）卫生计生行政管理部门审批意见：
负责人签字：（盖章）
年月日
证件编号
发证日期
经办人
填表说明：1、户籍在湖北省境内的已婚育龄夫妇申请生育第二个子女时必须认真填写本表，经具有审批权的机关审批后，发给申请人《生育证》；
填写说明：5.女方亲生后送养；6.男方亲生，离婚判女方； 7.男方亲生后送养；8.收养或抱养。
注：申请生育单独二孩的夫妇，请填写《独生子女父母婚育情况》（如双方均为独生子女的，只需填写一方父母信息）
婚姻变动
情况
(若无变动不需
填写)
对象
序号
结婚时间
配偶姓名
配偶身份证号码
变动时间
备注说明
父亲
1
xxx
户口本抄写
2
母亲
1
xxx
户口本抄写
2
曾生育、抱养或收养的子女情况
孩次
姓名
性别
出生年月
身份证号码
血缘关系
带入子女在父母离婚时是否满18周岁
1
xxx

常州市职工生育计划生育待遇申请表

配偶户籍所在地医保经办机构或者新型农村合作医疗经办机构出具的参保（合）情况证明（未就业配偶外市户籍提供，模板常州市医保局官网可下载）、出生医学证明。 4、男职工护理假津贴报销请提供出生医学证明或出院记录。 5、失业女职工生育请提供医院收费票据、明细清单（异地生育提供）、出院记录、出生医学证明、身份证、银联借记卡。 6、女职工因生育而引起的流引产请提供医院收费票据、明细清单（异地流引产提供）、门诊病历、出院记录（住院提供）。
不足 2个月
2-3 个月
3-7 月
7个月以
上
生育
输精管结
扎
输精管复
通
注： 1、女职工生育请提供医院收费票据、明细清单（异地生育提供）、出院记录、出生医学证明。 2、职工计划生育请提供医院收费票据、费用清单（异地流产提供）、门诊病历、出院记录（住院提供）。 3、男职工未就业配偶生育请提供医院收费票据、明细清单、出院记录、配偶就业创业证或男职工所在单位及其配偶所在村（居）委会出具的男职工配偶未就业证明、
1 单位开户行：（
）银行（
）支行
2 银行账号：( 3 银行户名：( 4 经办人签名：
联系电话：
)
部分银行账号有数字前缀的请确定清楚，例如部分农行账号开头有10
)
银行户名如与参保单位名称不一致请填写清楚并告知窗口工作人员
单位名称(盖章)______________________
姓名
身份证号
女职工
流产引产
婴儿出生日期
不足2 月以
上
正常生育
剖宫产
多胞胎
放置宫内节育
器
取出宫内节育
器
输卵管结
扎
输卵管复

生育保险待遇申请表

职工生育保险待遇申请表□机关事业单位人员□其他人员编号：基本信息参保人姓名身份证号性别联系电话单位社保工作码单位名称生育/就诊时间医院名称单位经办人联系电话申请项目生育医疗费用补贴□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（剖宫产）□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（阴式产）□妊娠3（含）至7个月自然流产或人工终止妊娠□妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠计划生育手术补贴□放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）□绝育手术□属于宫内节育器嵌顿□输卵管或输精管复通生育其他费用补贴□宫外孕（保守治疗）□宫外孕（手术治疗）□生育津贴（限女职工申请）申报情况生育多胞胎申请胎数胎次男性职工申请配偶姓名身份证号□生育并发症并发症1 并发症2 并发症3□非定点医疗机构□异地□延期□医保卡未发□其他情况情况简述：单位意见（加盖单位公章）年月日票据张数产前费用总额费用合计住院费用总额以下由工作人员填写提供资料□申请人身份证、银行卡（复印件）□单位经办人身份证（复印件）□社会保险待遇支付确认书（转账支付应备）□配偶身份证及结婚证（男性职工申请应备）□异地生育情况说明（单位盖章）□异地定点医疗机构证明（异地生育应备）□诊断证明（原件）□门诊病历（住院生育可不提供）□住院病历首页（复印件并加盖医院印章）□出院记录（或分娩记录）（复印件并加盖医院印章）□住院报销票据（原件）□产前检查发票（原件）□汇总费用清单（复印件并加盖医院红章）□其他材料（其他特殊情况应备）社保中心资料签收人（签名）：年月日备注：说明：1、申请生育保险待遇需填写此表，一式一份；2、参保人须亲笔填写，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；生育3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。

西咸新区社会保险管理中心。

生育保险待遇申请表doc-范本模板

生育保险待遇申请表
编号:
基本情况
参保人姓名
身份证号
性别
联系电话
单位社保工作码
工作单位
生育/就诊时间
医院名称
申请项目
生育医疗
费用补贴
□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（剖宫产）
□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（阴式产)
□妊娠3（含）至7个月自然流产或人工终止妊娠
□妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠
本人委托先生/女士（身份证件号码）前往贵中心办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为.
委托人签名年月日代办人签名年月日
支付方式选择：□转账□现金
本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。申请人签名年月日
以下由工作人员填写
提供资料
□申请人身份证（原件及2份复印件）
□门诊病历（报销生育费用可不提供）
□住院病历首页及出院记录（复印原件）
□诊断证明（原件）
□汇总费用清单（原件）
□报销票据（原件）
□独生子女证或计划生育证明(原件及复印件）
□出生证（原件及复印件）
□转账声明（转账支付应备）
□申请人存折或银行卡(转账支付应备）
□代办人身份证（委托办理应备）
□配偶身份证及结婚证(男性职工申请应备)
□配偶就业情况证明（男性职工申请应备）
计划生育
手术补贴
□放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）
□绝育手术
□输卵管或输精管复通
生育其他
费用补贴
□宫外孕（保守治疗)
□宫外孕(手术治疗)
特殊情况
□男性职工申请配偶姓名身份证号
□生育并发症并发症1并发症2

生育保险申请表格

生育保险申请表格
说明：
1、申报生育保险待遇时限为费用发生之日起十二个月内，逾期不予办理。

2、填写本表一式一份，由社保经办机构存。

（企业单位、企业化管理事业申报女职工分娩及计划内流产的需加盖参保单位有效公章）
3、请按本表背面要求提供相应材料，发票及费用清单收原件，其余材料审核原件收复印件。

（复印件统一使用A4纸单面复印，要求字迹清晰、内容完整。

）
申报生育保险待遇需提供材料
1、女职工分娩：女方身份证或社保卡、现金发票、出院证或疾病诊断证明书、出院记录或出院小结、《计划生育服务手册》或《再生育证》（广西区内应按卫计部门规定办理生育信息登记手续，外省的按当地计生条例规定出具相关证件材料）、申请产后并发症的需提供每日费用清单。

2、男方补助：男女双方身份证或社保卡、现金发票、出院证或疾病诊断证明书、《计划生育服务手册》或《再生育证》（广西区内应按卫计部门规定办理生育信息登记手续，外省的按当地计生条例规定出具相关证件材料），女方未享受生育待遇的承诺书。

3、放（取）环、绝育、复通术：女方身份证或社保卡、现金发票、病历、手术证明（医院病假条）或出院证（疾病诊断证明书）、出院记录。

4、人流、住院保胎失败流产：女方身份证或社保卡、现金发票、病历、手术证明（医院病假条）或出院证（疾病诊断证明书）、出院记录、住院保胎失败流产需提供费用总清单、计划内流产提供《计划生育服务手册》或《再生育证》（广西区内应按卫计部门规定办理生育信息登记手续，外省的按当地计生条例规定出具相关证件材料）、计划外流产提供《结婚证》。

5、异位妊娠、葡萄胎：女方身份证或社保卡、现金发票、出院证、出院记录、费用总清单、《结婚证》。

潮州市享受生育保险待遇申请表

潮州市享受生育保险待遇申请表单位名称（签章）：付生育津贴应在职工分娩、终止妊娠或者计划生育手术的次月起1年内申报，由用人单位负责持相关材料送社保局生育保险审核科申报。

二、职工申请享受分娩或终止妊娠医疗费用待遇的材料：1.符合计划生育规定的证明（原件及复印件一份）。

2.婴儿出生医学证明或死亡证明（原件及复印件一份，终止妊娠不需提供）。

3.身份证（原件及复印件一份）4.分娩或终止妊娠的诊断证明原件。

5.医疗费用收据原件。

6.分娩住院期间发生合并症并发症的，还应提交出院小结和费用汇总明细清单。

三、职工申请享受计划生育手术医疗费用待遇的材料：1.计划生育手术证明书（原件及复印件一份）； 2.医疗费用收据原件；3.身份证（原件及复印件一份）。

四、参加生育保险的职工领取失业保险金期间或者达到法定退休年龄后申请享受生育医疗费用待遇，以及职工未就业配偶申请享受生育医疗费用待遇的，所需材料按以上规定执行。

职工未就业配偶还应提交其身份证（原件及复印件一份）、生育前未就业证明和费用汇总明细清单。

五、用人单位申请拨付职工享受产假或计划生育手术休假的生育津贴，还应提交用人单位垫付生育津贴的凭证。

六、职工分娩、终止妊娠或施行计划生育手术时累计参保未满1年的，还应提交： 1. 劳动合同或者用人单位的招录证明（属劳务派遣的，提供劳务派遣协议）；2.职工就业期间的工资支付凭证；3.用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证七、“生育类型”填：顺产、难产（吸引产、钳产、臀位产）、剖宫产、妊娠不满12周自然终止妊娠、妊娠12周以上不满28周自然终止妊娠、妊娠满28周以上自然终止妊娠。

八、“计划生育类型”填：放置（取出）宫内节育器、皮下埋植术、流产（妊娠不满 12周）、引产术（妊娠不满28周或妊娠满28周以上）、输精管结扎术、输卵管结扎术、输精管复通术、输卵管复通术。

九、此表一式一份。

职工生育保险待遇申请表

职工生育保险待遇申请表
单位联系电话：
填表说明：1、人员类别：男职工配偶、依法解除或终止劳动关系
2、生育方式：顺产、剖宫产、流产、引产
3、计划生育手术：放（取）环、输精（卵）管结扎术、输精（卵）
管复通术
申报需提供的材料：
1.生育待遇审批表（加盖单位公章）
2.发票原件（盖章有效）
3.出生医学证明原件及复印件
4.准生证原件及复印件（正反面）
5.女职工身份证原件及复印件（正反面）
6.病案首页、手术记录复印件（加盖医院章）
7.结婚证原件及复印件
8.依法解除劳动合同协议复印件或离职证明原件
9.B超单、流产证明原件（手术证明或诊断证明；填写流产日期、怀孕天数）
10.异地生育登记表（开通异地联网结算医院不用提供此表）
女职工顺产材料需1—5条，剖腹产需1—6条，男职工配偶需1—7条(男女双方身份证)；女职工流产、引产的怀孕3个月内的需1、2（发票）、5条，9条。