住院病历检查记录医保

住院医保的具体操作解析

1.1、轻症入院比如：急性胃肠炎。
6、腹泻、呕吐明显引起严重脱水、明显电解质紊乱、酸碱失衡甚至休克；
7、出现肠穿孔、中毒性巨结肠、败血症、感染性休克、溶血尿毒综合征、格林巴利综合征等并发症；
8、门诊治疗效果差、病情持续不缓解甚至加重。
比如：
点评
中年女性患者，虽然本次起病急，但是，病人体质好，病程短，不仅无门诊治疗记录、无重度脱水的症状及体征的描叙，而且无电解质紊乱的实验室证据，就直接收入院。这个病例就是轻症入院。
广东省工伤保险条例第九、十条关于工伤认定
（四）、由用人单位指派前往依法宣布为疫区的地方工作而感染疫病的；
（五）、职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。职工有前款第一、二、三、四项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤医保待遇；职工有前款第五项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。
非用不可怎么办？
有一些诊疗项目，如果家属强烈要用，或者临床确实必要，而医保又在管制，面对非用不可的情况，我们该怎么办？要病人及家属签署自费项目知情同意书，走自费途径（部分自费或者全部自费）。
再比如：依达拉奉注射液
该药限二级医院和工伤保险用。面对脑梗死的病人，我们医院级别是不能医保报销的，但临床必须要用，所以医护人员必须征得病人或家属的知情同意并签字后，才能使用。
比如：压疮
在本例中，三度压疮的清创缝合基本上不予执行。因为压疮的周围部位，血运差，组织生长极慢，而且由于压疮面积大，深及肌层甚至骨骼，就算切开一系列新鲜切口，也不一定就能将切口逐层缝合。就算植皮，也不能保证切口愈合。此外，还有一个引流的问题。

医院医保病历管理制度

医院医保病历管理制度
参保病人病历是记录诊疗活动的真实记录，是核查医保政策执行情况的原始资料。

为规范保险病人的病历书写，制定以下制度。

1、病人住院期间，其住院病历由所在科室负责整理、统一保管。

科室应将收到的住院病人的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。

病人出院后的住院病历由病案室负责保管。

2、科室必须严格保管病历，严禁病人翻阅病历。

严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

3、科室主治医生必须如实询问病史，准确记录，如出现因记录失实问题影响患者报销的，由当事人负责。

4、科室诊疗活动必须如实记录医嘱，如因医嘱不符合医保规定，后果由当事人负责。

5、辅助检查，必须下医嘱，在病程记录中有上级查房意见，常规检查外的辅助检查要说明检查的原因。

检查分析结果必须体现在病程记录中。

6、出院诊断、病种定额、辅助检查之间，必须具备严
格的逻辑判断关系，严禁套用病种、诊疗目录。

关于医保病历检查的情况说明

关于医保病历检查的情况说明医保病历检查是医保管理部门对参保人员就医情况进行审核的一项重要工作。

通过对病历的检查，可以保障医保资金的合理使用，提高医疗服务的质量。

首先，医保病历检查涵盖了多个方面的内容。

其核心是对就医过程的真实性和合理性进行审核，包括患者的基本信息、病情描述、临床诊断、治疗方案、药物使用、实验室检查等。

医保部门会检查病历是否符合规范要求，是否存在虚假、夸大、重复挂号等情况，从而确保医疗费用的合理性。

其次，医保病历检查能够有效地发现违规行为。

医保资金是由国家和个人共同缴纳的，需要保证公平、公正的使用。

通过对病历的检查，可以发现有些医院和医生存在虚报诊疗项目、超额开药、虚假报销等行为。

通过及时发现和处理这些违规行为，可以保障医保基金的安全，防止医保资金被滥用。

此外，医保病历检查还能够提升医疗服务质量。

医疗服务是医保参保人员享受的一项权益，医保病历检查可以促使医院和医生提供更加规范、科学、合理的医疗服务。

例如，医保部门会要求医院和医生在病历中详细记录患者的病情、治疗过程、用药情况等，这样有助于医生进行科学的诊断和治疗，也有助于患者就医后的追踪管理和后续治疗。

另外，医保病历检查也是对医保参保人员权益的保障。

医疗费用是参保人员根据自己的实际支付能力来缴纳的，医保病历检查可以确认医疗费用的真实性，防止参保人员被过度收费。

此外，医保病历检查还能发现患者使用医保卡进行的虚假就医、频繁就医等问题，进一步保护了医保参保人员的权益。

总之，医保病历检查是一项重要的管理工作，它可以确保医保资金的合理使用，发现并处理违规行为，提升医疗服务质量，保障医保参保人员的权益。

医保部门应该加强对医保病历检查工作的监督和引导，推行科学、规范、公正的病历审核流程和标准，为医保参保人员提供更好的医疗保障。

医保病人住院病历规范要求

XXXX医院医保病人门诊
住院病历书写及治疗用药规范要求
针对区医保局、区医联体前期对其它民营医院医保出院病人诊断、治疗、用药、检查等内容的合理性检查中发现的一些问题，现提出我院以下各项整改措施，望各位医生在临床工作中谨记。

一、辅助检查：收费单，医嘱单，报告单，三者齐全，姓名，性别，检查部位相互对应，特殊检查（RMI,CT,DR）等大型设备检查异常结果病程记录中必须有分析处理意见。

二、临床用药规范：特别是适应症限制性用药、贵重药、抗菌药物应严格按照适应症规范使用。

三、无过度治疗：康复治疗一种治疗项目一天只能开一次，微创治疗一般3-4天开一次，小针刀治疗最多一次开六个部位。

手术必须有手术指征。

用药必须有适应症。

四、出院带药：品种：一般不超过三个品种，多种疾病或恶性肿瘤不超过五个品种，适应症限制药品，无适应症不能带出院。

疗程：限两周用量，离休人员，恶性肿瘤病人限一个月量。

五、门诊带药：急诊三天，慢诊七天。

六、收费标准：按《江西省医疗服务项目价格手册收费标准》，及其他一些收费规定的项目收费，不能参照收费，多收费，或漏收费。

自费项目不应由医保支付。

七、微创，康复治疗：要求收费单、医嘱单、病程记录、登记本四者齐全。

姓名，年龄，治疗项目，部位，次数相对应。

八、医保病人自费用药项目必须有病人签注自费同意书。

九、无不合理住院，不得挂床，不许做假。

十、患方或委托人身份证复印件齐全。

XXXX医院医务科
二0二0年七月二十三日。

住院病历检查记录医保)

住院病历检查记录医保)主治医生：XXX住院号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日病历检查记录：一、主诉：患者XXX，XX岁，因XX原因于XXXX年XX月XX日入院治疗。

现主诉XXX。

二、现病史：患者于XXXX年XX月XX日XXX，XXX症状出现，逐渐加重，对日常生活有一定影响，于XXXX年XX月XX日入院治疗。

三、既往史：患者无特殊过敏史，过去无重大疾病史。

四、家族史：患者父母无相关遗传病史。

五、个人史：患者平素生活作息规律，饮食习惯良好，无烟酒嗜好。

六、本次住院检查记录：1.体格检查：患者体温XX℃，脉搏XXX次/分，呼吸频率XXX次/分，血压XX/XX mmHg。

一般情况良好，神志清楚，体力活动可自如（或疲乏乏力），眼结膜无黄染，皮肤粘膜无黏膜苍白、黄染。

头颈无瘙痒、脱发，无肿块，无淋巴结肿大。

呼吸道无异常音，肺呼吸音清晰，心脏听诊无异常，心率齐，心音有力，四肢无水肿。

腹部平坦，无压痛，腹肌紧张未见明显反弹痛。

肠鸣音正常，无异常。

2.实验室检查：（1）血常规：白细胞计数XX×10^9/L，血红蛋白XXg/L，血小板XX×10^9/L。

（2）生化检查：血糖XX mmol/L，血压XX/XX mmHg，肾功能、肝功能正常。

（3）凝血功能：凝血酶原时间（PT）XX秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）XX秒，纤维蛋白原XXg/L。

（4）尿液常规：尿常规正常。

3.影像学检查：（1）X光检查：头颅正位片、胸部正位片、腹部平片未见明显异常。

（2）CT检查：头颅CT平扫未见明显异常，CT增强扫描结果待查。

（3）MRI检查：脑部MRI平扫未见明显异常，MRI增强扫描结果待查。

（4）超声检查：腹部超声未见明显异常。

4.其他必要检查：（1）心电图：心电图未见明显异常。

（2）内镜检查：胃镜、肠镜结果待查。

七、初步诊断：根据患者主诉、既往史、检查结果等，初步诊断为XXX。

医保病历检查要点

医保病历检查要点
一、基本信息核实
2.就诊日期、就诊医院、科室、医生姓名等就诊信息是否与实际情况相符。

二、病史信息记录
1.患者主诉是否清晰明确，病史描述是否全面。

2.现病史、既往史、个人史、家族史等病史信息是否详细记录，是否有遗漏或错误。

三、体格检查记录
1.基本体征数据如体温、血压、脉搏、呼吸等是否标明。

2.体格检查是否全面，对各系统是否进行了必要的观察和检查。

四、辅助检查结果
1.检查结果的项目、方法、结果是否清晰明确。

2.各项检查结果是否符合临床诊断和医保规定的要求，是否存在虚假或故意变动。

五、临床诊断和治疗方案
1.临床诊断是否准确，是否与病情相符。

2.治疗方案是否合理，是否符合医保规定的诊疗要求。

3.用药的名称、剂量、用法、用量是否合理，是否符合医保目录的要求。

六、病案首页和费用清单
1.病案首页上的核心数据是否准确无误。

2.费用清单是否与病案首页相符，费用明细是否合理，是否符合医保政策的要求。

七、手术记录与术后随访
1.手术记录中手术名称、手术部位、手术日期、手术方式、手术步骤等是否准确详实。

2.术后随访记录中病情观察、处理措施、复查项目等是否符合规定要求。

以上是医保病历检查的几个主要要点，医保机构在进行审核时会对这些方面进行核实和检查。

医保病历检查的目的是保障患者的权益，防止虚假报销和医保欺诈行为的发生，同时也促进医疗质量的提升和规范化管理的推进。

医保病人住院管理规定

医保病人住院管理规定为认真贯彻落实各项医保政策及《医疗保险定点医疗机构服务协议》的有关条款精神，建立健全医院自我管理，自我约束机制，强化医保病人住院管理，切实维护医保基金真实，合理，有效使用，特制定本规定。

一、住院登记（一）把好住院病人关，杜绝冒名住院1. 首诊医生在开具入院证时，入院证上须备注“医保”字样，同时详细询问病人情况，入院证上的姓名、性别、年龄等信息，应与《医保手册》一致，严防冒名住院。

2. 入院收费处根据入院证和病人身份信息办理入院登记，并在病案首页上盖“医保”专章①。

3. 病员入住临床科室后，主动出示身份证和《医保手册》、医保卡，主管医生和接诊护士再次进行人证核对确认，如有疑问或不真实等情况，须及时向医保科或市医保局通报。

各科室护理站一览卡上应有明显医保标识。

4.病人入住后，将《医保手册》、医保卡上交医保科，医保科及时核实对象，将其医保信息登录医保系统，并将医保病人信息登入《医保病人入院登记本》。

5.发现并核实有冒名住院者，将追究医护人员、科室和医保病人责任。

6.门诊病人不得按住院处理。

（二）把住住院病种关1.严格执行《株洲市基本医疗保险住院病种目录》。

2.因工伤（含职业病）、生育、自残、自杀、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、宠物致伤、交通、医疗事故等原因造成伤害发生的医疗费用不得列入医保基金支付范围，即不能作为住院病种登录医保系统给予报销。

3.对医保人员发生意外伤害需住院时，在第一时间由医保科向医保局申报，经医保局认可后按有关规定执行。

4.对符合单病种包干的住院病人，不得按普通住院处理，也不得向医保病人超出包干标准另行收费。

5.生育保险病人所发生的生育费用，按生育保险有关政策支付，不得向产妇超出包干标准多收生育医疗费用。

6.工伤保险病人住院（包括门诊）所发生的费用，按工伤保险有关政策，由工伤保险局支付。

二、告知签字1.医护人员应熟悉并了解医保政策，尊重医保病人的知情权，尽量做好入院宣教工作，将医保类别、起付标准费、报销比例、年度封顶线、特检特治等告知医保病人，并要求医保病人在宣教单上签字。

住院病历检查记录医保

住院病历检查记录医保住院病历是医院为了记录患者住院期间的诊疗情况而建立的一份文件。

病历的完善与规范直接关系到患者的治疗效果和医保报销。

本文将从医保的角度，详细介绍住院病历中的检查记录。

住院病历中的检查记录是医院医生根据患者的病情需要，选择相应的检查项目并进行记录的过程。

检查记录是住院病历中非常重要的一部分，它能够为医生提供直观、客观的医疗数据，为患者的治疗方案提供依据，并且作为医保报销的重要依据。

因此，在填写住院病历的检查记录时，医生要严格按照规范操作，并确保填写准确、清晰。

具体而言，住院病历的检查记录需要包括以下内容：1.检查项目：明确记录每次检查的具体项目，如血常规、尿常规、生化检验、影像学检查等。

医生根据患者的具体情况选择适当的检查项目进行记录。

2.检查时间：记录每次检查的具体时间，包括日期和具体的时间节点。

时间的记录有助于监测疾病的变化和病情的发展。

3.检查结果：记录每次检查的具体结果，如血液指标、尿液指标、影像学结果等。

对于正常范围内的结果，可以简单记录“正常”，对于异常结果，需要具体描述其数值或指标，以便医生进行进一步的诊断和治疗。

4.异常情况处理：对于每次检查中出现的异常结果，医生需要记录相应的处理措施，如是否给予药物治疗、是否进行进一步的检查等。

这部分记录是为了保证对患者的治疗进行及时跟踪和调整。

5.医生签名：每次检查记录都需要由医生本人亲自签名，并注明签名的时间。

医生签名是对该次检查记录的认可和负责，也是医保报销的重要依据之一在填写住院病历的检查记录时，医生需要注意以下几点：1.准确记录：每次检查的具体项目、时间和结果都要准确无误地记录下来，以免给后续的治疗和医保报销造成困扰。

2.简洁清晰：信息要简洁明了，尽量避免使用过多的专业术语和缩写，方便其他医生和医保人员阅读和理解。

3.逻辑合理：检查记录的排列顺序要合理，按照时间顺序进行排列，能够清晰地反映患者治疗的过程和效果。

4.完整备份：每次检查记录需要在病历中做好备份，确保整个住院期间的检查记录完整保存，以防过程中出现病历丢失或损坏的情况。

基本医疗保险病历管理制度

基本医疗保险病历管理制度基本医疗保险病历管理制度：医保病案管理制度医保病案管理制度一、城镇职工基本医疗保险病历必须单独管理。

二、医院必须为医保患者建立门诊及住院病历，医保病历单独管理，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，门诊处方和病历至少保存2年，住院病历至少保存15年。

三、合格的病历装袋后按编号上架保管。

四、凡出院患者病历，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。

五、病历排放的时间、编号要清楚，以方便查找。

六、病案室要保持卫生、清洁，注意档案架的使用和保护。

七、保持病案室通风，病志摆放整齐，完好无损。

八、病案管理人员必须会使用灭火器材。

九、严守病案资料保密制度。

十、特殊病、转诊、转院病人的病案单独管理，包括异地治疗的病历及相关资料复印件。

查房制度为了更好的落实上级医保中心的各项制度，发挥我院自我管理的能动性，强化竞争机制，保证医疗保险基金正常使用，特制定医保查房制度如下：1、医保查房由医保科人员每天查房。

2、查房人员要求清楚准确的记录好查房记录。

3、各科室主任或护士长必须一起下到病房查房。

4、查房要求带医疗证逐个对照看是否是患者本人，查阅、调阅有关资料各科室医务人员应积极配合。

5、患者如果有在问清什么原因，当班医护人员是否清楚，是否有请假条。

6、各科医护人员在收治医保患者就诊时，必须认真进行身份识别。

查房时发现伪造、冒用和涂改的证件或与所持医疗证、身份不符时，拒绝记帐扣留医保证并及时上报上级医保中心。

7、查房时积极宣传医保政策，解答好患者不清楚的问题。

8、各科医护人员应自觉接受监督检查，及时如实的提供有关情况资料。

入、出院管理制度一、医保患者必须符合《辽宁省综合医院住院病人诊断标准》方能住院，需持医疗证、身份证和住院通知单到住院处办理住院手续，由医保科审查人、证是否相符。

二、医保患者住院后，到医院医保科登记备案在24小时内上报上级医保中心。

三、医保患者住院后，应早诊断、早治疗，疑难病要在三天内做出诊断。

医保病历检查的情况说明

医保病历检查的情况说明医保病历检查是指医保机构对医疗机构提交的病历进行审核和核对，以确保病历的完整、准确和合规性。

病历是医生在患者就诊过程中记录的重要医学文件，对于诊断、治疗和报销医疗费用具有重要的指导作用。

因此，医保病历检查对于保证医疗质量和医保资金的合理使用具有重要的意义。

1.病历完整性检查：病历应该包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和处方等内容。

医保病历检查要求病历的内容完整、详细，并且需要有医生的签名和日期。

2.诊断准确性检查：医保病历检查还要检查医生对患者的诊断是否准确。

诊断是患者的疾病名称和分类的准确描述，直接影响到医疗费用的报销。

医保病历检查要求医生根据患者的症状、体征和辅助检查结果进行科学合理的诊断。

3.医疗费用合规性检查：医保病历检查还要审核医疗费用是否合规。

医疗费用包括挂号费、诊疗费、治疗费、检查费、手术费、床位费、药费等，应符合国家相关规定和医保政策。

医保病历检查要求病历上的医疗费用明细清晰、合理，并且需要有相应的发票和付款凭证。

4.医保政策执行情况检查：医保病历检查还要检查医疗机构是否按照医保政策执行。

医保政策是国家对医疗费用报销的规定和要求，一方面保证了患者的医疗权益，另一方面保证了医保资金的合理使用。

医保病历检查要求医疗机构按照医保政策进行诊疗和报销，遵守规定的操作流程和管理要求。

医保病历检查的意义在于保证医疗质量和医保资金的合理使用。

通过对病历的审核和核对，可以提高医生对患者的诊疗和护理质量，减少误诊和漏诊的发生。

同时，医保病历检查可以遏制医疗机构和医生的不当行为，防止诊疗和报销的滥用和浪费，维护医保基金的可持续运行。

医保病历检查的实施需要全面考虑医疗机构和医生的实际情况，避免过度的检查和不必要的繁文缛节。

同时，还需要完善相关的政策和管理措施，加强对医保病历检查的指导和培训，提高医生和医疗机构的工作素质和管理水平。

只有通过科学有效的医保病历检查，才能更好地保障患者的医保权益，提高医疗服务的质量和效果。

住院病历检查记录医保

住院病历检查记录医保住院病历是医院记录患者住院期间的医疗状况和诊疗过程的重要文件，包括病史、临床检查结果、诊断、治疗方案等内容。

医保是指医疗保险，是一种社会保障制度，旨在为人们提供医疗费用保障。

住院病历检查记录是否符合医保的要求是医院和保险公司的共同责任，下面将从不同的角度阐述住院病历检查记录与医保的关系。

首先，住院病历中的病史部分是医保审核的重要依据之一、病史详细记录了患者的病情发生、发展和变化过程，包括疾病的起因、症状、就诊情况等。

医保会根据病史的详细程度来判断疾病的确诊时间和治疗过程，进而决定是否予以报销。

因此，在填写住院病历时，医生必须准确记录患者的病史，包括既往病史、主诉、就诊过程等，以保证医保审核的准确性和及时性。

其次，住院病历中的临床检查结果部分也是医保审核的重要依据之一、临床检查结果包括实验室检查、影像学检查、病理学检查等，可以帮助医生明确病情、定量疾病程度、制定治疗方案。

医保针对不同疾病有不同的检查项目和标准，一般情况下，医保只会报销符合规定的必要检查项目和费用。

因此，在填写住院病历时，医生应当准确记录患者的临床检查结果，并与医保规定进行核对，以保证医疗费用的合理报销。

此外，住院病历中的诊断和治疗方案部分也是医保审核的关注重点。

诊断是医生根据患者的病史、临床检查结果和其他辅助检查结果，明确病因、病名和病情的过程。

治疗方案包括药物治疗、手术治疗、放射治疗等，是医生为患者制定的治疗计划。

医保会根据疾病的诊断和治疗方案来判断是否予以报销，因此，在填写住院病历时，医生必须准确记录患者的诊断和治疗方案，符合医保规定，以保证医疗费用的报销。

最后，住院病历中的其他信息部分也涉及到医保审核的内容。

其他信息包括病人基本信息、医生治疗意见、护理记录、手术记录等。

这些信息对于医保审核而言不是直接的依据，但是对于评估病人的医疗需求和住院期间的医疗费用也有重要的参考价值。

因此，在填写住院病历时，医生和护士都应当认真记录这些信息，保证其真实、准确，为医保审核提供必要的依据。

医保参保人就医费用报销所需资料内容(住院)

1、住院收费收据、参保人社会保障卡、参保人身份证（复印于一张A4纸）；
2、参保人银行存折或卡、参保人社会保障卡及身份证、代办人身份证（复印于一张A4纸）；
3、参保人应在医疗费用发生之日（住院从出院日）起12个月内办理，逾期不予受理。
温馨提示：
一、卫生部、国家中医药管理局关于印发《医疗机构病历管理规定》的通知
10、参保人银行存折或银行卡（（验原件，财务收复印件）。
温馨提示：限深圳开户的四大行：工行、建行、农行、中行。
11、温馨提示：已办理常住内地登记或市外转诊审核的，还应提供：
（1）《深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表》（验原件，收复印件）。
（2）《深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表》（收原件）。
医保参保人就医费用报销须知
医疗费用报销
1、医院原始收费收据（医保科收复印件，财务科收原件）。
2、医院费用分类汇总明细清单（加盖医院公章）。
3、疾病诊断证明书（验原件，收复印件）。
4、门诊病历（验原件，收复印件）。
5、住院病历（复印件并加盖医疗机构公章）：
综合医保
参保人
门诊
费用报销
1、原始收费收据（收原件）。
2、费用明细清单（收原件）。
3、门诊病历（验原件）。
4、检查检验报告单（验原件，收复印件）。
5、参保人社会保障卡（验原件，收复印件）。
6、参保人银行存折或银行卡（验原件，财务收复印件）。
温馨提示：限深圳开户的四大行：工行、建行、农行、中行。
温馨
提示
三、相关政策请登录深圳市社会保险基金管理局网站。咨询电话96888。
（1）入院记录；（2）长期及临时医嘱单；
（3）手术记录；（4）出院记录；

农合医保病历质控记录

C14
0
1
1
0
120
其它
常规
0
2
2
0
80
心脏彩超
1
1
1
0
90
血管彩超
1Байду номын сангаас
2
2
0
50
合理检查
彩超
心功能评定甲状腺
1
1
1
0
60
前列腺
子宫附件
DR
放射影像 CT
0
4
4
1
450
MRI
1
1
1
1
270
胃镜
胃镜无痛胃镜
1
1
0
心电
HOLTER 心向量
1
1
1
0
28
重复检查
质子泵抑
合理治疗
不合理用制剂药重复抗血
栓药物
换药
合理收费静脉留置
针
合计
1158
1、既往史中写现病史。
2、遗漏心瓣膜病、脑萎缩、浅表性胃炎、颈动脉粥样硬化、甲状腺占位。
3、应用：代住院医师。
病历质量蒋佩佩
项城市养和医院医疗质量控制记录检查时间： 2016 年 8 月 14 日
姓名邓王氏住院号 1601200 住院时间
20160427
入院诊断
头晕查因
初步诊断脑梗、慢支、冠心出院诊断脑梗、慢支、冠心
项目指征医嘱报告单结果分析费用说明
CEA
0
1
1
0
10
AFP
化验
MAU HbA1c

住院病历医保自查制度模板

住院病历医保自查制度模板一、目的和意义为确保医疗保险基金的安全和合理使用，提高医疗服务质量，根据国家和地方医疗保险政策规定，医疗机构应建立健全住院病历医保自查制度。

通过自查，发现问题及时整改，促进医疗机构规范管理，保障患者合法权益。

二、自查范围和内容（一）自查范围1. 住院病历的真实性、完整性和准确性；2. 医疗保险基金的使用情况，包括诊疗项目、药品使用、检查检验等；3. 医疗保险政策的执行情况，包括报销范围、报销比例、结算流程等；4. 医疗保险管理与服务情况，包括政策宣传、患者教育、投诉处理等。

（二）自查内容1. 住院病历是否真实反映患者病情和治疗过程；2. 住院病历是否完整记录患者诊疗项目和费用；3. 住院病历是否准确填写医疗保险基金报销相关信息；4. 医疗保险基金是否按照规定范围和比例使用；5. 医疗保险政策是否得到有效执行；6. 医疗保险管理与服务是否规范，是否存在漏洞；7. 是否存在违规收费、过度医疗等现象；8. 是否存在医疗保险基金流失风险。

三、自查方法和步骤（一）自查方法1. 查阅住院病历，比对医疗保险基金使用情况；2. 分析医疗保险基金使用数据，查找异常和问题；3. 访谈医务人员和患者，了解医疗保险政策执行情况；4. 调查医疗保险管理与服务存在的问题，收集意见和建议。

（二）自查步骤1. 成立自查小组，明确自查范围和内容；2. 制定自查方案，确定自查时间和工作安排；3. 开展自查工作，逐项检查住院病历和医疗保险基金使用情况；4. 分析自查发现的问题，查找原因和责任；5. 制定整改措施，及时整改存在的问题；6. 提交自查报告，向医疗保险管理部门汇报自查情况；7. 持续跟踪整改情况，确保问题得到有效解决。

四、自查结果处理（一）对自查发现的问题，要明确责任人和整改期限，及时采取措施整改；（二）对自查发现的重大问题，要立即向医疗保险管理部门报告，积极配合调查处理；（三）对自查发现的违规行为，要依法依规追究相关人员的责任，严肃查处；（四）对自查发现的优秀做法和经验，要总结推广，提高医疗保险管理和服务水平。

医院医保科医保病历管理制度

医院医保科医保病历管理制度一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。

病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。

病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。

二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。

入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。

三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。

严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。

五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

六、病历借阅：1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。

借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。

3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。

4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。

丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。

八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：（1）病员本人或其代理人。

（2）死亡病员近亲属或其代理人。

（3）保险机构。

2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。

（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。

（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

标准化医保电子病历管理办法

沈阳市标准化医保电子病历管理方法（暂行）标准化医保电子病历作为医疗保险基础管理体系的重要组成部分，是实现系统审核和网上结算监管的必要条件和前提。

为保证标准化医保电子病历的准确性、及时性和安全性，进一步规范标准化医保电子病历的传输、使用和管理，特制定本方法。

一、标准化医保电子病历的组成标准化医保电子病历以定点医院电子病历为基础，以选取非主观描述病历和获取最小信息量为原那么，有选择性的提取定点医院病历信息。

根据系统审核及网上结算监管要求，标准化医保电子病历主要包括：病案首页、手术记录、出院记录、辅助检查、医嘱、首次病程记录。

（一）病案首页病案首页包含定点医院电子病历病案首页的全部内容以及医保补充信息。

定点医院上传的病案首页各工程，分为必传项和选传项。

必传项包含两方面内容:一是为填写内容不可为空，属于必须填写和上传工程。

此种必传项包括付费方式、个人编号、住院（门诊）号、病案号、医疗机构编码、入院途径、入院时间、入院科别、出院时间、出院科别、门（急）诊诊断、门（急）诊诊断编码、实际住院天数、主治医师、住院医师、出院诊断主要诊断名称、出院诊断主要诊断编码、出院诊断主要诊断入院病情、离院方式。

二是必传项为选择填写工程，如此工程存在有关病历信息，那么必须将信息上传，确无填写内容可不必上传。

包括：出院诊断其他诊断名称、出院诊断其他诊断疾病编码、出院诊断其他诊断入院病情、手术及操作编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师、医嘱转院接收医疗机构名称、医嘱转社区卫生机构/乡镇卫生院接收医疗机构名称。

选传项是除必传工程以外的病案首页工程。

定点医院可根据各自实际情况选择上传相关信息。

选传工程中的成人体重为医院病案首页工程外的新增工程，此项可于患者体温单中提取。

（二）手术记录手术记录包含手术及重要操作记录（诊断及治疗性操作，如冠脉造影和介入治疗等）。

根据手术记录的格式及上传工程的不同，手术记录分为“描述类手术记录”、“表格类手术记录”。

医院医保科医保病历管理制度

医院医保科医保病历管理制度病历是医院医疗行为的重要记录，也是保障医保报销的重要依据。

为了更好地管理医保病历，提高医疗服务的质量和效率，医院医保科制定了医保病历管理制度。

一、病历资料的完整性和准确性医保病历应当包含患者个人基本信息、就诊时间、主诉、现病史、既往史、体格检查、检验检查结果、诊断、治疗及医嘱等内容。

医保科要求医务人员在填写病历时要全面、准确地记录患者信息，确保病历的完整性和准确性。

二、病历的统一规范格式医保病历的书写应当按照统一规范格式进行，确保每一项内容都能清晰、明确地表达。

例如，个人基本信息应包括患者姓名、年龄、性别、身份证号码等；主诉应简洁明了，指出患者的主要症状；诊断要准确明确，不能出现模糊不清或无法判断的诊断结果。

三、病历的及时归档和保管医保病历应及时归档到指定的档案室，并做好相应的保管工作。

医保科负责定期检查和审查病历的归档情况，确保病历的完整性和保密性。

四、病历的电子化管理为了提高医疗服务的效率，医保科积极推动病历的电子化管理。

医务人员可以通过电子病历系统进行病历的填写、查询和修改，方便快捷地获取患者信息。

同时，电子化管理也能够更好地保护病历的安全性，防止病历的丢失和篡改。

五、医保病历的审核和报销医保科负责对医保病历进行定期审核和报销工作。

审核工作主要包括对病历的完整性、准确性、合规性等方面进行检查，确保医疗行为符合医保政策要求。

报销工作则需要对审核通过的病历进行结算和报销操作，确保患者能够及时获得医保报销资金。

六、医保病历追溯和复核医保科负责对病历进行追溯和复核工作。

在发现病历填写不规范、存在问题或者受到投诉时，医保科会及时追溯病历相关信息，核实操作过程，对错漏或违规情况进行复核，确保医保资金的合理使用和医疗行为的合规性。

总之，医保病历是医疗行为的重要记录和医保报销的依据，医院医保科的医保病历管理制度起到了重要的保障作用。

通过规范病历的填写和管理，能够提高医疗服务的质量和效率，保障患者的合法权益，促进医保资金的合理使用。

医保管理运行病历检查评分操作流程

医保管理运行病历检查评分操作流程
一、医保办审核人员首先进入“住院病人管理系统”查阅检查科室医保患者所属的市县、参加的医保险种、住院期间的医药费用明细清单。

二、再进入“住院病历查询系统”确认患者所患疾病是否为医保病种，查阅病历了解患者诊疗计划及住院期间病情变化。

三、确定医保患者检查人员名单及做出初审意见。

四、到科室首先确认医保患者身份是否属实，然后结合初审意见进行相关检查，内容如下：
1.使用目录外药品及无适应症的限制性药品、实施与医保病种不符的诊疗项目、不属于统筹基金支付的医用材料有无患者或家属签名同意的自费药品、项目使用知情同意书；
2.使用限制性药品有无相应的适应症，如无适应症病程记录有无记载用药的理由，用药是否符合病情处理原则。

3.营养治疗药品、贵重药品、进口医用材料、国产医用高耗材有无医保办主任签名同意使用的贵重药品、诊疗项目申请审批表；
4.患者治疗期间所使用的药品、实施的检查、诊疗项目收费用是否为合理用药、合理检查、合规收费，是否符合病情处理原则）
五、做出最后的检查意见并进行评分，将检查意见及评
分结果反馈给主管医师或科室质管医师，及时沟通、解决。

六、将科室医保管理运行病历检查评分结果、检查中存在的主要问题及整改建议提交医院质控科，由质控科汇总作处罚通知。