住院病历单项否决标准表

住院病历书写质量评估标准的单项否决

住院病历书写质量评估标准的单项否决在医院中，病历书写是医护人员必须要做的一项工作。

一份完整、准确、规范的病历书写不仅是医生诊断和治疗的依据，也是医务人员沟通交流的重要工具。

住院病历书写质量评估标准的单项否决，是对医护人员严格要求的一种体现。

我们来分析一下住院病历书写质量评估标准的重要性。

一份病历记录，不仅仅是医生对患者病情和治疗过程的记录，更重要的是涉及到患者的生命安全。

一旦病历记录出现错误或遗漏，将直接影响到患者的治疗和健康。

对于住院病历书写质量的评估标准必须严格要求，以确保患者的安全和健康。

对于住院病历书写质量评估标准的单项否决，详细的评估标准必不可少。

一般来说，评估标准应包括书写的清晰度、准确性、规范性等多个方面。

其中，书写的清晰度是评价病历书写质量的首要条件。

清晰的书写可以避免因为字迹潦草造成的误读和错误理解，从而降低医疗错误的发生率。

病历的准确性是关键。

医护人员在书写病历时，必须准确记录患者的病情、体征、检查结果、诊断、治疗方案等重要信息，不能有任何遗漏和错误。

规范化的书写格式也是评估的重点之一。

规范的书写格式能够提高病历的整体质量，使得医护人员在查阅病历时更加方便快捷，减少了因为病历格式不规范而产生的不必要的麻烦。

在实际操作中，住院病历书写质量评估标准的单项否决，需要医院建立起严谨的评估机制。

医院要明确评估标准和流程，指定专门的评估人员进行评估工作。

评估人员应具备专业的医学知识和丰富的临床经验，能够全面、客观地对病历进行评估。

对于存在严重问题的病历，需要立即进行单项否决，并要求医护人员及时更正和改进。

住院病历书写质量评估标准的单项否决，是医院对医护人员书写病历质量要求的体现。

只有严格要求书写质量，才能更好地保障患者的安全和健康。

医院要建立起完善的评估机制，确保评估工作的客观、公正性，并通过评估结果对医护人员进行培训和指导，提高书写病历的整体质量。

这样，才能更好地为患者提供安全、高效的医疗服务。

住院病历评分标准新

住院病历评分标准新住院病历质量评分标准项目分值：1.首页空白。

2.门（急）诊诊断填写错误或漏填。

3.入院诊断填写错误或漏填。

4.出院诊断填写错误、漏项。

5.主次诊断选择错误。

6.出院次要诊断中有重要遗漏。

7.出院诊断名称填写不全。

8.诊断符合情况未按实际情况填写。

9.入出院情况填写错误或遗漏。

10.有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全。

11.药物过敏空白或填写有错误。

12.Hbs-Ag填写错误或漏填。

扣分标准扣分分值：单项否决（丙级病历）：5分。

单项否决（乙级病历）：3分。

2分/项、2分/项、1分/项、2分/项、2分、2分、2分、2分、5分。

单项否决（乙级病历）：2分、2分、2分、1分、0.5分、2分、1分/项、5分/项、1分/项、3分/项、5分、2分、2分、2分/项。

首页分：13.HCV-Ab填写错误或漏填。

14.HIV-Ab填写错误或漏填。

15.血型填写错误。

16.血型漏填。

17.输血品种或输血量填写错误或漏填。

18.输血反应填写错误或漏填。

19.抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写。

20.随诊、随诊期限未按实际情况填写。

21.麻醉方式错填或漏填。

22.切口愈合错填或漏填。

23.手术操作名称错填或漏填。

24.手术时间错填或漏填。

25.基本项目空白或填写不全。

26.医院感染错填或未填。

27.损伤和中毒的外部原因错填或未填。

28.首页无主治医师签名。

29.首页无科主任、主（副主）任医师签名。

扣分标准扣分分值：单项否决（乙级病历）：2分、2分、2分、1分、5分、2分、2分、2分/项。

30.传染病漏报。

单项否决（乙级病历）：1.无入院记录（入院24小时以上）。

2.入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成。

3.由实医师代替住院医师书写入院记录。

4.无主诉。

5.主诉描述错误或与现病史不符。

6.现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈者。

7.现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺。

病历质量评分单项否决

病历质量评分单项否决
1、首先用单项否决法进行筛选（单项否决共31条），存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级
病历；存在两项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单顶否决所列缺陷病历不再进行病历质量评分。

2、经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

3、对每一项书写项目内扣分采取累加的评分办法，最高不超过本书写项目的评分标准分值。

4、总分为100分，根据所得分数划分病历等级，≥90分为甲级病案；70~89分为乙级病案；
＜70分为丙级病案。

康达医院终末病历质量评分表
科室：病人姓名：住院号：主要诊断：
总得分：检查者签名：检查时间：年月日。

病历单项否决项

病历单项否决项1、病案首页主要医疗信息未填写(空白首页)2、传染病漏报3、血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误4、入院记录未在24小时内完成5、首次病程记录未在患者入院后8小时内完6、首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者7、入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录8、医师在交、接班后24小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录9 、患者24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录10、对危重症者不按规定时间记录病程11、疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录12、抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见13、无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者签字14、中等以上手术无术前讨论记录15、新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认16、无主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案、手术方案17、无麻醉记录18、手术记录未在术后24小时内完成(缺手术者签名视为24小时内未完成)19、无手术记录20、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中21、无死亡抢救记录22、抢救记录未在抢救后6小时内完成23、缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录24、缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录25、无死亡讨论记录26、产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符27、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告28、病历中摹仿或代替他人签名29、缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整30、涂改病历\伪造病历\拷贝病历造成原则错误,计算机打印的病历无书写者的手写签名31、无入院记录(实习医师、未经医务科审批书写病历的进修医师代写视为无入院记录1。

住院病历单项否决标准(2013年版)

沈阳市红十字会医院
住院病历单项否决标准（2013年版）
项目
病案首页空白首页模仿/代替他人签名病案不完整，如缺整页的体温单∥医嘱单∥护理记录∥病历记录∥其他（注明名称）基本要求刮粘涂病历∥伪造病历∥拷贝病历造成原则错误∥打印病历无书写人员人工签名医疗记录与护理记录内容不一致病历中记录内容互相矛盾（如：护理级别或入院风险评估结果与病情严重不符）入院记录首次病程记录无入院记录（由未注册人员书写视为无入院记录）∥未在患者入院后24小时内完成未在患者入院后8小时内完成患者入院48小时内无主治医师首次查房记录上级医师查房记录患者入院48小时内无主任（副主任）医师首次查房记录疑难/病危/病重病例两天无主治医师日常查房记录疑难/病危/病重病例一周无主任（副主任）医师日常查房记录交（接）班记录转科记录阶段小结抢救记录无交班记录∥无接班记录∥接班后24小时内未完成接班记录无转出记录∥无转入记录∥转入后24小时内未完成转入记录无阶段小结∥记录时间超过患者入院一个月抢救记录∥抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成无死亡抢救记录（放弃抢救除外）无会诊意见∥常规会诊意见未在申请发出后24小时内完成∥急会诊未在申请发出后10分钟内到场并在会诊结束后即刻完成择期中等以上（三级、四级）手术无术前讨论记录无麻醉记录围术期记录无手术记录∥手术记录未在术后24小时内完成无手术安全核查记录无手术清点记录出院记录死亡记录无出院记录∥未在患者出院后24小时内完成无死亡记录∥未在患者死亡后24小时内完成无手术同意书∥无麻醉同意书无输血治疗知情同意书无特殊检查、特殊治疗同意书。特殊检查、特殊治疗指以下四种情况之一： 1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； 2、由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗； 3、临床试验性检查和治疗； 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。病危/病重/死亡病例无病危（重）通知书自动出院或放弃治疗（检查）无患者或委托人签署知情同意书放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书由他人签署知情同意书时无患者授权委托书/非授权委托人签署知情同意书入院风险评估表无入院风险评估表

住院病历45单项否决为丙级病历

五、上级医师查房记录基本要求：
上级医师首次查房记录应当于入院48小时完成（补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析及依据、诊疗计划等）。上级医师查房记录要求：病危患者每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录。对诊断不全、疑难危重病人必须有高职医师查房记录。
缺陷内容： 1、缺主治医师48小时内首次查房记录； 2、危重病人缺高职人员查房记录； 3、疑难病人缺高职人员查房记录； 4、住院2周以上缺高职人员查房记录。
六、手术病历基本要求：
手术：术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天病程记录；术前小结；中等以上的手术要有术前讨论。手术记录应有术者于术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时应有术者签名。术后：术后首次记录要及时完成；术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。
十、知情同意书基本要求：
手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
缺陷内容：
1、有创检查（治疗）：缺同意书或缺患者（委托人）签名；
说明：总分100分，≥90分为甲级病历，≥80分为乙级病历，＜79分为丙级病历。共45项单项否决为丙级病历标准。
九、基本要求及医嘱
1、字迹清楚，无错别字、自造字，不允许有任何涂改； 2、签名要能辨认； 3、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，
并注明下达时间，应当具体到分钟。
缺陷内容：
1、病历记录不连续，有缺页； 2、病历有明显涂改； 3、摹仿他人或代替他人签名； 4、医嘱：有涂改；有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。

医疗机构住院病历质量考核评分标准

医疗机构住院病历质量考核评分标准说明：L本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2,终末病历评价总分10分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且＜90分，丙级病历W75分。

3 .运行病历评价总分85分。

甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且W75分，丙级病历W60分。

4 .表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。

5 .扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。

6 .对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

7 .每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。

丙级病历（一票否决）：1、缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成2、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成3、小手术缺手术前小结。

4、中等以上手术（择期）缺术前讨论记录。

5、无术前小结或术前讨论的急诊抢救手术缺“急诊抢救手术记录”。

6、缺手术记录或未在术后24小时内完成。

7、缺麻醉记录单或麻醉记录。

8、手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者（含代理人）签名的知情同意9^有涂改或伪造行为。

乙级病历（一次扣10分）：1、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。

2、缺死亡病例讨论记录。

3、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成。

4、缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书写5、非手术者书写的手术记录6、非患者签名缺授权委托书。

7、非授权委托人签署的知情同意。

8、电子病历拷贝行为导致的严重错误。

住院病历评分标准。

病历质量考评21项单项否决内容

ห้องสมุดไป่ตู้
*手术、麻醉、输血及有创操作病例 *手术、麻醉、输血及有创操作病单项有患者签署意见并签名的知情同意例无患者签名的知情同意书否决知情同书意书 5 选择或者放弃抢救措施应有患者近 *放弃抢救无患者法定代理人签署单项亲属签署意见并签名的医疗文书意见并签名的医疗文书否决医嘱单及辅助住院期间检查报告单完整无遗漏检查 5 *严禁涂改、伪造病历记录书写基本原则 *医疗记录与护理记录内容相一致 5 *缺对诊断、治疗有重要价值的辅单项助检查报告单否决有涂改或伪造行为 *医疗记录与护理记录内容不一致单项否决单项否决单项否决
*手术记录在术后 24 小时内由手术者完成，内容包括一般项目、手术围术期日期、术前诊断、术中诊断、手术 *无手术记录或未在患者术后 24 单项记录名称、手术者及助手姓名、麻醉方小时内完成否决 10 法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完 *无麻醉记录成单项否决
病历质量考评 21 项单项否决内容
郴州市骨科医院
项目分值与检查要求扣分标准扣分分值
扣分及理由
*入院记录（或再次入院记录）无入院记录，或入院记录未在患单项诊断 3 由经治医师在患者入院 24 小时内完者入院 24 小时内完成，或非执业否决成医师书写入院记录首次病 *首次病程记录由经治或值班医师程在患者入院后 8 小时内完成记录 5 上级医师 *上级医师首次查房记录在患者入首次查院后 48 小时内完成房记录 5 *首次病程记录未在患者入院后 8 单项小时内完成否决
于患者出院（死亡）24 小时内完成，出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情 *缺出院（死亡）记录或未在患者单项出院况、、出院诊断、出院医嘱。死亡出院（死亡）后 24 小时内完成否决（死记录内容同上述要求外，应记录病亡）记情演变、抢救经过、死亡时间具体录 10 到分钟死亡病例讨论记录内容符合规范， *缺死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成单项否决

住院病历16点单项否决(三级综合医院评审)

7、手术记录（有创操作）是否在术后（操作后）24小时内完成★
8、麻醉医师是否在术后即刻完成麻醉记录★
9、交接班记录、转科记录是否在病人转入24小时内完成；★
10、交接班、转出、转入记录是否雷同★
11、住院期间是否缺对诊断、治疗有重要价值的检查报告单★
12、医疗记录与护理记录是否一致★
13、病历中容是否客观准确、无相互矛盾★
14、病历书写是否有涂改（刮、粘、涂等）、字迹是否清晰★
15、普通会诊是否在48小时内完成，急诊会诊是否在10分钟内到达★
16、抢救、死亡抢救记录及抢救医嘱是否在抢救结束后6小时内完成★
备注：打“★”为单项否决内容
考核项目
1、入院病历是否在病人入院后24小时内完成★
2、首次病程记录是否在病人入院后8小时内完成★
3、上级医师首次查房记录在入院48小时内完成★
4、是否有与病人家属沟通的知情同意（如：手术、麻醉、输血等）记录和提供可供选择的不同诊疗方案★
5、疑难病例是否每周至少一次科主任查房★
6、择期中等以上手术有无术前讨论记录★

病历书写32项单项否决

喀什地区第一人民医院住院病历质量评价标准32项单项否决1.各级医师未签字；2.血型书写错误或未填写血型；3.无入院记录或非执业医师写入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成；4.首次病程记录未在患者入院后8小时内完成；5.主治医师首次查房记录未在患者入院后24小时内完成；6.疑难或危重病例一周无科主任或主任（副主任）医师查房记录；7.普通会诊未在送达后24小时内、急诊会诊未在送达后10分钟内完成；8.有创检查（治疗）无操作记录，或未在有创检查（治疗）结束后24小时内完成；9.无输血记录；10.抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成；11.无死亡抢救记录（放弃抢救的除外）；12.无交、接班记录，转科、转入记录、阶段小结或未在规定时间内完成；13.交班与接班记录，转科与转入记录雷同；14.无危急值处置记录或未在6小时内记录；15.无术前小结（病情危急的急症手术除外，但术前必须有上级医师查房记录，如为新入患者同时应将术前小结的内容在首次病程录中反映出来）；16.三级及以上手术无术前讨论记录；17.缺手术安全核查记录；18.缺手术风险评估记录；19.无手术记录或未在术后24小时内完成；20.无麻醉记录；21.非计划再手术病例缺全科讨论记录（必须在再手术前完成，标题为：再手术前讨论记录）；22.缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成；23.缺死亡病例讨论记录或医师未签名；24.缺授权委托书或授权委托书上患者及被授权人未签字、无手印；25.缺医院规定的某一项知情同意书或由非授权人签字；26.放弃抢救无患者被授权人或法定代理人签署意见；27.缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单；28.有涂改或伪造病历行为；29.病历中模仿或替他人签字；30.医疗记录与护理记录内容不一致（包括患者生命体征，重症患者护理记录等）；31.病历记录内容互相矛盾；32.无体温单；。

医院住院病历质量检查评分标准

医院住院病历质量检查评分标准
一、住院病历质量评价标准使用说明
1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2.首先用单项否决法进行筛选:对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。

经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

3.表中所列单项否决项共计7项，总分值100分。

4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值(单项否决扣分不计入内).
5。

终末病历评价总分100分，甲级病历﹥90分，乙级病历76～90分，丙级病历≦75分.
6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分.
二、病历内容所占分值共100分，见下表。

托克托县医院住院病历质量评分标准。

医院住院病历质量评分标准表(标准版)

2分/项
23、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏
2分/项
24、低年级住院医生未按制度书写入院病历
2分
25、入院记录无书写医师签名
5分
26、住院医师书写的入院记录无上级医师审签及日期
5分
4分/项
16、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项
2分/项
17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠
3分/项
18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确
2分/项
19、无病史小结
单项否决
(乙级病历)
20、无入院初步诊断
5分
21、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误
4分/项
22、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期
医院住院病历质量评分标准表
项
目
分
值
基本要求
扣分标准
扣分分值
病
案
首
页
10
分
1、基本项目填写完整准确。
2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。
3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。
4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。
5、入院时情况、出院情况按要求填写。
6、药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。
7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。
8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写。
9、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。
10、按照省卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。

住院病历评分标准

医疗机构病历质量检查标准
定西市安定区第二人民医院
二〇一〇年九月
一、住院病历质量评价标准的使用说明
1．本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2．首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。

经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

3．终末病历评价总分100分,甲级病历≥90分,乙级病历76-89分,丙级病历≤75分。

4．运行病历总分90分,评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

5．表中所列单项否决项共计14项，缺入院记录直接扣25分，余13项扣10分。

6．每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。

7．对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。

8．考核评分最后报送财务科纳入工资核算，分值兑换金钱为每1分值=10元人民币，丙级病历每份直接扣主管医师250元人民币。

二、病历内容所占分值（共100分）。

住院病历质量评价标准（总分100分）一、书写基本要求（5分）
二、入院记录（20分）
三、病程记录（50分）
四、知情同意书（10分）
五、医嘱、辅助检查报告单及体温单（10分）
六、病案首页（5分）。

(完整版)2018病历书写规范评分标准及单项否决

晋江市医院住院病历评分标准
晋江市医院住院病历评分标准
月经史、婚育史、
入
院记录
晋江市医院住院病历评分标准
上级医师对患者是否出院的意见
治
疗
、及时。

中医治疗应遵循辩证论治的原则
晋江市医院住院病历评分标准
38
交接记录、转出入记录、阶段小结、会诊病程记录，主要内
病程记录
晋江市医院住院病历评分标准
救
的、必须进行的检
晋江市医院住院病历评分标准
项医嘱应该只包含
一个内容，并下达
时间到分钟。

抢救
医嘱应及时补记。

晋江市医院住院病历评分标准
目24小时内
完成书写入院记录
小时内未完成书写入院记录、再次或多次入院录的书写
括知情同意书）
晋江市医院住院病历评分标准
及一
上级医师对患者是
晋江市医院住院病历评分标准
晋江市医院住院病历评分标准
生日常查房
首次病程记录要及时完成；术后应连续记录三天病程记
晋江市医院住院病历评分标准
点正确、无错别字、自造字、自造建
、麻醉等记或增加切除病变组织、器官应取得患者家属同意；手术记录可由第一助手或术者书写，但必
晋江市医院住院病历评分标准
（包括知情同意
书）字迹清晰、表述准
病情演变及抢救经过、死亡原因、死亡诊断）
晋江市医院住院病历评分标准
或死
亡记
录
、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、签名等，（死亡病例还。

病历质量评价标准单项否决项目

缺病重（病危）患者护理记录
病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论
无手术记录或未在术后 24小时内完成或无手术者签字
无麻醉记录
单项否决单项否决
单项否决单项否决
手术安全核查记录
由手术医师、麻醉医师和巡回护士共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离开手术室前进行核对、确认并签字。
各项目填写完整、正确、规范。
缺手术清点记录缺出院（死亡）记录或死亡讨论记录或未在规定时间内完成缺患方签名的知情同意书
首页主要信息未填写
单项否决单项否决
单项否决
单项否决
望各科认真阅读，严格执行，杜绝单项否决项目的发生
手术记录
由手术者书写，术后24小时内完成；特殊情况下由第一助手书写，必须有手术者签名。
麻醉记录由麻醉医师完成。
执业医师书写
缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成
无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成
介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录
单项否决单项否决单项否决
病历质量评价标准单项否决项目
1、病历质量评价标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。 2、首先用单项否决进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。 3、终末病历评价总分100分，甲级病历>90分，乙级病历76~90分，丙级病历≤75分。 4、运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。单项否决项目共计14项，具体标准如下：
有创诊疗操作记录
病重（病危）患者护理记录术前讨论记录

病历单项否决项

病历单项否决项1、病案首页主要医疗信息未填写(空白首页)2、传染病漏报3、血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误4、入院记录未在24小时内完成5、首次病程记录未在患者入院后8小时内完6、首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者7、入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录8、医师在交、接班后24小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录9 、患者24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录10、对危重症者不按规定时间记录病程11、疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录12、抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见13、无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者签字14、中等以上手术无术前讨论记录15、新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认16、无主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案、手术方案17、无麻醉记录18、手术记录未在术后24小时内完成(缺手术者签名视为24小时内未完成)19、无手术记录20、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中21、无死亡抢救记录22、抢救记录未在抢救后6小时内完成23、缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录24、缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录25、无死亡讨论记录26、产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符27、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告28、病历中摹仿或代替他人签名29、缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整30、涂改病历\伪造病历\拷贝病历造成原则错误,计算机打印的病历无书写者的手写签名31、无入院记录(实习医师、未经医务科审批书写病历的进修医师代写视为无入院记录1。

住院病历质量评价标准20单项否决

单项否决
手术记录
单项否决
住院病历质量评价标准（二十项单项否决）
书写项目检查要求单项否决标准
单项否决
麻醉记录
手术安全核查记录手术清点记录出院(死亡记录 )死亡病例讨论记录知情同意书辅助检查报告单病案首页
由麻醉医师完成。
无麻醉记录
单项否决
单项否决单项否决单项否决
由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施缺手术安全核查记录前、手术开始前和离开手术室前进行核对、确认并签字，由巡回护士在手术结束后即时完成。缺手术清点记录
会诊记录
常规会诊24小时完成，急诊会诊10分钟内到场，并在会诊完无会诊意见或未在规定时间内完成后，即可完成会诊记录。在抢救结束后6小时完成。内容包括病情变化情况、抢救时间成记录有抢救无抢救记录或未在抢救结束后6小时内完成
抢救记录
及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。时间应记录到分钟。
书写项目
首次病程记录
检查要求
单项否决标准
缺首次病程记录或未在患者入院 8小时内完成上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成；或疑难危重病例一周无科主任或主（副主）
扣分分值
由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成
单项否决
上级医师首首次患者入院 48小时内完成；日常查房记录疑难或危重病人次或日常查一周至少一次查房记录。副主任以上查房记录应当有对病情房记录的进一步分析以及诊疗意见。
单项否决
住院病历质量评价标准（二十项单项否决）
书写项目检查要求单项否决标准无交接班记录、转科记录、阶段小结或未按时完成或交班与接班、转出与转入记录内容雷同缺病重（病危）患者护理记单项否决扣分分值

住院病历单项否决标准表

住院病历单项否决标准表
科室：患者姓名：住院号：病历书写者：
检查时间：检查人员：评分：
一、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历
乙级病历
1、首页医疗信息未填写
单项否决
2、传染病漏报
单项否决
3、缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划
单项否决
4、危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
单项否决
2、存在3项以上单项否决所列缺陷
单项否决
12、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单
单项否决
13、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
单项否决
14、缺整页病历记录造成病历不完整
单项否决
15、有明显涂改
单项否决
16在病历中模仿或代替他人签名
单项否决
二、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历
丙院记录）
单项否决
5、缺手术记录
单项否决
6、缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案
单项否决
7、新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认
单项否决
8、缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案
单项否决
9、死亡病历缺死亡前的抢救记录
单项否决
10、缺出院记录或死亡记录
单项否决
11、缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字

(完整版)病历单项否决项

病历单项否决项1、病案首页主要医疗信息未填写(空白首页)2、传染病漏报3、血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误4、入院记录未在24小时内完成5、首次病程记录未在患者入院后8小时内完6、首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者7、入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录8、医师在交、接班后24小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录9 、患者24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录10、对危重症者不按规定时间记录病程11、疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录12、抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见13、无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者签字14、中等以上手术无术前讨论记录15、新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认16、无主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案、手术方案17、无麻醉记录18、手术记录未在术后24小时内完成(缺手术者签名视为24小时内未完成)19、无手术记录20、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中21、无死亡抢救记录22、抢救记录未在抢救后6小时内完成23、缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录24、缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录25、无死亡讨论记录26、产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符27、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告28、病历中摹仿或代替他人签名29、缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整30、涂改病历\伪造病历\拷贝病历造成原则错误,计算机打印的病历无书写者的手写签名31、无入院记录(实习医师、未经医务科审批书写病历的进修医师代写视为无入院记录1。