单项可判定丙级病历的42条标准
丙级病历判定标准
丙级病历判定标准以下是丙级病历判定标准：1.首页信息部分不能留空白。
2.不能漏报传染病。
3.不能缺少入院记录。
4.实医生不能代替住院医师书写入院记录（包括24小时内入院、出院记录和24小时内入院死亡记录）。
5.入院记录必须在24小时内完成。
6.初步诊断不能缺失。
7.诊疗方案（包括手术方案）必须由主治及以上医师签名确认。
8.对疑难病的诊断中必须有副主任医师以上的查房记录。
9.危重病人必须有高职人员的查房记录。
10.疑难病例必须有高职人员的查房记录。
11.住院2周以上的病人必须有高职人员的查房记录。
12.不能缺少抢救记录。
13.抢救记录必须在抢救后6小时内完成。
14.必须有死亡前的抢救记录。
15.抢救记录中必须有上级医师的姓名。
16.入院记录中必须包含辅助检查项目的结果。
17.病人首次病程记录必须在8小时内完成。
18.首次病程记录中必须包含鉴别诊断和诊断依据、诊疗计划。
19.主治医师必须在48小时内完成首次查房记录。
20.不能缺少交（接）班记录。
21.医师必须在接班后24小时内完成接班记录。
22.不能缺少转入（出）记录。
23.医师必须在24小时内完成转入记录。
24.对急、危重症者必须按规定记录病程。
25.放弃抢救的患者必须得到患者、委托人的同意并签字。
26.医嘱不能涂改。
27.有创检查或治疗必须有知情同意书，并且患者、家属和医师都必须签字。
28.尸检记录中必须包含死者家属同意的意见和签字。
29.中等以上手术必须有术前讨论记录。
30.中等以上手术必须有手术前讨论小结记录。
31.必须有麻醉医师查看病人的记录。
32.不能缺少麻醉记录单。
33.在患者诊疗中，必须有应用自费（药品、医用耗材设备、假体、检查、治疗）的同意书及签名。
34.新开展的手术及大型手术必须由科主任或授权的上级医师术前确认。
35.不能缺少手术记录。
36.手术记录必须在术后24小时内完成。
37.特殊情况下，一助书写手术记录时，术者必须签字。
38.必须有手术知情同意书。
归档病历丙乙级病历评定标准
归档病历丙乙级病历评定标准丙级病历：单项否决1、无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写。
2、无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成，或非执业医师代写首次病程记录。
3、病重病危患者病历中无病重（病危）患者护理记录。
4、无术前讨论记录或手术者未参加讨论。
5、无手术记录或未在术后24小时内完成。
6、使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）。
7、无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者。
8、无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者。
9、体腔内手术无手术物品器械清点记录。
10、无出院记录或未在患者出院后24小时内完成。
11、无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成。
12、无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成。
13、无必备的知情同意书及授权委托书。
14、已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目。
15、涂改、伪造病历内容或复制导致严重后果。
16、病历中诊断部位左右错误导致严重后果。
17、产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误。
18、病历各种医疗文书整页缺失。
19、病历质控评分≤75分即为丙级病历，一份病历中存在3个乙级病历条款者则为丙级病历。
有如下情况即为乙级病历：1、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成。
2、有创诊疗操作无记录。
3、有会诊医嘱无会诊记录单。
4、对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论。
5、有抢救无抢救记录或未在抢救结束后6小时内完成。
6、缺阶段小结。
7、特殊、重大、新手术、院外专家会诊或手术科室无审批。
8、缺术后首次病程记录。
9、有病危（重）医嘱无病危（重）通知书。
10、死亡病历中患者死亡时间记录有一处不一致（临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重患者护理记录单、临终心电图、死亡医学证明、死亡讨论记录等）。
11、知情同意书中亲属或关系人签名与授予权委托书签名不一致。
12、医嘱单有缺签名。
13、辅助检查报告单与医嘱不相符或缺对诊疗有重要价值的报告单。
归档病历丙乙级病历评定标准
丙级病历：单项否决1、无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写。
2、无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成，或非执业医师代写首次病程记录。
3、病重病危患者病历中无病重（病危）患者护理记录。
4、无术前讨论记录或手术者未参加讨论。
5、无手术记录或未在术后24小时内完成。
6、使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）。
7、无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者。
8、无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者。
9、体腔内手术无手术物品器械清点记录。
10、无出院记录或未在患者出院后24小时内完成。
11、无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成。
12、无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成。
13、无必备的知情同意书及授权委托书。
14、已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目。
15、涂改、伪造病历内容或复制导致严重后果。
16、病历中诊断部位左右错误导致严重后果。
17、产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误。
18、病历各种医疗文书整页缺失。
19、病历质控评分≤75分即为丙级病历，一份病历中存在3个乙级病历条款者则为丙级病历。
有如下情况即为乙级病历：1、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成。
2、有创诊疗操作无记录。
3、有会诊医嘱无会诊记录单。
4、对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论。
5、有抢救无抢救记录或未在抢救结束后6小时内完成。
6、缺阶段小结。
7、特殊、重大、新手术、院外专家会诊或手术科室无审批。
8、缺术后首次病程记录。
9、有病危（重）医嘱无病危（重）通知书。
10、死亡病历中患者死亡时间记录有一处不一致（临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重患者护理记录单、临终心电图、死亡医学证明、死亡讨论记录等）。
11、知情同意书中亲属或关系人签名与授予权委托书签名不一致。
12、医嘱单有缺签名。
13、辅助检查报告单与医嘱不相符或缺对诊疗有重要价值的报告单。
丙级病历条款
新病历重大缺陷判定（丙级）40条1.病历缺页或不完整。
2.首页基本信息、医疗信息填写不全；血型书写错误。
3.漏报传染病（在临时医嘱中体现）。
4.入院记录未在24小时完成。
5.入院记录缺初步诊断。
6.首次病程记录未在入院后8小时内完成。
7.首次病程记录内容缺病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划之一者。
8.48小时内无上级医师查房或缺主治以上医师签名确认的诊疗方案；72小时内无高职查房记录。
9.住院一周以上病历无主（副）任医师查房记录；10.住院超过30天要有科主任重点查房记录，（分析、评价）。
11.疑难或危重病历无科主任或主（副）任医师查房记录。
12.缺抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成。
13.抢救记录内容有缺陷（病情变化、抢救措施、结果）；抢救记录中缺参加抢救者的姓名、职称及指导抢救的上级医师姓名、职称和意见。
14.无死亡抢救记录（放弃抢救需记录经过）。
15.无死亡病例讨论记录。
16.无交、接班记录、转科记录、阶段小结、或未在规定时间内完成。
17.交、接班记录、转出与转入记录雷同。
18.会诊未在发出申请后48小时内完成或病程中未记录会诊意见。
19.手术、麻醉、输血、及有创检查（治疗）病历中；缺患者或被委托人及医师签字的知情同意书。
20.有创检查（治疗）操作记录未在操作结束后24小时内完成。
21.择期手术缺术前小结；手术记录未在24小时内完成。
22.中等以上、病情危重、手术难度和风险较大的手术缺术前讨论。
23.缺麻醉记录、缺术前、术后麻醉师查看病人记录。
24.植入体内的人工材料的条形码未粘贴到病历中。
25.特殊情况下由一助书写的手术记录术者未签字。
26.手术风险评估单及安全核对表医、麻、护三方未核对签名。
27.开展新手术技术与大型手术无高职医师确认签名。
28.产科病历无婴儿出院记录、无新生儿脚印及性别前后不符。
29.出院或死亡记录未在24小时内完成。
30.自动出院、放弃抢救、进一步诊疗患者缺患者或被委托人意见及签名。
丙级病历评级标准
丙级病历评级标准 Lele was written in 2021
有下列情况之一即为丙级病历（22项）。
1、无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写。
2、无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业医师代写首次病程记录。
3、病重病危患者病历中无病重（危重）患者护理记录。
4、已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目。
5、无手术记录或未在术后24小时内完成。
6、使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）。
7、无麻醉术前访视记录。
8、无麻醉记录。
9、无麻醉术后访视记录。
10、无术前讨论记录或手术者未参加讨论。
11、无手术风险评估记录。
12、无手术安全核查记录。
13、体腔内手术无手术物品器械清点记录。
14、无出院记录或未在患者出院后24小时内完成。
15、无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成。
16、无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成。
17、无必备的知情同意书。
18、无必备授权委托书。
19、涂改、伪造病历内容或复制导致的严重错误。
20、病历中诊断部位左右错误导致严重后果。
21、产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误。
22、病历各种医疗文书整页缺失。
丙级病历评级标准
有下列情况之一即为丙级病历（22项）。
1、无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写。
2、无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业医师代写首次病程记录。
3、病重病危患者病历中无病重（危重）患者护理记录。
4、已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目。
5、无手术记录或未在术后24小时内完成。
6、使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）。
7、无麻醉术前访视记录。
8、无麻醉记录。
9、无麻醉术后访视记录。
10、无术前讨论记录或手术者未参加讨论。
11、无手术风险评估记录。
12、无手术安全核查记录。
13、体腔内手术无手术物品器械清点记录。
14、无出院记录或未在患者出院后24小时内完成。
15、无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成。
16、无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成。
17、无必备的知情同意书。
18、无必备授权委托书。
19、涂改、伪造病历内容或复制导致的严重错误。
20、病历中诊断部位左右错误导致严重后果。
21、产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误。
22、病历各种医疗文书整页缺失。
丙级病历评分细则
丙级病历评级标准及评分细则
有下列情况之一即为丙级病历：
(1)无人院记录(或未在患者人院后24小时内完成)或非执业医师书写。
(2)无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成,或非执业医师代写首次病程记录。
(3)病重病危患者病历中无病重(病危)患者护理记录
(4)无术前讨论记录或手术者未参加讨论。
(5)无手术记录或未在术后24小时内完成。
(6)使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表(含条形码)。
(7)无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之者。
(8)无手术风险评估记录、手术安全核査记录之一者。
(9)体腔内手术无手术物品器械清点记录。
(10)无出院记录或未在患者出院后24小时内完成。
(11)无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成。
(12)无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成。
(13)无必备的知情同意书及授权委托书。
(14)已输血(包括备血)病历中无输血前常规检查项目。
(15)涂改、伪造病历内容或复制导致严重后果。
(16)病历中诊断部位左右错误导致严重后果。
(17)产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印,或新生儿性别错误。
(18)病历各种医疗文书整页缺失。
丙级病案标准
住院病历丙级病历标准病案质量监控的重点在于加强病案质量的源头管理，关键在于科室的重视程度，特作出以下决定：凡存在下列严重缺陷之一者即属于丙级（不合格）病历，实行单项否决，不再详查评分。
一、病案首页1、医疗信息未填写（指空白首页）2、传染病漏报3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误二、入院记录4、无入院记录（入院记录的书写由住院医师完成，实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）5、入院记录未在24小时内完成三、病程记录6、首次病程记录未在患者入院后8小时内完成7、首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者8、患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录9、医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录10、24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录11、对危重患者未按规定时间记录病程12、疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录13、抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见14、无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字（包括骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸椎穿刺等操作）15、中等以上手术无术前讨论记录16、新开展的手术和大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认17、无麻醉记录18、手术记录未在手术后24小时内完成19、无手术记录20、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中21、无死亡抢救记录22、抢救记录未在抢救后6小时内完成23、缺死者家属同意尸检的意见及签字记录（患者死亡后家属须在48小时内申请尸解，并签署尸解申请书）四、出院记录24、缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录（应在出院前或死亡后24小时内完成）25、无死亡讨论记录（死亡讨论记录应在患者死亡后一周内完成）26、产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符五、辅助检查及医嘱27、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告（患者输血前必须检查乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功）六、书写基本要求28、病历中模仿或替他人签名29、缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整30、涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名（修改病历中的错别字应用双横线画在错别字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖原来字迹）。
丙级病案标准
丙级病案的标准中华医院管理学会全国病案管理专业委员会和全国病案质量监控委员会于2003年8月3日讨论认为：病案质量监控的重点在于加强病案质量的源头管理，关键在于科室的重视程度，特作出以下决定：凡存在下列严重缺陷之一者即属于丙级（不合格）病历，实行单项否决，不再详查评分。
（2008年云南省医院协会编《云南省医师“三基”训练操作手册，病历书写与体格检查》）一、住院病历丙级病历标准1、首页医疗信息空白2、传染病漏报3、血型书写错误4、缺入院记录5、由实习医师代替住院医师书写入院记录（视为缺入院记录）6、入院记录未在24小时内完成7、首次病程记录未在8小时内完成8、首次病程记录缺鉴别诊断、诊断依据和诊疗计划之一者9、入院48小时内无主治医师查房记录10、接班医师未于24小时内完成接班记录11、转入科室医师未在24小时内完成转入记录12、对危重患者未按要求记录（报病危后没有病危通知书及与家属谈话记录）13、对诊断疑难疾病，缺副主任医师以上医师查房记录14、抢救记录中缺参加抢救的相应上级医师意见15、特殊检查、特殊治疗无患者、家属及医师签字同意书（含自费药品医用材料、设备、假肢等）16、特殊检查、特殊治疗同意书无患者、家属和医师签字17、中等以上手术无术前讨论记录18、新开展的手术和大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认19、无麻醉同意书或无患者、家属及医师签字20、无xx记录21、无手术同意书或无患者、家属、医师签字22、手术记录未在手术后24小时完成23、无手术记录24、无死亡抢救记录25、抢救记录未在抢救后6小时内完成26、未记录死者家属是否同意尸检的意见或签字27、缺出院（死亡）记录、无死亡讨论28、24小时内未按要求完成出院（死亡）记录29、产科无新生儿脚印及婴儿出院记录（产科无新生儿出院记录，性别有误）30、住院期缺对诊断和治疗关键的有重要价值的辅助检查报告单31、病历中有涂改、伪造者32、病历中有模仿或代替他人签名的情况33、计算机打印的病历有拷贝错误、张冠李戴者34、缺整页病历记录或医嘱单造成病历不完整二、门诊病历丙级（不合格）病历筛选条件1、没有任何其他记录单独开药或不按规定开药者2、无病情、体检和诊断记录者3、门诊病历虽有记录但无医师签字者4、三次就诊未确诊又不请上级医师会诊者5、不按规定开病假证明书或诊断证明书者6、门诊手术无记录者7、门诊手术无知情同意书者8、缺少关键性的病例报告或辅助检查报告者。
丙级病历单项否决判定标准
6、缺首程或首程中缺缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划
29、缺出院或（死亡）记录
7、8小时内未完成首程
30、出院或（死亡）记录24小时内未完成
8、病程记录缺主治及以上医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）
31、产科无婴的出院记录，无新生儿脚印
9、缺抢救记录
32、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单
42、使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等）缺有患者签名的同意书
20、住院2周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
43、尸体记录无家属同意意见及签字
21、择期手术无术前小结
44、缺麻醉知情同意书
22、中等以上手术无术前讨论
45、麻醉知情同意书缺患者（委托人）签字及医师签字
23、开展新手术（技术）与大型手术缺高职人员签名确认
丙级病历单项否决判定标准
缺陷内容
缺陷内容
1、首页医疗信息未填写
24、缺术前麻醉医师查看病人的记录
2、传染病漏报
25、缺麻醉记录单
3、缺入院记录或由实习医师代写（含24小时入、出院记录及入院死亡记录）
26、缺手术记录
4、24小时内未完成入院记录
27、特殊情况下由第一助手写的手术记录术者未签名
5、入院记录中缺初步诊断
10、未在6小时内补抢救记录
33、病例缺页或不完整
11、抢救记录中缺上级医师姓名、职称
34、病例有明显涂改
12、缺死亡前抢救记录
35、摹仿他人或代替他人签名
13、缺交（班）记录
36、医嘱有涂改
14、交（接）班记录未在24小时内完成
37、有创检查（治疗）缺同意书或缺病患者（委托人）签名
丙级病历标准
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丙级病历标准
有下列情况之一即为丙级病历：
（1）无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写；（2）无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成，或非执业医师代写首次病程记录；
（3）病重病危患者病历中无病重（病危）患者护理记录；
（4）无术前讨论记录或手术者未参加讨论；
（5）无手术记录或未在术后24小时内完成；
（6）使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）；（7）无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者；
（8）无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者；
（9）体腔内手术无手术物品器械清点记录；
（10）无出院记录或未在患者出院后24小时内完成；
（11）无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成；
（12）无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成；
（13）无必备的知情同意书及授权委托书；
（14）已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目；
（15）涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重后果；
（16）病历中诊断部位左右错误导致严重后果；
（17）产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误；
（18）病历各种医疗文书整页缺失。
2。
单项可判定丙级病历的42条标准
单项可判定丙级病历的42条标准病历中存在以下重大质量缺陷之一者，可单项否决判定为丙级病历。
1、首页信息部分空白；2、漏报传染病；3、缺入院记录；4、缺初步诊断;5、由实习医生代替住院医师书写入院记录；6、入院记录未在24小时内完成；7、对疑难病的诊断中缺副主任医师以上查房记录；8、抢救记录中缺上级医师的姓名；9、入院记录中缺少辅助检查项目及报告单结果；10、急、危重病人首次病程记录未在8小时内完成；11、首次病程记录中缺鉴别诊断和诊断依据及诊疗计划；12、在48小时内无主治医师首次查房记录；13、对急、危重症者未按规定记录病程，14、疑难危重病例（或住院两周以上）缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；15、医师接班后未在24小时内完成接班记录；16、医师在24小时内未完成转入记录；17、抢救记录未在抢救后6小时内完成，或有抢救医嘱缺抢救记录；18、死亡病历缺死亡前抢救记录；缺死亡讨论记录；19、放弃抢救的患者无家属同意意见及签字；自动出院患者，缺患者（委托人）意见及签名；20、医嘱有涂改；21、有创检查、治疗知情同意书，无患者／家属及医师签字；22、尸检未记录死者家属同意的意见及签字；23、中等以上手术无术前讨论记录；24、中等以上或择期手术无术前讨论小结记录单；25、无手术前麻醉医师查看病人的病程记录；缺麻醉记录单；26、在患者诊疗中缺应用自费（药品、医用耗材、设备、假体、检查、治疗）的同意书；27、新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师术前确认；28、缺手术记录；29、手术记录未在术后24小时内完成；30、无手术知情同意书；31、手术知情同意书中无患者／家属、医师签字；32、无麻醉知情同意书；33、麻醉知情同意书中无患者／家属、医师签字；34、缺出院（死亡）记录；35、未按时完成出院（死亡）记录（24小时）；36、产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印；37、病历中摹仿或替他人签名；38、计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误；39、缺乏对诊断、治疗起决定性的辅助检查报告；40、病历内容有明显涂改；41、病历记录页不连续，有缺页。
丙级病历43条
住院病历单项否决为丙级病历的具体内容一、病案首页基本要求：准确填写各项，不能空项缺陷内容：1、医疗信息未填写（空白）2、传染病漏报二、入院记录基本要求：1、24小时内由住院医师完成；2、一般项目齐全；3、主诉为症状+（部位）+时间，能导出第一诊断；4、现病史必须与主诉相关、相符，并反应本次疾病起始、演变、诊疗过程，能重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确、有鉴别诊断资料；5、既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全，书写规范；6、体格检查项目齐全，要求全面、系统的进行记录；7、有专科或重点检查。
缺陷内容：1、缺入院记录或由实习医生代写（含24小时内入院、出院记录、24小时内的入院死亡记录）2、24小时内未完成入院记录3、缺初步诊断三、首次病程基本要求：首程在入院8小时内完成，包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。
缺陷内容：1、缺首程或其中缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划2、8小时内未完成四、病程记录基本要求：病危患者每天至少记录1次；病重患者至少2天1次；对病情稳定的患者至少3天1次；病情稳定的慢性患者至少5天1次。
病程能及时反应病情变化、分析判断、处理措施、效果观察、更改重要医嘱原因。
辅助检查结果异常的处理措施。
记录向患者及家属交代的病情及诊治情况及他们的意愿。
有出院前一天病程，内容包括病情变化及上级医师是否同意出院的意见。
缺陷内容：1、缺主治及以上医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）2、缺抢救记录3、未在6小时内补抢救记录4、抢救记录中缺上级医师姓名、职称5、缺死亡前抢救记录6、缺交（接）班记录7、交（接）班记录未在24小时之内完成8、缺转出（入）记录9、缺死亡讨论记录五、上级医师查房记录基本要求：上级医师首次查房记录应当于入院48小时完成（补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析及依据、诊疗计划等）。
上级医师查房记录要求：病危患者每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录。
丙级病历评定标准考核
丙级病历评定标准考核
丙级病历评定标准考核是对医疗机构临床医生丙级病历书写质量的考核，以下是考核标准：
1. 病历完整性：包括病历首页、会诊记录、进展记录、医嘱记录、手术记录、出院记录等，各部分内容齐全，未缺少必要信息。
2. 病历书写规范性：病历书写应符合相关规范要求，包括书写字体、字号、间距等，不能有涂改、漏字、错字等错误。
3. 病历格式规范：病历应按照规定的格式进行记录，如主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查等方面应有明确的内容，并按照规定的顺序进行记录。
4. 病历内容准确性：病历中的各项内容应准确无误，包括病史资料、病情描述、诊断、治疗计划等，不能有错误或遗漏。
5. 病历主线清晰：病历应能够清晰地反映病情发展的主线，各个时间点的病情变化有明确的描述，能够体现疾病的发展进程。
6. 病历逻辑性：病历应有合理的结构和逻辑，各个部分之间的内容应有相互联系和衔接，信息不应有冲突或矛盾。
7. 病历书写时间合理：病历的书写时间应与实际操作时间相符，不能有时间上的矛盾或不合理性。
8. 病历敏感信息保护：病历中的患者个人信息和敏感信息应得到良好的保护，不能泄露给无关人员。
9. 病历签字规范：病历应有负责医生的签字，签字应规范完整，不能模糊或遮挡。
10. 病历管理规范：医疗机构应能够对病历进行有效的管理，
包括归档、存档等工作，方便后续查阅和审查。
以上是丙级病历评定标准考核的一些要点，通过对医疗机构临床医生的病历书写质量进行评定，可以提高病历质量，减少医疗事故的发生，保障患者的安全和权益。
乙级及丙级病历评审标准
丙级
麻醉记录 1级及以上手术由麻醉医师完成。 缺麻醉记录 并进行麻醉中病情评估
麻 醉 术 后 1级及以上手术由麻醉医师术后完 缺麻醉术后访视记录 访视记录 成。并进行麻醉后病情评估
丙级 丙级
精品文档
二、丙级病历评审(pínɡ 标准 shěn)
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
手 术 风 险 由手术医师、麻醉医师和巡回护 缺手术风险评估记录 评估记录 士三方在术前24小时内对病情进
乙级
病 危 （ 重 ）病危（重）通知书各项填写完整，有病危（重）医嘱无病危 通知书 1式3份，1份交给患者，1份归入 （重）通知书
病历保存,1份交医教部
死亡病历 死亡病历中必须有《死亡医学证 缺《死亡医学证明》 明》
乙级
死亡病历
死亡病历中患者死亡时间记录一 有一处时间不一致 致（临终抢救记录、医嘱单、体 温单、死亡记录、危重患者护理 记录单、临终心电图、死亡医学 证明、死亡讨论记录等）
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
病案首页
各项目填写完整、正确、 首页及病历中诊断部位左右错 丙级
规范
误导致严重后果
入院记录
入院记录由执业医师在患 缺入院记录（或未在24小时内 丙级 者入院后24小时内完成。 完成）或非执业医师书写 书写形式符合要求
首次病程记录 由经治医师或值班医师在 缺首次病程记录或未在患者入 丙级
手术记录
使用人体植入物者病历中应有植入医疗 "缺植入医疗器械使 丙级
器械使用登记表（含条形码）
用登记表（含条形
码）
精品文档
二、丙级病历评审(pínɡ 标准 shěn)
书写项目
检查要求
丙级病历标准
丙级病历标准
有下列情况之一即为丙级病历：
（1）无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写；（2）无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成，或非执业医师代写首次病程记录；
（3）病重病危患者病历中无病重（病危）患者护理记录；
（4）无术前讨论记录或手术者未参加讨论；
（5）无手术记录或未在术后24小时内完成；
（6）使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）；（7）无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者；
（8）无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者；
（9）体腔内手术无手术物品器械清点记录；
（10）无出院记录或未在患者出院后24小时内完成；
（11）无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成；
（12）无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成；
（13）无必备的知情同意书及授权委托书；
（14）已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目；
（15）涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重后果；
（16）病历中诊断部位左右错误导致严重后果；
（17）产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误；（18）病历各种医疗文书整页缺失。
丙级病历评级标准
丙级病历评级标准 Lele was written in 2021
有下列情况之一即为丙级病历（22项）。
1、无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写。
2、无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业医师代写首次病程记录。
3、病重病危患者病历中无病重（危重）患者护理记录。
4、已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目。
5、无手术记录或未在术后24小时内完成。
6、使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）。
7、无麻醉术前访视记录。
8、无麻醉记录。
9、无麻醉术后访视记录。
10、无术前讨论记录或手术者未参加讨论。
11、无手术风险评估记录。
12、无手术安全核查记录。
13、体腔内手术无手术物品器械清点记录。
14、无出院记录或未在患者出院后24小时内完成。
15、无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成。
16、无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成。
17、无必备的知情同意书。
18、无必备授权委托书。
19、涂改、伪造病历内容或复制导致的严重错误。
20、病历中诊断部位左右错误导致严重后果。
21、产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误。
22、病历各种医疗文书整页缺失。
丙级病历43条
住院病历单项否决为丙级病历的详细内容之袁州冬雪创作一、病案首页基本要求：准确填写各项，不克不及空项缺陷内容：1、医疗信息未填写（空缺）2、传染病漏报二、入院记录基本要求：1、24小时内由住院医师完成；2、一般项目齐全；3、主诉为症状+（部位）+时间，能导出第一诊断；4、现病史必须与主诉相关、相符，并反应本次疾病起始、演变、诊疗过程，能重点突出、条理分明、概念明白、运用术语准确、有鉴别诊断资料；5、既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全，书写规范；6、体格检查项目齐全，要求全面、系统的停止记录；7、有专科或重点检查.缺陷内容：1、缺入院记录或由实习医生代写（含24小时内入院、出院记录、24小时内的入院死亡记录）2、24小时内未完成入院记录3、缺初步诊断三、首次病程基本要求：首程在入院8小时内完成，包含病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划.缺陷内容：1、缺首程或其中缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划2、8小时内未完成四、病程记录基本要求：病危患者天天至少记录1次；病重患者至少2天1次；对病情稳定的患者至少3天1次；病情稳定的慢性患者至少5天1次.病程能及时反应病情变更、分析断定、处理措施、效果观察、更改重要医嘱原因.辅助检查成果异常的处理措施.记录向患者及家属交代的病情及诊治情况及他们的意愿.有出院前一天病程，内容包含病情变更及上级医师是否同意出院的意见.缺陷内容：1、缺主治及以上医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）2、缺抢救记录3、未在6小时内补抢救记录4、抢救记录中缺上级医师姓名、职称5、缺死亡前抢救记录6、缺交（接）班记录7、交（接）班记录未在24小时之内完成8、缺转出（入）记录9、缺死亡讨论记录五、上级医师查房记录基本要求：上级医师首次查房记录应当于入院48小时完成（补偿的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析及依据、诊疗计划等）.上级医师查房记录要求：病危患者天天、病重病人至少3天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录.对诊断不全、疑难危重病人必须有高职医师查房记录.缺陷内容：1、缺主治医师48小时内首次查房记录2、危重病人缺高职人员查房记录3、疑难病人缺高职人员查房记录4、住院2周以上缺高职人员查房记录六、手术病历基本要求：手术：术前要有手术者、麻醉师检查病人的记录；术前一天病程记录；术前小结；中等以上的手术要有术前讨论.手术记录应有术者于术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时应有术者签名.术后：术后首次记录要及时完成；术后需持续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录.缺陷内容：1、择期手术无术前小结2、中等以上手术无术前讨论3、展开新手术（技术）与大型手术缺高职签名确认4、缺术前麻醉师检查病人记录5、缺麻醉记录单6、缺手术记录7、特殊情况下由第一助手写手术记录术者未签名8、手术记录未在术后24小时之内完成七、出院记录基本要求：内容包含：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗颠末、出院诊断、出院医嘱.缺陷内容：1、缺出院（或死亡）记录2、出院（或死亡）记录24小时内未完成3、产科无婴儿出院记录，无新生儿足迹八、辅助检查基本要求：住院48小时以上要有血尿惯例化验成果.输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV.缺陷内容：缺对诊断、治疗起决议性作用的辅助检查陈述单.九、基本要求及医嘱1、字迹清楚，无错别字、自造字，不允许有任何涂改；2、签名要能识别；3、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当详细到分钟.缺陷内容：1、病历缺页或不完整；2、病历有分明涂改；3、临摹他人或代替他人签名；4、医嘱：有涂改十、知情同意书基本要求：手术同意书内容包含术前诊断、手术称号、术中或术后能够出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等.特殊检查、特殊治疗同意书内容包含特殊检查、特殊治疗项目称号、目标、能够出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等.缺陷内容：1、有创检查（治疗）：缺同意书或缺患者（委托人）签名；2、有创检查（治疗）缺医师签名；3、缺手术同意书或缺患者（委托人）签名及医师签名；4、自动出院患者缺患者（委托人）意见及签名；5、放弃抢救缺患者（委托人）意见及签名；6、使用自费项目（包含自费药品、资料、检查、治疗等）缺有患者签名的同意书；7、麻醉知情同意书缺患者（委托人）签字及医师签字.说明：总分100分，≥90分为甲级病历，≥80分为乙级病历，＜79分为丙级病历.共43项单项否决为丙级病历尺度.四棉医院。
病历存在重大缺陷判定方法
病历存在重大缺陷判定方法（49条）病历中如存在以下重大质量缺陷之一者，可单项否决判定为丙级病历。
1．医疗信息未填写（空白）；2．漏报传染病；3．缺入院记录（含24小时入院、出院记录、24小时的入院死亡记录），缺上级医师签字；4．由实习医生代替住院医师书写入院记录；5．入院记录未在24小时内完成；6.入院记录缺初步诊断。
7.缺或其中缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。
8. 首次病程记录未在8小时内完成；9.缺主治以上医师签名确认的诊疗方案。
10.缺少抢救记录。
11.未在6小时内补记抢救记录。
12.抢救记录内容有缺陷（病情变化/抢救措施）13. 抢救记录中缺上级医师的姓名、职称；14.缺死亡前抢救记录。
15. 缺交（接）班记录；16.交、（接）班记录未在24小时内完成；17.缺转出（入）记录；18. 缺死亡讨论记录；19. 在48小时内无主治医师首次查房记录；20. 对危重病人缺高职人员查房记录；21. 疑难病例缺高职人员查房记录；22.住院2周以上缺高职人员查房记录。
23.择期手术缺术前小结；24.丙等以上手术无术前讨论；25.开展新手术（技术）与大型手术缺高职签字确认；26.缺术前麻醉师查看病人的记录；27.缺麻醉记录单；28.缺手术记录；29.特殊情况下由一助书写手术记录术者未签名；30. 手术记录未在术后24小时内完成；31. 缺出院（或死亡）记录；32. 出院（或死亡）记录24小时内未完成；33. 产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印；34.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；35.病历缺页或不完整；36. 病历内容有明显涂改；37 摹仿他人或代替他人签名；38.有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；39.医嘱有涂改；40. 有创检查（治疗）：缺同意书或患者（委托人）签名；41. 有创检查（治疗）缺医师签字；42. 无手术知情同意书；43. 手术知情同意书中无患者/家属，医师签名；44. 自动出院患者，缺患者（委托人）意见及签名；45. 放弃抢救缺患者（委托人）意见及签名；46. 使用自费项目（包括药品、材料、检查、治疗等）缺有患者签名的同意书；47. 尸检记录无家属同意的意见及签字；48. 无麻醉知情同意书；49. 麻醉知情同意书中无患者/家属，医师签字；质控部2007年12月20日。
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单项可判定丙级病历的42条标准
病历中存在以下重大质量缺陷之一者，可单项否决判定为丙级病历。
1、首页信息部分空白;
2、漏报传染病;
3、缺入院记录;
4、缺初步诊断;
5、由实习医生代替住院医师书写入院记录;
6、入院记录未在24小时内完成;
7、对疑难病的诊断中缺副主任医师以上查房记录;
8、抢救记录中缺上级医师的姓名;
9、入院记录中缺少辅助检查项目及报告单结果;
10、急、危重病人首次病程记录未在8小时内完成; 11、首次病程记录中缺鉴
别诊断和诊断依据及诊疗计划; 12、在48小时内无主治医师首次查房记录;
13、对急、危重症者未按规定记录病程，
14、疑难危重病例(或住院两周以上)缺科主任或副主任医师以上人员查房记录;
15、医师接班后未在24小时内完成接班记录;
16、医师在24小时内未完成转入记录;
17、抢救记录未在抢救后6小时内完成，或有抢救医嘱缺抢救记录; 18、死亡
病历缺死亡前抢救记录;缺死亡讨论记录; 19、放弃抢救的患者无家属同意意见及
签字;自动出院患者，缺患者(委托人)意见及签名;
20、医嘱有涂改;
21、有创检查、治疗知情同意书，无患者,家属及医师签字; 22、尸检未记录
死者家属同意的意见及签字;
23、中等以上手术无术前讨论记录;
24、中等以上或择期手术无术前讨论小结记录单;
25、无手术前麻醉医师查看病人的病程记录;缺麻醉记录单; 26、在患者诊疗中缺应用自费(药品、医用耗材、设备、假体、检查、治疗)的同意书;
27、新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师术前确认; 28、缺手术记录;
29、手术记录未在术后24小时内完成;
30、无手术知情同意书;
31、手术知情同意书中无患者,家属、医师签字; 32、无麻醉知情同意书;
33、麻醉知情同意书中无患者,家属、医师签字; 34、缺出院(死亡)记录;
35、未按时完成出院(死亡)记录(24小时); 36、产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印; 37、病历中摹仿或替他人签名;
38、计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误; 39、缺乏对诊断、治疗起决定性的辅助检查报告; 40、病历内容有明显涂改;
41、病历记录页不连续，有缺页。
42、缺由主治以上的上级医师签名确认的诊疗方案(或手术方案).。