丙级病历单项标准
乙级及丙级病历评审标准
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一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
交 接 班 记 阶段小结：患者住院时间较长，经 缺阶段小结 录、转科 治医师每月必须对患者的病情进行 记录、阶 总结，内容包括：人院日期、出院 段小结 日期、患者姓名、性别、年龄、主
诉、入院情况，入院诊断、诊疗经 过、目前情况、目前诊断、诊疗计 划、医师签名等
录
患者入院8小时内完成
入院8小时内完成或非执业医
师代写首次病程记录
病 重 （ 病 危 ）由护士根据相应专科的护 缺病重（病危）患者护理记 丙级
患者护理
理特点书写
录
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二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
术 前 讨 论 1级及1级以上手术在术前24小时内完 未按规定要求进行 丙级
乙级
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一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
知 情 同 意 因保护性医疗制度限制患者本人无法签 亲 属 或 关 系 人 签 乙级
书
知情同意书者必须有授权委托人签署知 名 与 授 予 权 委 托
情同意书，但必须有授权委托书
书签名不一致
医嘱单
每项医嘱有明确的开具、停止、执行时 缺签名 间。有医师、护士签名
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
疑难病例 抢救记录
对确诊困难或疗效不确切病例 对确诊困难或疗效不确切 乙级 及时进行讨论。内容包括讨论 病例未进行讨论 日期、主持人（科主任或副高 以上医师）、参加人员姓名及 专业技术职务、具体讨论意见 及主持人小结意见等
丙级病历判定标准
丙级病历判定标准以下是丙级病历判定标准：1.首页信息部分不能留空白。
2.不能漏报传染病。
3.不能缺少入院记录。
4.实医生不能代替住院医师书写入院记录（包括24小时内入院、出院记录和24小时内入院死亡记录）。
5.入院记录必须在24小时内完成。
6.初步诊断不能缺失。
7.诊疗方案（包括手术方案）必须由主治及以上医师签名确认。
8.对疑难病的诊断中必须有副主任医师以上的查房记录。
9.危重病人必须有高职人员的查房记录。
10.疑难病例必须有高职人员的查房记录。
11.住院2周以上的病人必须有高职人员的查房记录。
12.不能缺少抢救记录。
13.抢救记录必须在抢救后6小时内完成。
14.必须有死亡前的抢救记录。
15.抢救记录中必须有上级医师的姓名。
16.入院记录中必须包含辅助检查项目的结果。
17.病人首次病程记录必须在8小时内完成。
18.首次病程记录中必须包含鉴别诊断和诊断依据、诊疗计划。
19.主治医师必须在48小时内完成首次查房记录。
20.不能缺少交（接）班记录。
21.医师必须在接班后24小时内完成接班记录。
22.不能缺少转入（出）记录。
23.医师必须在24小时内完成转入记录。
24.对急、危重症者必须按规定记录病程。
25.放弃抢救的患者必须得到患者、委托人的同意并签字。
26.医嘱不能涂改。
27.有创检查或治疗必须有知情同意书，并且患者、家属和医师都必须签字。
28.尸检记录中必须包含死者家属同意的意见和签字。
29.中等以上手术必须有术前讨论记录。
30.中等以上手术必须有手术前讨论小结记录。
31.必须有麻醉医师查看病人的记录。
32.不能缺少麻醉记录单。
33.在患者诊疗中，必须有应用自费（药品、医用耗材设备、假体、检查、治疗）的同意书及签名。
34.新开展的手术及大型手术必须由科主任或授权的上级医师术前确认。
35.不能缺少手术记录。
36.手术记录必须在术后24小时内完成。
37.特殊情况下，一助书写手术记录时，术者必须签字。
38.必须有手术知情同意书。
丙级病案标准
丙级病案的标准中华医院管理学会全国病案管理专业委员会和全国病案质量监控委员会于2003年8月3日讨论认为：病案质量监控的重点在于加强病案质量的源头管理，关键在于科室的重视程度，特作出以下决定：凡存在下列严重缺陷之一者即属于丙级（不合格）病历，实行单项否决，不再详查评分。
（2008年云南省医院协会编《云南省医师“三基”训练操作手册，病历书写与体格检查》）一、住院病历丙级病历标准1、首页医疗信息空白2、传染病漏报3、血型书写错误4、缺入院记录5、由实习医师代替住院医师书写入院记录（视为缺入院记录）6、入院记录未在24小时内完成7、首次病程记录未在8小时内完成8、首次病程记录缺鉴别诊断、诊断依据和诊疗计划之一者9、入院48小时内无主治医师查房记录10、接班医师未于24小时内完成接班记录11、转入科室医师未在24小时内完成转入记录12、对危重患者未按要求记录（报病危后没有病危通知书及与家属谈话记录）13、对诊断疑难疾病，缺副主任医师以上医师查房记录14、抢救记录中缺参加抢救的相应上级医师意见15、特殊检查、特殊治疗无患者、家属及医师签字同意书（含自费药品医用材料、设备、假肢等）16、特殊检查、特殊治疗同意书无患者、家属和医师签字17、中等以上手术无术前讨论记录18、新开展的手术和大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认19、无麻醉同意书或无患者、家属及医师签字20、无麻醉记录21、无手术同意书或无患者、家属、医师签字22、手术记录未在手术后24小时完成23、无手术记录24、无死亡抢救记录25、抢救记录未在抢救后6小时内完成26、未记录死者家属是否同意尸检的意见或签字27、缺出院（死亡）记录、无死亡讨论28、24小时内未按要求完成出院（死亡）记录29、产科无新生儿脚印及婴儿出院记录（产科无新生儿出院记录，性别有误）30、住院期缺对诊断和治疗关键的有重要价值的辅助检查报告单31、病历中有涂改、伪造者32、病历中有模仿或代替他人签名的情况33、计算机打印的病历有拷贝错误、张冠李戴者34、缺整页病历记录或医嘱单造成病历不完整二、门诊病历丙级（不合格）病历筛选条件1、没有任何其他记录单独开药或不按规定开药者2、无病情、体检和诊断记录者3、门诊病历虽有记录但无医师签字者4、三次就诊未确诊又不请上级医师会诊者5、不按规定开病假证明书或诊断证明书者6、门诊手术无记录者7、门诊手术无知情同意书者8、缺少关键性的病例报告或辅助检查报告者。
丙级病历标准
丙级病历标准 IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】
丙级病历标准有下列情况之一即为丙级病历：
（1）无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写；
（2）无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成，或非执业医师代写首次病程记录；
（3）病重病危患者病历中无病重（病危）患者护理记录；
（4）无术前讨论记录或手术者未参加讨论；
（5）无手术记录或未在术后24小时内完成；
（6）使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）；
（7）无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者；
（8）无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者；
（9）体腔内手术无手术物品器械清点记录；
（10）无出院记录或未在患者出院后24小时内完成；
（11）无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成；
（12）无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成；
（13）无必备的知情同意书及授权委托书；
（14）已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目；
（15）涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重后果；
（16）病历中诊断部位左右错误导致严重后果；
（17）产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误；（18）病历各种医疗文书整页缺失。
归档病历丙乙级病历评定标准
丙级病历：单项否决1、无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写。
2、无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成，或非执业医师代写首次病程记录。
3、病重病危患者病历中无病重（病危）患者护理记录。
4、无术前讨论记录或手术者未参加讨论。
5、无手术记录或未在术后24小时内完成。
6、使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）。
7、无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者。
8、无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者。
9、体腔内手术无手术物品器械清点记录。
10、无出院记录或未在患者出院后24小时内完成。
11、无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成。
12、无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成。
13、无必备的知情同意书及授权委托书。
14、已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目。
15、涂改、伪造病历内容或复制导致严重后果。
16、病历中诊断部位左右错误导致严重后果。
17、产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误。
18、病历各种医疗文书整页缺失。
19、病历质控评分≤75分即为丙级病历，一份病历中存在3个乙级病历条款者则为丙级病历。
有如下情况即为乙级病历：1、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成。
2、有创诊疗操作无记录。
3、有会诊医嘱无会诊记录单。
4、对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论。
5、有抢救无抢救记录或未在抢救结束后6小时内完成。
6、缺阶段小结。
7、特殊、重大、新手术、院外专家会诊或手术科室无审批。
8、缺术后首次病程记录。
9、有病危（重）医嘱无病危（重）通知书。
10、死亡病历中患者死亡时间记录有一处不一致（临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重患者护理记录单、临终心电图、死亡医学证明、死亡讨论记录等）。
11、知情同意书中亲属或关系人签名与授予权委托书签名不一致。
12、医嘱单有缺签名。
13、辅助检查报告单与医嘱不相符或缺对诊疗有重要价值的报告单。
丙级病历单项否决判定标准
6、缺首程或首程中缺缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划
29、缺出院或（死亡）记录
7、8小时内未完成首程
30、出院或（死亡）记录24小时内未完成
8、病程记录缺主治及以上医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）
31、产科无婴的出院记录，无新生儿脚印
9、缺抢救记录
32、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单
42、使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等）缺有患者签名的同意书
20、住院2周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
43、尸体记录无家属同意意见及签字
21、择期手术无术前小结
44、缺麻醉知情同意书
22、中等以上手术无术前讨论
45、麻醉知情同意书缺患者（委托人）签字及医师签字
23、开展新手术（技术）与大型手术缺高职人员签名确认
丙级病历单项否决判定标准
缺陷内容
缺陷内容
1、首页医疗信息未填写
24、缺术前麻醉医师查看病人的记录
2、传染病漏报
25、缺麻醉记录单
3、缺入院记录或由实习医师代写（含24小时入、出院记录及入院死亡记录）
26、缺手术记录
4、24小时内未完成入院记录
27、特殊情况下由第一助手写的手术记录术者未签名
5、入院记录中缺初步诊断
10、未在6小时内补抢救记录
33、病例缺页或不完整
11、抢救记录中缺上级医师姓名、职称
34、病例有明显涂改
12、缺死亡前抢救记录
35、摹仿他人或代替他人签名
13、缺交（班）记录
36、医嘱有涂改
14、交（接）班记录未在24小时内完成
37、有创检查（治疗）缺同意书或缺病患者（委托人）签名
问题病历、乙级病历、丙级病历界定标准
二、乙级病历界定标准
18、医嘱无本院执业医师签名。 19、缺对主要诊断、治疗有重要价值的辅助检查（包括门、 急诊等）。 20、已输血或血浆等血制品（包括备血）无输血前常规检查。 21、模仿或替代他人签名、明显涂改、污损。 22、病程记录、护理记录、医嘱单、医院内感染调查表等医 疗文书有整页缺失。 23、终末质控评分在89-70分。
19、病历中无长期医嘱单； 20、因病历书写错误致医疗事故隐患，病历打印模糊不清； 21、病历中缺主要项目造成病历不完整，病历质量严重错 误； 22、未按照行业准入条件执行； 23、在一份病历中，有2项为乙级缺陷，为丙级病历。
四、病历质量判定标准
1、85分以上为甲级病历； 2、84-70分为乙级病历； 3、69分以下为丙级病历。
三、丙级病历界定标准
1、首页未填写，出现空白； 2、无入院记录（再入院记录）； 3、入院记录无上级医师签名； 4、首次病程记录无诊断依据； 5、主要疾病漏诊； 6、抗菌药物不符合《抗菌药物临床应用指南》，无指征 使用抗菌素或越级使用抗菌素； 7、抢救病人无抢救记录；
三、丙级病历界定标准
8、输血病人无输血治疗知情同意书或签名； 9、实习医生或试用期医生书写的病程记录，无本医疗机 构合法的执业医师审阅、修改和签名； 10、新生儿的性别填写错误； 11、手术病人缺麻醉同意书或无签名； 12、手术病人缺手术同意书或医师和病人签名； 13、手术病人无手术记录或24小时内未按规定书写手术记 录；
二、乙级病历界定标准
10、危、重、疑难病例无科主任或正（副）主任医师查房 记录。 11、疑难病例无科主任或正（副）主任医师主持的讨论记 录。 12、有病重、病危医嘱，无病重、病危通知单。 13、死亡病例无临终抢救记录（或未在抢救后6小时内据 实补记），无生前近期应有的病危或病重通知单，无死亡 医学证明等之一者。
丙级病历标准
丙级病历标准
内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）
丙级病历标准有下列情况之一即为丙级病历：
（1）无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写；（2）无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成，或非执业医师代写首次病程记录；
（3）病重病危患者病历中无病重（病危）患者护理记录；
（4）无术前讨论记录或手术者未参加讨论；
（5）无手术记录或未在术后24小时内完成；
（6）使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）；
（7）无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者；
（8）无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者；
（9）体腔内手术无手术物品器械清点记录；
（10）无出院记录或未在患者出院后24小时内完成；
（11）无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成；
（12）无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成；
（13）无必备的知情同意书及授权委托书；
（14）已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目；
（15）涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重后果；
（16）病历中诊断部位左右错误导致严重后果；
（17）产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误；（18）病历各种医疗文书整页缺失。
甲乙丙病历分级的标准
甲乙丙病历分级的标准包括以下方面：
对于归档病历来说，评分总分是100分，质量检查结果≥90分为甲级病历；大于75分且小于90分为乙级病历；≤75分为丙级病历。
如果一份病历中存在一项乙级病历条款，则判定为乙级病历；存在三项及以上乙级病历条款，或者存在一项丙级条款，则评定为丙级病历。
甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。
对于运行病历来说，评分是90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同归档病案。
请注意，具体的评分标准和评定方法可能会根据不同的医疗机构和地区有所差异。
丙级病历标准
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丙级病历标准
有下列情况之一即为丙级病历：
（1）无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写；（2）无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成，或非执业医师代写首次病程记录；
（3）病重病危患者病历中无病重（病危）患者护理记录；
（4）无术前讨论记录或手术者未参加讨论；
（5）无手术记录或未在术后24小时内完成；
（6）使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）；（7）无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者；
（8）无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者；
（9）体腔内手术无手术物品器械清点记录；
（10）无出院记录或未在患者出院后24小时内完成；
（11）无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成；
（12）无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成；
（13）无必备的知情同意书及授权委托书；
（14）已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目；
（15）涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重后果；
（16）病历中诊断部位左右错误导致严重后果；
（17）产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误；
（18）病历各种医疗文书整页缺失。
2。
丙级病历评定标准考核
丙级病历评定标准考核
丙级病历评定标准考核是对医疗机构临床医生丙级病历书写质量的考核，以下是考核标准：
1. 病历完整性：包括病历首页、会诊记录、进展记录、医嘱记录、手术记录、出院记录等，各部分内容齐全，未缺少必要信息。
2. 病历书写规范性：病历书写应符合相关规范要求，包括书写字体、字号、间距等，不能有涂改、漏字、错字等错误。
3. 病历格式规范：病历应按照规定的格式进行记录，如主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查等方面应有明确的内容，并按照规定的顺序进行记录。
4. 病历内容准确性：病历中的各项内容应准确无误，包括病史资料、病情描述、诊断、治疗计划等，不能有错误或遗漏。
5. 病历主线清晰：病历应能够清晰地反映病情发展的主线，各个时间点的病情变化有明确的描述，能够体现疾病的发展进程。
6. 病历逻辑性：病历应有合理的结构和逻辑，各个部分之间的内容应有相互联系和衔接，信息不应有冲突或矛盾。
7. 病历书写时间合理：病历的书写时间应与实际操作时间相符，不能有时间上的矛盾或不合理性。
8. 病历敏感信息保护：病历中的患者个人信息和敏感信息应得到良好的保护，不能泄露给无关人员。
9. 病历签字规范：病历应有负责医生的签字，签字应规范完整，不能模糊或遮挡。
10. 病历管理规范：医疗机构应能够对病历进行有效的管理，
包括归档、存档等工作，方便后续查阅和审查。
以上是丙级病历评定标准考核的一些要点，通过对医疗机构临床医生的病历书写质量进行评定，可以提高病历质量，减少医疗事故的发生，保障患者的安全和权益。
乙级及丙级病历评审标准
丙级
麻醉记录 1级及以上手术由麻醉医师完成。 缺麻醉记录 并进行麻醉中病情评估
麻 醉 术 后 1级及以上手术由麻醉医师术后完 缺麻醉术后访视记录 访视记录 成。并进行麻醉后病情评估
丙级 丙级
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二、丙级病历评审(pínɡ 标准 shěn)
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
手 术 风 险 由手术医师、麻醉医师和巡回护 缺手术风险评估记录 评估记录 士三方在术前24小时内对病情进
乙级
病 危 （ 重 ）病危（重）通知书各项填写完整，有病危（重）医嘱无病危 通知书 1式3份，1份交给患者，1份归入 （重）通知书
病历保存,1份交医教部
死亡病历 死亡病历中必须有《死亡医学证 缺《死亡医学证明》 明》
乙级
死亡病历
死亡病历中患者死亡时间记录一 有一处时间不一致 致（临终抢救记录、医嘱单、体 温单、死亡记录、危重患者护理 记录单、临终心电图、死亡医学 证明、死亡讨论记录等）
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
病案首页
各项目填写完整、正确、 首页及病历中诊断部位左右错 丙级
规范
误导致严重后果
入院记录
入院记录由执业医师在患 缺入院记录（或未在24小时内 丙级 者入院后24小时内完成。 完成）或非执业医师书写 书写形式符合要求
首次病程记录 由经治医师或值班医师在 缺首次病程记录或未在患者入 丙级
手术记录
使用人体植入物者病历中应有植入医疗 "缺植入医疗器械使 丙级
器械使用登记表（含条形码）
用登记表（含条形
码）
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二、丙级病历评审(pínɡ 标准 shěn)
书写项目
检查要求
单项可判定丙级病历的41条标准
单项可判定丙级病历的41条标准病历中存在以下重大质量缺陷之一者，可单项否决判定为丙级病历: 1、首页信息部分空白;2、漏报传染病;3、由无资质人员代替住院医师书写入院记录;4、入院记录未在24小时内完成;5、首次病程记录未在8小时内完成;6、首次病程记录中缺鉴别诊断和诊断依据及诊疗计划;7、对疑难病的病程中缺副主任医师以上查房记录;8、抢救记录中缺上级医师的姓名;9、在48小时内无主治医师首次查房记录;10、对急、危重症者未按规定记录病程，11、疑难危重病例(或住院两周以上)缺科主任或副主任医师以上人员查房记录;12、医师接班后未在24小时内完成接班记录;13、医师在24小时内未完成转入记录;14、抢救记录未在抢救后6小时内完成，或有抢救医嘱缺抢救记录; 15、死亡病历缺死亡前抢救记录;缺死亡讨论记录; 16、放弃抢救的患者无家属同意意见及签字;自动出院患者，缺患者(委托人)意见及签名;17、医嘱有涂改;18、有创检查、治疗知情同意书，无患者,家属及医师签字; 18、尸检未记录死者家属同意的意见及签字;19、二级及二级以上手术无术前讨论记录;20、二级及二级以上手术无单页术前小结;病程记录中无术前小结，术前讨论记录不能代替术前小结。
21、缺麻醉记录单;22、在患者诊疗中缺应用自费(药品、医用耗材、设备、假体、检查、治疗)的同意书;23、新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师术前确认并签字;24、缺手术记录;25、手术记录未在术后24小时内完成;26、无手术知情同意书;27、手术知情同意书中无患者,家属、医师签字;28、无麻醉知情同意书;29、麻醉知情同意书中无患者,家属、医师签字;30、缺医患沟通书、常规医疗同意书;31、有手术切除物者缺病理诊断;32、缺出院(死亡)记录;33、未按时完成出院(死亡)记录(24小时); 34、产科无新生儿脚印记录;35、病历中摹仿或替他人签名;36、计算机书写病历因复制原因导致错误、张冠李戴、病变部位错误;37、缺乏对诊断、治疗起决定性的辅助检查报告; 38、病历内容有明显涂改;39、病历记录页不连续，有缺页;40、缺整页病历记录或医嘱单造成病历不完整者; 41、缺三级查房记录;。
丙级病历标准
丙级病历标准
有下列情况之一即为丙级病历：
（1）无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写；（2）无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成，或非执业医师代写首次病程记录；
（3）病重病危患者病历中无病重（病危）患者护理记录；
（4）无术前讨论记录或手术者未参加讨论；
（5）无手术记录或未在术后24小时内完成；
（6）使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）；（7）无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者；
（8）无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者；
（9）体腔内手术无手术物品器械清点记录；
（10）无出院记录或未在患者出院后24小时内完成；
（11）无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成；
（12）无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成；
（13）无必备的知情同意书及授权委托书；
（14）已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目；
（15）涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重后果；
（16）病历中诊断部位左右错误导致严重后果；
（17）产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误；（18）病历各种医疗文书整页缺失。
丙级病历标准
丙级病历标准
有下列情况之一即为丙级病历：
（1）无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写；
（2）无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成，或非执业医师代写首次病程记录；
（3）病重病危患者病历中无病重（病危）患者护理记录；
（4）无术前讨论记录或手术者未参加讨论；
（5）无手术记录或未在术后24小时内完成；
（6）使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）；
（7）无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者；
（8）无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者；
（9）体腔内手术无手术物品器械清点记录；
（10）无出院记录或未在患者出院后24小时内完成；
（11）无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成；
（12）无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成；
（13）无必备的知情同意书及授权委托书；
（14）已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目；
（15）涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重后果；
（16）病历中诊断部位左右错误导致严重后果；
（17）产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误；
病历各种医疗文书整页缺失。
（18）。
丙级病历标准
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丙级病历标准
有下列情况之一即为丙级病历：
（1）无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写；（2）无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成，或非执业医师代写首次病程记录；
（3）病重病危患者病历中无病重（病危）患者护理记录；
（4）无术前讨论记录或手术者未参加讨论；
（5）无手术记录或未在术后24小时内完成；
（6）使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）；（7）无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者；
（8）无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者；
（9）体腔内手术无手术物品器械清点记录；
（10）无出院记录或未在患者出院后24小时内完成；
（11）无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成；
（12）无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成；
（13）无必备的知情同意书及授权委托书；
（14）已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目；
（15）涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重后果；
（16）病历中诊断部位左右错误导致严重后果；
（17）产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误；
（18）病历各种医疗文书整页缺失。
丙级病历标准【范本模板】
丙级病历标准
有下列情况之一即为丙级病历：
（1）无入院记录(或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写；（2）无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成，或非执业医师代写首次病程记录；
（3）病重病危患者病历中无病重（病危）患者护理记录;
（4）无术前讨论记录或手术者未参加讨论；
（5）无手术记录或未在术后24小时内完成；
（6）使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）; （7）无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者；
（8）无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者;
（9）体腔内手术无手术物品器械清点记录；
（10）无出院记录或未在患者出院后24小时内完成;
（11）无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成;
（12）无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成；
（13）无必备的知情同意书及授权委托书；
（14）已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目；
（15）涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重后果；
（16）病历中诊断部位左右错误导致严重后果;
（17）产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误；（18）病历各种医疗文书整页缺失。
丙级病历43条
住院病历单项否决为丙级病历的具体内容［21一、病案首页根本请求：精确填写各项,不能空项缺点内容：1.医疗信息未填写（空白）2.传染病漏报二、入院记载根本请求：1、24小时内由住院医师完成；2、一般项目齐备；3、主诉为症状+（部位）+时光,能导出第一诊断；4、现病史必须与主诉相干.相符,并反响本次疾病肇端.演化.诊疗进程,能重点凸起.层次分明.概念明白.应用术语精确.有辨别诊断材料；5、既往史.小我史.月经生育史.家庭史齐备,书写规范；6、体魄检讨项目齐备,请求周全.体系的进行记载；7、有专科或重点检讨.缺点内容：1、缺入院记载或由练习大夫代写（含24小时内入院.出院记载.24小时内的入院逝世亡记载）2、24小时内未完成入院记载3、缺初步诊断三、初次病程根本请求：首程在入院8小时内完成,包括病例特色.初步诊断.诊断根据及辨别诊断.诊疗筹划.缺点内容：1、缺首程或个中缺诊断根据.辨别诊断.诊疗筹划2、8小时内未完成四、病程记载根本请求：病危患者天天至少记载1次;病重患者至少2天1次;对病情稳固的患者至少3天1次;病情稳固的慢性患者至少5天1次.病程能实时反响病情变化.剖析断定.处理措施.后果不雅察.更改主要医嘱原因.帮助检讨成果平常的处理措施.记载向患者及家眷交卸的病情及诊治情形及他们的意愿.有出院前一天病程,内容包括病情变化及上级医师是否赞成出院的看法.缺点内容：1 .缺主治及以上医师签名确认的诊疗筹划（或手术筹划）2 .缺挽救记载3 .未在6小时内补挽救记载4 .挽救记载中缺上级医师姓名.职称5 .缺逝世亡前挽救记载6 .缺交（接）班记载7 .交（接）班记载未在24小时之内完成8 .缺转出（入）记载9 .缺逝世亡评论辩论记载五、上级医师查房记载根本请求：上级医师初次查房记载应该于入院48小时完成（补充的病史和体征.诊断及根据.辨别诊断剖析及根据.诊疗筹划等）.上级医师查房记载请求：病危患者天天.病宿疾人至少3天内.病情稳固病人5天内必须有上级医师查房记载.对诊断不全.疑难危宿疾人必须有高职医师查房记载.缺点内容：1 .缺主治医师48小时内初次查房记载2 .危宿疾人缺高职人员查房记载3 .疑难病人缺高职人员查房记载4 .住院2周以上缺高职人员查房记载六、手术病历根本请求：手术：术前要有手术者.麻醉师查看病人的记载;术前一天病程记载;术前小结；中等以上的手术要有术前评论辩论.手术记载应有术者于术后24小时内完成,特别情形下由第一助手书写时应有术者签名.术后：术后初次记载要实时完成;术后需持续记载三天病程记载,此三天内要有手术者或主治医师的查房记载.缺点内容：1 .择期手术无术前小结2 .中等以上手术无术前评论辩论3 .开展新手术（技巧）与大型手术缺高职签名确认4 .缺术前麻醉师查看病人记载5 .缺麻酹记载单6 .缺手术记载7 .特别情形下由第一助手写手术记载术者未签名8 .手术记载未在术后24小时之内完成七、出院记载根本请求：内容包括：主诉.入院情形.入院诊断.诊疗经由.出院诊断.出院医嘱. 缺点内容：1 .缺出院（或逝世亡）记载2 .出院（或逝世亡）记载24小时内未完成3 .产科无婴儿出院记载,无新生儿脚印八、帮助检讨根本请求：住院48小时以上要有血尿常规化验成果.输血前请求查乙肝五项.转氨酶.丙肝抗体.梅毒抗体.HIV.缺点内容：缺对诊断.治疗起决议性感化的帮助检讨报告单.九、根本请求及医嘱1、笔迹清晰,无错别字.自造字,不许可有任何涂改；2、签名要能辨认；3、医嘱内容应该精确.清晰,每项医嘱应该只包含一个内容，并注明下达时光,应该具体到分钟.缺点内容：1、病历缺页或不完全；2、病历有显著涂改；3、临摹他人或代替他人签名；4、医嘱：有涂改十、知情赞成书根本请求：手术赞成书内容包括术前诊断.手术名称.术中或术后可能消失的并发症.手术风险.患者签名.医师签名等.特别检讨.特别治疗赞成书内容包括特别检讨.特别治疗项目名称.目标.可能消失的并发症及风险.患者签名.医师签名等.缺点内容：1、有创检讨（治疗）：缺赞成书或缺患者（委托人）签名；2、有创检讨（治疗）缺医师签名；3、缺手术赞成书或缺患者（委托人）签名及医师签名；4、主动出院患者缺患者（委托人）看法及签名；5、废弃挽救缺患者（委托人）看法及签名；6、应用自费项目（包括自费药品.材料.检讨.治疗等）缺有患者签名的赞成书；7、麻醉知情赞成书缺患者（委托人）签字及医师签字.解释：总分100分,290分为甲级病历,280分为乙级病历，＜79分为丙级病历.共43项单项否决为丙级病历标准.四棉病院。