丙级病历标准

乙级及丙级病历评审标准

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一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
交接班记阶段小结：患者住院时间较长，经缺阶段小结录、转科治医师每月必须对患者的病情进行记录、阶总结，内容包括：人院日期、出院段小结日期、患者姓名、性别、年龄、主
诉、入院情况，入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等
录
患者入院8小时内完成
入院8小时内完成或非执业医
师代写首次病程记录
病重（病危）由护士根据相应专科的护缺病重（病危）患者护理记丙级
患者护理
理特点书写
录
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二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
术前讨论 1级及1级以上手术在术前24小时内完未按规定要求进行丙级
乙级
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一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
知情同意因保护性医疗制度限制患者本人无法签亲属或关系人签乙级
书
知情同意书者必须有授权委托人签署知名与授予权委托
情同意书，但必须有授权委托书
书签名不一致
医嘱单
每项医嘱有明确的开具、停止、执行时缺签名间。有医师、护士签名
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
疑难病例抢救记录
对确诊困难或疗效不确切病例对确诊困难或疗效不确切乙级及时进行讨论。内容包括讨论病例未进行讨论日期、主持人（科主任或副高以上医师）、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等

丙级病历判定标准

丙级病历判定标准以下是丙级病历判定标准：1.首页信息部分不能留空白。

2.不能漏报传染病。

3.不能缺少入院记录。

4.实医生不能代替住院医师书写入院记录（包括24小时内入院、出院记录和24小时内入院死亡记录）。

5.入院记录必须在24小时内完成。

6.初步诊断不能缺失。

7.诊疗方案（包括手术方案）必须由主治及以上医师签名确认。

8.对疑难病的诊断中必须有副主任医师以上的查房记录。

9.危重病人必须有高职人员的查房记录。

10.疑难病例必须有高职人员的查房记录。

11.住院2周以上的病人必须有高职人员的查房记录。

12.不能缺少抢救记录。

13.抢救记录必须在抢救后6小时内完成。

14.必须有死亡前的抢救记录。

15.抢救记录中必须有上级医师的姓名。

16.入院记录中必须包含辅助检查项目的结果。

17.病人首次病程记录必须在8小时内完成。

18.首次病程记录中必须包含鉴别诊断和诊断依据、诊疗计划。

19.主治医师必须在48小时内完成首次查房记录。

20.不能缺少交（接）班记录。

21.医师必须在接班后24小时内完成接班记录。

22.不能缺少转入（出）记录。

23.医师必须在24小时内完成转入记录。

24.对急、危重症者必须按规定记录病程。

25.放弃抢救的患者必须得到患者、委托人的同意并签字。

26.医嘱不能涂改。

27.有创检查或治疗必须有知情同意书，并且患者、家属和医师都必须签字。

28.尸检记录中必须包含死者家属同意的意见和签字。

29.中等以上手术必须有术前讨论记录。

30.中等以上手术必须有手术前讨论小结记录。

31.必须有麻醉医师查看病人的记录。

32.不能缺少麻醉记录单。

33.在患者诊疗中，必须有应用自费（药品、医用耗材设备、假体、检查、治疗）的同意书及签名。

34.新开展的手术及大型手术必须由科主任或授权的上级医师术前确认。

35.不能缺少手术记录。

36.手术记录必须在术后24小时内完成。

37.特殊情况下，一助书写手术记录时，术者必须签字。

38.必须有手术知情同意书。

丙级病案标准

丙级病案的标准中华医院管理学会全国病案管理专业委员会和全国病案质量监控委员会于2003年8月3日讨论认为：病案质量监控的重点在于加强病案质量的源头管理，关键在于科室的重视程度，特作出以下决定：凡存在下列严重缺陷之一者即属于丙级（不合格）病历，实行单项否决，不再详查评分。

（2008年云南省医院协会编《云南省医师“三基”训练操作手册，病历书写与体格检查》）一、住院病历丙级病历标准1、首页医疗信息空白2、传染病漏报3、血型书写错误4、缺入院记录5、由实习医师代替住院医师书写入院记录（视为缺入院记录）6、入院记录未在24小时内完成7、首次病程记录未在8小时内完成8、首次病程记录缺鉴别诊断、诊断依据和诊疗计划之一者9、入院48小时内无主治医师查房记录10、接班医师未于24小时内完成接班记录11、转入科室医师未在24小时内完成转入记录12、对危重患者未按要求记录（报病危后没有病危通知书及与家属谈话记录）13、对诊断疑难疾病，缺副主任医师以上医师查房记录14、抢救记录中缺参加抢救的相应上级医师意见15、特殊检查、特殊治疗无患者、家属及医师签字同意书（含自费药品医用材料、设备、假肢等）16、特殊检查、特殊治疗同意书无患者、家属和医师签字17、中等以上手术无术前讨论记录18、新开展的手术和大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认19、无麻醉同意书或无患者、家属及医师签字20、无麻醉记录21、无手术同意书或无患者、家属、医师签字22、手术记录未在手术后24小时完成23、无手术记录24、无死亡抢救记录25、抢救记录未在抢救后6小时内完成26、未记录死者家属是否同意尸检的意见或签字27、缺出院（死亡）记录、无死亡讨论28、24小时内未按要求完成出院（死亡）记录29、产科无新生儿脚印及婴儿出院记录（产科无新生儿出院记录，性别有误）30、住院期缺对诊断和治疗关键的有重要价值的辅助检查报告单31、病历中有涂改、伪造者32、病历中有模仿或代替他人签名的情况33、计算机打印的病历有拷贝错误、张冠李戴者34、缺整页病历记录或医嘱单造成病历不完整二、门诊病历丙级（不合格）病历筛选条件1、没有任何其他记录单独开药或不按规定开药者2、无病情、体检和诊断记录者3、门诊病历虽有记录但无医师签字者4、三次就诊未确诊又不请上级医师会诊者5、不按规定开病假证明书或诊断证明书者6、门诊手术无记录者7、门诊手术无知情同意书者8、缺少关键性的病例报告或辅助检查报告者。

二级医院丙级病历管理制度

一、目的为提高我院病历质量，规范病历书写和管理，保障医疗安全，根据《病历书写基本规范》和《医疗事故处理条例》等法律法规，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院所有二级医院的病历书写、管理和评价。

三、丙级病历的定义丙级病历是指病历书写质量不符合《病历书写基本规范》的要求，存在以下情况之一：1. 病历首页基本信息、医疗信息填写不全；2. 病历缺页或不完整；3. 血型书写错误；4. 漏报传染病；5. 入院记录未在24小时内完成；6. 入院记录缺初步诊断；7. 首次病程记录未在入院后8小时内完成；8. 首次病程记录内容缺病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划之一者；9. 48小时内无上级医师查房或缺主治以上医师签名确认的诊疗方案；10. 72小时内无高职查房记录；11. 住院一周以上病历无主（副）任医师查房记录；12. 住院超过30天要有科主任重点查房记录；13. 疑难或危重病历无科主任或主（副）任医师查房记录；14. 缺抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成；15. 抢救记录内容有缺陷（病情变化、抢救措施、结果）；16. 抢救记录中缺参加抢救者的姓名、职称及指导抢救的上级医师姓名、职称和意见；17. 无死亡抢救记录（放弃抢救需记录经过）；18. 无死亡病例讨论记录；19. 无交、接班记录、转科记录、阶段小结，或未在规定时间内完成；20. 交、接班记录、转出与转入记录雷同；21. 会诊未在发出申请后48小时内完成或病程中未记录会诊意见；22. 手术、麻醉、输血、及有创检查（治疗）病历中，缺患者或被委托人及医师签字的知情同意书；23. 有创检查（治疗）操作记录未在操作结束后24小时内完成。

四、丙级病历的管理1. 对丙级病历，由病案管理委员会进行评价，并采取以下措施：（1）对责任人进行批评教育，要求其限期改正；（2）对相关科室进行通报批评；（3）对责任人进行经济处罚；（4）对责任人进行离岗培训。

丙级病历评分细则

丙级病历评级标准及评分细则
有下列情况之一即为丙级病历：
(1)无人院记录(或未在患者人院后24小时内完成)或非执业医师书写。

(2)无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成,或非执业医师代写首次病程记录。

(3)病重病危患者病历中无病重(病危)患者护理记录
(4)无术前讨论记录或手术者未参加讨论。

(5)无手术记录或未在术后24小时内完成。

(6)使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表(含条形码)。

(7)无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之者。

(8)无手术风险评估记录、手术安全核査记录之一者。

(9)体腔内手术无手术物品器械清点记录。

(10)无出院记录或未在患者出院后24小时内完成。

(11)无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成。

(12)无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成。

(13)无必备的知情同意书及授权委托书。

(14)已输血(包括备血)病历中无输血前常规检查项目。

(15)涂改、伪造病历内容或复制导致严重后果。

(16)病历中诊断部位左右错误导致严重后果。

(17)产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印,或新生儿性别错误。

(18)病历各种医疗文书整页缺失。

单项可判定丙级病历的41条标准

单项可判定丙级病历的41条标准病历中存在以下重大质量缺陷之一者，可单项否决判定为丙级病历: 1、首页信息部分空白;2、漏报传染病;3、由无资质人员代替住院医师书写入院记录;4、入院记录未在24小时内完成;5、首次病程记录未在8小时内完成;6、首次病程记录中缺鉴别诊断和诊断依据及诊疗计划;7、对疑难病的病程中缺副主任医师以上查房记录;8、抢救记录中缺上级医师的姓名;9、在48小时内无主治医师首次查房记录;10、对急、危重症者未按规定记录病程，11、疑难危重病例(或住院两周以上)缺科主任或副主任医师以上人员查房记录;12、医师接班后未在24小时内完成接班记录;13、医师在24小时内未完成转入记录;14、抢救记录未在抢救后6小时内完成，或有抢救医嘱缺抢救记录; 15、死亡病历缺死亡前抢救记录;缺死亡讨论记录; 16、放弃抢救的患者无家属同意意见及签字;自动出院患者，缺患者(委托人)意见及签名;17、医嘱有涂改;18、有创检查、治疗知情同意书，无患者,家属及医师签字; 18、尸检未记录死者家属同意的意见及签字;19、二级及二级以上手术无术前讨论记录;20、二级及二级以上手术无单页术前小结;病程记录中无术前小结，术前讨论记录不能代替术前小结。

21、缺麻醉记录单;22、在患者诊疗中缺应用自费(药品、医用耗材、设备、假体、检查、治疗)的同意书;23、新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师术前确认并签字;24、缺手术记录;25、手术记录未在术后24小时内完成;26、无手术知情同意书;27、手术知情同意书中无患者,家属、医师签字;28、无麻醉知情同意书;29、麻醉知情同意书中无患者,家属、医师签字;30、缺医患沟通书、常规医疗同意书;31、有手术切除物者缺病理诊断;32、缺出院(死亡)记录;33、未按时完成出院(死亡)记录(24小时); 34、产科无新生儿脚印记录;35、病历中摹仿或替他人签名;36、计算机书写病历因复制原因导致错误、张冠李戴、病变部位错误;37、缺乏对诊断、治疗起决定性的辅助检查报告; 38、病历内容有明显涂改;39、病历记录页不连续，有缺页;40、缺整页病历记录或医嘱单造成病历不完整者; 41、缺三级查房记录;。

丙级病案标准

丙级病案的标准中华医院管理学会全国病案管理专业委员会和全国病案质量监控委员会于2003年8月3日讨论认为：病案质量监控的重点在于加强病案质量的源头管理，关键在于科室的重视程度，特作出以下决定：凡存在下列严重缺陷之一者即属于丙级（不合格）病历，实行单项否决，不再详查评分。

（2008年云南省医院协会编《云南省医师“三基”训练操作手册，病历书写与体格检查》）一、住院病历丙级病历标准1、首页医疗信息空白2、传染病漏报3、血型书写错误4、缺入院记录5、由实习医师代替住院医师书写入院记录（视为缺入院记录）6、入院记录未在24小时内完成7、首次病程记录未在8小时内完成8、首次病程记录缺鉴别诊断、诊断依据和诊疗计划之一者9、入院48小时内无主治医师查房记录10、接班医师未于24小时内完成接班记录11、转入科室医师未在24小时内完成转入记录12、对危重患者未按要求记录（报病危后没有病危通知书及与家属谈话记录）13、对诊断疑难疾病，缺副主任医师以上医师查房记录14、抢救记录中缺参加抢救的相应上级医师意见15、特殊检查、特殊治疗无患者、家属及医师签字同意书（含自费药品医用材料、设备、假肢等）16、特殊检查、特殊治疗同意书无患者、家属和医师签字17、中等以上手术无术前讨论记录18、新开展的手术和大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认19、无麻醉同意书或无患者、家属及医师签字20、无xx记录21、无手术同意书或无患者、家属、医师签字22、手术记录未在手术后24小时完成23、无手术记录24、无死亡抢救记录25、抢救记录未在抢救后6小时内完成26、未记录死者家属是否同意尸检的意见或签字27、缺出院（死亡）记录、无死亡讨论28、24小时内未按要求完成出院（死亡）记录29、产科无新生儿脚印及婴儿出院记录（产科无新生儿出院记录，性别有误）30、住院期缺对诊断和治疗关键的有重要价值的辅助检查报告单31、病历中有涂改、伪造者32、病历中有模仿或代替他人签名的情况33、计算机打印的病历有拷贝错误、张冠李戴者34、缺整页病历记录或医嘱单造成病历不完整二、门诊病历丙级（不合格）病历筛选条件1、没有任何其他记录单独开药或不按规定开药者2、无病情、体检和诊断记录者3、门诊病历虽有记录但无医师签字者4、三次就诊未确诊又不请上级医师会诊者5、不按规定开病假证明书或诊断证明书者6、门诊手术无记录者7、门诊手术无知情同意书者8、缺少关键性的病例报告或辅助检查报告者。

问题病历、乙级病历、丙级病历界定标准

二、乙级病历界定标准
18、医嘱无本院执业医师签名。 19、缺对主要诊断、治疗有重要价值的辅助检查（包括门、急诊等）。 20、已输血或血浆等血制品（包括备血）无输血前常规检查。 21、模仿或替代他人签名、明显涂改、污损。 22、病程记录、护理记录、医嘱单、医院内感染调查表等医疗文书有整页缺失。 23、终末质控评分在89-70分。
19、病历中无长期医嘱单； 20、因病历书写错误致医疗事故隐患，病历打印模糊不清； 21、病历中缺主要项目造成病历不完整，病历质量严重错误； 22、未按照行业准入条件执行； 23、在一份病历中，有2项为乙级缺陷，为丙级病历。
四、病历质量判定标准
1、85分以上为甲级病历； 2、84-70分为乙级病历； 3、69分以下为丙级病历。
三、丙级病历界定标准
1、首页未填写，出现空白； 2、无入院记录（再入院记录）； 3、入院记录无上级医师签名； 4、首次病程记录无诊断依据； 5、主要疾病漏诊； 6、抗菌药物不符合《抗菌药物临床应用指南》，无指征使用抗菌素或越级使用抗菌素； 7、抢救病人无抢救记录；
三、丙级病历界定标准
8、输血病人无输血治疗知情同意书或签名； 9、实习医生或试用期医生书写的病程记录，无本医疗机构合法的执业医师审阅、修改和签名； 10、新生儿的性别填写错误； 11、手术病人缺麻醉同意书或无签名； 12、手术病人缺手术同意书或医师和病人签名； 13、手术病人无手术记录或24小时内未按规定书写手术记录；
二、乙级病历界定标准
10、危、重、疑难病例无科主任或正（副）主任医师查房记录。 11、疑难病例无科主任或正（副）主任医师主持的讨论记录。 12、有病重、病危医嘱，无病重、病危通知单。 13、死亡病例无临终抢救记录（或未在抢救后6小时内据实补记），无生前近期应有的病危或病重通知单，无死亡医学证明等之一者。

丙级病历标准
内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）
丙级病历标准有下列情况之一即为丙级病历：
（1）无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写；（2）无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成，或非执业医师代写首次病程记录；
（3）病重病危患者病历中无病重（病危）患者护理记录；
（4）无术前讨论记录或手术者未参加讨论；
（5）无手术记录或未在术后24小时内完成；
（6）使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）；
（7）无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者；
（8）无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者；
（9）体腔内手术无手术物品器械清点记录；
（10）无出院记录或未在患者出院后24小时内完成；
（11）无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成；
（12）无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成；
（13）无必备的知情同意书及授权委托书；
（14）已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目；
（15）涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重后果；
（16）病历中诊断部位左右错误导致严重后果；
（17）产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误；（18）病历各种医疗文书整页缺失。

甲乙丙病历分级的标准

甲乙丙病历分级的标准包括以下方面：
对于归档病历来说，评分总分是100分，质量检查结果≥90分为甲级病历；大于75分且小于90分为乙级病历；≤75分为丙级病历。

如果一份病历中存在一项乙级病历条款，则判定为乙级病历；存在三项及以上乙级病历条款，或者存在一项丙级条款，则评定为丙级病历。

甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。

对于运行病历来说，评分是90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同归档病案。

请注意，具体的评分标准和评定方法可能会根据不同的医疗机构和地区有所差异。

丙级病历标准

丙级病历标准
Document serial number【LGGKGB-LGG98YT-LGGT8CB-LGUT-
丙级病历标准
有下列情况之一即为丙级病历：
（1）无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写；（2）无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成，或非执业医师代写首次病程记录；
（3）病重病危患者病历中无病重（病危）患者护理记录；
（4）无术前讨论记录或手术者未参加讨论；
（5）无手术记录或未在术后24小时内完成；
（6）使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）；（7）无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者；
（8）无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者；
（9）体腔内手术无手术物品器械清点记录；
（10）无出院记录或未在患者出院后24小时内完成；
（11）无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成；
（12）无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成；
（13）无必备的知情同意书及授权委托书；
（14）已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目；
（15）涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重后果；
（16）病历中诊断部位左右错误导致严重后果；
（17）产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误；
（18）病历各种医疗文书整页缺失。

单项可判定丙级病历的42条标准

单项可判定丙级病历的42条标准病历中存在以下重大质量缺陷之一者，可单项否决判定为丙级病历。

1、首页信息部分空白；2、漏报传染病；3、缺入院记录；4、缺初步诊断;5、由实习医生代替住院医师书写入院记录；6、入院记录未在24小时内完成；7、对疑难病的诊断中缺副主任医师以上查房记录；8、抢救记录中缺上级医师的姓名；9、入院记录中缺少辅助检查项目及报告单结果；10、急、危重病人首次病程记录未在8小时内完成；11、首次病程记录中缺鉴别诊断和诊断依据及诊疗计划；12、在48小时内无主治医师首次查房记录；13、对急、危重症者未按规定记录病程，14、疑难危重病例（或住院两周以上）缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；15、医师接班后未在24小时内完成接班记录；16、医师在24小时内未完成转入记录；17、抢救记录未在抢救后6小时内完成，或有抢救医嘱缺抢救记录；18、死亡病历缺死亡前抢救记录；缺死亡讨论记录；19、放弃抢救的患者无家属同意意见及签字；自动出院患者，缺患者（委托人）意见及签名；20、医嘱有涂改；21、有创检查、治疗知情同意书，无患者／家属及医师签字；22、尸检未记录死者家属同意的意见及签字；23、中等以上手术无术前讨论记录；24、中等以上或择期手术无术前讨论小结记录单；25、无手术前麻醉医师查看病人的病程记录；缺麻醉记录单；26、在患者诊疗中缺应用自费（药品、医用耗材、设备、假体、检查、治疗）的同意书；27、新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师术前确认；28、缺手术记录；29、手术记录未在术后24小时内完成；30、无手术知情同意书；31、手术知情同意书中无患者／家属、医师签字；32、无麻醉知情同意书；33、麻醉知情同意书中无患者／家属、医师签字；34、缺出院（死亡）记录；35、未按时完成出院（死亡）记录（24小时）；36、产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印；37、病历中摹仿或替他人签名；38、计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误；39、缺乏对诊断、治疗起决定性的辅助检查报告；40、病历内容有明显涂改；41、病历记录页不连续，有缺页。

丙级病历标准

丙级病历标准
有下列情况之一即为丙级病历：
（1）无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写；（2）无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成,或非执业医师代写首次病程记录;
（3）病重病危患者病历中无病重(病危）患者护理记录；
（4）无术前讨论记录或手术者未参加讨论;
（5）无手术记录或未在术后24小时内完成；
（6）使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表(含条形码）；
（7）无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者；
（8）无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者;
（9）体腔内手术无手术物品器械清点记录；
（10）无出院记录或未在患者出院后24小时内完成；
（11）无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成；
（12）无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成;
（13）无必备的知情同意书及授权委托书；
（14）已输血(包括备血）病历中无输血前常规检查项目;
（15）涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重后果；
（16）病历中诊断部位左右错误导致严重后果；
（17）产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误；（18）病历各种医疗文书整页缺失。

丙级病历评定标准考核

丙级病历评定标准考核
丙级病历评定标准考核是对医疗机构临床医生丙级病历书写质量的考核，以下是考核标准：
1. 病历完整性：包括病历首页、会诊记录、进展记录、医嘱记录、手术记录、出院记录等，各部分内容齐全，未缺少必要信息。

2. 病历书写规范性：病历书写应符合相关规范要求，包括书写字体、字号、间距等，不能有涂改、漏字、错字等错误。

3. 病历格式规范：病历应按照规定的格式进行记录，如主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查等方面应有明确的内容，并按照规定的顺序进行记录。

4. 病历内容准确性：病历中的各项内容应准确无误，包括病史资料、病情描述、诊断、治疗计划等，不能有错误或遗漏。

5. 病历主线清晰：病历应能够清晰地反映病情发展的主线，各个时间点的病情变化有明确的描述，能够体现疾病的发展进程。

6. 病历逻辑性：病历应有合理的结构和逻辑，各个部分之间的内容应有相互联系和衔接，信息不应有冲突或矛盾。

7. 病历书写时间合理：病历的书写时间应与实际操作时间相符，不能有时间上的矛盾或不合理性。

8. 病历敏感信息保护：病历中的患者个人信息和敏感信息应得到良好的保护，不能泄露给无关人员。

9. 病历签字规范：病历应有负责医生的签字，签字应规范完整，不能模糊或遮挡。

10. 病历管理规范：医疗机构应能够对病历进行有效的管理，
包括归档、存档等工作，方便后续查阅和审查。

以上是丙级病历评定标准考核的一些要点，通过对医疗机构临床医生的病历书写质量进行评定，可以提高病历质量，减少医疗事故的发生，保障患者的安全和权益。

丙级病历标准

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丙级病历标准
有下列情况之一即为丙级病历：
（1）无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写；（2）无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成，或非执业医师代写首次病程记录；
（3）病重病危患者病历中无病重（病危）患者护理记录；
（4）无术前讨论记录或手术者未参加讨论；
（5）无手术记录或未在术后24小时内完成；
（6）使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）；（7）无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者；
（8）无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者；
（9）体腔内手术无手术物品器械清点记录；
（10）无出院记录或未在患者出院后24小时内完成；
（11）无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成；
（12）无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成；
（13）无必备的知情同意书及授权委托书；
（14）已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目；
（15）涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重后果；
（16）病历中诊断部位左右错误导致严重后果；
（17）产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误；
（18）病历各种医疗文书整页缺失。

丙级病历标准【范本模板】

丙级病历标准
有下列情况之一即为丙级病历：
（1）无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写；（2）无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成，或非执业医师代写首次病程记录；
（3）病重病危患者病历中无病重（病危）患者护理记录;
（4）无术前讨论记录或手术者未参加讨论；
（5）无手术记录或未在术后24小时内完成；
（6）使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表(含条形码）；
（7）无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者；
（8）无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者；
（9）体腔内手术无手术物品器械清点记录；
（10）无出院记录或未在患者出院后24小时内完成；
（11）无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成；
（12）无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成；
（13）无必备的知情同意书及授权委托书；
（14）已输血（包括备血)病历中无输血前常规检查项目；
（15）涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重后果;
（16）病历中诊断部位左右错误导致严重后果；
（17）产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误；（18）病历各种医疗文书整页缺失。