××科室医院感染情况自查表
科室医院感染综合质量管理自查记录表 (医疗部分)Word 文档
（医疗部分）
科室：自查日期：2016年月日
每月
自查
考核
内容
及
结果
记录
1、科室院感质控小组工作开展情况
感控小组活动：已开展无活动
小组成员签字：齐全不全
活动的内容是：
是否结பைடு நூலகம்临床实际工作：是否
科室院感知识培训：有无
培训记录：有无
参加培训人员情况：应到人数实参人数
医务人员知晓率（提问当月的培训知识，计算出被提问人员的知晓率）：%。
2、手卫生与标准防护；
手卫生设施：齐全（有宣传图片、水龙头完好、洗手液、纸抽、纸篓）
不齐全（缺少一样即为不齐全）
手卫生依从性达到%。
手卫生正确率达到%。
个人防护（无菌操作时戴帽子、口罩、洗手）
到位否
3、医院感染病例管理
本月医院感染病例例；
医院感染病例的上报：全部上报有漏报
院感病例的登记：全部登记登记不全
4、多重耐药菌感染防控与
管理
至本月15号感染多重耐药菌例数：例。
危急值登记本记录：齐全未记录
下达隔离医嘱：及时未下医嘱
病程记录显示有多耐菌感染：有无
医生交班本记录及晨会交班：记录齐全无记录
5、医院感染重点部门专项管理内容自查
情况
科室
改进
措施
检查者签名：
注明：请将检查情况在对应的项目中打钩（√）。自查工作一定要认真，真实。
自查过程是自己人给自己人找问题，从而提高医务人员认知度和执行力。
××科室医院感染情况自查表
医师人数与床位数之比：□:1以下 □：1以上（含）
护士人数与床位数之比：□3:1以下 □3:1以上（含）
设置情况
独立的重症监护室个
病区内重症监护室个
工作区域
每床使用面积：□＜15m2 □≥152
床间距：□≥1米 □＜1米
单间病房数量：□无 □1间 □≥2间
单间面积：□＜18m2/间 □≥18m2/间
□有 □无
外科手术部位感染防控
1、医务人员接触患者手术部位或者更手术切口敷料前后进行手卫生□有 □无
2、为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程
□有 □无
3、术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管
□有 □无
4、定时观察患者手术切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，及时诊断、治疗和监测手术部位感染
3、遇有污染随时消毒清洁
□有 □无
呼吸机相关肺炎防控
1、人工气道患者采取合适体位
□有 □无
2、严格掌握适应症，选择适宜的通气方式
□有 □无
3、吸痰时严格无菌操作，方法正确
□有 □无
4、呼吸机管道按规定消毒和更换，冷凝水及时消毒后倾倒
□有 □无
5、对危重病人实施正确的口腔护理
□有 □无
6、每天评价是否抗炎撤机
正负压转换隔离病房：□有 □无
具备良好的通风、采光条件 □有 □无
医疗区温度24℃左右 □是 □否
治疗室（储备室） □有 □无
储存室 □有 □无
污物处理区 □有 □无
医疗辅助区
医生办公室 □有 □无
更衣室 □有 □无
值班室 □有 □无
医务人员通道 □有 □无
探视走廊 □有 □无
医院感染管理督导检查表(自查表)
是 否。
检查项目 类别
自查内容
重点环节 防控
导管感染 防控
医疗废物 管理
医用积物
手卫生
导尿管 疑为传染 性脏被服 治疗室 注射室 配药室 输液室 治疗车
处置点
床上用品
1、科室建立手卫生管理制度 是 否。
2、科室有开展手卫生知识与技能的培训，并有相关材料 是 否。
3、手卫生设施的数量符合操作需求 是 否。
灭菌 是 否。
4、进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程 是 否。
5、针灸针做到一人一针一用一灭菌 是 否。
6、火罐做到一人一用一消毒
是 否。
7、拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到一
人一用一消毒或一人一用一灭菌
是 否。
8、一次性针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用 是 否。
否。
4、确保无菌物品无过期，无菌物品开启后注明开启日期、时间 是 否。 5、耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌 是 否。 6、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，锐 器合置于车的侧面，进行病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂 是
否。
7、止血带应一人一用一消毒 是 否。 8、各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行 是 否。
是 否。
3、无外带医疗废物 是 否。Leabharlann 4、能及时给予清理 是 否。
5、无使用感染性黄胶袋 是 否。
1、分类清晰无混放，分有生活垃圾桶 锐器合 输液袋放置 感染性垃圾桶，胶袋无
混用 是 否。
2、锐器合带盖使用 是 否。
1、各类物品按存放点放置 是 否。
2、医疗垃圾上锁暂存，称量交接有记录。 是 否。
医疗机构科室医院感染管理自查表
1、院感相关资料齐全，包括：院感信息简报、院七学习记录、耐药菌登记、发放的院蜷资料等.有科室培训资料、考核、课件及华记。
二.院序培训
Ix全员性培训应按院礴科要求安排医务人员参加：新职工必须参加国前培训，在职人员每年不少于6学时。
2、听课人员须签到,禁止多签代签.培训后有听课笔记、考核试卷等.
2、体温计、弯盘、止血带：用后用含有有效氯500mχ∕1.消毒液浸泡30分,清水冲净,擦干备用.
3、抹布:使用后用含有250mκ∕1.消毒液浸泡30分，清洗干净，干燥备用。
1.重复使用的器械、器具、物品.
使用后去除污物,放盥于专门存器中，由消毒供应中心统一回收处理，
九.一次性医疗器械消毒药械使用管理
3、医疗废物不徨放于无人看管的楼道内，任何科室和个人禁止转让、买卖医疗废物，
十二.呼吸机相
关性肺炎、导管
相关血流感染、
导尿管相关尿路
感染监
1.使用呼吸机病人无禁忌症床头抬高30-45°.
2、口腔、呼吸道、呼吸机管道清洁.
3、好11评估是否撤机和拔管。
1、首选锁什下静脓，呆大限度无曲屏障.
2、定期更换无菌敷料,保持通消沽，污染立即更换，
科室医院感染管理自查表
项目
标准内容
存在同JB
组织管理制度落实
1、建立科室医院出染管理小组，小组成员包括：科主任、护士长、监控医生、监控护士：小加成员1个月不在岗的史换人员.科军上报院感科.
2、科室院携小组成员履行工作职我，检好院感科反馈问超整改，针对本科室专业特点.开展医院感染防控工作.对本科室存在问题进行讨论、分析及持续改iM，并有记录，
3、抽出的药液、开启的静的输入用无菌液体须注明开启时间,超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
院感自查表
院感自查表XXX感染控制管理自查表自查日期：_______ 检查人员：_______检查项目类别：医院感染管理组织1.1 医院感染管理部门负责人：有□ 无□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□1.1.2 成立临床科室医院感染领导小组□1.1.3 医院感染管理部门人员工作情况存在问题：1.医院感染管理工作制度与岗位职责不明确。
1.2 医院感染管理工作制度与岗位职责1.2.7 医源性感染登记、暴发报告制度□1.2.8 职业安全防护制度□1.2.9 一次性医疗用品安全使用制度□1.2.10 医疗废物管理制度□1.2.11 医院感染管理小组职责□1.2.12 医院管理专（兼）职人员职责□1.2.13 医院感染监测制度□1.3 医院感染督导检查1.3.1 按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查，有检查记录□1.3.2 督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。
有问题、原因分析、整改措施、整改结果□2.医院感染培训2.1 医院感染培训一年4次□2.1.2 培训相关材料齐全□2.1.3 院感专兼职人员接受过医院感染知识培训□3.消毒原则3.1 消毒原则3.1.1 进入患者体腔的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌□3.1.2 浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名□3.1.3 浸泡用消毒剂应有浓度监测、有记录□3.1.4 配有防护用品：口罩、帽子、手套，喷溅戴护目镜□4.基础项目4.1 手卫生管理4.1.1 有合格的手卫生设施，如流动水洗手池□、洗手液（用肥皂应保持干燥）□、干手用品□洗手图□4.1.2 重点部门配备非手触式水龙头□4.1.3 手卫生设施数量符合操作需要□4.1.4 配备速干手消毒剂，标注启用时间，在有效期内使用□4.1.5 开展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料□4.1.6 医务人员掌握手卫生知识和洗手方法，现场提问□4.1.7 现场观察手卫生执行情况□4.1.8 现场抽查医务人员洗手□5.7 预防接种室5.7.1 诊室应独立设置，布局合理，环境整洁，光线明亮，通风良好。
医院科室感染防控自查记录表-感染科室自查记录
医院科室感染防控自查记录表-感染科室
自查记录
1.简介
该文档旨在记录医院感染科室进行自查的过程和结果，以便及时发现和解决感染防控方面的问题，提高患者和医务人员的安全保障水平。
2.自查内容
2.1 人员管理
感染科室人员健康状况是否符合规定要求？
是否有新加入的工作人员，是否已进行相关培训和考核？
是否有离职的工作人员，是否已进行离职手续？
2.2 环境卫生
感染科室是否进行常规清洁消毒，是否有记录？
是否定期检查、清理、更换感染科室的设备和用品？
是否合理管理废弃物和污染物的处理？
2.3 医疗器械和药品管理
感染科室的医疗器械和药品是否按照规定分类、存放和管理？
是否有过期或失效的药品和器械，是否及时处理？
是否严格按照操作规程进行使用和消毒？
2.4 感染监测和报告
是否定期开展感染监测工作，是否有监测报告？
是否及时报告感染事件和疑似感染事件？
是否有明确的感染事件处理流程，是否及时跟进处理？
3.自查结果
自查过程中有无发现问题？如有，请详细描述和记录。
自查结果是否符合要求？如有不符合，是否已采取相应措施进行整改？
4.自查建议与改进
请对自查过程中发现的问题和不足提出具体改进和建议，以进一步提升感染科室的防控水平。
5.自查人员及日期
自查人员：_______。
日期：______。
科室院感自查报告表
科室院感自查报告表尊敬的领导：为了提高我院感染管理工作的质量和水平，确保患者安全，根据国家中医药管理局《中医病历规范(试行)》、《中医病案规范(试行)》、国家中医药管理局《中医医院感染管理规范》及《医院感染管理办法》等相关规定，结合我院实际情况，我们对本科室进行了一次全面的感染自查。
现将自查情况报告如下：一、自查范围与内容本次自查范围包括我院所有临床科室，包括内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等。
自查内容包括感染管理组织建设、感染管理制度执行、感染源控制、感染监测、消毒灭菌、医疗废物处理、医务人员培训等方面。
二、自查发现的主要问题1.感染管理组织建设方面：部分科室感染管理组织不健全，缺乏专门的感染管理小组，感染管理工作主要由科室负责人兼任，无法保证感染管理工作的专业性和连续性。
2.感染管理制度执行方面：部分医务人员对感染管理制度了解不足，执行不力。
如手卫生执行不到位，无菌操作不规范等。
3.感染源控制方面：部分科室对感染源控制工作重视不够，如患者术后伤口感染、呼吸道感染等。
4.感染监测方面：部分科室感染监测工作不规范，如感染病例报告不及时，监测数据不准确等。
5.消毒灭菌方面：部分科室消毒灭菌工作存在问题，如消毒剂使用不当，消毒记录不完整等。
6.医疗废物处理方面：部分科室医疗废物处理不规范，如分类不明确，处理不当等。
7.医务人员培训方面：部分医务人员感染知识缺乏，培训力度不足。
三、整改措施1.完善感染管理组织建设，设立专门的感染管理小组，明确职责，保证感染管理工作的专业性和连续性。
2.加强感染管理制度宣传和培训，提高医务人员对感染管理制度的认识，确保制度得到有效执行。
3.强化感染源控制，加强对感染源的监测和控制，严格执行隔离制度，防止交叉感染。
4.加强感染监测工作，规范感染病例报告，确保监测数据的真实性和准确性。
5.加强对消毒灭菌工作的管理，确保消毒剂的正确使用，完善消毒记录。
6.规范医疗废物处理，明确分类，加强处理环节的监管。
医院各科室感控科感染管理质量自查表
理
（手卫生、洗手的定义、手卫生指征等）
3.抽考科室工作人员六步洗手法及正确率是否
达100% 1.门鞋关、衣帽口罩关、手卫生和各种管道管
四、重点科室 理 、重点部门、 2.对易感染病人自查、及时采取医院感染防控 重点人群医院 措施，并有记录
感染监控管理 3、对易感染病人及时填报会诊申请单送医院感
染办，并按感染办指导建议进行防控，有记录
√
1.考核科室人员医院感染管理基本知识（医院
二、医院感染 感染、医院感染暴发的定义、报告时限等知晓
√
管理基本知识 率是否达100%）
考核
2.考核科室人员医院感染暴发报告流程与处置 措施知晓率是否达100%
√
1.查看科室洗、干考核科室人员手卫生知识知晓率是否达100%
整改意见及措施 整改时限
1.科室对多重耐药菌感染、诊断、监测、报告
、防控措施等知晓率达100%
六、多重耐药
菌医院感染管 2.科室有多重耐药菌防控知识培训资料
√
理
3.科室严格执行标本送检，报告制度，抗菌药
物合理应用，环境保洁、消毒隔离等有效控制
√
措施
知晓率不达标
加大培训力度
一个月
第 -4104 页，共 2 页
知晓率不达标 √ √ √ √
加大培训力度
一个月
五、资料监测 空气、手、物表等环境卫生学监测资料健全
√
第 -4105 页，共 2 页
曲靖市第一人民医院XXX科室医院感染管理质量控制自查表
自查科室：康复科
检
参加检查人员： 吕绍昆、赵友兰、何买定、吕梅芬
查 内容
规范“√”
存在问题
检查日期：2012 年 8 月 30 日
科室院感自查表
青白江区大同镇卫生院科室医院感染预防控制自查表自查项目及内容分值得分备注院感管理科室有医院感染管理小组职责明确每月有对科室人员的院感知识培训并记录感染预防科室布局合理清洁区污染区分区明确整洁100存在的问题改进措施效果评价
院感管理 感染预防
青白江区大同镇卫生院科室医院感染预防控制自查表 自查项目及内容
存在的问题
改进措施
效果评价
控制自查表 训并记录
挂晾干，床单元终末处 快速手消毒剂，并且使
分值 9 8 8 7 8 8 7 6 6 6 8 7 6 6
1
医院感染自查表
附件医院感染管理情况自查表市（直辖市）县（区县）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：“是、有”在方框内填1；“否、无”在方框内填0。
检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质公立□非公立□1.2在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。
1.3床位设置编制床位数：张实院开放床位数：张2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□专职人员持有安徽省医院感染专职人员培训上岗证□专职人员每年接受市级以上感染知识培训至少16学时□其他□2.1.2 如果设置医院感染管理委员会定期召开会议□如是：每年次会议记录□2.1.3成立临床科室医院感染领导小组□2.1.4医院感染管理部门人2.1.5按床位比配备人数符合要求□2.2工作制度与岗位职责2.2.1消毒隔离□2.2.2医院感染监测□2.2.3无菌操作□2.2.4安全注射□2.2.5手卫生□2.2.6医院感染暴发报告□2.2.7职业安全防护□.2.2.8一次性医疗用品使用□2.2.9医疗废物□2.2.10医院感染管理委员会职责□2.2.11医院感染管理科及科主任职责□2.2.12临床科室医院感染管理小组职责□2.2.13专（兼）职医院感染监控医师、护师职责□2.3医院感染督导检查2.3.1按照制度和流程实施监督检查、有检查记录□2.3.2督导检查整改措施□2.4医院感染培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□如是，一年次2.4.2培训相关材料齐全□3.医院感染监测3.1医院感染病例监测3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查□3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU导管、新生儿）□3.1.3发病率监测□3.2消毒灭菌和环境卫生学监测3.2.1紫外线灯管照射强度每半年监测一次□3.2.2每季度开展重点部门环境卫生学(空气、物面、医务人员手)监测□4.医院感染重点部门 4.1手术室4.1.1分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生□4.1.2手术器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定□4.1.3耐湿、耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌□4.1.4物品灭菌后存放于清洁干燥的存放柜内。
医院科室院感监控自查记录表以及自纠自查报告
医院科室院感监控自查记录表以及自纠自查报告一、自查项目1. 院感组织架构：是否建立健全院感组织架构，包括感染管理科、感染防控小组等。
2. 院感规章制度：是否制定完善的院感规章制度，并落实到位。
3. 院感教育培训：是否定期开展院感教育培训，提高医护人员院感意识。
4. 手卫生管理：是否严格执行手卫生规范，配备足够的手卫生设施。
5. 医疗废物管理：是否严格执行医疗废物管理规范，分类收集、运输、处置。
6. 无菌操作管理：是否严格执行无菌操作规范，防止交叉感染。
7. 消毒隔离管理：是否严格执行消毒隔离规范，防止感染传播。
8. 感染病例监测：是否及时发现、报告、调查和控制感染病例。
9. 抗菌药物管理：是否严格执行抗菌药物使用规范，防止耐药菌产生。
10. 院感考核与反馈：是否定期进行院感考核，及时反馈问题并整改。
二、自查情况1. 感染管理科：感染管理科组织架构健全，有专门的感染防控小组，负责全院感染管理工作。
2. 院感规章制度：医院制定了一系列院感规章制度，包括感染预防与控制、手卫生、医疗废物管理等，并定期对制度进行更新和完善。
3. 院感教育培训：医院定期开展院感教育培训，包括新员工入职培训、在岗人员继续教育等，提高医护人员的院感意识和防控能力。
4. 手卫生管理：医院配备充足的手卫生设施，如洗手池、手消毒剂等，并设置明显的手卫生标识。
医护人员能够按照规范执行手卫生措施。
5. 医疗废物管理：医院严格执行医疗废物管理规范，设立专门的医疗废物收集点，并对医疗废物进行分类收集、运输和处置。
6. 无菌操作管理：医院严格执行无菌操作规范，对医护人员进行无菌操作培训，并设置无菌操作监控机制。
7. 消毒隔离管理：医院严格执行消毒隔离规范，对感染病例进行隔离治疗，并对感染高风险区域进行定期消毒。
8. 感染病例监测：医院建立了一套完善的感染病例监测系统，能够及时发现、报告、调查和控制感染病例。
9. 抗菌药物管理：医院严格执行抗菌药物使用规范，设立抗菌药物管理小组，对医生进行抗菌药物使用培训，并定期对抗菌药物使用情况进行监控和评估。
××科室医院感染情况自查使用表
××科室医院感染状况自查表医院名称：填表时间：年月日一、基本状况医院状况医院等级□二级□三级□综合医院□专科医院医院展开床位数张重症监护室个，床位数张床位使用率：□75％以下□ 75％以上（含）主任或许负责人职称：护士长在重症监护室工作年限：年医师：人培训：人注：培训指在三级医院监护室工作或培训 3 个月以上护士：人培训：人医师人数与床位数之比：□:1 以下□： 1 以上（含）护士人数与床位数之比：□3:1 以下□ 3:1 以上（含）设置状况独立的重症监护室个病区内重症监护室个工作地区每床使用面积：□＜15m2 □≥ 152 床间距：□≥ 1 米□＜ 1 米单间病房数目：□无□ 1 间□≥ 2 间单间面积：□＜ 18m2 / 间□≥ 18m2 / 间正负压变换隔绝病房：□有□无具备优秀的通风、采光条件□有□无医疗区温度 24℃左右□是□否治疗室（贮备室）□有□无储藏室□有□无污物办理区□有□无医疗协助医生办公室□有□无换衣室□有□无区值班室□有□无医务人员通道□有□无探视走廊□有□无污物办理污洗间□有□无地区二、分项自查状况内容重点检查结果备注1、有感染管理防控小组，工作职责明确□有□无2、感染防控及消毒隔绝制度□有□无3、医院感染及传得病检测和报告制度□有□无组织制度4、医院感染制度培训制度□有□无5、药品、设备设备及一次性药品管理制度□有□无6、抗菌药物合理应用管理制度□有□无7、多重耐药菌感染管理制度和防控举措□有□无8、医务人员职业安全管理制度□有□无1、布局合理、分区明确、表示清楚、流程合理□有□无并区内的重症监护2 、医疗地区、料想协助地区、污物办理地区和生活辅病房依据状况适合□有□无助分开，清污分开放宽要求建筑要求3、装修一定按照不产尘、不积尘、耐腐化、防潮防腐、□有□无防静电、简单洁净和切合防火要求4、干净 ICU 换气次数应达到 7 次 / 小时以上；应每周清□有□无洗回风口1、发现医院感染和传得病病例实时报告□有□无2、环境卫生学监测等各项监测切合规范要求□有□无监测工作3、使用中的消毒、灭菌的浓度监测切合要求□有□无4、紫外线灯口常监测切合规定，有监测记录□有□无5、展开目标性监测□有□无1 、床单、被套、枕套等一人一用一改换，病人被服每□有□无周改换，血液等污染后实时改换一般用品2、不在并区内盘点污染被服□有□无3、感染患者使用的设备和物件专用并有表示□有□无4、每床应装备一套听诊器、手电筒等，用后实时消毒□有□无1、医务人员进入治疗地区穿专用工作服、换工作鞋□有□无2、非本科工作人员进入治疗地区应换隔绝衣□有□无人员管理 3 、严格限制非工作人员进入治疗区，确需探望的，应□有□无穿隔绝衣，并进行手卫生1 、设备、设备齐备，安装非手触式水龙头和手消毒装□有□无置，单间每床一套，开放式每两床一套手卫生2、严格履行手卫生规范，方法正确，正确使用手套□有□无1、娴熟掌握标准预防，职业防备知识和技术□有□无防备工作2、科室防备用品知足平时使用和应急需求□有□无3、有锐器损害报告及办理的记录□有□无1、分区明确，标记清楚□有□无2、碘酒、乙醇应密闭保存，按期改换，容器按期灭菌□有□无治疗室3、无菌物件储藏切合要求，不使用开启式储槽□有□无4、严格履行无菌原则，换药等操作切合规定□有□无5、进入病室的治疗车、换药车配迅速手消毒剂□有□无一次性无菌1、寄存切合规定□有□无物件2、使用及办理切合规定□有□无1 、感得病人隔绝布置，同类感得病人相对集中，特别□有□无感染单间隔绝，经空气感染患者应布置在负压隔绝病房2、隔绝表记明确□有□无3、新入科疑似感染患者应先隔绝布置，赶快明确诊断□有□无隔绝4、对易感病人有保护性隔绝举措□有□无5、隔绝治疗区的用品和工作人员相对固定□有□无1、病室准时通风换气，必需时空气消毒□有□无2、病人出院、转科或死亡后床单位进行终末消毒□有□无3 、雾化器及面罩管路、氧气湿化瓶及管路、呼吸机管□有□无路、负压吸引瓶、喉镜、张口器、舌钳、呼吸气囊、气管插管导丝、便器等复用器材和用品使用后实时消毒或灭菌，方法正确4、胃管、尿管、引流袋按规准时间改换，有表记□有□无消毒工作5、进行床旁血透、内镜诊断时，应按有关要求消毒□有□无6、感得病人的引流液、体液等消毒后牌楼□有□无7、每天对物体表面和地面进行消毒□有□无卫生保洁1、湿式方法进行保洁□有□无2、保洁器具分区使用，用后冲洗消毒干燥备用□有□无3、遇有污染随时消毒洁净□有□无1、人工气道患者采纳适合体位□有□无2、严格掌握适应症，选择适合的通气方式□有□无3、吸痰时严格无菌操作，方法正确□有□无呼吸机相关 4 、呼吸机管道按规定消毒和改换，冷凝水实时消毒后□有□无肺炎防控倾倒5、对危大病人实行正确的口腔护理□有□无6、每天评论能否抗炎撤机□有□无7、展开呼吸机有关肺炎的检测、剖析与反应□有□无1 、置管时严格履行无菌技术操作规程，恪守最大限度□有□无无菌屏障要求，操作者戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣2 、置管使用的医疗器材、器具等医疗用品和各样敷料□有□无一定达到灭菌水平3、选择适合的静脉置管穿刺点□有□无4、置管后使用无菌敷料覆盖保护穿刺点，并按期改换□有□无5 、保持导管连结端口的洁净，使用时严格无菌操作，□有□无若有血迹等污染时立刻改换6、见告置管患者保护导管方法□有□无7、按规定实时改换输液管路和惯例冲管□有□无导管相关血流感染防控8 、紧迫状态下的置管，不可以保证无菌原则时，应该在□有□无48 小时内赶快拔掉导管、改换置管，并作相应办理9 、思疑患者发生导管有关感染，应该实时拔掉导管，□有□无必需时应该进行尖端的微生物培育10、医务人员每天进行保存导管必需性评估，不用须需□有□无要时应尽早拔掉导管11、导管不宜惯例改换□有□无12、展开导管有关血液感染的目标性监测，进行连续质□有□无量改良1、严格掌握留置导尿管的适应症□有□无2 、选择适合大小、材质的导尿管，采纳密闭式引流装□有□无置3、见告患者留置导尿管的目的和注意事项□有□无4、置管时严格按照无菌原则和操作规程，动作柔和□有□无5 、导尿管应该固定安妥，防止污染，污染时应实时更□有□无换6 、置管后防止尿管打折、曲折、保证集尿袋高度低于□有□无膀胱水平，防止接触地面7、保持尿液引流装置密闭、畅达，活动时夹闭引流管，□有□无防备逆流，使用个人专用采集容器实时清空尿液8 、留取小量尿标本应该消毒导尿管后使用无菌注射器□有□无抽取标本，留取大批尿标本时，能够从集尿袋中采集9 、不惯例使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲□有□无导尿管相关洗或灌输尿路感染防10、保持尿道口洁净，每天洁净或冲刷，大便失禁的患□有□无控者洁净后应该进行消毒，洗浴或擦身体时注意保护导管11、长久留置导尿管不宜屡次改换，出现堵塞或不慎脱□有□无出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被损坏时，应该立刻改换导尿管12、患者出现尿路感染时，应该实时改换导尿管，并留□有□无取尿液进行微生物病原学监测13、每天评估留置导尿管的必需性，不需要时尽早拔掉□有□无14、展开导管有关尿路感染的目标性监测，进行连续质□有□无量改良1 、医务人员接触患者手术部位或许改换手术切口敷料□有□无前后进行手卫生外科手术部位感染防控2 、为患者改换切口敷料时，要严格恪守无菌技术操作□有□无原则及换药流程3 、术后保持引流畅达，依据病情尽早为患者拔掉引流□有□无管4 、准时察看患者手术切口状况，出现分泌物时应该进□有□无行微生物培育，实时诊断、治疗和监测手术部位感染5 、展开手术部位感染的目标性监测，进行连续质量改□有□无进1 、医务人员掌握多重耐药菌预防与控制举措，严格执□有□无行无菌技术操作规程2 、对多重耐药菌感得病人履行严格的接触隔绝举措，□有□无或同种病原同室布置，设置隔绝表记，限制人员进出，安排在最后进行诊断护理操作3 、与感染患者直接接触的医疗器材或器具专人专用，□有□无用后实时洁净、消毒或灭菌；地面、物体表面每天擦抹消毒，保洁器具专用，用后实时消毒，患者出院后严格终末消毒多重耐药菌4、医务人员接触患者前后及污染物后严格进行手卫生□有□无感染防控5 、正确使用手套、口罩、防备镜、隔绝衣等，做好个□有□无人防备6、实时送检标本检查，并依据结果合理选择抗菌药物□有□无7、多重耐药菌感得病人转诊以前应通知接诊科室□有□无8、展开对多重耐药菌的目标性监测□有□无1、医生掌握抗菌药物分级管理制度及处方权限□有□无2 、严格按抗菌药物适应症进行预防用药，注意抗菌药□有□无物使用率和使用强度的控制抗菌药物合3、治疗性应用“限制使用”与“特别使用”类药物前，□有□无应先进行细菌培育和药敏试验理使用4 、接受抗菌药物治疗和住院患者微生物查验样本送检□有□无率不低于 30%1、分类正确，有表示图或文字说明□有□无2 、感染性废物污染时，被污染处进行消毒办理或许增□有□无加一层包装医疗废物管 3 、环境遇到感染性废物污染时，应实时对污染处进行□有□无理消毒办理4、感染性废物采纳双层包装□有□无5、医疗废物交接登记齐备□有□无检查人：。
院感自查表
院感自查表XXX感染管理自查表项目检查标准存在问题组织1、科室每季度开展医院感染相关知识的研究/积极参加医院组织的感控会议或培训。
建设2、及时完成感管手册及相关台账。
（5分）3、每月对本科室院感管理进行自查，有记录有分析，有持续质量改进措施。
（XXX）1.2.3.消毒3、浸泡用消毒剂应有浓度监测、有记录。
4.隔离4、工作人员掌握标准预防的的概念、措施，配备相应的防护用品如外科用口罩、N95口罩、帽子、手（20分）套、防护衣、防喷溅护目镜，并掌握正确使用个人防护用品的方法。
5.5、洁具间定期整理，保持整洁，有序。
拖把、抹布使用后含氯消毒液（500mg/L）浸泡消毒晾晒待用。
处理符合要求。
（还要有消毒登记本）6.6、气动物流使用符合院感要求。
（桶、篮定期清洁消毒）严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：1、紫外线灯管消毒记录规范，每周用75%酒精擦拭，每一年2次强度监测。
空气消毒机厂家保护1次/半年；科室做好一样平常保护，机壳表面保持无浮尘和污渍、进风罩出风罩无积灰。
2、转科/出院病人班内做好终末消毒处理，记录完整。
（终末消毒、床单位消毒登记本）1、配置药液提倡现配现用，抽出的药液和配好的静脉输注用无菌液体，放置时间≤2小时；启封抽吸的各种溶媒≤24小时。
并要求注明品名，开启日期和时间。
2、无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间≤24小时。
3、干棉签启封后24小时有效；一次性小包装的碘酒，启封后使用时间不超过7天；一次性小包装酒治疗室、精棉签，启封后使用时间不超过48小时。
小剂量（用于随时蘸取的）消毒液不超过7天、大剂量消毒液(用于倾倒的）不超过30天。
以上应规范记录启封时间。
处置室（15分）4、重复使用医疗用品用后消毒处理规范。
（如耳温套）5、压脉带一人一用。
6、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；锐器盒置于车的侧面；进入病室的医治车、换药车应配有速干手消毒。
7、进行无菌操作前半小时停止清扫地面等工作，应带帽子、口罩。
院感自查表
病例
管理
（10分）
1、医院感染发病率≤5%。根据实际情况设定各病区发病率要求。301/302病区、7病区、8病区感染发病率≤3%；401/402、501/502、601/602感染发病率≤4%；801/802、901/902、21---24病区感染发病率≤5%。医院感染漏报率≤20%。
2、确诊医院感染病例后要求24小时内上报，上报卡填写完整，符合要求。上报时间2-3天视为迟报，＞3天视为漏报。
1、台面摆放整洁有序，地面清洁干燥；定期清洗电风扇，无积灰；禁止放卫生洁具、垃圾桶；做到“防蚊、防虫、防霉”。分餐前做好手卫生；分餐时要戴帽子、口罩。
2、三餐后餐具要求及时清洗消毒（餐后2小时内），不能囤放。消毒后的餐具要保持清洁干燥、无油渍，消毒时间及温度符合要求。
3、洗碗布、餐桌抹布每日用含氯消毒液（500mg/L）浸泡消毒或消毒柜高温消毒，登记完整，保持清洁干燥。
6、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；锐器盒置于车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒。
7、进行无菌操作前半小时停止清扫地面等工作，应带帽子、口罩。
8、皮试、胰岛素注射等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
配餐
间管理
（10分）
1.
2.
3.
其他
根据检查情况中发现的较多或严重情况，在以上评分中无法体现，可在这酌情扣分
加分项
1、积极参加医院感染控制预防的宣传教育工作
2、及时完成指令性工作
6、气动物流使用符合院感要求。（桶、篮定期清洁消毒）
1.
2.
3.
医院科室院感监控自查记录表 (中医科)
5、特殊患者（传染病人及其他），诊疗后立即进行终末消毒，做好记录。
6、工作人员及病患之间严格督查手卫生，用品固定不得混用。
7、拖把、抹布区分使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理晾干备用，容器清洁。
职
业
防
护
1、了解标准预防的内涵及主要内容，发生职业暴露及时上报。
东风镇中心卫生院院内感染监测控制自查表
科室：中医科巡查者：院感领导小组时间：年月日
项目院感控制措施是否备注手
卫
生
1、水龙头功能良好，能正常使用。
2、有擦手纸或干手设施（设备），能满足正常需要。
3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液，
4、手依从性强，医护在操作过程中能遵循手卫生指征
无
菌
操
作
1、进入操作室必须穿工作服，戴工作帽，戴口罩，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求。
4、登记本记录规范，无漏项代签字等，按时上交
5、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。
存在的问题：
整改意见：
科室负责人：
2、掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
3、掌握洗手指征自觉执行七步洗手法
4、规范使用利器盒，一次性锐器用后立即入利器合
5、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施。
医
疗
废
物
1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。
2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。
3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范
2、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生
3、一次性物品不得重复使用（一次性针灸针、床单等）。
医院院感自查表
3.非静态管理区域无需填写静态管理区域板块内容
***
县（市）名称：
自查项目
查域自区
自查内容
自查情况
存在问题及整改措施
疫情
防控
预检分诊
1.是否制定有预检分诊管理制度及工作流程，实行24h值班制
是0否口
2.是否按预检分诊管理制度及相关要求落实各项工作
是E1否口
发热门诊
1.是否制定有发热门诊管理制度及工作流程，实行24h值班制
是口否0
我院未设置发热门诊
2.工作人员防护是否合要求，是否按规范要求为患者进行诊疗
是团否口
3.是否有专用CT
是13否口
门急诊
1.就诊大厅是否设有1米线间隔线，是否落实间隔1米就医
是E1否口
2.是否严格执行“一医一室一患一消”
是E1否口
3.急诊工作人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ是否知晓危急重症无核酸病人的处置流程
是0否口
住院病区
1缓冲（过渡）病房的设置、使用是否规范
是口否口
3.病人及陪护是否无窜科窜房情况
是口否口
4.院内所有人员是否进行每日核酸检测
是口否口
核酸检测
1.静默管理区域医疗机构所有人员是否每日核酸检测
是口否口
2.非静默管理区域医疗机构所有人员是否按要求进行核酸检测
是回否口
重点科室
ICU,血透室、内镜中心等重点科室是否落实相关疫情及院感防控工作
是口否0
是团否口
2.患者及陪护是否落实核酸检测及体温、症状等健康监测
是13否口
3.是否严格执行探视和陪护管理制度（非必要不探视、不陪护）
是EI否口
4.是否有急危重症手术病人处置流程、工作人员是否知晓
医院感染控制工作自查表
医院感染控制工作自查表一、概述该自查表旨在帮助医院对感染控制工作进行全面自查，以提高医院感染控制水平和质量。
本表包含了感染控制工作的各个方面，涵盖了感染防控规范、感染监测与报告、消毒与隔离等内容。
二、自查内容2.1 感染防控规范- 是否制定了全面的感染防控制度和工作流程？- 是否定期组织感染防控培训和宣传教育？- 是否及时更新感染防控指南和操作规范？2.2 感染监测与报告- 是否建立了感染监测系统，定期进行感染数据统计和分析？- 是否及时上报感染病例和疫情信息？- 是否建立了感染事件报告和处理机制？2.3 消毒与隔离- 是否建立了消毒管理制度和操作规范？- 是否按时对医疗设备、病房及公共区域进行消毒？- 是否严格执行患者隔离措施和标准预防措施？2.4 防护用品与设备- 是否保证医护人员使用足够的防护用品？- 是否定期检查和维护防护设备的完好性和有效性？- 是否建立了防护用品的配备和分发制度？2.5 医疗废物管理- 是否建立了医疗废物分类、收运和处置制度？- 是否定期组织医疗废物的清理和处理工作？- 是否监督医疗废物的正确处置和环境周围的清洁？2.6 人员健康管理- 是否建立了医护人员职业暴露防护制度？- 是否定期进行医护人员的健康检查和体检？- 是否建立了患者和访客传染病筛查和管理机制？三、自查结果分析和改进措施根据自查结果，对不符合标准的问题进行分析，制定相应的改进措施，并落实责任人和时间节点。
同时，按照自查表的要求，定期进行感染控制工作的自查和评估，以确保持续改进和提高。
四、备注在自查过程中，如发现重大问题或存在疑问，请及时向相关职能部门汇报，并寻求专业指导和支持。
临床科室医院感染管理自查评价表(含质量自查、手卫生、多耐药)
____月份临床科室医院感染管理自查评价表
______月份医院感染管理质量持续改进记录自查存在问题：
原因分析：
整改措施及落实情况：
科室效果评价：
科主任：护士长：检查时间
院感科督查意见：
院感科检查时间
______月份手卫生依从性检查表
检查人检查时间
备注：1、△表示未观察到此项；√表示已执行手卫生；×表示未执行手卫生。
2、依从性（%）=实际手卫生次数/应手卫生次数。
小结：（包括依从性百分率，反馈与改进）
____季度科室感染管理会议、活动记录
多重耐药菌医院感染集束化防控措施落实自查表
病区：床号：患者姓名：住院号：标本种类：
针对何种多重耐药菌：□MRSA □CR-AB □VRE □CRE □CR-PA
床位医生：床位护士：
督查人：
督查日期：年月日。
科室院感自查表2024版
院感自查记录表（2024版）科室年月项目检查标准检查内容制度演练与培训科室结合实际定期修订完善感控制度、有医院感染暴发事件报告流程与处置预案、开展针对性培训与考核□感控制度□应急预案□应急演练□培训 考核手卫生手卫生设施性能、种类齐全（非手触水龙头、洗手液、擦手纸、流程图）。
手消剂数量充足，在有效期内□护士站□医生站□配液室□处置室□换药/治疗室 治疗车□换药车□查房车□走廊□有效期 手卫生设施 其他职业防护防护用品数量充足，在有效期内□外科口罩□帽子□手套□隔离衣□护目镜/面罩□有效期□其他执行标准预防，按要求使用PPE□医生□护士□技师□技师□保洁、护理员□医废员□其他环境设施与医废管理工作区整洁，无积灰，无明显污渍□台面□电脑□键盘□鼠标□仪器设备□其他污洗间整洁，保洁用品数量充足，按要求存放，消毒方法正确□台面□水池□抹布□消毒液□地巾/拖把□地板□其他医疗废物分类正确，锐器放入锐器盒内，封口等符合要求；各垃圾桶保持清洁；生活垃圾不得混入医疗废物□处置室□检查/治疗室□污洗间□其他消毒灭菌各种配置液体注明开启时间，有效期内使用□抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体2h□溶媒24h□封管液24h 配液空针包布4h□其他一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天；灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时。
□碘伏□酒精□安尔碘□含氯消毒液24h□邻苯二甲醛14d□棉签□纱布□瓶口、输液贴□其他可重复使用的器械用后1小时内送供应室，或湿式保存，集中运送；尚未集中供应的医疗物品清洗符合要求，消毒液浓度合格，有记录，密闭干燥存放。
□可复用器械 体温表□消毒液浓度□其他无菌与非无菌物品分区存放，在有效期内，一次性物品不得重复使用。
□分区存放□有效期□一次性无菌用品□其他消毒设备工作正常，有使用、维护记录□空气消毒机□床单位消毒机□紫外线照射灯□其他隔离预防多重耐药菌患者按要求实施标准预防+接触隔离□单间隔离□手卫生□器械专用□个人防护□环境消毒□标识标牌传染病及特殊感染患者按传播途径实施标准预防+额外预防□单间隔离□手卫生 器械专用□个人防护□环境消毒□医废处理□标识标牌侵入性器械/操作建立诊疗器械及操作名录，制定相关感控制度，并落实感控措施□名录□制度□感控措施落实气管切开/插管患者落实VAP预防核心措施□床头抬高>30□呼吸机及附属物品消毒□口护□手卫生□声门下吸引□每日评估留置导尿患者落实CRUTI预防核心措施□手卫生□尿道口护理□保持引流密闭□每日评估集尿袋放置位置、更换时间中心静脉插管患者落实CRBSI预防核心措施□手卫生 最大无菌屏障□消毒范围≥15cm□更换贴膜时间□每日评估 无菌操作外科手术患者落实SSI预防核心措施□术前洗澡□术日备皮□换药无菌操作□尽早拔除切口引流□手卫生存在问题时间：检查人：原因分析整改措施整改情况时间：检查人：。
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具备良好的通风、采光条件 □有 □无
医疗区温度24℃左右 □是 □否
治疗室（储备室） □有 □无
储存室 □有 □无
污物处理区 □有 □无
医疗辅助区
医生办公室 □有 □无
更衣室 □有 □无
值班室 □有 □无医务来自员通道 □有 □无探视走廊 □有 □无
污物处理区域
污洗间 □有 □无
二、分项自查情况
内容要点
检查结果
备注
组织制度
1、有感染管理防控小组，工作职责明确
□有 □无
2、感染防控及消毒隔离制度
□有 □无
3、医院感染及传染病检测和报告制度
□有 □无
4、医院感染制度培训制度
□有 □无
5、药品、设备设施及一次性药品管理制度
□有 □无
6、抗菌药物合理应用管理制度
□有 □无
7、多重耐药菌感染管理制度和防控措施
□有 □无
4、胃管、尿管、引流袋按规定时间更换，有标识
□有 □无
5、进行床旁血透、内镜诊疗时，应按相关要求消毒
□有 □无
6、感染病人的引流液、体液等消毒后牌坊
□有 □无
7、每日对物体表面和地面进行消毒
□有 □无
卫生保洁
1、湿式方法进行保洁
□有 □无
2、保洁用具分区使用，用后清洗消毒干燥备用
□有 □无
□有 □无
外科手术部位感染防控
1、医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后进行手卫生
□有 □无
2、为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程
□有 □无
3、术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管
□有 □无
4、定时观察患者手术切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，及时诊断、治疗和监测手术部位感染
1、分类正确，有示意图或文字说明
□有 □无
2、感染性废物污染时，被污染处进行消毒处理或者增加一层包装
□有 □无
3、环境受到感染性废物污染时，应及时对污染处进行消毒处理
□有 □无
4、感染性废物采取双层包装
□有 □无
5、医疗废物交接登记齐全
□有 □无
检查人：
□有 □无
4、医务人员接触患者前后及污染物后严格进行手卫生
□有 □无
5、正确使用手套、口罩、防护镜、隔离衣等，做好个人防护
□有 □无
6、及时送检标本检查，并根据结果合理选择抗菌药物
□有 □无
7、多重耐药菌感染病人转诊之前应通知接诊科室
□有 □无
8、开展对多重耐药菌的目标性监测
□有 □无
抗菌药物合理使用
□有 □无
8、医务人员职业安全管理制度
□有 □无
建筑要求
1、布局合理、分区明确、表示清楚、流程合理
□有 □无
并区内的重症监护病房根据情况适当放宽要求
2、医疗区域、预料辅助区域、污物处理区域和生活辅助分开，清污分开
□有 □无
3、装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防腐、防静电、容易清洁和符合防火要求
□有 □无
一般用品
1、床单、被套、枕套等一人一用一更换，病人被服每周更换，血液等污染后及时更换
□有 □无
2、不在并区内清点污染被服
□有 □无
3、感染患者使用的设备和物品专用并有表示
□有 □无
4、每床应配备一套听诊器、手电筒等，用后及时消毒
□有 □无
人员管理
1、医务人员进入治疗区域穿专用工作服、换工作鞋
□有 □无
2、非本科工作人员进入治疗区域应换隔离衣
□有 □无
3、严格限制非工作人员进入治疗区，确需探访的，应穿隔离衣，并进行手卫生
□有 □无
手卫生
1、设施、设备齐备，安装非手触式水龙头和手消毒装置，单间每床一套，开放式每两床一套
□有 □无
2、严格执行手卫生规范，方法正确，正确使用手套
□有 □无
防护工作
1、熟练掌握标准预防，职业防护知识和技术
□有 □无
2、科室防护用品满足日常使用和应急需求
□有 □无
3、有锐器损伤报告及处理的记录
□有 □无
治疗室
1、分区明确，标志清楚
□有 □无
2、碘酒、乙醇应密闭保存，定期更换，容器定期灭菌
□有 □无
3、无菌物品储存符合要求，不使用开启式储槽
□有 □无
4、严格执行无菌原则，换药等操作符合规定
1、医生掌握抗菌药物分级管理制度及处方权限
□有 □无
2、严格按抗菌药物适应症进行预防用药，注意抗菌药物使用率和使用强度的控制
□有 □无
3、治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类药物前，应先进行细菌培养和药敏试验
□有 □无
4、接受抗菌药物治疗和住院患者微生物检验样本送检率不低于30%
□有 □无
医疗废物管理
□有 □无
5、开展手术部位感染的目标性监测，进行持续质量改进
□有 □无
多重耐药菌感染防控
1、医务人员掌握多重耐药菌预防与控制措施，严格执行无菌技术操作规程
□有 □无
2、对多重耐药菌感染病人执行严格的接触隔离措施，或同种病原同室安置，设置隔离标识，限制人员出入，安排在最后进行诊疗护理操作
□有 □无
3、与感染患者直接接触的医疗器械或器具专人专用，用后及时清洁、消毒或灭菌；地面、物体表面每天擦拭消毒，保洁用具专用，用后及时消毒，患者出院后严格终末消毒
□有 □无
5、进入病室的治疗车、换药车配快速手消毒剂
□有 □无
一次性无菌物品
1、存放符合规定
□有 □无
2、使用及处理符合规定
□有 □无
隔离
1、感染病人隔离安置，同类感染病人相对集中，特殊感染单间隔离，经空气感染患者应安置在负压隔离病房
□有 □无
2、隔离标识明确
□有 □无
3、新入科疑似感染患者应先隔离安置，尽快明确诊断
□有 □无
9、怀疑患者发生导管相关感染，应当及时拔除导管，必要时应当进行尖端的微生物培养
□有 □无
10、医务人员每天进行保留导管必要性评估，不必须需要时应尽早拔除导管
□有 □无
11、导管不宜常规更换
□有 □无
12、开展导管相关血液感染的目标性监测，进行持续质量改进
□有 □无
导尿管相关尿路感染防控
1、严格掌握留置导尿管的适应症
□有 □无
11、长期留置导尿管不宜频繁更换，出现阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管
□有 □无
12、患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学监测
□有 □无
13、每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除
□有 □无
14、开展导管相关尿路感染的目标性监测，进行持续质量改进
□有 □无
2、选择合适大小、材质的导尿管，采取密闭式引流装置
□有 □无
3、告知患者留置导尿管的目的和注意事项
□有 □无
4、置管时严格遵循无菌原则和操作规程，动作轻柔
□有 □无
5、导尿管应当固定稳妥，避免污染，污染时应及时更换
□有 □无
6、置管后避免尿管打折、弯曲、保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面
□有 □无
7、开展呼吸机相关肺炎的检测、分析与反馈
□有 □无
导管相关血流感染防控
1、置管时严格执行无菌技术操作规程，遵守最大限度无菌屏障要求，操作者戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣
□有 □无
2、置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平
□有 □无
3、选择合适的静脉置管穿刺点
□有 □无
□有 □无
4、对易感病人有保护性隔离措施
□有 □无
5、隔离治疗区的用品和工作人员相对固定
□有 □无
消毒工作
1、病室定时通风换气，必要时空气消毒
□有 □无
2、病人出院、转科或死亡后床单位进行终末消毒
□有 □无
3、雾化器及面罩管路、氧气湿化瓶及管路、呼吸机管路、负压吸引瓶、喉镜、开口器、舌钳、呼吸气囊、气管插管导丝、便器等复用器械和用品使用后及时消毒或灭菌，方法正确
4、置管后使用无菌敷料覆盖保护穿刺点，并定期更换
□有 □无
5、保持导管连接端口的清洁，使用时严格无菌操作，如有血迹等污染时立即更换
□有 □无
6、告知置管患者保护导管方法
□有 □无
7、按规定及时更换输液管路和常规冲管
□有 □无
8、紧急状态下的置管，不能保证无菌原则时，应当在48小时内尽快拔除导管、更换置管，并作相应处理
□有 □无
7、保持尿液引流装置密闭、通畅，活动时夹闭引流管，防止逆流，使用个人专用收集容器及时清空尿液
□有 □无
8、留取小量尿标本应当消毒导尿管后使用无菌注射器抽取标本，留取大量尿标本时，可以从集尿袋中采集
□有 □无
9、不常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注
□有 □无
10、保持尿道口清洁，每日清洁或冲洗，大便失禁的患者清洁后应当进行消毒，沐浴或擦身体时注意保护导管
××科室医院感染情况自查表
医院名称：填表时间：年月日
一、基本情况
医院情况
医院等级
□二级 □三级
□综合医院 □专科医院
医院开展床位数张
重症监护室个，床位数张
床位使用率：□75％以下 □75％以上（含）
主任或者负责人职称：
护士长在重症监护室工作年限：年
医师：人 培训：人
注：培训指在三级医院监护室工作或培训3个月以上
3、遇有污染随时消毒清洁
□有 □无
呼吸机相关肺炎防控
1、人工气道患者采取合适体位