康复医学治疗病程记录
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院日期：
主诉：（患者的主要不适症状）
现病史：
（详细描述患者的病情变化，包括症状的出现、持续时间、加重或缓解情况，是否有伴随症状等）
既往史：
（包括既往的疾病史、手术史、外伤史等）
家族史：
（患者直系亲属中是否有相关疾病史）
个人史：
（包括吸烟、饮酒、药物使用等习惯）
婚育史：
（是否已婚，有无子女）
体格检查：
（具体描述患者的身体状况，包括生命体征、一般状况、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等方面的检查结果）实验室检查：
（列出患者的各项实验室检查指标，如血常规、尿常规、生化指标、影像学检查等）
诊断：
（列出初步诊断结果，并进行详细解释）
治疗计划：
（包括药物治疗、物理治疗、营养支持、心理辅导等方面的治疗
计划）
住院经过：
（详细描述患者在住院期间的病情变化，以及各项治疗的效果）出院情况：
（患者在出院时的病情状况，以及出院指导和建议）
随访计划：
（根据患者的病情，制定出院后的随访计划，包括复诊时间、复查项目等）
医师签名：
时间：
以上是康复科病历书写模板的范文，模板中包括了姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息，并对患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、婚育史等进行了详细描述。
同时，还包括体格检查、实验室检查、诊断、治疗计划、住院经过、出院情况、随访计划等内容，以及医师签名和时间。
希望能够对您有所帮助，如有不足之处，还请指正。
康复科病历书写规范
3/9/2020
体格检查——专科检查
• 神志（昏迷患者要评Glasgow昏迷量表）、精神、
合作； • 言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名；
构音；WAB）； • 认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算；
3/9/2020
重要性
• 档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况； • 管理：便于考核、评价。 • 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
3/9/2020
规范化病历
• 粗化：把康复科作为一个专科进行规范； • 细化：根据不同专业组的特点进行规范；
• 神经损伤：脑损伤（脑卒中，脑外伤）；脊髓损伤 • 骨关节损伤：颈肩腰腿痛；骨折（脊柱，肢体） • 老年性/慢性病：涉及多个系统
• 但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病 历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
3/9/2020
康复科病历书写基本规范要求
3/9/2020
入院记录
• 由床位医师书写，其内容和要求原则上与 住院病历相同；
• 应简明扼要，重点突出。
3/9/2020
• 主诉：
▫ 系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障 碍的致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相 关联。
3/9/2020
• 专科情况：应当根据专科需要记录与本病直接相 关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳 性体征。包含：
▫ 脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量 表得分）；
▫ 运动及感觉功能； ▫ 内脏功能，膀胱与直肠功能； ▫ 神经反射； ▫ 活动与参与功能。
康复病历的书写
• 动诊：查静态和动态肌肉收缩，关节主动和被动活动
• 量诊：测量肢体的长度与周径、关节活动范围、肌力、感觉障碍区
等，并测量对侧肢体对称部位，分别记录
辅助检查
• 入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果，应分类
病程记录
•入院第二天——主治医师查房：着重记录对诊断、康复问题、康复目
标及康复计划的意见
•
入院第三天——主任医师查房：明确诊断或提出新的诊断意见；
明确康复问题、康复目标及康复计划；
•
以后至少每三天记录一次病程，着重记录患者对治疗的依从性、
治疗进展、患者功能的提高情况、还存在什么问题、是否需要修正康
• 康复病历是以残疾为中心的病历 • 康复病历是功能评定的病历 • 康复病历是综合评估的病历 • 康复病历是跨科性评估的病历
入院记录
• 由临床医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同； • 简明扼要，重点突出。
主诉
• 患者就诊最主要的原因，包括主要的功能障碍的致因和表现，以及
持续时间，与主要诊断相关联的因素。
• （2）、中期评定：原则上一月一次，住院时间较长可进行多次。目
的是了解经过一段时期的康复治疗后功能的改变情况，分析原因， 作为调整康复治疗计划。
• （3）、末期评定：康复治疗结束——患者回归社会或出院前一周进
行，目的是估计患者的总的功能状态，评价康复治疗结果，提出今 后重返社会或进一步康复的建议。
病历
• 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、
影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病 历。
• 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、
康复病历填写说明和病历模板(12版)
康复医学住院病历书写及说明广东省医学会物理医学与康复学分会(执笔:向云,杨万章,张鸣生,白利明)按语:本病历模板及书写说明数易其稿,并于2011年5月6日至8日由广东省医学会物理医学与康复学分会组织专家，并邀请湖南、湖北、吉林部分专家和一线医生齐聚深圳，认真分析了目前康复医学病历书写存在的问题以及对康复医学病历管理质量带来的许多现实问题，讨论了由深圳市第六人民医院康复医学科负责起草的住院康复病历模板，提出了很多宝贵的修改意见，再次修改后，已经在广东省物理医学与康复学年会宣读并提交全国相关专业年会，希望广泛征求意见，早日形成具有康复医学特点的通用病历，为考核不同医院康复医学科管理质量提供依据。
本病历书写模板严格依据卫生部2010版《病历书写基本规范》的主要原则，在不违背规范基本要求的前提下，尽量突出康复医学的特点，涵盖康复医学的各主要分支如偏瘫、截瘫、脑瘫、骨关节活动障碍等，使病历既具有共性，又具个性和使用的灵活性。
一、康复医学病历书写说明（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史：1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
6.发病以来ADL能力描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。
康复科门诊病历
姓名： 联系人： 民族：
性别： 职业： 电话：
出生 年月 婚姻：
特殊检查：扣顶（ ）压头试验（ ）臂 丛牵拉（ ）头部上提（ ）椎旁压痛（ ）放射痛至（ ）椎旁扣击试验（ ）屈 颈试验（ ）直腿抬高试验（ ）“4”字
工作单位或住址：
试验 （ ）踇趾背伸试验（ ）小腿
药物过敏史：
就诊时间
X线片 医院
年月日
CT片 医院
年月日
其他检查： 诊断：(中医)
（西医）
诊疗意见：
肩关节：前屈90、后伸40、上举150－ 170、外展90、内收30－40、外旋45－60 、内旋45－70；杜加征（）肱二长头试 验（） 肘关节： 伸肌紧张试验（ ）密勒 （Mill）征（ ）
腕关节：泰勒征（）、屈拇握拳试验 （）、拇背伸抗阻力试验（）、拇掌屈 抗阻力试验（）
年月日 时
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
外侧皮肤痛觉（）肱二头肌反射（）肱 三头肌反射（）膝反射（）跟腱反射 （）
主诉：
现病史（外院治疗经过）：
各部检查
颈椎活动度：伸30－45、屈30－45、侧 弯45、左右旋转60－80、霍夫曼征 （ ）握力试验（ ）
既往史： 体格检查：
脊柱活动度：前屈90、后伸20－30、侧 屈30、旋转30；髌、跟腱反射（ ）下肢 内旋、外旋试验；脊柱侧弯试验；胫神 经弹拨试验；
骨盆部：骨盆挤压试验（）骨盆分离试 验（ ）床边试验（ ）
膝部：压髌（）髌股研磨（）髌周指压 痛（）关节间隙压痛（）麦氏试验（） 浮髌（）膝过伸过屈试验（）膝内外翻 试验（）抽屉试验（）
医师签名：
病程记录： 年月日时
踝部：足内外翻（）跟骨扣击（）前足 横挤压（）
康复科病历书写范文
康复科病历书写范文患者信息：姓名：李某性别：女年龄：45岁住院号：2021001入院日期：2021年1月1日主诉：患者因右腿疼痛、无力一个月，加重伴步态异常5天，入院治疗。
现病史：患者一个月前开始感觉右腿有隐隐的疼痛，以及走路时右腿无力的感觉，但并未引起重视。
近5天来，患者的症状明显加重，不仅感觉到右腿疼痛加剧，还出现了步态异常，行走时右腿无法正常屈伸。
患者未曾外伤史，亦未感觉到任何全身性不适。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，亦未做过任何手术。
家族史：患者的父亲患有高血压，母亲健康。
体格检查：患者神志清楚，面色正常，呼吸平稳。
心率：80次/分钟，血压：120/80mmHg。
头部、颈部未见异常，颈软，无抵抗感。
心肺听诊未见异常。
腹部平坦，无明显压痛，未触及肿块。
四肢活动自如，右下肢无力，步态异常，无明显肿胀。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常。
2. 尿常规：未见异常。
3. 血生化：肝功能、肾功能正常。
4. 颅脑CT：未发现明显异常。
5. 腰椎MRI：右侧L4椎间盘突出。
初步诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为右侧L4椎间盘突出所致的坐骨神经痛。
治疗计划：1. 给予患者镇痛药物缓解疼痛。
2. 给予患者抗炎药物减轻炎症反应。
3. 给予患者物理治疗，包括理疗、康复训练等，以帮助恢复右腿的功能。
预后评估：根据患者的年龄、病情以及治疗情况，预计患者经过一段时间的康复治疗后，右腿的疼痛和无力症状会有所缓解，步态也会逐渐恢复正常。
出院计划：1. 根据患者的病情，预计住院治疗7天左右。
2. 出院后患者需继续康复治疗，定期复诊，以监测病情的变化。
以上是李某的康复科病历，详细记录了患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗计划、预后评估和出院计划等内容。
希望通过科学的治疗和康复措施，能够帮助患者尽快康复，并恢复正常的生活。
康复医学-治疗病程记录
安徽省立医院康复医学科
康复治疗病程记录
姓名性别年龄床号住院号
首次康复治疗记录（一）简要病史：
（二）评估情况：
（三）目前存在的功能障碍情况：
（四）康复目标
1：近期目标：
2：出院目标：
（五）康复治疗计划：
（六）需要注意的问题：
日期：
记录者
日常治疗记录
要求：原则上前三天每天一次记录，三天后每周一次记录，记录内容：治疗过程中遇到的问题及常见原因分析，特殊变化及治疗变更需及时记录。
日期：
记录者：【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】。
康复科病历书写要求内容
康复医学科相关医疗文书书写要求如下：一、入院记录书写要求和格式（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。
（住址要具体到门牌号）。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
不要超过20字。
（三）现病史：应围绕主诉。
叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。
包括：1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
（功能障碍的内容、性质及程度）。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5.发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。
6.发病以来日常生活活动能力（ADL）描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。
患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。
这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
康复医学科病历
康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科。
到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例康复病例是功能评定的病例康复病例是综合评估的病例康复病例是跨科性评估的病例1．基本要求同一般病历。
2．主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间.3．现病史应围绕主诉.叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状.包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
（2）功能障碍的内容、性质及程度。
（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
(4）以往诊治的情况,是否接受过康复医疗。
4．既往史重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要对以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
并注意病人对以往疾病压力的反应。
5.个人史注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。
6．家族史应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务.7．婚育史8. 职业史8．心理史目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。
由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。
另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。
主要内容:以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识,对身体康复的期望值如何9．体格检查（1）应包括临床体格检查中的全部内容,重点是与致残疾病相关的查体的及阳性体征，辅助检查，各种量表.（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分,应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等.（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。
康复医学-治疗病程记录
安徽省立医院康复医学科
康复治疗病疗记录
（一）简要病史：
（二）评估情况：
（三）目前存在的功能障碍情况：
（四）康复目标
1:近期目标：
2：出院目标：
（五）康复治疗计划：
（六）需要注意的问题：
日期：
记录者
日常治疗记录
要求：原则上前三天每天一次记录，三天后每周一次记录，记录内容：治疗过程中遇到的问题及常见原因分析，特殊变化及治疗变更需及时记录.
日期:
记录者：
康复科病历书写-PPT
入院记录——体格检查
T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 按系统循序进行书写，包括：
• 营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度； • 皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结； • 头部及其器官，颈部； • 胸部（胸廓、肺、心、血管）； • 腹部（肝、脾、肿块等）； • 肛门及外生殖器； • 脊柱、四肢； • 神经系统。
脑外伤康复
10/31/2024
• 现病史内需要记录：
• 受伤原因及时间，头部着力部位； • 有无头痛、呕吐及意识状态； • 有无抽搐、大小便失禁及五官出血； • 伤后处理情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳； • 感知觉、认知情况，其他系统损伤情况。
10/31/2024
10/31/2024
• 专科检查内记录
10/31/2024
脑卒中--病历书写规范与要求 体格检查——专科检查
脑卒中--病历书写规范与要求
实验室及器械检查
头颅影像学检查结果 其他检查结果
脑卒中--病历书写规范与要求
入院诊断
病因（脑梗死；脑出血） 功能障碍1（X侧偏瘫）
功能障碍2（失语症；构音障碍） 功能障碍3（血管性认知障碍） 功能障碍4（脑卒中后抑郁状态） 并发症（肩关节脱位；肩手综合征） 合并症
脊髓损伤--病历书写规范与要求 体格检查——一般检查
➢ T、P、R、BP； ➢ 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作； ➢ 皮肤粘膜（压疮）、浅表淋巴结、头颅、毛发； ➢ 颅神经（眼球运动、瞳孔；舌面部；高位颈髓损伤患者要描写唇色）； ➢ 颈、气管、甲状腺、颈静脉； ➢ 心、肺、腹部（有无粪块）； ➢ 四肢畸形、肿胀（也可在专科检查中描述）； ➢ 肛门、外生殖器有无畸形。
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文姓名：XXX性别：男年龄：56岁职业：工程师住址：XXX街道XXX号就诊时间：XXXX年XX月XX日就诊科室：康复科就诊医生：XXX主诉患者因右侧腰部疼痛、活动受限3个月余，加重1周，就诊于我科。
现病史3个月前，患者右侧腰部出现不明原因疼痛，伴有活动受限，未予重视，仅口服止痛药缓解。
1周前，无明显诱因出现右侧腰部疼痛加重，伴有下肢麻木、乏力，坐立不安，不能行走。
遂就诊于我科。
既往史患者有高血压病10年余，定期服药控制，无手术史。
个人史患者无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史患者父亲患有糖尿病，母亲患有高血压病。
体格检查一般情况：面色欠佳，精神状态一般，自主体位。
生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。
皮肤粘膜：黏膜无苍白，皮肤无皮疹、出血点。
头颅：头颅无畸形，眼结膜无充血，口唇无紫绀。
颈部：无颈部活动受限，甲状腺无肿大。
胸廓：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及异常声音。
心脏：心音有力，心率规整，无明显杂音。
腹部：腹壁柔软，未见腹部肿块，肝、脾未及及压痛，肠鸣音正常。
四肢：双下肢感觉减退，无明显肌力下降，无红肿变化。
辅助检查1.血常规：白细胞计数8.3×10^9/L，红细胞计数 4.2×10^12/L，血红蛋白135g/L。
2.尿常规：未见异常。
3.肝肾功能：ALT 20U/L，AST 25U/L，Cr 90umol/L，BUN6.8mmol/L。
4.影像学检查：腰椎MRI示：腰椎间盘突出。
诊断1.腰椎间盘突出症；2.高血压病。
治疗方案1.药物治疗：口服硬化骨酸钠片，口服甲泼尼龙片，口服抗生素等。
2.康复训练：康复科医生制定腰部功能锻炼方案，包括伸展操、按摩、热敷等。
3.保守治疗：建议患者避免长时间站立、过度疲劳，并指导患者正确姿势，避免腰部劳损。
随访计划1.回访患者，观察治疗效果，对症调整治疗方案。
2.指导患者注意休息，避免劳累，遵医嘱规范用药。
康复医学科病历
病愈医教科病历之阳早格格创做病愈医教是一门新兴的概括教科.到暂时为止，其病历的书籍写尚已产死独力的、统一的要领，故普遍采与临床医教病历的模式书籍写，但是由于病愈医教有其自己特性战央供，果此其病历的书籍写，便要充分反映出病愈医教的特性.病例特性：病愈病例是以残徐为核心的病例病愈病例是功能评比的病例病愈病例是概括评估的病例病愈病例是跨科性评估的病例1．基础央供共普遍病历.2．主诉写明患者便诊时最超过的症状、功能障碍及其出现时间.3．现病史应盘绕主诉.道述致残的本果、通过、演变、治疗历程及目前症状.包罗：（1）身体伤病爆收的部位及制乐成能障碍的部位、时间.（2）功能障碍的真量、本量及程度.（3）功能障碍对于患者凡是死计战社会死计圆里爆收的做用.（4）往常诊治的情况，是可担当过病愈调理.4．既往史沉面记录与目前病情死少有闭的病史，特天要对于以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统战肌肉骨骼系统.并注意病人对于往常徐病压力的反应.5.部分史注意患者饮食习惯、死计嗜佳、教力、特少、博业、处事经历、工做、支进、职位、人事闭系及处事单位的规模.6．家属史应相识家庭成员的形成及健壮情况、死计办法、经济情景、患者自己正在家庭中包袱的责任与包袱.7．婚育史8. 工做史8．情绪史脚段是支集有闭病人环境的疑息去决定社会对于徐病的做用.由于病残者往往有分歧程度的情绪包袱，果此掌握患者的情绪状态不妨为有针对于性的情绪治疗奠定前提.其余，还应相识职患者家庭的住宅结构、卫死办法、周围环境、接通情景、邻里闭系及附近调理战祸利办法等情况.主要真量：往日是什么性格，是可有要害情绪创伤史，病时性格怎么样，对于病愈知识有无认识，对于身体病愈的憧憬值怎么样9．体格查看（1）应包罗临床体格查看中的局部真量，沉面是与致残徐病相闭的查体的及阳性体征，辅帮查看，百般量表.（2）神经系统致残性徐病中，神经、肌肉骨骼系统是查看中最要害的一部分，应包罗对于患者战步态分解、肌力测定战闭节活动度测定等.（3）凡是死计活动本领的测定是病愈评介历程中的要害组成部分，应尽大概准确，以动做功能状态评介的依据.（4）博科所睹，应沉面证明患者功能障碍的部位以及与稀切相闭部位的功能状态.10．收端诊疗：主要诊疗、合并诊疗1.病例特性：查体包罗与致残徐病相闭的查体的及阳性体征，辅帮查看2.收端诊疗：主要诊疗、合并诊疗5.问题小结包罗年龄问题、病程问题、病情及沉沉问题、合并症问题、合并其余徐患情绪情况主瞅希视及徐病的认识、调理费用及家庭情况、转归问题6.病愈目标：近期：普遍为三个月内的近期：返回家庭7.诊疗计划：惯例查看、其余鉴别诊疗的查看、辅帮科室查看及会诊、病愈治疗、药物治疗及合并徐患治疗、防治合并症、请上级医师完备病愈计划8.病程记录：十天内完毕初级评比一个月一次病愈评比二次上级医师查房之间有一次自己查房背患者告知的注意事项等；患者的思维情绪及与家属、控制人道话真量.（均写进病程）9、完备天病愈病历包罗有三期评比的真量：（1）、初期评比：进院后7~10天完毕.由协做组组少（普遍由病愈医师担当）牵头，由协做组各博业成员根据各自对于患者查看评估的情况，真量有：找出患者的主要功能障碍，决定病愈治疗的目标，制定病愈治疗计划战注意事项，预测病愈治疗效验以及大概做用病愈治疗的果素.（2）、中期评比：准则上一月一次，住院时间较少可举止多次.脚段是相识通过一段时期的病愈治疗后功能的改变情况，分解本果，动做安排病愈治疗计划.（3）、终期评比：病愈治疗中断——患者返回社会或者出院前一周举止，脚段是预计患者的总的功能状态，评介病愈治疗截止，提出以后沉返社会或者进一步病愈的修议.例尾次病程记录2010-12-27 18：00***，男，72岁，汉族，退戚主诉：左侧（L）肢体活动没有灵20余天现病史：患者于20余天前（2010-12-4）干午饭时突感左上肢无力，意识止语尚浑，午饭后患者正在集步时再次出现左侧肢体无力，摇曳，但是止语浑.患者正在早饭时出现饮食呛咳，但是止语没有浑，没有克没有及独站及独止，家属坐将要其支进本医院查CT示脑梗塞，赋予革新循环，营养神经及药物对于症治疗，次日患者左侧肢体无力加沉，没有克没有及主动疏通，止语暗昧，短流利，吞吐没有克没有及，并下胃管鼻饲饮食，现患者左侧肢体没有克没有及疏通，坐位仄稳没有克没有及脆持，吞吐好，ADL大部分依好，为进一步病愈进尔科.患者自收病此后，鼻饲饮食，睡眠可，大小便仄常，体沉变更没有明隐.既往史，既往体健，启认下血压病，冠心病及糖尿病，启认肝炎，结核病史，正在306医院查肝功非常十分，患者于1976年果胃溃疡止胃大部切除术，启认中伤及输血史，对于西白柿、牛奶及木耳过敏，启认药物过敏史.体格查看℃，P80次／分，Ｒ18次／分，Bp120/80ｍｍHg，轮椅推进病房，查体合做，自动体位，营养及收育良佳，无肝掌及蜘蛛痣.神浑语利，下档脑神经功能查体大概仄常，单眼球各项疏通较充分，单侧瞳孔等大正圆，直径约2mm，对于光反射敏捷，角膜反射敏捷，单眼背左共背性偏偏盲，单侧额纹对于称，左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏偏，单侧咀嚼肌对于称有力，Rinne真验气导>骨导，单侧硬腭上唇力可，左侧耸肩没有克没有及，左侧肌弛力偏偏矮，左上肢肌弛力有所回复，左侧肌力2级，布氏左上肢及下肢Ⅱ期，左脚为兴用脚，无集团伸直及伸展动做，左侧腱反射稍活跃，髌踝阵挛已引出，左侧病理征（+），霍妇曼（+），左正里部感觉减退，左侧肢体深浅感觉减退，以深感觉为著，左侧共济疏通没有克没有及完毕，坐位仄稳没有克没有及脆持，ADL大部分依好.辅帮查看：头部MRI(2010-12-04 .本院)，左侧大脑半球大范畴皮层肿胀，额，颞，顶叶战由此基底节大片状少T2旗号，头颅CTA，本院）血管壁，睹多收硬化及矮稀度斑块，左椎动脉起初部渺小约60%.进院诊疗：中医，中风西医：1、脑梗塞回复期左侧偏偏瘫病愈2、胃溃疡、胃大部切除术后3、肝功能非常十分诊疗依据：1、定位左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏偏，左侧吐反射早钝，左侧耸肩没有克没有及，定位于左侧皮量锥束，左侧肢体瘫痪，定位于后侧皮量脊髓束血象战内侧血象，偏偏瘫左侧共背性偏偏盲，偏偏身感觉障碍，定位于干左侧基底节区.2、定性：患者老年男性，慢性起病，少久吸烟史，症状正在24h内达下峰，且头CTA示动脉硬化定性为动脉硬化性脑梗塞.鉴别诊疗：1、脑出血，猛烈头痛，呕吐陪偏偏瘫，头CT可鉴别2、颅内肿瘤：头痛，颅内效力，头CT可睹占位灶问题小结：1、单眼左侧共背性偏偏盲，吞吐障碍2、左侧偏偏瘫，左侧偏偏身深浅感觉障碍3、左侧肌力及肌弛力偏偏矮，左侧肩闭节半脱位一横指4、坐位仄稳脆持好5、ADL大部分依好6、社会介进本领下落病愈目标1、近期目标：普及左侧肢体肌力肌弛力，普及吞吐本领，普及坐位仄稳本领，革新左侧肩闭节半脱位，革新偏偏盲及偏偏身感觉障碍2、近期目标：返回家庭病愈诊疗计划1、完备进院惯例查看，精确肝功非常十分情况2、药物营养神经，革新循环，保肝治疗，药物二级防止3、请上级医师查房指挥2011-11-28 8:00 XXX主治医师查房XXX主治医师查房记录：暂时诊疗：中医，中风 .西医：1、脑梗塞回复期左侧偏偏瘫病愈2、胃溃疡、胃大部切除术后3、肝功能非常十分.诊疗依据：1、定位左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏偏，左侧吐反射早钝，左侧耸肩没有克没有及，定位于左侧皮量锥束，左侧肢体瘫痪，定位于后侧皮量脊髓束血象战内侧血象，偏偏瘫左侧共背性偏偏盲，偏偏身感觉障碍，定位于干左侧基底节区.2、定性：患者老年男性，慢性起病，少久吸烟史，症状正在24h内达下峰，且头CTA示动脉硬化定性为动脉硬化性脑梗塞.鉴别诊疗：1脑出血，猛烈头痛，呕吐陪偏偏瘫，头CT可鉴别..2颅内肿瘤：头痛，颅内效力，头CT可睹占位灶.病愈诊疗计划：1.完备进院惯例查看，精确肝功非常十分情况.2.药物营养神经，革新循环，保肝治疗，药物二级防止.3.PT.OT锻炼.2011-11-29 8:00 XXX主任医师查房XXX主任医师查房记录：复习病史查看病人，病史及查体共前（略）.问题小结：1.单眼左侧共背性偏偏盲，吞吐障碍.2.左侧偏偏瘫，左侧偏偏身深浅感觉障碍.3.左侧肌力及肌弛力偏偏矮，左侧肩闭节半脱位一横指.4坐位仄稳脆持好.5.ADL大部分依好.6社会介进本领下落..病愈目标近期目标：普及左侧肢体肌力肌弛力，普及吞吐本领，普及坐位仄稳本领，革新左侧肩闭节半脱位，革新偏偏盲及偏偏身感觉障碍.近期目标：返回家庭.办理要领：针灸及PT、OT等病愈锻炼；病愈锻炼量及度符合，以主动活动为主，诱收主动疏通，患者咳嗽咳痰，需要时可止肺病愈促进排痰.2010-12-30 8：00初期病愈评介介进人员：主任医师xxx 主治医师xxx 病愈医师xxx PTxxx OTxxx 照顾护士xxx天面：病愈病房病愈医死报告病例，与病愈小组成员共共查看病人，病愈医师将患者暂时存留的问题及下一步治疗计划归纳如下：患者老年男性，体量好，左侧偏偏瘫，左上肢肌弛力矮，左脚为兴用脚，左侧肢体无自决疏通，左脚无集团伸直及伸展动做，患者现对于饮食较为排斥，常出现饭后反酸，烧心，恶心，病愈锻炼量及度符合，以主动活动为主，诱收主动疏通，患者咳嗽咳痰，需要时可止肺病愈促进排痰.XXX主任医师意睹：患者体量好，近几日泛酸烧心明隐，与饮食有闭，请消化科会诊，思量胃溃疡，已真止消化科会诊意睹，加强翻身拍背排痰，PT及OT治疗师针对于患者暂时情况即时调修理疗规划，注意锻炼量及度，患者主动经心进食，普及病愈效验.。
康复首程的病历书写要求
康复医学科病历书写要求康复医学是一门新兴的综合学科。
到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例康复病例是功能评定的病例康复病例是综合评估的病例康复病例是跨科性评估的病例首次康复病程记录要求1．主诉：写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。
2．现病史:应围绕主诉。
叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。
包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
（2）功能障碍的内容、性质及程度。
（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
有无特殊的既往史3. 查体（1）包括与致残疾病相关的阳性体征，重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。
（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。
（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。
具体描述：神志、疼痛刺激反应、言语、吞咽；体位、带管情况，检查配合否；四肢有无水肿、肌张力、肌力、腱反射和病理反射、关节活动度、平衡功能；ADL4.临床诊断：主要诊断、合并诊断5.功能诊断：1、肢体功能障碍2、日常生活能力障碍3、言语／吞咽／认知功能障碍4、个体、社会参与6.存在问题：病情及轻重问题、合并症问题：神志、肌张力、肌力、关节活动度、ADL7. 康复目标：近期：一般为三个月内的远期：回归家庭8. 康复计划：常规检查、其他鉴别诊断的9. 注意事项：完整地康复病历包含有三期评定的内容：（1）、初期评定：入院后2-3天完成。
由康复医师担任牵头，由协作组各专业成员根据各自对患者检查评估的情况，内容有：找出患者的主要功能障碍，确定康复治疗的目标，制定康复治疗计划和注意事项，预测康复治疗效果以及可能影响康复治疗的因素。
康复首次病程范文
求住院病历示范一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。
一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。
1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。
2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。
3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。
2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。
3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。
6、体温单。
7、医嘱单。
8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。
二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。
病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。
血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。
对上级医师查房记录要求有明显标示。
（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。
病历中任何内容不允许有涂改。
病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。
（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。
要求用中文医学术语书写病历。
（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。