伤寒论学习心得:伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳.....少腹满或喘,小青龙汤主之
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首先来看一下原文:
1、伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴或利或噎或小便不利,少腹满或喘,
小青龙汤主之。
2、伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴,小青龙汤主之,服汤已,渴者,此寒去欲解也。
条文理解:
这实际上是两个条文,是伤寒论中辩太阳病脉证并治法上篇的最后二个条文,都是关于小青
龙汤证的。这两个条文是基于不现的条件下讲的,前面一个是基于”伤寒表不解“,另一个条
文则是基于”伤寒“,实际上伤寒表不解与伤寒本质上都是伤寒,但都讲到了”心下有水气“,
都讲到了咳,这是小青龙汤证不同情况下的共证。
伤寒表不解,指的是表证还在,如发热、脉浮,怕冷、身体四肢酸软且痛等。
心下有水气,这是主证。这里是指心脏的下方有水,这个”心下“指胃脘部,因胃在心脏的下面,所以古人称“胃”为“心下”,水气则是指积水、痰饮,积液、组织渗出液等,反正是水。
为什么会心下有水气,显然是由于伤寒表不解引起的,表不解的原因可能是因为发汗而表不
解不够透彻或误治导致的寒邪去不尽,进而入里。如用有人用麻黄汤因剂量不够,发汗而表
不解,出现心下有水气,就是由麻黄汤证转变成小青龙汤证了。因此,心下有水气是伤寒表
证进一步传入体内的一种表现,是太阳病的一种传变。显然,这是表里双寒的一种症状了。
之所以出现这样的问题,往往是身体里虚造成。倪海夏在讲到小青龙汤时说到,身体向来虚
弱的人得了伤寒往往会出现这种情况。
那么,寒邪入里会传到哪里呢,显然会传入阳明、少阳或太阴这三个体层,因为伤寒病,肺(太阴)最易受累,也会多路并进,攻入阳明与少阳层面。因此再往下看条文列出的症状,
会出现咳、呕、渴、利、噎等就是传入太阴、阳明、少阳的不同反应。
干呕,这是兼证。是寒邪攻入阳明,但未化热或化不了热的一个症状。伤寒后可能会因为发
汗药的刺激,也可能是由于胃阳的抵抗,使身体阳气会激动里面的水而出现里水涌动,出现
上逆,“干呕”是水饮逆于上的一种生理反应,也是体内排水的反应。我们此时如果来帮助身
体来去水,那么干呕现象就会消失。所以,出现干呕往往心下有水的现象。
发热而咳,这是表不解就会发热,里有痰饮充逆于肺他就咳。
或渴。这是或症。这里会使用人感到不解,明明身体里有水气,按理说不会渴的,为什么还
会有的人出现渴?根据胡希恕的讲解,小青龙汤证的人里面有水饮一般是不渴的。这里的渴
显然这是指水循环水代谢不通畅的人,旧的水不去,新的水不吸收,新的水不吸收,全身的
组织都缺少水的营养,就会表现出渴的现象。这里并不是身体里有热导致。说简单点就是水
不化气,水停不化气,喝到里头的水无法供给其他需要的地方,不解渴,甚至于消渴。能区
分出是因为水气不化导致的渴还是因为身体有热导致的渴非常重要,就是因为有的人区分不了,对于表里双寒证使用了清热解毒的药物,结果导致更严重的心下有积水。有的人将阳明
有渴证的说法全归于阳明有热是不妥的。很典型的就是消渴病,明明身体有积水,却总是渴,就是水无法化气,无法通过身体种处带来的渴。
或利。这是或症。就是水在里头,小便不走,水谷不别,下利。
或噎,这是或症。这个气往上撞,再有水,水气充逆,吃东西咽不下去,噎。
或小便不利,少腹满。这是或症。因为体内停水,水不化,所以小便不利。如有的人喝了很
多水,却不怎么小便,并非是膀胱功能强大能忍尿,而是水没变成小便,还停在心下,在膀
胱里蓄着不化。这样的人少腹一定满。因为膀胱就在少腹,少腹就小腹。
或喘者。这是或症。这是由于里头有痰饮,阳气抵抗,痰饮都往上来,射布于肺,欲出不出,不出则阻,影响呼吸,所以不但咳而且还要喘。
小青龙汤主之,就是用小青龙汤治这一类的病。
上面提出的关于小青龙汤的另一个条文“伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴,小青龙汤主之,服汤已,渴者,此寒去欲解也。”,意思比较简单,如果有小青龙汤证人的喝了药,原来很少有口渴现象的,出现了口渴现象,说明寒气已经去了,病就好了。
小青龙汤方
麻黄三两桂枝三两细辛三两干姜三两,芍药三两,甘草三两,五味子半斤,半夏半升。上八味,以水一斗,先煮麻黄,减2升,去上沫,内诸药,煮取三升。温服一升。
方解:
小青龙汤共有中药八味,是一剂去水方。其中干姜细辛温中化饮,蒸腾里水,桂枝解肌,将
水气从里推到体表,麻黄则开表将水气变汗而出。半夏是用来降逆止呕,并且能去胸腔水饮。五味子能既止咳敛阴,白芍敛阴,两者相加防麻黄桂枝发汗过度而阴津不足。整个方子的治
水思路就是:利用干姜、细辛温阳搅水之功,将寒邪水(痰)饮气化,通过桂枝打开肌肉腠
理通道,把水气送达体表,通过麻黄找开毛孔,将水气排出体外。同时,加半夏降逆止呕,
用五味子白芍敛阴止咳,阻止辛温发表过度而损耗津液,甘草则和诸。
小青龙汤是一剂酸辣汤。汤中麻黄、细辛具有很强的辛味,喝到嘴里麻麻的,干姜很辣,五
味子酸味很强,所以小青龙汤就像一碗酸辣汤。
注意事项:
1、、北京中医药大学陈明教授关于小青龙汤治水的讲解中说到“小青龙汤毕竟发散力大,能
上耗肺气,下拔肾根,虚人误服可致手足厥冷,气从少腹上冲胸咽,其面翕热如醉状(张仲
景原话)等副作用。因此,服用本方应中病即止,不可久服。一旦病情缓解,即改用苓桂剂(如茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓甘草汤等)温化之,张仲景主张用茯
苓桂枝五味子甘草汤。也可以使用宋朝《和剂局方》的方子二陈汤(橘红、半夏、茯苓、炙
甘草,与生姜、乌梅同煎),以燥湿化痰、理气和中善后。”
2、关于剂量问题,著名中医李可先生在讲述小青龙汤治重危急症举要时讲到,方中几种药
的使用问题:
(1)桂枝用桂枝尖;
(2)半夏用生半夏,凡用生半夏不汤洗,而以等量之鲜生姜同煮,制其辛辣。李可先生积
四十八年之亲身体验,无害而有殊效。用治重症妊娠恶阻,小儿老人暴喘欲绝,百日咳,肺
心病之两衰危证,肺纤维化,食道癌之重度梗阻(生半夏130克鲜生姜75克赭石细末120克生附子30克红参30克干姜75克吴茱萸30克大枣25枚,加用开道散)等数万病例之实验,
皆能应手取效,未见一例有害。
(3)使用麻黄峻剂时,可采取“得汗则止,不必尽剂”之法,消息进退。
(4)细辛以辽细辛为佳,药力雄厚,疗效卓著,但副作用是易致人呕吐,有人主张蜜炙一
刻钟,以减其辛烈之味,可行。凡用细辛剂,对老幼妇儿重症病人,可依照仲景基础有效剂