咯血病历
临床病例分析8-14(含答案)
1．诊断性胸腔穿刺
2分
2．病情平稳后行胸部CT检查
2分
五、治疗原则
4分
1．即行右侧胸腔穿刺减压或闭式引流
1分
2．使用抗生素防止感染
0．5分
3．镇痛
1分
4．保持呼吸道通畅、吸氧
1分
5．必要时开胸探查
0．5分
病历摘要：男性，18岁，外伤后胸痛、呼吸困难2小时。
患者2小时前骑自行车与逆行的货车迎面相撞，左胸与货车左前侧发生碰撞倒地。当时即感左侧胸痛，以呼吸和活动时加重，伴有呼吸困难和少量血痰：无昏迷、无呕吐。遂被送入医既往体健，无烟酒嗜好。
1分
2．胸腔穿刺，闭式引流，密切观察病情，必要时开胸探查
1分
3．抗生素防治感染，同时行对症处理，包括镇痛、局部阻滞麻醉和固定胸廓等
1分
病历摘要：
男性，67岁。突发心悸伴气促5小时。
患者5小时前用力大便时突发心悸、气促，无胸痛，无咳嗽、咯血，送来急诊。既往有“急
性广泛前壁心肌梗死”2年，保守治疗。否认糖尿病病史。吸烟40年，每天30支。无遗传病家族史。
0．5分
（3）心肌坏死标记物正常
0．5分
3．快速心房颤动：心率136次／分，心律绝对不齐，短绌脉
1分
三、鉴别诊断
4分
1．心绞痛
1分
2．主动脉夹层
1分
3．急性肺栓塞
1分
4．支气管哮喘
1分
六、进一步检査
4分
1．BNP
1分
2．心电图
1分
3．血常规，动脉血气分析、血糖，肝、肾功能，血脂
1分
4．胸部X线片，超声心动图
查体：T36．1℃，P96次／分，R24次／分，BP100／60mmHg。神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉未见充盈，甲状腺无肿大。双肺可闻及大量湿性啰音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外2cm处，心率136次／分，律绝对不齐，未闻及心脏杂音。腹平坦，无压痛， 肝、脾未触及，移动性浊音，双下肢无水肿。
咯血的诊断(病历讨论20080320)
脉粗，与瘤体和肺静脉相连向左心房走行。 • 毛细血管扩张型：瘤体小，小于5mm，呈弥漫分布的小结节，明显强化。
肺血管疾病
肺淤血
以二尖瓣狭窄引起者多见，也可见于其他心脏病引起的急性肺水肿，表现 为痰中带血丝或咯粉红色泡沫痰。
急性肺血栓栓塞症
约10-30%有咯血。量不多，鲜红色，常伴有呼吸困难、胸痛。常有深静 脉血栓形成或静脉曲张等危险因素。CTPA可明确诊断。
气管、肺先天疾病
单侧肺动脉发育不全
少见，多有不同程度的咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛、气胸等表现。可被 误诊为肺气肿、气胸、支扩等，诊断主要靠X线检查。
咯血的鉴别
确定是否是咯血： 首先应除外鼻、咽和口腔部的出血。 需与呕血鉴别：呕血为上消化道出血，经口腔呕出。咯血 与呕血的鉴别一般不困难，但在有些情况，如患者病史诉 说不清，或出血急剧，鉴别并不容易 。
咯血与呕血鉴别
病因 出血前症状
咯血
呕血
肺结核、支扩、肺炎、肺脓 消化性溃疡、肝硬化、胆道
肿、肺癌、心脏病等
出血等
咽喉痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕吐等
出血方式
咯出
呕出，可为喷射状
血色
鲜红
棕黑、暗红、有时鲜红
血中混有物
痰、泡沫
食物残渣、胃液
反应
碱性
酸性
黑便
除非咽下，否则没有
有，可为柏油样便，呕血停 止后可持续数日
出血后痰的性状 常有血痰数日
病历
1.患者女，72岁。
2.现病史：患者于1天前起出现反复胸痛、胸闷，常于晨起后发作，每次持续1小时，位于胸骨后，呈钝痛，伴恶心、呕吐、头昏目眩、黑朦，（休息、含服硝酸甘油）后症状可立即缓解，近1天来症状加重，发作频繁，收治入院。
一般信息修饰词鳞状上皮组织、鳞状上皮细胞、粘膜、皮被的覆盖物、皮移植片、皮沟、皮肤的皮纹、皮肤张力线、掌纹、皮肤毛细血管无、病人情况正常、一般身体机能障碍、一般身体功能增强、一般身体功能减弱、未知的一般身体功能、不能应用的一般身体功能、未选定的一般身体功能、病残的、身体损害伴一般信息修饰词鳞状上皮组织、鳞状上皮细胞、粘膜、皮被的覆盖物、皮移植片、皮沟、皮肤的皮纹、皮肤张力线、掌纹、皮肤毛细血管全身性身体疼痛、消瘦、高热、寒战、肺功能减弱、阵发性呼吸困难、呼吸急促、胸痛、出汗、嗳气1天，加重1天前。
体检发现( )。
四肢进行性跛行1年不足，进行性加重1年伴静息痛1月。
尿毒症1年，右臂动静脉瘘闭塞。
突发步态不稳、恶心、头昏目眩、血管减压药性晕厥、失语、有限眼能动性、乏力。
患者于入院前1天，出现反复心悸、头昏目眩，常于体位变动时明显。
患者于入院前1天，出现反复间歇性、持续性、压榨性、窒息性、闷胀性、针刺样、隐性、持久性胸痛、胸闷、胸部不适，常于情绪激动时明显，位于胸骨下段，伴放射到左上肢。
偶伴濒死感1天，休息后1天内能迅速缓解。
患者1天前突然发生间歇性、反复、阵发性、持续性、进行性、压榨性、窒息性、闷胀性急性胸痛、胸壁痛、胸钝痛、不典型胸痛、心前区疼痛、胸骨后胸痛、胸膜痛、休息时胸痛，无明显诱因下发作，严重的〔重度的〕，向左上肢前内侧放射，范围约3cm2，持续约1天。
活动时症状无变化，休息时症状无变化。
硝酸甘油作用不明显。
患者于入院前1天前，外伤后出现间歇性、反复、阵发性、持续性、进行性、压榨性、窒息性、闷胀性胸痛、胸闷、胸部不适，位于心前区、胸骨下区、胸前区、胸骨上段、胸骨下段、上腹部，伴放射到左上肢。
中西医结合治疗支气管扩张咯血1例分析
中西医结合治疗支气管扩张咯血1例分析病历资料患者，男，63岁，农民。
因“反复咳嗽、咳痰、咯血30年，再发7天”入院。
患者30年前始，常于受凉后出现咳嗽、咳痰、咯血。
痰常为黄绿色脓痰，量每天约200ml。
咯血程度不等，有时小量痰血，有时大量咯血。
曾确诊为“左下支气管扩张”。
入院前7天因受凉后上述症状再发。
此次发病以咳嗽、咯血为主要症状。
感喉部发痒，轻咳，即咯出鲜红色血，每次量约20ml，6～7次/日。
无畏寒、发热、盗汗，无心悸、胸闷、气促。
体检：胸廓无畸形，双肺呼吸动度对称，无增强或减弱，触觉语颤对称，无增强或减弱，双肺叩诊音呈清音，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿啰音。
心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
肝脾不大，双下肢无水肿。
实验室资料：肺部CT：左下肺有可见大小不同的环形影，直径大的2cm，小的5～10mm，互相聚集，有如蜂窝状，周围有浓密的索条状影。
诊断：左下肺支气管扩张。
治疗：入院后予抗感染，垂体后叶素、立止血、氨甲苯酸、酚磺乙胺止血等治疗，病情好转不明显，轻微活动后即咯出鲜红色血。
之后，加用中藥治疗。
予：旋复华10g，枇杷叶10g、杏仁10g、浙川贝各10g、桑白皮10g、地骨皮10g、茜草10g、生地榆10g、小蓟10g、黛蛤散6g（包煎）、茅芦根各10g、三七粉3g （分冲）。
加服中药后，患者没有再次咯血，1周后病情稳定，能自由活动。
2周后病情好转出院。
患者出院后2个月未出现咯血。
随诊半年，患者未再次咯血。
讨论支气管扩张症是常见的慢性支气管化脓性疾病，大多数继发于呼吸道感染和支气管阻塞，尤其是儿童和青年时期麻疹、百日咳后的支气管肺炎，由于破环支气管管壁，形成管腔扩张和变形。
病理改变为支气管管壁弹力组织、肌层以及软骨受损，由纤维组织替代，管壁变形扩张。
扩张形态可分为柱状和囊状两种，亦常两种混合存在。
临床表现为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。
中医认为是热郁在肺，络脉受伤，应萧降肺气以止其咳，凉血清营以止其血。
咯血病例讨论
咯
血
呕
血
肺结核、支气管扩张症、 消化性溃疡、肝硬化、急性
肺脓肿、肿瘤、心
糜烂出血性胃炎、胆道出
脏病等
血等
喉部痒感、胸闷、咳嗽 等
上腹不适、恶心、呕吐等
出血方式
咯出
呕出，可为喷射状
血色
鲜红
棕黑、暗红、有时鲜红
血中混有物 痰、泡沫
食物残渣、胃液
反应 黑便
碱性 除非咽下，否则没有
酸性
有，可为柏油样便，呕血停 止后仍持续
须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌
2014-10-30
1治、药疗物止血
2、内镜下止血 球囊导管填塞法 3、DSA介入处理 支气管动脉造影栓塞术 4、外科手术
2014-10-30
护理
1病情观察 2心理护理 3体 位
一般护理
7指导咯血
2014-10-30
4休息 5饮 食 6环境
一般护理
病情观察 1、注意患者的 呼吸、脉搏、 血压等生命体 征
也可取半卧位，
减少下肢与腹腔
血液回流，降低
肺循环压力，利
于肺血管收缩 .
2014-10-30
1吸短氧时间及内对大症流量给氧以改善组织缺氧，氧流量应
较以3～4L/min为宜 2建立静脉通道，使用止血药物如：垂体后叶素、
立止血、止血敏，止血芳酸等。 3输血：输血速度要缓慢，一次量不宜过多，因输
血量过多，可增加肺动脉压力而加重出血 4加强营养和支持治疗促进组织修复。 5密切观察病情变化，避免再次咯血
如出现上述不良反应，应立即减慢用药速度或停 止用药
孕妇，不能使用垂体后叶素，老年男性病人，患 有前列腺增生症不能使用阿托品应选用立止血
住院病历示例
住院病历示例入院记录姓名:XＸX职业:XXX性别:男住址:XXXXXＸXXXX年龄:5０岁出生日期:XXＸX年X月X日婚姻状况:已婚出生地:XXＸXXXXXＸ民族:汉邮政编码:ＸXXＸXX入院日期:2007年5月1７日09:０0时记录日期:20０7年5月1７日1１:00时主诉:咳嗽、咳脓痰三个月,咯血一周。
现病史:三个月前由于感冒后发烧,逐渐咳嗽加重,咳粘液性痰,后出现脓性痰液,每天约1０~30mｌ,痰咳出后体温稍有好转,但无明显乏力、盗汗,亦无胸痛。
曾去当地医院给予头孢类抗生素静点(具体剂量不详)及止咳退热药物断续治疗一个月,症状有所好转。
近一个月出现咯血,每天5～6次,每天约10mｌ左右。
在当地医院行胸部CＴ检查,回报为“左肺下叶高密度阴影有一空洞”。
为近一步诊断来我院。
门诊以“左肺脓肿”收住我科。
该患自患病以来饮食欠佳,睡眠尚可,二便正常,体重有所下降。
既往史:平素身体健康。
否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。
否认结核病、肝炎等传染病史。
无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
无药物及食物过敏史。
个人史:出生于ＸX,长期居住于XXＸ,否认去过流行病与传染病地区。
吸烟史20余年,每天超过20支,有嗜酒爱好,每天3两。
无工业毒物、粉尘及放射线接触史。
无重大精神创伤史。
无冶游史。
已婚,育有一子,一女。
配偶与子女均健康。
家族史:父母、兄弟、姐妺、子女健康,无与患者同样的疾病。
家族中无肝炎、结核等传染病人。
无家族性遗传病史。
体格检查体温:３７、5℃脉搏:95次/分呼吸:20次/分血压:13０／80 mｍHg一般情况:发育正常,营养尚好,神志清,体型正常,自主体位,查体合作。
皮肤黏膜:全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结:周身浅表淋巴结未触及肿大。
锁骨上窝淋巴结未触及。
头颅:颅形正常,发黑浓密,分布均匀,未触及包块,无压痛。
眼:眉毛无脱落,睫毛无倒睫,眼睑无水肿,结膜无充血、苍白,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡,眼球无突出,运动自如,粗测视力正常,调节、辐凑反射存在,双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常。
住院病历示例
住院病历示例入院记录姓名:XXX 职业:XXX性别:男住址:XXXXXXXXXX年龄:50岁出生日期:XXXX年X月X日婚姻状况:已婚出生地:XXXXXXXXX民族:汉邮政编码:XXXXXX入院日期:2007年5月17日09:00时记录日期:2007年5月17日11:00时主诉:咳嗽、咳脓痰三个月,咯血一周。
现病史:三个月前由于感冒后发烧,逐渐咳嗽加重,咳粘液性痰,后出现脓性痰液,每天约10~30ml,痰咳出后体温稍有好转,但无明显乏力、盗汗,亦无胸痛。
曾去当地医院给予头孢类抗生素静点(具体剂量不详)及止咳退热药物断续治疗一个月,症状有所好转。
近一个月出现咯血,每天5~6次,每天约10ml左右。
在当地医院行胸部CT检查,回报为“左肺下叶高密度阴影有一空洞”。
为近一步诊断来我院。
门诊以“左肺脓肿”收住我科。
该患自患病以来饮食欠佳,睡眠尚可,二便正常,体重有所下降。
既往史:平素身体健康。
否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。
否认结核病、肝炎等传染病史。
无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
无药物及食物过敏史。
个人史:出生于XX,长期居住于XXX,否认去过流行病与传染病地区。
吸烟史20余年,每天超过20支,有嗜酒爱好,每天3两。
无工业毒物、粉尘及放射线接触史。
无重大精神创伤史。
无冶游史。
已婚,育有一子,一女。
配偶与子女均健康。
家族史:父母、兄弟、姐妺、子女健康,无与患者同样的疾病。
家族中无肝炎、结核等传染病人。
无家族性遗传病史。
体格检查体温:37、5℃脉搏:95次/分呼吸:20次/分血压:130/80 mmHg一般情况:发育正常,营养尚好,神志清,体型正常,自主体位,查体合作。
皮肤黏膜:全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结:周身浅表淋巴结未触及肿大。
锁骨上窝淋巴结未触及。
头颅:颅形正常,发黑浓密,分布均匀,未触及包块,无压痛。
眼:眉毛无脱落,睫毛无倒睫,眼睑无水肿,结膜无充血、苍白,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡,眼球无突出,运动自如,粗测视力正常,调节、辐凑反射存在,双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常。
天津病例咯血情况汇报
天津病例咯血情况汇报近期，天津市出现了一起病例咯血情况，引起了社会各界的关注。
根据最新的医疗报告和病例调查情况，我们对此进行了汇报和分析。
首先，我们对病例的基本情况进行了梳理。
患者为一名40岁男性，平时健康状况良好，无明显慢性疾病史。
最初出现咯血症状时，患者并未引起重视，直到咯血情况持续加重，才前往医院就诊。
经过详细的体格检查和相关检验，患者被确诊为肺部感染并伴有咯血症状。
其次，我们对病例的可能原因进行了分析。
根据医生的诊断和相关病史调查，患者此前曾有过长时间的工作压力和精神紧张状态，加上近期天气变化较大，导致免疫力下降，容易受到细菌或病毒的感染。
此外，患者长期吸烟和不良的生活习惯也是导致肺部感染的重要原因之一。
针对病例的治疗情况，我们对医疗团队进行了详细的了解和跟踪。
患者被及时送往医院进行治疗，经过抗感染治疗和支持疗法，患者的病情得到了控制，并且咯血症状得到了明显改善。
同时，医疗团队对患者进行了全面的健康教育，帮助患者树立正确的健康观念和生活方式，以预防病情的再次发生。
最后，我们对病例的预防和防控工作进行了总结和思考。
针对此类病例，我们应加强对慢性病患者和高风险人群的健康宣教和干预措施，提高公众对肺部健康的重视和自我保护意识。
同时，加强对环境卫生和职业健康的监管和管理，减少病原体的传播和感染风险，为社会公众的健康提供更加有效的保障。
综上所述，天津病例咯血情况的汇报和分析，对于我们进一步加强肺部健康管理和预防工作具有重要的指导意义。
希望通过我们的努力和合作，能够更好地保障广大人民群众的健康和生活质量。
感谢各位对此次病例的关注和支持，让我们共同为健康中国建设贡献自己的力量！。
病历模板
住院病历姓名：性别：年龄：民族：籍贯：婚姻：职业：住址：入院日期：记录日期：病史叙述人：可靠程度：主诉：****************。
现病史：***********************（至少4行），患者自发病以来，精神，食欲，体重，睡眠，二便。
既往史：平素健康状况。
高血压、糖尿病、冠心病史，肝炎、结核、慢支等传染病史，外伤史及手术史，食物、药物过敏史。
系统回顾：（现病史里有的不用提）呼吸系统：反复咽痛，慢性咳嗽、咯血、咯痰，呼吸困难，哮喘，胸前区痛。
循环系统：心悸，气促，咯血，心前区痛，高血压，晕厥，下肢水肿。
消化系统：食欲减退、返酸、嗳气，恶心、呕吐、腹胀、腹痛，便秘、腹泻，无呕血、黑便、便血，黄疸。
泌尿系统：腹痛，尿频、尿急、尿痛、排尿困难，血尿，尿量异常、夜尿增多，面部水肿。
造血系统：乏力，头昏眼花，牙龈出血，鼻黏膜出血，皮下出血，骨痛代谢及内分泌系统：食欲亢进、食欲减退，多汗、畏寒，多饮多尿，双手震颤，性格改变，显著肥胖或明显消瘦，毛发增多或毛发脱落，色素沉着，性功能改变，（闭经）。
肌肉骨骼系统：游走性关节痛，关节痛、关节红肿、关节变形，肌肉痛、肌肉萎缩。
神经系统：头昏，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。
个人史：出生，职业，有害物质接触史。
长期外地居住史，疫区疫源接触史。
吸烟饮酒史。
特殊饮食史。
月经及生育史：初潮、经期、周期、闭经（末次月经）。
痛经、规律性（已经绝经的要提及有无阴道异常出血及排液）。
结婚年龄，配偶健康情况，子女及健康状况。
家族史：家族中是否有精神病、遗传性疾病病史。
体格检查T: ℃P: beat/min R: /min BP: / mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正力体形，无急慢病容，表情自然，自主体位，步入病房，神志清楚，查体合作。
皮肤黏膜：黄染苍白紫绀，色素沉着，皮疹紫癜，肝掌及蜘蛛痣，皮肤温湿，弹性，毛发分布。
【病历】咯血查因-首
普宁华侨医院住院病程记录表
姓名： 黄清郎
住院号： 357303
2014-10-16 患者诉咳嗽咳痰较前好转，偶伴胸闷、乏力，无胸痛气促，无头晕头痛，无恶心呕吐，一
般情况尚可。查体：BP：154/95mmHg 双肺呼吸音粗，可闻及少许干湿性啰音。心界不大，心 率 66 次/分，律齐，无杂音。双下肢未见水肿。四肢肌力及肌张力正常。患者病情好转，治疗 方案基本同前，注意观察。
陈奕彬
2014-10-21 患者无诉咳嗽咳痰咯血，无胸闷气促，无返酸嗳气，无畏寒发热，一般情况可。患者病情
好转，要求出院，给予办理出院手续。 陈奕彬
（3）
普宁华侨医院住院病程记录表
姓名： 肖凤龙
住院号： 348043
2014-7-1
许宏俊主治医师查房记录
患者诉仍有咳嗽、咳痰，咯少量鲜红血丝，伴胸闷、乏力、胸痛、气促，无头晕、头痛，
4、ST-T 缺血型改变。PPD（+）。患者病情好转，PPD 试验阳性，加用抗结核药治疗，余治疗
方案基本同前。
陈奕彬
2014-7-8
患者咳嗽、咳痰较前好转，咯血减少，（间有2 胸）闷、乏力、气促，无头晕、头痛，无恶心呕
吐，胃纳睡眠一般，间有排黑便，尿液呈褐色。查体：BP：124/76mmHg 双肺呼吸音粗，可闻
胃纳睡眠一般，间有排黑便，小便正常。查体：BP：124/77mmHg 双肺呼吸音粗，可闻及少许
干湿性啰音，心界不大，心率 80 次/分，律齐，无杂音。双下肢未见水肿。大便潜血（+++）。
尿常规未见明显异常。陈德俊副主任医师查房示：结合患者病史及查体及辅助检查结果，考虑
“肺结核”引起咯血可能性大，治疗上予抗结核、消炎、止血、祛痰平喘及对症等处理。密切
呼吸病例1
查体: 一般情况欠佳，右锁骨上多个淋巴结肿大，
质硬，右侧胸部稍饱满，叩浊，呼吸音较低，心率72
次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，余(—)。
X线: 提示右肺门增大，右下肺外高内低弧形密度
增高影。
问题： 1.该患者的诊断及诊断依据？ 2.为明确诊断尚需完善那些
辅助检查?
3.简述治疗原则?
病例6：患者，女性，21岁，因反复咯血， 咳脓痰五年，再发三天入院。五年前因受凉后 出现咳嗽，咳痰，痰性状为脓痰，每天量约 40ml，伴咯鲜血，量约每日50-80ml。无高热、 盗汗及胸痛。在当地施抗炎治疗好转。但反复 发作。近三天再次出现上述症状而入院。 查体：一般情况尚可，浅表淋巴结不大， 双肺可闻及湿啰音。心腹部未见异常。 实验室检查：血常规： WBC 8.6×109/L ,N 82% ,L16%, X 线:双下肺蜂窝状阴影，小点片状 密度增高阴影。
实践四：呼吸系统病例男，23岁，因咳嗽、咯血、发热1月入院。 患者1月前受凉后出现咳嗽，咯血，为痰中带血，量少。并有
午后发热，最高体温38℃，不伴畏寒，次日体温可自行降至正
常。夜间盗汗明显，食欲下降，睡眠差。在当地卫生院予静脉 抗生素（具体不详），疗效欠佳，遂来我院。起病以来，患者 精神不佳，失眠，食量减少，体重下降约3Kg。大小便正常， 既往体健，无“结核、肝炎”等传染病史。
问题： 1.该患者的诊断及诊断依据？ 2.为明确诊断尚需完善那些
辅助检查?
3.简述治疗原则?
病例7：女性，30岁。发热、左侧胸痛、干咳1个月。 患者低热1个月，体温波动在37.5℃～38℃左右，伴有左胸刺 痛、干咳，时有气急，尤以活动后明显。起病以来食欲不振， 乏力、消瘦，体重减轻约4kg。 既往史：无心脏病和肝、肾病史。 查体：稍气急，不发绀，气管轻度右移，颈静脉无怒张， 左胸廓饱满，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊呈实音， 呼吸音消失，未闻及胸膜摩擦音。心率90次/分，律齐，各瓣 膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，腹部无移 动性浊音。下肢无浮肿。 辅助检查：白细胞8.4×109/L，中性粒细胞0.70，血沉 40mm/h，尿常规正常。PPD试验（+）。提示：PPD指结核菌 素试验。胸部X线显示：左中下肺密度均匀一致的阴影。上缘 外高内低，心膈角消失，纵隔右移。
咯血鉴别诊断病历书写范文
咯血鉴别诊断病历书写范文英文回答：Hemoptysis, or coughing up blood, is a symptom that can be caused by various underlying conditions. As a doctor, it is important to accurately document and differentiate the possible diagnoses in a patient's medical record. Here is an example of how I would write a differential diagnosisfor a patient presenting with hemoptysis:Chief Complaint: Hemoptysis.History of Present Illness: The patient is a 45-year-old male who presents with a complaint of coughing up blood for the past two days. The patient describes the blood as bright red and mixed with his sputum. He denies any associated chest pain, shortness of breath, or fever. The patient reports a history of smoking for 20 years and has recently quit.Differential Diagnosis:1. Acute bronchitis: This is a common cause of hemoptysis and is often associated with a viral respiratory infection. The patient's recent history of cough and smoking increases the likelihood of this diagnosis. However, the absence of fever and chest pain makes it less likely.2. Pulmonary embolism: This is a potentially life-threatening condition in which a blood clot travels to the lungs. The patient's history of smoking and recentcessation puts him at risk for developing blood clots. Symptoms such as shortness of breath and chest pain may not be present initially, but can develop over time.3. Lung cancer: This is a serious concern in patients with a history of smoking. Hemoptysis can be an early signof lung cancer. The patient's age and smoking history increase the suspicion for this diagnosis. Further evaluation with imaging studies, such as a chest X-ray orCT scan, would be necessary to rule out this possibility.4. Tuberculosis: This infectious disease can also present with hemoptysis. The patient's risk factors, suchas smoking and recent cough, make it important to consider this diagnosis. Other symptoms, such as weight loss, night sweats, and a persistent cough, may be present in patients with tuberculosis.5. Bronchiectasis: This is a chronic condition characterized by abnormal widening of the bronchial tubes. Hemoptysis can occur in patients with bronchiectasis due to the presence of dilated blood vessels in the affected areas. The patient's smoking history and chronic cough make this diagnosis a possibility.中文回答：英文回答：咯血，或者咳血，是一种可能由多种潜在疾病引起的症状。
最全完整病历模板
最全完整病历模板完整病历（模板）姓名：XXXXXX性别：年龄：婚姻：联系入院时间：病史陈述人:（根据医院不同，对个人息记录有所不同。
主诉：现病史：既往史：系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无明显气促及胸痛，否认“结核”病史。
循环系统：无胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿，否认“高血压病、冠心病”病史。
消化系统：无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、暧气，无明显腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，无便秘，无皮肤黄染、体重下降，无黄疸，不厌食油腻食物，否认“慢性肠胃炎”。
泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频、尿急、尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。
血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏、眼花、耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸、发热、骨骼疼痛史。
代谢及内排泄系统：无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、及骨骼等方面的改动。
神经系统：无头痛、失眠、昏厥、认识障碍、影象力改动史，痉挛、肉体异常史，承认“脑卒中”病史。
关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史，否认类风湿关节炎病史。
个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，无疫水、疫源接触史，有无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
婚育史：X岁结婚，育有X男X女，子女及配偶身体健康。
15岁月经史：异常流血流液。
家族史：家人均体健，无特殊遗传性家族疾病可询。
体魄搜检T365C P72次/分R20次/分BPmmHg_43岁，既往月经规律，量中等，无明显白带异常；绝经后无无视力障碍、瘫痪、抽搐、）出生地:民族职业住址电子邮箱记录时间入院方式一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，端坐体位，正常面容，查体合作。
皮肤黏膜：色泽潮红，弹性正常，温度中等，无黄染，未见皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣，双眼睑无浮肿，双下肢无明显水肿，毛发分布正常，无疤痕、溃疡。
咯血病历书写模板
咯血病历书写模板姓名：年龄：性别：职业：婚姻状况：民族：入院时间：出生地：居住地：工作单位：身份证号码：主诉：现病史：既往史：家族史：过敏史：初步诊断：治疗方案：11 患者基本信息包含患者姓名年龄性别职业婚姻状况民族入院时间出生地居住地工作单位身份证号码用于明确患者身份信息为后续治疗及记录提供基础依据111 姓名为患者法定身份证件上所载明的正式姓名须与身份证一致不得使用小名曾用名或别名112 年龄填写患者入院时实际年龄需精确到岁若患者为婴儿则需注明出生天数113 性别根据患者身份证件上记载的信息填写不得随意更改114 职业描述患者当前职业状态包括学生教师农民工人等若已退休则填写退休前职业115 婚姻状况根据实际情况填写已婚未婚离异丧偶等116 民族按照患者所属民族填写如汉族维吾尔族藏族等117 入院时间记录患者办理入院手续的具体时间包括年月日时分便于追踪患者住院期间各项诊疗活动的时间节点118 出生地记录患者出生的具体地点用于了解患者早期生活环境对某些地区高发疾病进行初步判断119 居住地填写患者长期居住地有助于了解患者生活习惯及可能存在的地域性健康风险因素120 工作单位仅注明单位类型如机关企业学校等不涉及具体名称便于了解患者工作环境对健康的影响121 身份证号码患者法定身份证上的号码用于唯一识别患者身份避免重复录入信息或混淆不同患者资料122 主诉简要描述促使患者就医的主要症状及持续时间如反复咳嗽两月余为医生快速定位问题提供线索123 现病史详细记录本次疾病的发生发展过程治疗经过目前状况以及与本次疾病有关的阳性体征和重要的阴性体征为制定诊疗计划提供全面信息124 既往史包括患者以往患过的所有疾病特别是传染病慢性疾病手术史外伤史输血史等以便综合评估患者整体健康状况125 家族史重点记录直系亲属中与患者现患病种相关联的遗传性疾病为诊断提供参考126 过敏史记录患者对药物食物或其他物质的过敏情况防止发生药物性皮疹过敏性休克等严重不良反应127 初步诊断基于主诉现病史既往史家族史过敏史及初步检查结果形成初步诊断意见为后续治疗提供方向128 治疗方案根据初步诊断结果结合患者个体差异制定具体的治疗措施包括药物治疗手术治疗康复训练等方案应详细具体可操作性强。
大咯血抢救记录书写范文
大咯血抢救记录书写范文
1、当大咯血患者病情危重或出现紧急险情时，经治或值班医师应千方百计、分秒必争投入抢救工作。
抢救危重病人应报告上级医师。
2、大咯血抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在场的患者亲属姓名及关系、以及记录他们对抢救工作的意愿、态度和要求。
3、大咯血抢救记录内容
(1）出现险情的确切时间及主要征象、简要症状体征、重点体检及急做检验检查结果。
(2）抢救时生命体征变化。
(3）详记大咯血抢救过程，包括抢救措施及效果和其他人员参加抢救、会诊的意见。
(4)记录大咯血抢救结果及终止抢救的理由。
若抢救成功应记录准备进一步采取的措施及医疗护理应注意的问题。
4、大咯血抢救现场由科主任或年资较高的医师负责组织及指挥工作。
5、由参加大咯血抢救的执业医师详细如实书写，按时间顺序详细记录病情变化经过及所采取的具体措施等。
6、记录大咯血抢救时间应当具体到分钟。
7、因大咯血抢救危重患者，未能及时书写病历的，在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救结束时间及记录时间。
8、如大咯血抢救失败，患者死亡，应准确记录患者的死亡时间(年、月、日、时、分)，并记录确定患者死亡的依据(如呼吸、心跳停止，心电图平线)。
将死亡
心电图贴在大咯血抢救记录中，并注明姓名、日期、时间。
家属意见，如“同意停止抢救”或有特殊尸体护理要求等。
记录患者家属及患者代理人对尸检的态度和意见。
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咳嗽咯血1周
患者于1周前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，咯血，为暗红色，带血凝块，每天约3次。
无寒战发热，无胸闷气短，无腹痛腹胀。
在我院门诊就诊，查胸片示左上肺钙化灶、左侧胸膜肥厚粘连钙化，给予输液治疗，疗效不显。
今即以“咯血原因待查”收住入院。
患者起病以来，精神体力欠佳，食欲睡眠差，二便尚可，体重无变化
既往史：既往体健，无过敏史
体格检查
体温：36.5℃脉搏：66次/分呼吸：20次/分血压：139/77 mmHg ，神清，精神差，急性病容，步入病房。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
颈软，双肺呼吸音粗，无啰音。
心率66次/分，律齐，无杂音。
腹平，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，四肢及神经系统无异常
门诊资料：9－20我院门诊胸片示左上肺钙化灶、左侧胸膜肥厚粘连钙化
初步诊断：咯血原因待查
诊断依据：1.中年男性患者2.既往体健3.主因咳嗽咯血1周入院4.查体：体温：36.5℃，脉搏：66次/分，呼吸：20次/分，血压：139/77 mmHg ，神清，精神差，急性病容，步入病房。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
颈软，双肺呼吸音粗，无啰音。
心率66次/分，律齐，无杂音。
腹平，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，四肢及神经系统无异常
鉴别诊断：应鉴别咯血的病因如肺结核、肺癌、肺部感染、心脏疾病等
诊疗计划：1、完善相关辅检
2、抗炎、止血、止咳等处理
3、请上级医生指导治疗。