妇产科实习讲座 ppt课件

术后处理
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引流管的处理：
盆腔引流管可采取自然体位引流或密闭负压引流， 引流若24小时内每小时引流大于100ml，应考虑慢性腹 腔内出血的可能。一般情况下如每日引流液少于10ml， 且体温正常，可将引流管拔出2～3cm，再观察24小时 ，如仍无积液流出，即可拔管。但对于行肠切除或肠修 补、或者术后高热患者可延长引流时间。如行膀胱或输 尿管造瘘者，需在拔除尿管后观察引流情况，如无增加 可拔除。
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实习讲座
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内容
妇科肿瘤组常规 入院长期及临时医嘱 术前医嘱 术后医嘱
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妇科肿瘤组常规
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入院医嘱
入院长期医嘱 妇科入院护理常规 二级护理 普食 疾病健康教育 健康咨询 专家查房 床上物品更换 阴道冲洗上药（已婚患者） 测血压 Bid（入院血压高者）
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入院医嘱
化疗部分
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化疗前应核对的检查：
1．血常规： 白细胞总数 > 4.0×109/L （所有方案） 中性绝对值 > 2.0×109/L 血小板 > 8.0×109/L
2．尿常规： 蛋 白（－） （用DDP者） 3．肝功能： 转氨酶 < 40 IU/L 4．肾功能： 血肌酐 < 1.0 mg/ml （用DDP者）
尿素氮 <20mg / ml 24小时肌酐清除率 > 60ml / min 肾血流图: 至少一侧的肾脏排泄功能正常 注：用DDP者每三个疗程重复一次肾血流图，如果不正常 ，每疗程一次。
化疗部分
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化疗前应核对的检查：
5．胸 片
肺功能（应包括弥散功能）（用平阳霉素者）
6．心电图
超声心动图
（用蒽环类及紫杉醇者）
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化疗副反应&处理
（二）恶心、呕吐 用胃肠道反应轻的化疗药物，可用灭吐灵（10～20mg）和安定（10mg） 于生理盐水200ml 中静脉点滴，一般要在入化疗药前30分钟开始使用。 用铂类、蒽环类化疗药物一定用5羟色胺受体阻断剂（如康泉、呕必停或 枢复宁、枢丹等）止吐，这类药物时应注意它可抑制肠蠕动，防止便秘发 生。呕吐仍重时可以用1/3量冬眠1号im。 对于化疗过程中或化疗后呕吐严重中，应注意出入量及电解质平衡，呕吐 量应比较准确的计量。增加输液量、电解质，保证入量。 （三）口腔溃疡 用药5～6日后开始出现，至停药一周左右，逐渐愈合。 抗代谢类药物所致的溃疡多发于唇颊粘膜。严重者可延及咽部、食道以至 肛门，少数可波及阴道口及尿道口。 更生霉素所致的溃疡，多在舌边及舌根，溃疡深、疼痛重。 常用的化疗药中，以MTX及更生霉素发生的口腔溃疡最多且重， 5-FU、 VP16次之。 应用高压消毒水冲洗、清洁口腔后，双氧水漱口，并用口腔溃疡散，每日 1～3次。
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化疗副反应&处理
（四）腹痛、腹泻、便血 多见于应用5-FU化疗之病人，其次为MTX，少数为紫杉醇类化疗药 ，而应用KSM的患者较少出现腹痛、腹泻、或便血。 发现腹泻，及时送大便普通细菌培养和厌氧培养，并追随动态的大 便涂片检查结果。 根据涂片的培养结果，选用抗生素。在未出化验结果前，先予表飞 鸣3 g，整肠生0.5，每日3次口服；若高度怀疑伪膜性肠炎，则可用 万古霉素口服。每次0.25g，每日3次。 （五）药物性肝炎 停化疗一周，取血查肝功能，异常者予保肝治疗。一周后再复查肝 功能。正常者停用保肝药物。化疗前即有肝炎病史者或HBsAg（+） 者，保肝服用时间应延长 （六）末梢神经炎 紫杉醇类、VCR及DDP类化疗药物可引起手足麻木等不适，可予营 养神经药物如B族维生素。 （七）其它副作用 如色素沉着、脱发、指甲凹纹等，停化疗后可 自然恢复，不必处理。
肺纤维化 过敏 骨髓抑制 周围神经炎 神经毒性、外渗（周围神经炎） 腹泻、便血
骨髓抑制
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化疗副反应&处理
（一）骨髓抑制 血相下降多开始于停药后，至停药10～14日达到最低点，在低水平维 持2～3日，即开始回升，历时7～10日后可恢复至正常值。 不同抗癌药物的血相变化规律基本相似，但下降程度不同。比较之， 以卡铂、米托蒽醌、环磷酰胺、MTX、VP16等造成的骨髓抑制最为 显著，6-MP次之，5-FU及KSM较轻。 血相下降按上述规律，而且无并发症出现的征兆时，严密观察即可。 若停药后血相下降过早、过低、或不及时回升者应予成分输血或输少 量新鲜血每日或隔日一次。或者用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）。 有脉快或发热者，应寻找感染灶并选用广谱的抗生素。 血小板低下且有出血倾向者，为应急可慎用强的松类药物，但为时不 应过长。 **G-CSF的用法为：3～5ug/kg/日，皮下注射，每天一次。同时每天 复查血相，当两次中性粒细胞绝对值超过10×109/L,停药。 **化疗期间若血相异常或发热，应暂停当天化疗，并复查血相，若连 续3天均异常，本疗程即放弃。
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入院医嘱
入院临时医嘱注意事项
对于子宫内膜癌、宫颈癌及侵葡、绒癌患者，需 检查盆腔CT，必要时行MRI检查，了解盆腔淋巴 结情况 如可疑子宫内膜癌，行分段诊刮+病理检查 如可疑宫颈癌，行宫颈活检+病理检查 如考虑葡萄胎，行清宫术+病理检查
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术前医嘱
定于××在××下行××手术 术前6h禁食水 术前备皮更衣 术前30分插尿管 常规肠道准备（代表仅口服泻药）或清洁灌肠 常规阴道准备（代表需龙胆紫涂擦宫颈作标记）或碘伏擦阴 道 硫酸镁粉 20g 术前日下午水冲服 安定 5mg 术前晚睡前口服 备血400ml（贫血及恶性肿瘤患者） 抗生素皮试 抗生素术前1h静滴 请麻醉科会诊 送手术通知单
④恶性肿瘤患者： I：清洁灌肠； II：未婚者不行阴道准备 III：卵巢癌患者术前3天口服庆大及甲硝唑肠道准备 IV：宫颈癌患者术前3天静滴维生素K1预防性止血
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术后医嘱
术后长期医嘱
CEP/全麻/腰硬联合下行xxxx术后护理常规 保留尿管24h/48h/长期开放（视手术而定） 重症监护24h后改为一级护理 心电血压血氧监护12h 吸氧4h 腹部压沙袋8h 去枕平卧6h 气压治疗 会阴擦 bid 动静脉置管护理 褥疮护理 禁食水 一级护理 上腹带（纵切口者） 阴道内放置纱卷（锥切者） 缩宫素 10u Bid 肌注*3天（子宫肌瘤剔除术者）
胃管的处理：
术中行肠切除或行肠表面肿瘤大面积剥除行肠修补 者者，术后应在麻醉清醒后立即放置胃肠减管，持续禁 食减压，保持胃管通畅，直至肠蠕动完全恢复并有正常 肛门排气后，始可拔管、进食。
术后处理
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尿管的处理： 一般情况下，术后尿管保留24～48小时，但肿瘤侵及膀胱，行部分膀胱切
除，则留置尿管14天。根治式子宫切除术，为促使膀胱功能恢复，术后应保留 尿管10～14天，并服用防止泌尿系感染的药物。拔尿管前2日需先夹闭尿管， 定时（2～4小时）开放，并口服士的宁或新斯的明，促使膀胱收缩。拔管日清 晨，排空膀胱后将管拔出，嘱患者饮适量水，2～4小时后首次排尿。如不能排 出，或排尿后有明显不尽感，应立即插入导尿管。否则，应于下午4点左右测 残余尿。如少于100ml，即可认为膀胱功能以基本恢复；如大于100ml，应再 度保留尿管，并重复上述之处理步骤。拔管后仍需密切观察排尿情况，可疑尿 不尽时，应随时试测残余尿。
谢谢HRT 谢谢
术前医嘱
术前医嘱注意事项：
①盆腔肿物开腹探查者： I：清洁灌肠； II：对于年轻者，术前碘伏擦阴道 III：要联系冰冻 IV：未婚者不行阴道准备
②宫颈锥切术及阴式手术者： I：清洁灌肠； II：不下常规阴道准备，改为术前碘伏擦阴道 III：不下术前30分插尿管，改为术中带尿管尿袋
③子宫肌瘤剔除术者： I：未婚者不行阴道准备 II：已婚者不下常规阴道准备，改为术前碘伏擦阴道
心肌酶谱
（用蒽环类及紫杉醇者）
注：用紫杉醇和蒽环类化疗药者每3个月重复1次超声心动 图。
7．影像学检查结果（CT及B超） 8．肿瘤标记物如CA125或βhCG或AFP等。
常用化疗药物及主要副作用
药 物 缩写代号 环磷酰胺 CTX
异磷酰胺 IFO
顺铂
DDP
卡铂
Carbo
米托蒽醌 Mx
氨甲蝶呤 阿糖胞苷 阿霉素
MTX Ara-c ADM
博来霉素 (平阳霉素) BLM 泰素（紫杉醇）Taxol
长春新碱
VCR
5-氟尿嘧啶 5-FU
鬼臼毒素
（足wenku.baidu.com乙甙） VP-16
主要副作用 骨髓抑制 出血性膀胱炎 出血性膀胱炎 骨髓抑制 肾脏毒性 消化道反应 耳毒性 神经毒性 骨髓抑制 心脏毒性
骨髓抑制 口腔溃疡 肝损害 心脏毒性 血管刺激渗到皮下可致皮肤坏死
术后化疗问题： 细胞减灭术为化疗准备了最有利的条件，应抓紧时机，尽早用药。静脉化
疗可于术后第2天开始；腹腔化疗则应在拔出引流管后开始用药，如患者曾行 肠道手术，则最好推迟化疗时间以利肠愈合。
其它：术后应注意患者的体温，出入量、电解质平衡，注意通便。
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化疗部分
化疗原则： 建立在肿瘤基本切除的基础上 根据肿瘤的组织类型和不同的临床 期别选择化疗方案 血尿常规、肝肾功、心电图、胸片 等检查正常 化疗必须正规、足量、及时。
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化疗部分
对毒性反应的几点特殊注意： 顺铂对肾的损害，Cr>1mg不得用药或需停药； 24小时尿肌酐清除率<60应慎用。化疗当天的尿 量应>=2500ml,停化疗后应至少水化1～2天。 阿霉素对心脏的损害，如ECG异常则不能使用 。其终身剂量为400mg/m2如渗透到皮下可造成 局部坏死。 平阳霉素可引起肺纤维化，每个疗程开始前应 摄胸片和肺功能测定。异常则应停用。终身剂 量为250mg/m2。儿童或老人应适当减量。
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术后医嘱
术后临时医嘱
补液+抗生素
卵巢癌和可疑卵巢癌
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完整病史及检查包括以下诸项
1 详细病史，特别是妇科情况，胃肠道，乳腺疾病史及 家族史。 2 全身检查，除一般检查外，应特别注意乳腺、腹部（ 肝、脾、腹水、肿块）、直肠及区域淋巴结。 3 妇科盆腔检查，不可忘记三合诊。 4 肿瘤标记物检查： 5 离子、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶；蛋白检查。
卵巢癌和可疑卵巢癌
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根据患者年龄、肿块的性质及临床情况选择相应的肿瘤 标记物如CA125、AFP、HCG、E2、P、T、LDH、 CEA。 心电图，年龄大者或有心脏病者行彩色超声心动图。 胸部X线摄片，肺功能。 常规行盆腔、上腹部及双肾B型超声，必要时也可行CT 、MRI检查。 腹腔镜检，组织活检，腹水细胞学，明确诊断，初步确 定临床分期。 必要时行肾血流图、静脉肾盂造影。 必要时行胃肠造影，包括钡灌肠、胃镜、纤维结肠镜。 必要时可行放射免疫显像，肝γ扫描及照相。 必要时可行染色体分析。
入院临时医嘱 血常规 尿常规 凝血四项 感染四项 肝功＋肾功＋空腹血糖 快速血糖 心电图 胸正位片 B超单脏器（子宫、附件）及肝胆胰脾双肾输尿管膀 胱B超 妇内诊（3次） 宫颈涂片或TCT检查
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入院医嘱
入院临时医嘱注意事项
除子宫肌瘤外，其它疾病必须开“肿瘤标志物 检查”： 1.卵巢肿物：CA125＋CEA＋AFP＋CA199 2.宫颈CIN III、宫颈原位癌、宫颈浸润癌：Scc （鳞状细胞癌相关抗原）、HPV 3.宫颈浸润癌IIb期以上患者，或宫颈腺癌，尚 需开：CA125 4.葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌 ：βHCG 5.异位妊娠：血βHCG、孕酮