安全事故三方协议书

关于××学生伤害事故一次性赔偿协议

甲方：（父亲）性别：民族：身份证号：工作单位：

（母亲）性别：民族：身份证号：工作单位：

家庭住址：联系电话：

乙方：（父亲）性别：民族：身份证号：工作单位：（母亲）性别：民族：身份证号：工作单位：家庭住址：联系电话：

经调解，甲、乙双方自愿达成如下协议：

一、本协议签订后，乙方同意一次性支付甲方医疗费、二次手术费等其他各类费用共计人民币元，甲方须签写收条。

二、甲方不再追究此事，双方同意不再就此事产生任何矛盾纠纷。并不得做任何有损校方形象或利益的行为。

三、乙方在收到甲方发票及相关治疗凭证后10个工作日内支付剩余费用，共计支付。（乙方父母已于2013年6月3日支付给甲方贰千元整、6月17日支付给甲方贰千元整，共计支付甲方肆千元整）

四、本协议书一式三份，甲、乙、校方各执一份，自签字之日起生效。

附：甲方提供所有医疗发票原件、病历复印件、检查结果复印件、费用清单复印件

甲方（签字）：乙方（签字）：协调校方：（盖章）：年月日年月日年月日