循证医学完整版(1)

章节测试11 简述循证医学与临床流行病学的关系。

循证医学的诞生和临床流行病学有直接的关系。

循证医学产生的方法学背景和流行病医学发展的背景密不可分。

流行病学是关于传染病流行的学问，研究其流行及其病因然后进行预防。

上世纪传染病得到控制后，基于传统流行病学科学研究的概念，随机对照试验诞生用于评估干预措施的效果，前瞻性队列研究开始用于研究病因及预防。

现代流行病学在应对慢性病中诞生，是一种定量地研究疾病、健康和医疗卫生服务问题一般规律的方法论。

当它作为研究临床问题的研究方法时，即临床流行病学。

临床流行病学是研究临床实践问题的方法论，其结果可以反过来影响医学实践。

我们需要应用临床应用性研究进行医学实践，依据证据进行实践就是循证医学最核心的思想。

2 试述初筛临床研究证据的真实性和相关性的方法。

以下列指标作为参照，对研究证据的真实性做出初步的判断：该研究证据是否来自经同行评审杂志、产生证据的机构是否与自己所在的机构相似、该证据是否由某个组织所倡议且其研究设计或结果是否因此受影响等。

以下列指标作为参照，对研究证据的相关性作出初步的判断：1.若该研究证据提供的信息是真实的，是否为自己的患者所关心的问题及其健康有无直接影响；2.该研究证据是否为临床实践中常见问题，其涉及的干预措施或实验方法在自己所在机构是否可行；3.若该研究证据提供的信息是真实的，是否将改变现有的医疗实践。

3 简述最佳证据的特性。

真实性、重要性、实用性、物美价廉。

4 请简述对循证医学中证据的理解。

证据，和依据一起作为循证医学的核心，是学习循证医学和进行循证实践必不可少的。

要了解证据，必须了解与决策有关的证据属性：1.相关性，证据必须与临床医学应用具有相关性；2.研究结果的可信性，随机对照试验的质量最高，可作为其他条件相同时的最优选择；3.可接受性，在临床实践中我们需要考虑研究结果对病人的重要性及其效果的大小；4.适用性，即我们的决策场景和研究场景的相似程度；5.我们在判断证据的属性时，并不会得出绝对的结论，这也决定了证据的不确定性。

5 循证医学产生的原因及意义？上世纪传染病得到控制后，基于传统流行病学科学研究的概念，随机对照试验诞生用于评估干预措施的效果，前瞻性队列研究开始用于研究病因及预防。

现代流行病学在应对慢性病中诞生，是一种定量地研究疾病、健康和医疗卫生服务问题一般规律的方法论。

当它作为研究临床问题的研究方法时，即临床流行病学。

以此作为核心的基础上，出于医生为加强临床工作更新知识、学习掌握应用先进的技能及理论的需要，诞生了循证医学。

意义：1.加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平。

弄清疾病的病因和发病危险因素。

提高疾病早期的正确诊断率。

帮助医生为患者选择最真实可靠且实用的治疗措施并指导用药。

改善患者预后，提高其生存质量。

促进卫生管理决策。

2.促进医疗决策科学化避免乱防乱治浪费资源，促进临床及预防医学的发展。

促进教学培训水平的提高。

发掘临床及预防医学难题，促进科学研究。

提供可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化。

有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。

章节测试2下面哪一种研究证据属于二次研究证据（D ）。

A随机对照试验B病例-对照研究C队列研究D临床实践指南E病案报道下面哪一种研究证据属于原始研究证据（C ）。

AMeta-分析B综述C断面调查D系统评价E经济学分析关于临床研究证据分类，正确的是？DA前瞻性研究和回顾性研究证据B试验性研究和非试验性研究证据C定性和定量研究证据D原始研究和二次研究证据E病因、诊断、治疗和预后研究临床研究中常用的研究有RCT、队列研究以及病例对照研究等，请简述其中一种方法的原理，也可以用示意图表示。

RCT，random control trial，即随机对照试验，是流行病学研究的金标准，也是临床上用来评价药物、疗法或其他治疗性措施效果的方法之一。

它是按照一定的纳入和排除标准招募研究对象，再将研究人群随机分配到不同的比较组，每组施加不同的治疗或干预措施，然后通过一定时间的随访观察，比较不同组间主要临床结局的差别，以定量评估不同措施的作用或效果的差别。

如何在pubmed中高特异性地检索随机对照试验？1.掌握medline循证检索的常用术语，尝试RCT的自由词（含拼写的各种变体形式）并选择来进行检索，会有所帮助。

2.选择meta分析过滤器。

3.PICO模式获取临床试验文献。

4.将临床问题再细分，以更精确的主题词或自由词进行检索以提高特异性。

OR值和RR值的区别。

OR值即比值比（优势比，odds ratio），是病例对照研究（回顾性研究）中常用的说明暴露因素与疾病之间关联强度的指标，其含义是暴露组的疾病危险度是非暴露组的疾病危险度的多少倍a/c除以b/d，a为有暴露因素的疾病组，c为无暴露因素的疾病组，b为有暴露因素的对照组，d为无暴露因素的对照组）。

其值为0到无穷大。

当OR>1时，提示暴露使疾病的危险度增高，是疾病的危险因素，为正关联。

当OR<1时，说明暴露使疾病的危险度降低，即为负关联，暴露因素对疾病有保护作用，当OR=1时，表示暴露因素与疾病无关联。

95%的可信区间（95%CI）有助于检验OR值的判断意义，如果可信区间包括了无效值(OR=1),则提示联系无显著性，暴露与疾病无关。

同样，RR值为相对危险度（relative ratio）,适合于队列研究（前瞻性研究），是队列研究中暴露组的发病率与非暴露组的发病率之比。

其数值的意义与OR相似。

二者同为关联强度指标，仅在研究对象代表性好，且疾病发病频率低（小于5%）时OR 可接近或替代RR。

meta分析同时纳入合并RCT和观察性研究（队列研究、病例对照研究）的可行性探讨？随机对照试验的设计和实施条件要求高、控制严、难度大，在实际工作中有时难以做到。

那可以采用非随机对照试验或采用队列研究进行，但需要收集可能会影响结局的混杂因素，以便在分析阶段进行调整。

在选择队列研究时，需要考虑结局的发生率是否过小，在选择病例对照研究时，还需要考虑某个因素的暴露率是否过低，这都影响研究的样本量的估算，所以可行性需要从多个角度综合考虑。

如果观察性研究的样本量大且质量不错，随机对照试验质量略低，可考虑接受。

但如果有大样本、高质量且足够数量的RCT，并且合并后产生有统计学意义、高级别的证据，我想这时合并的意义不大。

如果考虑合并观察性研究，需要明确纳入标准。

其次，可考虑将观察性研究合并在RCT 较难实施或相对欠缺的部分，即进行亚组合并而不是总的合并。

在兼顾可行性的条件下，处理好单中心与多中心的关系。

多中心的临床研究固然有很好的代表性，但单中心的研究也并非没有意义,因为不同条件下可行的临床研究其最终所能诠释的问题是不同的。

大多数只能进行单中心，但对于单中心情况了解及今后开展多中心研究都有很多的提示作用。

章节测试31原始数据分布不明时，描述集中趋势的指标，较为合理的是（ D ）。

A均数与中位数B均数C几何均数与中位数D中位数E几何均数2有关假设检验结果“P<0.05”的描述，下列哪项是正确的（A ）。

A差异由抽样误差造成的可能性<5%B无效假设正确的可能性<5%C备择假设正确的可能性>95%D差异是由选择性偏倚造成的可能性<5%E以上选择均不对3下列临床研究证据中有关统计分析结果的描述，哪项是正确的（A ）。

A应同时报告P值与95%可信区间B只需报告95%可信区间C只需报道P值就已足够说明问题D只需报告阳性结果(P<0.05)E以上都不是4若研究结果发现两组的差异具有临床意义，但无统计学意义，不可能的原因是（D ）。

A样本量小B检验效能差C假阴性结果D对照组选择不当E统计方法误用5样本含量对误差影响的描述，正确的是（B ）。

A样本越大，系统误差越大B样本越大，抽样误差越小C样本越大，标准误越大D样本越大，系统误差越小E以上说法均不正确1研究meta分析，发现数据采集时，有些文章只给出了平均值和最大最小值，想根据这个求标准差，有什么方法？可以采用极差法，公式是s(xi)=R/C,运用时需要知道C（即极差系数）的数值。

2说到Meta分析大家都不陌生，meta分析最大的优势就是同质相加。

那么关于meta分析中纳入的样本含量是否足够，这个问题是如何解决的呢？meta分析的优势之一是合并样本量，通过大样本的研究来得到更稳健的结果，但是加大样本绝对不是meta分析唯一的优势，而且加大样本量必须建立在研究高度同质的基础之上。

如果研究之间本身存在很大的异质性，通过meta分析合并意义不大。

同时，meta分析的另一个任务（或者说优势）就是探索不同研究之间异质性的来源，解释影响研究结果的因素，为今后开展更高质量的研究提供理论依据，或者说思路。

因此，样本量不是决定文章质量的唯一标准，meta纳入样本应当综合评估。

章节测试4讨论在写Meta分析过程中，往往会遇到文献质量评价标准这一问题，毕竟，好的文献质量决定结果的可靠性。

然而，目前文献质量评价标准繁多，有Jadad量表，Cochrane RCT质量评价标准，CASP RCT评价标准，改良Jadad量表等等，那在进行Meta分析应该如何选择某一文献质量评价标准？每种文献质量评价标准具有各自的优缺点。

Jadad量表定量分析方面占优势，在类似的评价量表中，Jadad量表的使用最为广泛。

Cochrane RCT质量评价标准是一个定性的标准，在定量分析方面有缺陷，却在偏倚风险评估方面占优势。

CASP评价标准较为繁杂，用的人较少。

因而在选择时应根据meta分析类型的需要，具体问题具体分析，选择合适的文献质量评价标准1下面哪一种研究证据属于原始研究证据（c ）。

A综述B系统评价C队列研究Dmeta-分析E卫生技术评估2下面哪一种研究证据属于二次研究证据（a ）。

A系统评价B随机对照试验C病例报告D历史性队列研究E病例分析3下面哪项描述是正确的（b）。

A内在真实性是指研究结果避免随机误差的程度B内在真实性是指研究本身是否真实或有效C内在真实性是指研究结果的净效应D内在真实性是指研究结果是否能够应用于同类人群E内在真实性是指研究结果的临床适用价值42004年GRADE证据分级标准将研究证据分为几级（d ）。

A5级B7级C3级D4级E2级5下列论述哪项是正确的（e ）。

A具有内部真实性的结果就有外部真实性B增加研究对象的异质性可改善内部真实性C增加研究对象的同质性可改善外部真实性D没有内部真实性的结果也可能有外部真实性E只有内部真实性而无外部真实性的结果推广应用至靶人群以外的其他人群，将导致张冠李戴、南辕北辙、贻误时机6【多选题】根据2001年牛津证据分级与推荐强度，推荐强度为A级的证据包括（abc ）。