脑出血的内科治疗
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数秒至数分钟陷入昏迷\四肢瘫\去大脑强直发作 双侧针尖样瞳孔&固定正中位 呕吐咖啡样胃内容物 中枢性高热(躯干39C以上而四肢不热) 中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动) 通常在48h内死亡
临床表现
(3) 脑桥出血
小量出血 ➢ 交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫 ➢ 两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹 ➢ 可无意识障碍, 可恢复较好
顶叶出血--常见, 偏身感觉障碍\空间构象障碍 额叶出血--偏瘫\Broca失语\摸索等 颞叶出血--Wernicke失语\精神症状 枕叶出血--对侧偏盲
临床表现
(3) 脑桥出血
基底动脉脑桥支破裂 出血灶位于脑桥基底与被盖部之间
大量出血(血肿>5ml)累及脑桥双侧 常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑
临床表现
2. 常见临床类型&特点(表8-3)
表8-3 高血压性脑出血临床特点
部位 昏迷 壳核 较常见 丘脑 常见
瞳孔
眼球运动
正常
向病灶侧偏斜
小, 光反射迟钝 向下内偏斜
运动、感觉障碍 主要为轻偏瘫 主要为偏身感觉障碍
偏盲 常见 可短暂出现
癫痫发作 不常见 不常见
脑叶
脑桥 小脑
少见
早期出现 延迟出现
概念
非外伤性脑实质内出血 占全部脑卒中的10%~30%
病因&发病机制
1. 病因 高血压--最常见病因
脑动脉粥样硬化\脑动脉炎 血液病(白血病\再障\血小板减少性紫癜
\血友病\红细胞增多症\镰状细胞病) 脑淀粉样血管病 动脉瘤\动静脉畸形\Moyamoya病 硬膜静脉窦血栓形成 夹层动脉瘤 原发性&转移性肿瘤 梗死后脑出血\抗凝&溶栓治疗
③尾状核头出血 ❖ 较少见, 颇似蛛网膜下腔出血 ❖ 头痛\呕吐\轻度脑膜刺激征 ❖ 无明显瘫痪, 偶见对侧中枢性面舌瘫 ❖ 临床常易忽略, 偶因头痛CT检查时发现
临床表现
(2) 脑叶出血
脑动静脉畸形\Moyamoya病\血管淀粉样变性 \肿瘤
头痛\呕吐\失语症\视野异常\脑膜刺激征 癫痫发作较常见, 昏迷少见
大量出血→意识障碍 穿破脑组织进入脑室→血性CSF
临床表现
(1) 基底节区出血
①壳核出血--豆纹动脉外侧支破裂 较严重运动功能缺损 持续性同向性偏盲 可出现双眼向病灶对侧凝视不能 主侧半球可有失语
临床表现
(1) 基底节区出血
②丘脑出血--丘脑膝状体动脉 &丘脑穿通动脉破裂
较明显感觉障碍 短暂的同向性偏盲 可产生失语症
正常
针尖样瞳孔 小, 光反射存在
正常或向病灶 侧偏斜
水平侧视麻痹
晚期受损
轻偏瘫或偏身感觉障 常见 碍
四肢瘫
无
共济失调步态
无
常见
无 无
临床表现
(1) 基底节区出血
壳核&丘脑--高血压性脑出血2个最常见部位 外侧(壳核)&内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维
典型可见三偏征 (病灶对侧偏瘫\偏身感觉缺失&偏盲)
脑出血的内科治疗
脑血管病 我国城乡居民的第二大死亡原因[1]
我国死 亡约 150万/ 年
我国每 年新发 病约 200万 人
存活患
病人数 约600 －700 万
约
3/4 患者不 同程度 丧失劳 动能力
出血性 脑血管 病约占 30％
1.陈灏珠,主编.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2005,2665.
病理
高血压性脑出血发生部位 基底节区约70% 脑叶\脑干\小脑齿状核各
10%
图8-10大脑半球血液供应分布图 上：冠状面 下：水平面
病理
脑深穿支动脉可见小粟粒状动脉瘤
高血压性脑出血好发部位
豆纹动脉--42% 基底动脉脑桥支--16% 大脑后动脉丘脑支--15% 小脑上动脉支(供应小脑齿状核)--12% 顶枕叶&颞叶白质分支--10%
分辨4~5w的脑出血(CT不能辨认) 区别陈旧性脑出血&脑梗死 显示血管畸形流空现象
临床表现
(4) 小脑出血
小脑齿状核动脉破裂 起病突然 头痛\眩晕\频繁呕吐\枕部剧烈头痛&平衡障碍等 无肢体瘫痪 病初意识清楚&轻度意识模糊
临床表现
(4) 小脑出血
小量出血: 一侧肢体笨拙\行动不稳\共济失调& 眼震
大量出血: 12~24h陷入昏迷&脑干受压征象 周围性面神经麻痹\两眼凝视病灶对侧 \瞳孔小而光反应存在\肢体瘫&病理反射 晚期瞳孔散大, 中枢性呼吸障碍, 枕大孔疝死亡
病因&发病机制
2. 发病机制
CT动态监测发现, 脑出血分两型: 稳定型--血肿形态规则, 密度均一 活动型--形态不规则, 密度不均
多发性脑出血多见于 淀粉样血管病 血液病 脑肿瘤
病因&发病机制
2. 发病机制
出血48h后进入脑水肿高峰期 临床症状\体征可加重
神经功能缺损症状主要是出血&水肿 引起脑组织受压, 而不是破坏 故神经功能可有相当程度的恢复
病因&发病机制
2. 发病机制
长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤 急性高血压(血压突然升高)
病因&发病机制
2. 发病机制
脑动脉壁薄弱, 肌层\外膜结缔组织较少, 缺乏外弹力层
豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出 脑出血的好发部位, 外侧支称为出血动脉
旁正中动脉自脑底部动脉发出 受高压血流冲击, 易发生粟粒状动脉瘤
临床表现
1. 高血压性脑出血常发生于50~70岁, 男性略多 活动\激动时发病, 多无预兆 剧烈头痛\呕吐\血压明显升高 临床症状数min至数h达高峰
症状\体征因出血部位&出血量而异 轻偏瘫是基底节\丘脑\内囊出血常见的早期症状 约10%的病例出现痫性发作, 常为局灶性 重症迅速转入意识模糊&昏迷
暴发型: 发病立即昏迷, 与脑桥出血不易鉴别
辅助检查
1. CT检查
图8-11 CT显示左侧壳核出血高密度病灶
CT检查--首选 圆形&卵圆形均匀高密度血肿, 边界清楚 可显示穿破脑室\血肿周围水肿带\占位效应
\脑室铸型(大量积血)\脑室扩张 血肿吸收→低密度&囊性变
辅助检查
2. MRI检查
临床表现
(1) 基底节区出血
丘脑出血特点
上下肢瘫痪较均等 深感觉障碍较突出 大量出血损及中脑上视中枢→眼球向下偏斜
(凝视鼻尖) 意识障碍多见且较重 出血波及丘脑下部&破入第三脑室
→昏迷加深\瞳孔缩小\去皮质强直等 累及丘脑底核&纹状体→偏身舞蹈-投掷样运动
wk.baidu.com
临床表现
(1) 基底节区出血
临床表现
(3) 脑桥出血
小量出血 ➢ 交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫 ➢ 两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹 ➢ 可无意识障碍, 可恢复较好
顶叶出血--常见, 偏身感觉障碍\空间构象障碍 额叶出血--偏瘫\Broca失语\摸索等 颞叶出血--Wernicke失语\精神症状 枕叶出血--对侧偏盲
临床表现
(3) 脑桥出血
基底动脉脑桥支破裂 出血灶位于脑桥基底与被盖部之间
大量出血(血肿>5ml)累及脑桥双侧 常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑
临床表现
2. 常见临床类型&特点(表8-3)
表8-3 高血压性脑出血临床特点
部位 昏迷 壳核 较常见 丘脑 常见
瞳孔
眼球运动
正常
向病灶侧偏斜
小, 光反射迟钝 向下内偏斜
运动、感觉障碍 主要为轻偏瘫 主要为偏身感觉障碍
偏盲 常见 可短暂出现
癫痫发作 不常见 不常见
脑叶
脑桥 小脑
少见
早期出现 延迟出现
概念
非外伤性脑实质内出血 占全部脑卒中的10%~30%
病因&发病机制
1. 病因 高血压--最常见病因
脑动脉粥样硬化\脑动脉炎 血液病(白血病\再障\血小板减少性紫癜
\血友病\红细胞增多症\镰状细胞病) 脑淀粉样血管病 动脉瘤\动静脉畸形\Moyamoya病 硬膜静脉窦血栓形成 夹层动脉瘤 原发性&转移性肿瘤 梗死后脑出血\抗凝&溶栓治疗
③尾状核头出血 ❖ 较少见, 颇似蛛网膜下腔出血 ❖ 头痛\呕吐\轻度脑膜刺激征 ❖ 无明显瘫痪, 偶见对侧中枢性面舌瘫 ❖ 临床常易忽略, 偶因头痛CT检查时发现
临床表现
(2) 脑叶出血
脑动静脉畸形\Moyamoya病\血管淀粉样变性 \肿瘤
头痛\呕吐\失语症\视野异常\脑膜刺激征 癫痫发作较常见, 昏迷少见
大量出血→意识障碍 穿破脑组织进入脑室→血性CSF
临床表现
(1) 基底节区出血
①壳核出血--豆纹动脉外侧支破裂 较严重运动功能缺损 持续性同向性偏盲 可出现双眼向病灶对侧凝视不能 主侧半球可有失语
临床表现
(1) 基底节区出血
②丘脑出血--丘脑膝状体动脉 &丘脑穿通动脉破裂
较明显感觉障碍 短暂的同向性偏盲 可产生失语症
正常
针尖样瞳孔 小, 光反射存在
正常或向病灶 侧偏斜
水平侧视麻痹
晚期受损
轻偏瘫或偏身感觉障 常见 碍
四肢瘫
无
共济失调步态
无
常见
无 无
临床表现
(1) 基底节区出血
壳核&丘脑--高血压性脑出血2个最常见部位 外侧(壳核)&内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维
典型可见三偏征 (病灶对侧偏瘫\偏身感觉缺失&偏盲)
脑出血的内科治疗
脑血管病 我国城乡居民的第二大死亡原因[1]
我国死 亡约 150万/ 年
我国每 年新发 病约 200万 人
存活患
病人数 约600 －700 万
约
3/4 患者不 同程度 丧失劳 动能力
出血性 脑血管 病约占 30％
1.陈灏珠,主编.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2005,2665.
病理
高血压性脑出血发生部位 基底节区约70% 脑叶\脑干\小脑齿状核各
10%
图8-10大脑半球血液供应分布图 上：冠状面 下：水平面
病理
脑深穿支动脉可见小粟粒状动脉瘤
高血压性脑出血好发部位
豆纹动脉--42% 基底动脉脑桥支--16% 大脑后动脉丘脑支--15% 小脑上动脉支(供应小脑齿状核)--12% 顶枕叶&颞叶白质分支--10%
分辨4~5w的脑出血(CT不能辨认) 区别陈旧性脑出血&脑梗死 显示血管畸形流空现象
临床表现
(4) 小脑出血
小脑齿状核动脉破裂 起病突然 头痛\眩晕\频繁呕吐\枕部剧烈头痛&平衡障碍等 无肢体瘫痪 病初意识清楚&轻度意识模糊
临床表现
(4) 小脑出血
小量出血: 一侧肢体笨拙\行动不稳\共济失调& 眼震
大量出血: 12~24h陷入昏迷&脑干受压征象 周围性面神经麻痹\两眼凝视病灶对侧 \瞳孔小而光反应存在\肢体瘫&病理反射 晚期瞳孔散大, 中枢性呼吸障碍, 枕大孔疝死亡
病因&发病机制
2. 发病机制
CT动态监测发现, 脑出血分两型: 稳定型--血肿形态规则, 密度均一 活动型--形态不规则, 密度不均
多发性脑出血多见于 淀粉样血管病 血液病 脑肿瘤
病因&发病机制
2. 发病机制
出血48h后进入脑水肿高峰期 临床症状\体征可加重
神经功能缺损症状主要是出血&水肿 引起脑组织受压, 而不是破坏 故神经功能可有相当程度的恢复
病因&发病机制
2. 发病机制
长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤 急性高血压(血压突然升高)
病因&发病机制
2. 发病机制
脑动脉壁薄弱, 肌层\外膜结缔组织较少, 缺乏外弹力层
豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出 脑出血的好发部位, 外侧支称为出血动脉
旁正中动脉自脑底部动脉发出 受高压血流冲击, 易发生粟粒状动脉瘤
临床表现
1. 高血压性脑出血常发生于50~70岁, 男性略多 活动\激动时发病, 多无预兆 剧烈头痛\呕吐\血压明显升高 临床症状数min至数h达高峰
症状\体征因出血部位&出血量而异 轻偏瘫是基底节\丘脑\内囊出血常见的早期症状 约10%的病例出现痫性发作, 常为局灶性 重症迅速转入意识模糊&昏迷
暴发型: 发病立即昏迷, 与脑桥出血不易鉴别
辅助检查
1. CT检查
图8-11 CT显示左侧壳核出血高密度病灶
CT检查--首选 圆形&卵圆形均匀高密度血肿, 边界清楚 可显示穿破脑室\血肿周围水肿带\占位效应
\脑室铸型(大量积血)\脑室扩张 血肿吸收→低密度&囊性变
辅助检查
2. MRI检查
临床表现
(1) 基底节区出血
丘脑出血特点
上下肢瘫痪较均等 深感觉障碍较突出 大量出血损及中脑上视中枢→眼球向下偏斜
(凝视鼻尖) 意识障碍多见且较重 出血波及丘脑下部&破入第三脑室
→昏迷加深\瞳孔缩小\去皮质强直等 累及丘脑底核&纹状体→偏身舞蹈-投掷样运动
wk.baidu.com
临床表现
(1) 基底节区出血