脑出血的风险评价原则与治疗(2010硕)_-

脑血流量的化学调节
1.
2.
3. 4.
氧：低氧扩张血管，使CBF增加；高氧使脑血 管收缩，CBF减少。 二氧化碳：扩张血管，增加CBF；低碳酸血症 减少CBF。 PH值：高PH值增加CBF，低PH值减少CBF。 此外，钾、氯、钙、氢、NO等离子或小分子对 CBF也发挥一定的调节作用。
但是，生理状态下对化学调节对脑血流量贡献小
脑出血风险评价与治疗决策
中南大学湘雅三院神经内科 宋治
这就是：中南大学湘雅三医院
中南大学湘雅三医院神经内科简介

1.
学科规模：
人员：70余人。正高3名，副高3名,中级 10余名，博导3人，博士学位者10余人， 归国人员4人，教育部新世纪人才计划获 得者1人。 床位数：115张，年门诊量近3.0万人次， 年急诊量8000千人次，年住院3600人 次。 科研项目：国自5项，省自等10余项。经 费200余万。成果3项，SCI论文20余篇。

脑出血
颅内容积 失代偿
脑出血时，颅内容积代偿 能力大小是决定ICP是否 增高的关键因素。
脑死亡
继发性 脑缺血
ICP增高
CBF显著 减少
1、脑血流量（CBF）的调节
A、生理状态下CBF的调节
B、病理状态下CBF的调节
生理状态下CBF的调节
脑血流量的生理意义



成人的脑血流量（CBF）保持在750ml/min, 即平均为50-55ml/100克/min。 当脑血流量减半时，即为25-27ml/100克 /min出现意识障碍。 当脑血流量低于18-20ml/100克/min时， 出现脑电活动静息。

宋治，杨期东，资晓宏，等。幕上脑出血颅腔容积急生性代偿能力评估与预测。卒中与神经疾，2003；10 （5）：263－265
血肿量与颅腔容积代偿状态分析-3

脑疝(anisocoria)发生的预测方程： LogitP= 0.413X脑室出血评分+0.057X血肿量-3.900。 出血量大于68.4ml（70ml）则必然引起颅腔容积 绝对失代偿（脑疝形成）。 急性颅腔容积最大代偿能力为70/1250=5.6 %。
脑血流量的生理调节机制
1. 2. 3.
脑血管的自动调节 化学调节 神经调节
脑血流量的自动调节-1
脑灌注压（CPP）
脑血流量
＝
脑血管阻力
平均动脉压
＝
－
平均静脉压
脑血管阻力
脑血流量的自动调节-2


脑灌注压（平均动脉压－平均静脉压）：由于生 理情况下平均静脉压是固定的，因此从理论上说， 平均动脉压（即收缩压与舒张压）是影响脑灌注 的主要因素。 脑血管阻力：生理情况下是恒定的，经测定约 1.4-1.5mmHg。

正常情况下，脑底动脉环SP为约100 mmHg， DP约为65mmHg，因此平均动脉压为＝舒张 压＋1/3脉压差，约为77mmHg。而平均静脉 压很小，几乎为0，脑血管的平均阻力为1.4－ 1.5mmHg，因此，正常脑血流量按上述公式 计算得：
CBF＝77/（1.4－1.5）＝50－55ml/ 100 克脑组织/分。
IVH score 与脑积水发生的概率关系

宋治，等。 chinese medicine science journal 2004:19:138-141
PART C 脑出血的临床治疗决策
本内容获湖南医学奖二等奖与中南大学医疗成果二等奖
脑血流量的神经调节
1. 2. 3.
交感肾上腺能神经主要起缩血管作用。 胆碱能神经具有明显的扩血管作用。 此外，脑血管壁上具有多种的受体，如肾上腺 能受体、胆碱能受体、5-HT受体、多巴胺受体、 组织胺受体、肽能受体均对血和管壁的张力起 调节作用，从而影响脑血流量。
生理条件下，神经调节对脑血流量的作用小
前言－如何评价？

由于脑部病变影响生命最直接的原因-脑水肿，颅内压 (ICP)增高，继发性 脑缺血，脑疝形成，因此我们认为急 性期颅腔容积代偿的能力（safety of volume compensation, SVC），是整个治 疗过程中能否安全渡过脑水肿高峰期 的关键。
前言－ICP增高的后果
CBF=（MBP-ICP）/CVR的意义

从上述公式可看出，CBF可受三个方面因素的 调节，即MAP、ICP与CVR。
在ICP增高时，最根本的解决办法是 降低ICP，达到增加CBF的目的。
PART B
脑出血风险的评估方法
本内容获湖南医学奖二等奖与中南大学医疗成果二等奖
脑出血个体化差异
B
A C
D
0%
病死率
20% 移位率0.31—0.50
移位于7.1--10mm

宋治等，《湖南医科大学学报》1997；22ຫໍສະໝຸດ Baidu452-454
2. 出血量的风险
血肿量与颅腔容积代偿状态分析-1


自2005年至2008年，我们对118例幕上急性脑出血病例 进行颅腔容积代偿能力进行了分析。 以“昏迷”与“一侧瞳孔散大”为颅腔容积代偿状态指标， 对包括X1=年龄、X2=性别、X3=高血压史年限、X4= 血肿量、X5=血肿中心与正常中线结构距离、X6=中线 结构的移位幅度、X7=血肿中心OM层面数、X8=OM50 层面时顶枕径与双颞径乘积、X9=CT片上脑萎缩程度、 X10=脑室积血评分、X11=外科干预、X12=干预的方 法、X13=血肿抽出量, 进行多因素回归分析。
宋治等《卒中与神经疾病杂志》2003；10：263-265。

血肿部位、出血量、与脑室出血将成为我们 评价与治疗脑出血时切入点
1.出血部位的风险
中线结构移位与病人预后
中线结构移与预后的关系
移位幅度小于4.0mm 0% 移位于4.1--7.0mm 30% 50% 90% 移位大于10mm 100% 移位率大于0.50 移位率小于0.3
宋治，杨期东，资晓宏，等。幕上脑出血颅腔容积急生性代偿能力评估与 预测。卒中与神经疾，2003；10（5）：263－265



？？--有待论证的结果

实际上，刚才提到的二个极限值，是不考 虑脑水肿因素前提下的结果。实际情况是 无论血肿量多大，都存在不同程度的脑水 肿，因此安全血肿值要比这二个数值小一 些，凭经验我估计是：幕上脑出血时不出 现昏迷安全值是33ml；不会出现脑疝的 安全值是46ml。
宋治，杨期东，资晓宏，等。幕上脑出血颅腔容积急生性代偿能力评估与预测。卒中与神经疾，2003；10（5）：263－265

血肿量与颅腔容积代偿状态分析-2

昏迷(coma)发生的预测方程
LogitP=0.458X脑室出血评分+0.08X血肿量-4.009。

出血量大于50ml则必然导致颅腔容相对失 代偿（昏迷）。
3. 脑室出血的风险
脑室出血是影响预后的关键因素之一

IVH导致脑积炎的发生，是影响预后的 关键因之一，这成为共识。然而，迄今 为止，不同轻重程度的IVH，究竟如何 决策治疗，最新的指南，仍然语焉不详。
关于脑室出血严重程度的评定—即脑室出血 的评分标准

1982年,Graeb等人 制定了一个标准，称 之Graeb标准。该标 准的目的则旨在对脑 室出血进行量化评定。 其量化标准如下：
颅内压的组成
为什么出现ICP增高？
1、脑组织体积增加时，如血肿、肿瘤、水肿等。 2、脑脊液量增加时，如脑积水。 3、脑血流量增加：一般情况下该情况较少发生。
显然，颅腔容积失代偿是导致 ICP是否增高的关键因素。
ICP与颅腔容积代偿时间关系曲线
Vintracranial vault=Vbrain+Vblood +Vcsf


宋治，等。 chinese medicine science journal 2004:19:138-141
比较二种标准的CUTOFF值

宋治，等。 chinese medicine science journal 2004:19:138-141
二种标准下各诊断参数的差异优劣

宋治，等。 chinese medicine science journal 2004:19:138-141
E
对脑出血风险评估的感性认识

上述我们对五种常见脑出血类型进行具 体分析，导致ICP增高的主要原因有： 部位、血肿量、与脑室系统积血。
风险
部位
血肿量
脑室 出血
基于颅腔容积代偿评价脑出血风险


为了说明脑出血主要风险因素，便于我们在工作 抓主要矛盾，解决主要问题，我们对该课题进行 了研究。 研究方法：应用多因素COX回归分析法共对78例 脑出血病例，共13个变量（即影响因素）纳入本 项研究中。
2.
3.
学术交流
社会责任
主要内容
脑出血风险评估原则 脑出血风险评估方法 脑出血治疗临床决策

PART A 脑出血风险评估原则
前言－太多的因素与预后有关， 如何评价？

脑出血时，因血肿部位差异、血肿量差异、 出血是否破入脑室系统等，其产生的后果 不一样。因此，风险评估是临床治疗决策 的关键。

宋治等《卒中与神经疾病杂志》2003；10：263-265。
影响颅内压失代偿即脑疝形成的主要因素

影响“一侧瞳孔散大”的原因分析：共48例病 例出现一侧瞳孔散大，所得Cox回归方程为：
h(t)=h0(t)exp(0.013X血肿量+0.127X脑 室积血评分-0.892X外科干预)。

可见影响“一侧瞳孔散大”的主要因素的 三个（1）血肿量、（2）脑室积血评分， （3）外科干预治疗。
Graeb评分标准的缺陷
1982,Greab 建立的IVH 的评估标 准，然而 该标准存 在较大缺 陷。 按Graeb标准最多 只能是二分，但可以 肯定会引起脑积水， 因此该标准显然 不准确，无法量化评 脑室出血的严重程度
2001年我们修订的新标准

宋治，资晓宏，范学军，等。修改Greab评分对脑室出血并发急性梗阻性 脑积水的价值。中华神经科杂志；2001；34（5）：273-275

宋治等《卒中与神经疾病杂志》2003；10：263-265。
影响意识障碍的主要原因

影响“昏迷”的原因分析： 共60例病例出现昏迷，所 得Cox回归方程为：h(t)=h0(t)exp(0.011X血肿量
+0.646X血肿中线之距+0.158X脑室积血评分)。

可见影响“昏迷”的主要因素有三个（1） 血肿量、（2）血肿中心与正常中线的距 离，（3）脑室积血的评分。
CBF=（MAP-MVP）/CVR
CBF=（MAP-ICP）/CVR
MVP=0
MVP=ICP
生理状态
病理状态
2、颅腔容积代偿与ICP增高的病 理生理
ICP与颅腔内容物的组成



什么是ICP？所谓ICP是指颅腔内容物对颅腔 壁所产生的压力。所以颅腔及其内容物是组成 ICP的成份。 颅腔：完全密闭的容器，无伸缩性。成人颅腔 平均体积约为1450ml。 颅内容物：脑组织、脑脊液和血液。
ICP-Volume Curve
ICP mm Hg 100 80 60 40 20 0 Volume ICP does not rise initially due to compensatory mechanisms
When ICP is high, small volume marked ICP
生理情况下,平均静脉压与脑血管阻力相对是不变的, 脑 血流量的调节似与血压水平呈正比关系,但实际情况并非 如此.当血压在一定范围内波动时,不会引起脑血流量的改 变,这一现象称脑血管的自动调节。

Autoregulation
CBF
ml/100g/min
50
50
mm Hg
150
CPP
生理情况下脑血流量的计算
生理状态下CBF调节--小结

生理情况下，CBF受多因素调节，其中 脑血管的自身调节机制起主要作用， 化学调节与神经调节作用有限。
病理状态下CBF的调节 （ICP增高状态下的调节）
ICP增高时CBF调节机制
1.
2.
生理状态MVP=0， 病理状态下MVP=ICP, 此时该公式表达为： CBF=（MAP-ICP）/CVR。
修订后标准（MGR）能较好的反映IVH评分大小 与脑积水的发生概率

为了解决这一问题，本科室进行长达6年的研究。 共有114例各种不同类型的脑室出血纳入研究。 按修改的Graeb评分，根据CT复查与脑室外引流 确定是否发生脑积水。应用logistic回归分析方法， 建立预测方程logitp=1.131X-8.336。 该数学模型在其诊断界点值时其敏感性为90%、 特异性为84%、而Kappa值达到了0.74，符合统计 学的要求。