护理不良事件安全警示教育
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护理不良事件安全警示教育 ppt课件
一个人上班， 也要对清楚。
工作责任心 和慎独精神
24
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
下面这些好习惯你能做到吗？
下班前想想都做 好了吗？
按规范做，一 步都不能错！
25
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
细节决定品质，细节决定成败
26
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
加强关键问题的管理
27
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒/坠床典型案例分析
13
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒（Falls）是指突发、不自主、 非故意的体位改变，倒在地上或 更低的平面。
14
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒∕坠床不良事件发生原因分析
15
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒∕坠床整改及防范措施
➢做好预防措施（防滑垫） ➢重点科室高度关注（老年病科、内科等），其他 同样重视 ➢重点时段高度关注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00） ➢重点“入厕”高度关注，加强告知，强调家属陪 同
➢Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观 察及轻微处理
➢Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步 临床观察及简单处理
➢Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理 级别及紧急处理
➢Ⅴ级：永久性功能丧失
➢Ⅵ级：死亡
8
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
护理不良事件原因分析
9
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
找找下面这些坏习惯我有吗？
1床，打针了。
乱七八糟
同学！把药发了。
李医生让我给5床打 针，等会补医嘱。
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工作责任心 和慎独精神
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下面这些好习惯你能做到吗？
下班前想想都做 好了吗？
按规范做，一 步都不能错！
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细节决定品质，细节决定成败
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加强关键问题的管理
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跌倒/坠床典型案例分析
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跌倒（Falls）是指突发、不自主、 非故意的体位改变，倒在地上或 更低的平面。
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跌倒∕坠床不良事件发生原因分析
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跌倒∕坠床整改及防范措施
➢做好预防措施（防滑垫） ➢重点科室高度关注（老年病科、内科等），其他 同样重视 ➢重点时段高度关注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00） ➢重点“入厕”高度关注，加强告知，强调家属陪 同
➢Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观 察及轻微处理
➢Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步 临床观察及简单处理
➢Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理 级别及紧急处理
➢Ⅴ级：永久性功能丧失
➢Ⅵ级：死亡
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护理不良事件原因分析
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找找下面这些坏习惯我有吗？
1床，打针了。
乱七八糟
同学！把药发了。
李医生让我给5床打 针，等会补医嘱。
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护理不良事件的警示教育总结
护理不良事件的警示教育总结为了提高护理质量，保障患者安全，减少护理不良事件的发生，我院近期开展了一系列的护理不良事件警示教育活动。
现将活动总结如下：一、背景与目标护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括跌倒、用药错误、压疮、感染等。
这些事件不仅给患者带来痛苦，还可能引发医疗纠纷，影响医院的声誉。
因此，开展护理不良事件警示教育，提高护理人员的风险意识和防范能力，是保障患者安全、提升护理质量的重要举措。
二、活动内容与形式1.案例分析：通过剖析近期发生的典型护理不良事件案例，让护理人员深入了解事件的成因、后果及改进措施。
2.专题讲座：邀请护理专家就护理安全、风险防范等方面进行授课，提高护理人员的理论水平和实际操作能力。
3.小组讨论：组织护理人员分组讨论，分享自己在工作中遇到的护理不良事件及处理经验，共同探讨防范措施。
4.视频教学：观看与护理不良事件相关的视频资料，增强护理人员的直观认识和印象。
三、效果与评价通过本次警示教育活动，护理人员对护理不良事件的认识得到了显著提高，风险防范意识和能力得到了有效增强。
具体表现在以下几个方面：1.风险意识提高：护理人员对潜在的护理风险更加敏感，能够及时发现并采取措施予以防范。
2.操作规范：护理人员在执行护理操作时更加严谨、规范，有效减少了因操作不当导致的护理不良事件。
3.团队协作：护理人员之间的沟通协作得到了加强，遇到问题时能够及时寻求帮助，共同解决问题。
4.患者满意度提升：由于护理质量的改善，患者对护理工作的满意度也得到了相应提升。
四、不足与展望虽然本次警示教育活动取得了一定的成效，但仍存在一些不足之处，如部分护理人员对某些护理不良事件的认识还不够深刻，防范措施的执行力度有待加强等。
针对这些问题，我们将继续加强警示教育，定期组织培训和考核，确保每位护理人员都能够熟练掌握风险防范知识和技能。
同时，我们也将不断完善护理安全管理制度和流程，为患者提供更加安全、优质的护理服务。
护理不良事件安全警示教育
护理不良事件安全警示教育 的未来发展与展望
第七章
安全警示教育在护理行业的发展趋势
加强护理人员的安全意识和技能培训 推广先进的护理技术和设备提高护理质量 建立完善的护理不良事件报告和处理制度 加强护理不良事件的预防和应对措施降低不良事件的发生率
安全警示教育与其他领域的融合发展
医疗领域：与医疗技术、医疗管理 相结合提高医疗安全水平
预防措施：加强护士培训提高 工作专注度严格执行“三查七 对”制度
患者跌倒/坠床
案例描述：患者在病房内行走时突 然跌倒导致骨折
预防措施：保持地面干燥、加强照 明、加强患者平衡训练
添加标题
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添加标题
添加标题
原因分析：地面湿滑、光线不足、 患者自身平衡能力差
处理措施：立即通知医生、进行急 救处理、记录事件经过
提高护理质量：安全意 识的提高有助于护理人 员更加注重细节提高护 理质量。
保障患者安全：护理人 员的安全意识提高能够 更好地保障患者的安全 减少医疗纠纷。
促进护理人员成长：安 全警示教育有助于护理 人员树立正确的价值观 和职业操守促进其个人 成长和职业发展。
强化护理人员风险防范能力
建立护理不良事件报告制度 鼓励护理人员积极上报不良 事件
安全警示教育成功案例展示
案例一：某医 院通过加强护 理不良事件管 理成功降低了 不良事件发生
率
案例二：某医 院通过开展护 理不良事件安 全警示教育提 高了护士的安 全意识和技能
案例三：某医 院通过建立护 理不良事件报 告制度及时发 现并纠正了不
良事件
案例四：某医 院通过加强护 理不良事件培 训提高了护士 的应急处理能
挑战：如何加强医护人员的应急处理能力提高应对不良事件的能力 机遇：利用现代科技手段如人工智能、大数据等提高安全警示教育的效 果 机遇：加强与国际交流合作借鉴国外先进经验提升安全警示教育的水平
19.12护理安全不良事件警示教育
放置 （二）环境污染所致的隐性不安全因素 患者方面的隐患
护理安全防范
最为重要的还是医务人员严格遵守相关法律、法规、规章、 医疗规范、常规是无医疗缺陷的最根本保证。
不断强化医疗法律意识 做到如何知法 懂法 守法 依法执业
落实核心制度
杜绝“说起来重要、
做起来次要、
忙起来不要”
护理安全隐患
物资隐患
药品质量差、失效、变质；（假药） 卫生材料和器械规格不配套，不符合标准、
消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、 品种不全。
护理安全隐患
机械设备隐患
（1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中 有重大缺陷和隐患
（2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时
护理安全隐患
环境隐患 （一）医院基础设施、病区物品配备和
2. 2010年5月24日，市某医院医护人员没 有按照规定进行查对，为17例麻疹患儿输入了 过期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液”，后被 患儿家属发现。
用药
3. 妊娠高血压患者，医嘱有降压药，医生再 次查房时发现血压仍然很高，询问才知患者未 服药。
4.医嘱下某患儿输入氨茶碱50mg，护士为 患儿输入了2支。（注射用氨茶碱，常规剂量 为0.25g/支，患儿超10倍剂量使用）
警示： 应严格输血查对制度，用两种识别患者的方法
再次核对患者的床号、姓名、血型、（RH因 子）及交叉配血试验的结果，严格执行三查十 对，双人核对并签名。一但输错血，后果极严 重。
各种操作前切记查对姓名，并向病人说明床位 不可随意调换，不能凭过人印象。
一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷： 不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现 病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单 上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生 每天查房时都只是看一下体温单的生命体征。 未仔细核实患者真实心率情况。
护理安全防范
最为重要的还是医务人员严格遵守相关法律、法规、规章、 医疗规范、常规是无医疗缺陷的最根本保证。
不断强化医疗法律意识 做到如何知法 懂法 守法 依法执业
落实核心制度
杜绝“说起来重要、
做起来次要、
忙起来不要”
护理安全隐患
物资隐患
药品质量差、失效、变质；（假药） 卫生材料和器械规格不配套，不符合标准、
消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、 品种不全。
护理安全隐患
机械设备隐患
（1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中 有重大缺陷和隐患
（2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时
护理安全隐患
环境隐患 （一）医院基础设施、病区物品配备和
2. 2010年5月24日，市某医院医护人员没 有按照规定进行查对，为17例麻疹患儿输入了 过期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液”，后被 患儿家属发现。
用药
3. 妊娠高血压患者，医嘱有降压药，医生再 次查房时发现血压仍然很高，询问才知患者未 服药。
4.医嘱下某患儿输入氨茶碱50mg，护士为 患儿输入了2支。（注射用氨茶碱，常规剂量 为0.25g/支，患儿超10倍剂量使用）
警示： 应严格输血查对制度，用两种识别患者的方法
再次核对患者的床号、姓名、血型、（RH因 子）及交叉配血试验的结果，严格执行三查十 对，双人核对并签名。一但输错血，后果极严 重。
各种操作前切记查对姓名，并向病人说明床位 不可随意调换，不能凭过人印象。
一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷： 不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现 病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单 上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生 每天查房时都只是看一下体温单的生命体征。 未仔细核实患者真实心率情况。
医院护理不良事件安全警示教育
医院环境嘈杂、患者情绪 不稳定、家属干扰等。
影响因素
护士素质
护士的专业素质、工作态度和责任心直接影 响护理质量和安全。
团队协作
医院对医护人员的培训教育不足，导致技能 水平和风险意识不足。
培训教育
医生、护士、药师等医疗团队成员间的协作 程度影响不良事件的发生。
管理制度
医院护理管理制度不完善，缺乏有效的监督 和考核机制。
保障患者安全
确保患者在医院接受治疗期间的安全 ，避免因护理不良事件导致的意外伤 害和并发症。
降低护理不良事件发生率
通过学习和掌握安全知识和技能，减 少护理过程中的疏漏和错误，降低不 良事件的发生率。
定义和分类
• 定义：医院护理不良事件是指在护理过程中发生的、 不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件 ，包括患者在住院期间发生的跌倒、坠床、压疮、用 药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安 全相关的、非正常的护理意外事件。
医院护理不良事件安全警 示教育
汇报人：XXX 2024-01-28
目录
• 引言 • 医院护理不良事件现状分析 • 安全警示教育内容 • 安全警示教育方法 • 安全警示教育实施与效果评价 • 应对策略与措施
01
引言
目的和背景
提高护理人员安全意识
通过安全警示教育，使护理人员充分 认识到护理不良事件的危害性和重要 性，增强安全防范意识。
常见原因和风险因素。
制定针对性教育计划
03
根据分析结果，针对不同岗位和人员特点，制定个性化的ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ全
警示教育计划。
开展培训活动
举办专题讲座
邀请行业专家或资深医护人员，就医院护理安全、不良事件防范等 主题进行讲座，提高医护人员对安全问题的重视程度。
影响因素
护士素质
护士的专业素质、工作态度和责任心直接影 响护理质量和安全。
团队协作
医院对医护人员的培训教育不足，导致技能 水平和风险意识不足。
培训教育
医生、护士、药师等医疗团队成员间的协作 程度影响不良事件的发生。
管理制度
医院护理管理制度不完善，缺乏有效的监督 和考核机制。
保障患者安全
确保患者在医院接受治疗期间的安全 ，避免因护理不良事件导致的意外伤 害和并发症。
降低护理不良事件发生率
通过学习和掌握安全知识和技能，减 少护理过程中的疏漏和错误，降低不 良事件的发生率。
定义和分类
• 定义：医院护理不良事件是指在护理过程中发生的、 不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件 ，包括患者在住院期间发生的跌倒、坠床、压疮、用 药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安 全相关的、非正常的护理意外事件。
医院护理不良事件安全警 示教育
汇报人：XXX 2024-01-28
目录
• 引言 • 医院护理不良事件现状分析 • 安全警示教育内容 • 安全警示教育方法 • 安全警示教育实施与效果评价 • 应对策略与措施
01
引言
目的和背景
提高护理人员安全意识
通过安全警示教育，使护理人员充分 认识到护理不良事件的危害性和重要 性，增强安全防范意识。
常见原因和风险因素。
制定针对性教育计划
03
根据分析结果，针对不同岗位和人员特点，制定个性化的ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ全
警示教育计划。
开展培训活动
举办专题讲座
邀请行业专家或资深医护人员，就医院护理安全、不良事件防范等 主题进行讲座，提高医护人员对安全问题的重视程度。
护理安全不良事件警示教育
定期对医院或相关机构的护理质量与安 全水平进行评估和检查，确保各项措施 得到有效落实和执行。
05
护理安全文化建设与推进
树立护理安全意识，营造文化氛围
强调护理安全的重要性
通过会议、宣传册、海报等多种形式，向全体护理人员强调护理安全的重要性 ，使其认识到保障患者安全是首要职责。
营造护理安全文化氛围
倡导开放、坦诚、互助的护理安全文化，鼓励护理人员主动报告不良事件，共 同分析原因，寻求改进措施。
及时报告与记录
发现护理安全不良事件后，应立即向相关部门报告，确 保信息及时传递。
详细记录事件发生的时间、地点、涉及人员、患者情况 、事件经过等信息，为后续处理提供依据。
报告和记录应遵循医院或相关机构的规定和流程，确保 信息的准确性和完整性。
组织专家会诊与评估
01
医院或相关机构应组织专家 对护理安全不良事件进行会 诊和评估，分析事件原因和
护理安全重要性
护理安全是医疗质量的重要组成部分 ，直接关系到患者的生命安全和身体 健康。提高护理安全水平，有助于减 少医疗纠纷，提升医院整体形象。
护理安全不良事件类型
跌倒/坠床
患者因失去平衡或床栏不牢固等原因 导致的意外跌倒或坠床。
02
压疮
患者因长时间卧床或坐轮椅，局部组 织受压导致血液循环障碍而形成的皮 肤破损。
优化护理工作流程
对护理工作流程进行全面梳理和优化，减少不必 要的环节和繁琐操作，提高工作效率和安全性。
3
建立护理安全不良事件报告制度
鼓励护理人员积极报告不良事件，建立畅通的报 告渠道和反馈机制，及时总结经验教训，防止类 似事件再次发生。
提高医疗设备与药品管理水平
01
加强医疗设备维护保养
05
护理安全文化建设与推进
树立护理安全意识，营造文化氛围
强调护理安全的重要性
通过会议、宣传册、海报等多种形式，向全体护理人员强调护理安全的重要性 ，使其认识到保障患者安全是首要职责。
营造护理安全文化氛围
倡导开放、坦诚、互助的护理安全文化，鼓励护理人员主动报告不良事件，共 同分析原因，寻求改进措施。
及时报告与记录
发现护理安全不良事件后，应立即向相关部门报告，确 保信息及时传递。
详细记录事件发生的时间、地点、涉及人员、患者情况 、事件经过等信息，为后续处理提供依据。
报告和记录应遵循医院或相关机构的规定和流程，确保 信息的准确性和完整性。
组织专家会诊与评估
01
医院或相关机构应组织专家 对护理安全不良事件进行会 诊和评估，分析事件原因和
护理安全重要性
护理安全是医疗质量的重要组成部分 ，直接关系到患者的生命安全和身体 健康。提高护理安全水平，有助于减 少医疗纠纷，提升医院整体形象。
护理安全不良事件类型
跌倒/坠床
患者因失去平衡或床栏不牢固等原因 导致的意外跌倒或坠床。
02
压疮
患者因长时间卧床或坐轮椅，局部组 织受压导致血液循环障碍而形成的皮 肤破损。
优化护理工作流程
对护理工作流程进行全面梳理和优化，减少不必 要的环节和繁琐操作，提高工作效率和安全性。
3
建立护理安全不良事件报告制度
鼓励护理人员积极报告不良事件，建立畅通的报 告渠道和反馈机制，及时总结经验教训，防止类 似事件再次发生。
提高医疗设备与药品管理水平
01
加强医疗设备维护保养
2024护理不良事件警示教育
在患者入院时，对其进行全面 的安全教育，告知其住院期间 可能存在的风险和注意事项。
定期对住院患者进行安全知识 宣传和培训，提高其自我防范 意识和能力。
鼓励患者及其家属参与护理安 全管理工作，共同维护患者的 安全。
优化护理流程
对现有的护理流程进 行全面梳理和评估， 找出可能存在的风险 点和漏洞。
加强护理流程执行情 况的监督和检查，确 保其得到有效落实和 执行。
建立健全的护理不良事件报告制度，鼓励护理人员积极上报 不良事件，以便及时发现问题并采取措施加以改进，防止类 似事件的再次发生。
2023
PART 04
预防措施与建议
REPORTING
完善护理安全制度
建立健全护理安全管理制度和规范， 明确各级护理人员的职责和权限。
加强护理安全制度的宣传和培训，提 高护理人员的安全意识和风险防范能 力。
定期对护理安全制度进行评估和修订 ，确保其适应医疗环境的变化和患者 需求。
加强护理人员培训
定期开展护理专业知识和技能培 训，提高护理人员的业务水平和
综合素质。
加强护理人员的职业道德教育， 培养其良好的职业操守和责任意
识。
鼓励护理人员参加学术交流和继 续教育，拓宽视野，更新知识结
构。
强化患者安全教育
完善了不良事件报告和处理机制
通过本次警示教育，医院进一步完善了不良事件报告和处理机制，提高了处理效率和效 果。
未来工作方向与目标
深化护理安全文化建设
继续加强监测和预警体系
进一步完善不良事件监测和预警体系，及时发现 和处理不良事件，保障患者安全。
积极采取措施减轻损害
护理人员在发现不良事件后，应 迅速评估患者状况，采取必要的 紧急处理措施，如止血、保持呼
2024年护理不良事件典型案例警示教育
危害
除了对患者和家庭的直接伤害外，护理不良事件还可能对护理人员造成心理创伤和职业挫败感，降低其工作积极 性和职业认同感。此外，还可能对医院的运营和管理造成负面影响，如增加医疗成本、降低患者满意度等。
03 典型案例剖析
案例一：药物错误事件
事件描述
某医院护士在配药过程中，由于 疏忽大意，将患者A的药物误发给 了患者B，导致患者B出现过敏反
促进护理质量改进
通过案例警示教育，引导 护理人员主动查找和改进 工作中的安全隐患，提高 护理质量。
强化护理风险管理
通过案例学习，使护理人 员掌握风险识别、评估和 应对的方法，增强风险管 理能力。
汇报范围
01
02
03
04
典型案例介绍
选取2024年发生的具有代表 性的护理不良事件案例，进行
详细介绍和分析。
分类
根据事件的严重程度和后果，护理不良事件可分为警告事件、不良后果事件、未 造成后果事件和隐患事件四类。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
发生原因及影响因素
发生原因
护理不良事件的发生原因多种多样，包括护理人员因素、患 者因素、管理因素、环境因素等。其中，护理人员因素是最 主要的原因，如责任心不强、违反操作规程、技术水平低等 。
影响因素
落。
教训与启示
加强护士对导管护理的规范操作 培训，确保导管妥善固定；在转 运患者前做好充分评估和准备工
作，减少意外事件的发生。
04 原因分析及教训总结
人为因素
1 2
护理人员素质问题
部分护理人员缺乏责任心、职业道德和专业技能 ，导致在护理过程中出现疏忽、错误操作等不良 事件。
沟通不畅
护理人员与患者、家属及医生之间沟通不足，可 能导致误解、误判，进而影响护理质量和安全。
除了对患者和家庭的直接伤害外，护理不良事件还可能对护理人员造成心理创伤和职业挫败感，降低其工作积极 性和职业认同感。此外，还可能对医院的运营和管理造成负面影响，如增加医疗成本、降低患者满意度等。
03 典型案例剖析
案例一：药物错误事件
事件描述
某医院护士在配药过程中，由于 疏忽大意，将患者A的药物误发给 了患者B，导致患者B出现过敏反
促进护理质量改进
通过案例警示教育，引导 护理人员主动查找和改进 工作中的安全隐患，提高 护理质量。
强化护理风险管理
通过案例学习，使护理人 员掌握风险识别、评估和 应对的方法，增强风险管 理能力。
汇报范围
01
02
03
04
典型案例介绍
选取2024年发生的具有代表 性的护理不良事件案例，进行
详细介绍和分析。
分类
根据事件的严重程度和后果，护理不良事件可分为警告事件、不良后果事件、未 造成后果事件和隐患事件四类。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
发生原因及影响因素
发生原因
护理不良事件的发生原因多种多样，包括护理人员因素、患 者因素、管理因素、环境因素等。其中，护理人员因素是最 主要的原因，如责任心不强、违反操作规程、技术水平低等 。
影响因素
落。
教训与启示
加强护士对导管护理的规范操作 培训，确保导管妥善固定；在转 运患者前做好充分评估和准备工
作，减少意外事件的发生。
04 原因分析及教训总结
人为因素
1 2
护理人员素质问题
部分护理人员缺乏责任心、职业道德和专业技能 ，导致在护理过程中出现疏忽、错误操作等不良 事件。
沟通不畅
护理人员与患者、家属及医生之间沟通不足，可 能导致误解、误判，进而影响护理质量和安全。
护理不良事件安全警示教育
7
• 案例4：内科住院79岁高龄患者申某发生坠 床导致烫伤事件。
8
• 案例5：护士输液过程中未及时巡视。造成 液体外渗，导致局部组织坏死事件。
9
• 案例6：某医院神经外科住院患者王某留置 尿管护士违反操作过程导致尿道损 伤、大量出血事件。
10
• 案例7、广东茂名第三神经病医院患者“挖 眼” 事件。
3
发生护理不良事件的常见原因
药品管理混乱
几种药品混放 冷藏药品管理失误 药品瓶签与内装不符
不严格执行医嘱
盲目执行错误医嘱 错抄漏抄医嘱 漏做药物过敏实验
查对制度不严
只喊床号不喊姓名 只看包装不看药名 用法、浓度查对不严
事件
护理不良
导致发生
精神紧张，缺乏热情 对待病人冷漠 护患沟通不到位
值夜班睡觉、离岗 工作时思想不集中 护士年轻，经验不足
2
2013年1-10月份全院护理不良事件分类图
8 7 6 5 4 3 2 1 0
手 术 接 错 病 人 用 药 错 误 液 体 外 渗 物 品 丢 失 患 者 走 失 烫 伤 管 道 非 正 常 脱 落 跌 延 误 治 疗 床 倒 /坠 压 疮
用药错误 跌倒/坠床 压疮 烫伤 管道非正常脱落 液体外渗 物品丢失 患者走失 手术接错病人 延误治疗
11
• 案例8：发生在某医院心血管内科介入室护 士接错病人事件。
12
• 案例9：（成功）发生在我院某科室患者自 杀未遂事件，医护人员积极抢救，未给患 者造成伤害，主动上报。
13
不良事件管理制度
• 严格遵守法律法规 • 建立风险防范措施，实行填表上报及网络 直报 • 严格执行护理不良事件报告制度 • 实行非惩罚性护理不良事件主动报告制度 • 对发生的不良事件进行持续性重点监控 • 加强对护理人员不良事件的培训和教育
护理不良事件安全警示教育讲解
预防措施
加强导管固定和巡视，指导患者 正确活动，及时处理异常情况。
其他不良事件
案例
某护士在为患者进行静脉采血时，误将动脉血采集送检。
原因分析
护士操作不熟练，缺乏经验，未仔细核对医嘱和检验单。
预防措施
加强护士技能培训和实践操作考核，规范操作流程和核对制度。
05
安全警示教育实施策略
Chapter
制定完善的安全管理制度和流程
促进护理安全文化的建设
通过安全警示教育，推动护理团队形成积极的安全文化氛围，提高护理人员的安全素养和 风险防范能力。
降低不良事件的发生率
通过针对性的讲解和案例分析，使护理人员掌握有效的不良事件预防措施和应对策略，从 而降低不良事件的发生率，保障患者安全。
讲解范围
不良事件的定义和分类
不良事件的危害和影响
不良事件的预防措施
不良事件的处理和报告
详细阐述不良事件的概念、分 类及常见类型，帮助护理人员 准确识别各类不良事件。
深入分析不良事件对患者安全 、医疗质量及医院声誉等方面 的影响，强化护理人员的责任 意识。
系统介绍不良事件的预防措施 ，包括加强护理人员的培训和 教育、完善护理制度和流程、 提高护理人员的沟通和协作能 力等，以降低不良事件的发生 风险。
安全警示教育的重要性
强调了安全警示教育在预防护理不良 事件中的关键作用，以及提高护理人 员安全意识和技能的必要性。
常见护理不良事件案例分析
通过具体案例，深入分析了跌倒、用 药错误、压疮等常见护理不良事件的 原因和预防措施。
护理安全管理制度与规范
介绍了护理安全管理的相关制度和规 范，包括患者安全目标、护理风险评 估、不良事件报告等。
建立健全护理安全管理制度
护理不良事件安全警示教育教学内容
03
护理安全教育与 培训的持续深化
针对护理人员的安全教育 与培训将持续深化，不仅 关注理论知识的传授，还 将更加注重实践技能的培 养和应急处理能力的提升 。
04
护理安全评价与 监管体系的完善
未来，护理安全评价与监 管体系将更加完善，通过 建立科学、客观的评价指 标和严格的监管机制，确 保医疗护理工作的安全性 和有效性。
02
患者安全文化与护理安全
患者安全文化概念及内涵
患者安全文化定义
患者安全文化是指医疗机构内以患者为中心，通过一系列制度、流程、行为等 方式，形成的关注患者安全、预防医疗差错的共同价值观和行为准则。
患者安全文化内涵
包括尊重患者权益、强化风险管理、倡导团队协作、鼓励报告和学习等方面， 旨在营造一种以患者安全为首要任务的医疗环境。
预防措施与重要性
预防措施
为减少护理不良事件的发生，需要采取一系列预防措施，包括加强护理人员培训和教育、完善护理制 度和流程、改善医疗环境和设施、加强患者和家属的沟通和教育等。
重要性
加强护理不良事件的预防和管理对于保障患者安全、提高医疗质量具有重要意义。通过预防措施的落 实，可以最大限度地减少护理不良事件的发生，降低其对患者和医疗机构的负面影响，同时也有利于 提高护理人员的职业素养和综合能力。
护理安全在患者安全中作用
护理安全是患者安全重要 组成部分
护理工作是医疗过程中重要环节之一，涉及 患者生活照顾、病情观察、治疗处置等多个 方面，护理安全直接关系到患者安全和医疗 质量。
护理安全对患者安全影响
护理工作中任何疏漏或失误都可能给患者带 来伤甚至危及生命，因此加强护理安全管
理对于保障患者安全具有重要意义。
根源。
RCA在护理不良事件分析中的应用
不良事件警示教育课件
护理不良事件类型
（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、 走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人 安全相关的护理意外； （2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并 发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院 时间延长或住院费用增加等医疗事件； （3）严重药物不良反应或输血不良反应；
护理不良事件类型
（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或 医务人员带来的损害；
预防护理差错事故措施
• 10.学习相关护理法规, 了解护理工作中潜在的法律问题如 自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文 件等。了解病人和自己的权利, 有据可依, 有法可循。
• 11.护理人员积极调整心态, 合理安排作息时间, 减轻紧张 和焦虑, 提高承受各种压力的能力, 以积极乐观的心态做好 护理工作。
护理不良事件警示教育
主要内容
• 1.护理不良事件定义 • 2.护理不良事件类型 • 3.常见护理不良事件分类 • 4.发生护理不良事件原因 • 5.预防护理差错事故措施 • 6.科室不良事件分析
护理不良事件定义
• 护理不良事件是指在护理工作中, 不在计划中、未 预计到或通常不希望发生的事件, 常称为护理差错 和护理事故。伤害事件并非由原有疾病所致, 而是 由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长, 或离院时仍带有某种程度的失能, 分为可预防性不 良事件和不可预防性不良事件 。
规程 • 护士不严于职守, 责任心不强, 年轻护士缺
乏护理经验 • 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件
发生
预防护理差错事故措施
• 1. 严格执行护理三查八对制度。 • 2. 严格执行护理分级制度, 密切观察病情变化, 对老、幼、
昏迷病人按需要加防护栏,人应密切观察动态, 防止因 护理人员疏忽大意而发生以外。 • 3.定时检查各种急救药品、物品, 急救设备, 严格交接, 保 证功能良好齐全, 使抢救顺利进行。
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（狭义）护理不良事件是指在护理过程中发生的、不 在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件， 包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、 误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常 的护理意外事件
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
护理不良事件的分级
➢0级：事件在执行前被制止
➢Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害
护理不良事件安全警示 教育
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2020年4月14日星期二
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
护理不良事件定义
（广义）在护理服务中出现的由于护理以及患 者等方面原因导或者患者伤害的事件
护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件, 包括报告 本人的或本科室的, 也可以报告他人的或其他科室的, 可以 实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有 关信息, 护理部将严格保密。
报告时限及形式
护理不良事件遵循由当事人→护士长→护理部的逐级上 报制度。严重的不良事件要立即报告有关部门；Ⅲ、Ⅳ级 护理不良事件(事件发生时间、地点、事情经过、不良后果 等)正常上班时间报告护理部，非正常上班时间报告护理总 值班，通过书面、电话、网络三种形式上报。
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跌倒∕坠床整改及防范措施
➢重视重点人群（ ＞60岁） ➢开拓有效告知的方法，监督患者或家属的行为， 提高患者依从性 ➢加强对科室工作人员（医、护、患、后勤等）进 行防跌倒知识培训，全员动员，关注跌倒，降低跌 倒发生率
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
非计划性拔管分析
下面这些好习惯你能做到吗？
下班前想想都做 好了吗？
按规范做，一 步都不能错！
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
细节决定品质，细节决定成败
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
加强关键问题的管理
路漫漫其修远兮,Biblioteka 吾将上下而求索护理不良事件管理制度
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
坚持非惩罚性、主动、保密性报告的原则。
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
非计划性拔管整改及预防措施
➢加强人员培训 ➢制定管理方案：加强健康宣教，做好心理护理， 加强护患沟通，及早预防拔管 ➢及时评估，做好二次固定，做好交接班，及时检 查；进行护理操作时，做好各种管道标识、刻度， 加强病人监测，针对性的方案制定 ➢合理选择固定工具及方法，制定标准 ➢对烦躁患者做好镇静、约束
发生严重的不良事件后，要积极 采取补救措施，各种有关记录、 检查报告及造成事故的药品、物 品、器械均英妥善保管，不得擅
自涂改、销毁，以备鉴定。
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
2017年护理不良事件截止10月上报
26例
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
排名前三
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
跌倒/坠床典型案例分析
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
查对不严分析
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
找找下面这些坏习惯我有吗？
今天医嘱只对新病人 的，老病人不对了。
Xxx药都是5mg 一颗的，没问题
。
工作责 任心不 强、偷 懒
经验性 错误
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
找找下面这些坏习惯我有吗？
1床，打针了。
乱七八糟
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
不良事件发生后，不及时报告，虽 然未形成医疗纠纷，但 被职能部门 检查发现的，给予处罚50--100元/次 。
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
同学！把药发了。
李医生让我给5床打 针，等会补医嘱。
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
下面这些好习惯你能做到吗？
上过的药都勾了！
防止遗 忘性错 误
1床伯伯，请问您 叫什么名字？
勤整理，对起 来方便。（6S)
防止 混乱 中出错
防止患者 身份错误
一个人上班， 也要对清楚。
工作责任心 和慎独精神
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
➢Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观 察及轻微处理
➢Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步 临床观察及简单处理
➢Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理 级别及紧急处理
➢Ⅴ级：永久性功能丧失
➢Ⅵ级：死亡 路漫漫其修远兮,
吾将上下而求索
护理不良事件原因分析
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跌倒（Falls）是指突发、不自主、 非故意的体位改变，倒在地上或 更低的平面。
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跌倒∕坠床不良事件发生原因分析
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
跌倒∕坠床整改及防范措施
➢做好预防措施（防滑垫） ➢重点科室高度关注（老年病科、内科等），其他 同样重视 ➢重点时段高度关注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00） ➢重点“入厕”高度关注，加强告知，强调家属陪 同
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护理不良事件的分级
➢0级：事件在执行前被制止
➢Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害
护理不良事件安全警示 教育
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护理不良事件定义
（广义）在护理服务中出现的由于护理以及患 者等方面原因导或者患者伤害的事件
护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件, 包括报告 本人的或本科室的, 也可以报告他人的或其他科室的, 可以 实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有 关信息, 护理部将严格保密。
报告时限及形式
护理不良事件遵循由当事人→护士长→护理部的逐级上 报制度。严重的不良事件要立即报告有关部门；Ⅲ、Ⅳ级 护理不良事件(事件发生时间、地点、事情经过、不良后果 等)正常上班时间报告护理部，非正常上班时间报告护理总 值班，通过书面、电话、网络三种形式上报。
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跌倒∕坠床整改及防范措施
➢重视重点人群（ ＞60岁） ➢开拓有效告知的方法，监督患者或家属的行为， 提高患者依从性 ➢加强对科室工作人员（医、护、患、后勤等）进 行防跌倒知识培训，全员动员，关注跌倒，降低跌 倒发生率
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非计划性拔管分析
下面这些好习惯你能做到吗？
下班前想想都做 好了吗？
按规范做，一 步都不能错！
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细节决定品质，细节决定成败
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加强关键问题的管理
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坚持非惩罚性、主动、保密性报告的原则。
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非计划性拔管整改及预防措施
➢加强人员培训 ➢制定管理方案：加强健康宣教，做好心理护理， 加强护患沟通，及早预防拔管 ➢及时评估，做好二次固定，做好交接班，及时检 查；进行护理操作时，做好各种管道标识、刻度， 加强病人监测，针对性的方案制定 ➢合理选择固定工具及方法，制定标准 ➢对烦躁患者做好镇静、约束
发生严重的不良事件后，要积极 采取补救措施，各种有关记录、 检查报告及造成事故的药品、物 品、器械均英妥善保管，不得擅
自涂改、销毁，以备鉴定。
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2017年护理不良事件截止10月上报
26例
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排名前三
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跌倒/坠床典型案例分析
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查对不严分析
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。
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经验性 错误
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1床，打针了。
乱七八糟
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不良事件发生后，不及时报告，虽 然未形成医疗纠纷，但 被职能部门 检查发现的，给予处罚50--100元/次 。
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李医生让我给5床打 针，等会补医嘱。
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
下面这些好习惯你能做到吗？
上过的药都勾了！
防止遗 忘性错 误
1床伯伯，请问您 叫什么名字？
勤整理，对起 来方便。（6S)
防止 混乱 中出错
防止患者 身份错误
一个人上班， 也要对清楚。
工作责任心 和慎独精神
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
➢Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观 察及轻微处理
➢Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步 临床观察及简单处理
➢Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理 级别及紧急处理
➢Ⅴ级：永久性功能丧失
➢Ⅵ级：死亡 路漫漫其修远兮,
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护理不良事件原因分析
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
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跌倒（Falls）是指突发、不自主、 非故意的体位改变，倒在地上或 更低的平面。
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跌倒∕坠床不良事件发生原因分析
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
跌倒∕坠床整改及防范措施
➢做好预防措施（防滑垫） ➢重点科室高度关注（老年病科、内科等），其他 同样重视 ➢重点时段高度关注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00） ➢重点“入厕”高度关注，加强告知，强调家属陪 同