降低患者跌倒发生率品管圈PPT课件
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降低住院患者的跌倒发生率PPT课件
高危人群确认
❖ 有过晕厥史 ❖ 严重心律失常 ❖ 血压不稳 ❖ 有肢体运动感觉障碍 ❖ 视物模糊 ❖ 认知行为受损 ❖ 不稳定的步态 ❖ 不平衡的坐姿 ❖ 年龄＞65岁
检讨与改进
项目 主题选定 现状把握 目标设定 对策实施
效果确认 标准化
优点
集思广益，主题选定具有专科特 色。
制作适宜的查检表，收集客观正 确的资料，以把握要因
宣教不到位
病房内物品 摆放不整齐
宣教内容、方 法单一，流于 形式
床太高
无醒目的防跌
环
倒警示标识
法
凳子不牢固
料
鞋子不 防滑
没有合适 的助行器
卫生间无 防滑垫
针对主因，拟定对策
What
主题
降 低 住 院 患 者 的 跌 倒 发 生 率
Why
How
Who
主要原因
宣教内容、 方法单一， 流于形式
对策拟定
确定跌倒高危人群，确定宣教内容与方 法。制定防跌倒措施与流程，并进行培 训。
1
3 5 3 5 17 2 ★
4 4.2 2 3.4 13. 4 6
写在最后
经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量 Study Constantly, And You Will Know Everything. The More
You Know, The More Powerful You Will Be
项目 检查日期 住院人数 跌倒人数 结果
效果确认
改善前 2014/01/01-
04/31 512
5
0.98%
改善后 2014/07/01-09/300.80% 0.60% 0.40% 0.20% 0.00%
降低病人跌倒发生率品管圈护理课件
THANKS
[ 感谢观看 ]
CHAPTER 06
总结与展望活动成ຫໍສະໝຸດ 总结1 2成果一览
通过本次品管圈活动，我们成功地降低了病人跌 倒发生率，从原来的20%降低到了10%。
实施细节
在实施过程中，我们针对每个关键因素制定了详 细的计划和措施，并进行了持续的监测和改进。
3
效果评估
通过对比活动前后的数据，我们发现病人跌倒发 生率得到了显著降低，且没有增加其他不良事件 。
目的
通过品管圈活动，降低病人跌倒发生率，提高病人满意度，保障病人安全。
CHAPTER 02
跌倒发生的原因分析
病人自身因素
年龄因素
高龄患者由于身体机能的 衰退，平衡能力下降，更 容易发生跌倒。
疾病因素
患有神经系统疾病、眼部 疾病、心血管疾病等的患 者，由于疾病影响，容易 发生跌倒。
药物因素
服用镇静剂、降压药、降 糖药等药物的患者，可能 出现头晕、乏力等症状， 增加跌倒风险。
策略二
开展预防病人跌倒的培训和教育 活动，提高医护人员的安全意识
和应对能力。
策略三
定期评估病人跌倒风险，加强高 风险病人的管理和监控。
实施步骤
步骤一
步骤二
建立品管圈团队，明确团队成员的职责和 工作计划。
制定详细的护理流程和规范，包括病人跌 倒风险的评估、预防措施、应急处理等。
步骤三
步骤四
开展培训和教育活动，包括理论授课、案 例分析、模拟演练等形式，确保医护人员 掌握预防病人跌倒的技能和知识。
环境因素
地面因素
家具摆放
地面湿滑、不平整，或存在障碍物等 ，都可能导致患者跌倒。
家具、设备等摆放不当，可能导致患 者碰撞、跌倒。
降低住院患者跌倒发生率PPT课件
预防措施实施及效果评价
01
措施落实
医护人员应严格按照预防措施执行，确保各项措施得到有效落实。
02
监督检查
定期对预防措施执行情况进行监督检查，发现问题及时整改。
03
效果评价
通过定期统计住院患者跌倒发生率、跌倒伤害严重程度等指标，对预防
措施的效果进行评价。同时，结合患者及家属的反馈意见，不断完善和
优化预防措施，降低住院患者跌倒发生率。
培训效果评估及持续改进
培训效果评估
通过考试、问卷调查等方式对医护人员的培训效果进行评估，了解他们对培训内 容的掌握程度和满意度。
持续改进
根据培训效果评估结果，对培训内容和方式进行持续改进和优化，提高培训效果 和质量。同时，鼓励医护人员在日常工作中积极应用所学知识和技能，降低住院 患者跌倒发生率。
ห้องสมุดไป่ตู้ 05
家属在降低跌倒发生率中的作用
情感支持
家属的关心和支持可以帮助患者减轻焦虑和压力，提高患者的自信 心和积极性，从而降低跌倒风险。
监督与提醒
家属可以时刻关注患者的行动，提醒患者注意步态、姿势等，及时 纠正不安全行为，减少跌倒事件的发生。
协助生活护理
家属可以协助患者进行日常生活护理，如洗澡、穿衣、进食等，确保 患者在安全的环境下进行活动。
应对患者安全问题
跌倒是住院患者常见的安全问题之一，可能导致严重的身体伤害甚至死亡。通 过本课件的学习，医护人员可以更好地应对这一问题，提升患者安全水平。
跌倒的定义和分类
跌倒的定义
01 住院患者在医疗机构内，非预
期地倒在地面或更低平面上的 事件。
跌倒的分类
02 根据国际疾病分类标准，跌倒
可分为以下几类
运用PDCA降低住院患者跌倒_坠床发生率PPT课件
通过运用PDCA循环管理方法，可以有效降低住院患者跌倒/坠床发生率，提高医院 安全管理水平。
降低住院患者跌倒/坠床发生率对于保障患者安全、提高医疗质量、减少医疗纠纷具 有重要意义。
目的和任务
目的
运用PDCA循环管理方法，分析 住院患者跌倒/坠床的原因，制定 并实施有效的改进措施，降低发 生率。
任务
的认可和接受。
03
医护人员知识与技能提升
医护人员对防跌倒/坠床相关知识和技能的掌握程度明显提高，为更好
地预防和处理跌倒/坠床事件提供了有力保障。
未来发展趋势预测及建议
智能化防跌倒/坠床系统
多学科协作模式
随着科技的不断发展，未来医院可能会引 入更智能化的防跌倒/坠床系统，如穿戴设 备、床旁监测等，以提高预防效果。
01
成立专门的PDCA小组，明确小组成员的职责 和任务。
02
制定详细的时间表，包括每个阶段的具体任务 和时间节点，确保按计划推进。
03
建立有效的沟通机制，定期召开会议，及时汇 报工作进展和存在的问题。
资源配置和预算安排
根据行动计划，评估所需资源，包括人 力、物力、财力等。
制定合理的预算，确保项目所需资金得 到保障。
持续改进
通过奖惩激励，促进各科室和个人在防止患者跌 倒/坠床方面不断进行自我改进和提高。
将成功经验推广到其他领域
经验总结
01
对在防止患者跌倒/坠床方面取得的成功经验进行总结，形成可
复制、可推广的模式。
宣传推广
02
通过内部培训、交流会等形式，将成功经验向全院其他科室进
行宣传推广，以扩大其应用范围。
持续改进
通过PDCA循环，能够系统地分析住 院患者跌倒/坠床的原因，制定有效的 预防措施，并进行持续监测和改进。
降低住院患者跌倒/坠床发生率对于保障患者安全、提高医疗质量、减少医疗纠纷具 有重要意义。
目的和任务
目的
运用PDCA循环管理方法，分析 住院患者跌倒/坠床的原因，制定 并实施有效的改进措施，降低发 生率。
任务
的认可和接受。
03
医护人员知识与技能提升
医护人员对防跌倒/坠床相关知识和技能的掌握程度明显提高，为更好
地预防和处理跌倒/坠床事件提供了有力保障。
未来发展趋势预测及建议
智能化防跌倒/坠床系统
多学科协作模式
随着科技的不断发展，未来医院可能会引 入更智能化的防跌倒/坠床系统，如穿戴设 备、床旁监测等，以提高预防效果。
01
成立专门的PDCA小组，明确小组成员的职责 和任务。
02
制定详细的时间表，包括每个阶段的具体任务 和时间节点，确保按计划推进。
03
建立有效的沟通机制，定期召开会议，及时汇 报工作进展和存在的问题。
资源配置和预算安排
根据行动计划，评估所需资源，包括人 力、物力、财力等。
制定合理的预算，确保项目所需资金得 到保障。
持续改进
通过奖惩激励，促进各科室和个人在防止患者跌 倒/坠床方面不断进行自我改进和提高。
将成功经验推广到其他领域
经验总结
01
对在防止患者跌倒/坠床方面取得的成功经验进行总结，形成可
复制、可推广的模式。
宣传推广
02
通过内部培训、交流会等形式，将成功经验向全院其他科室进
行宣传推广，以扩大其应用范围。
持续改进
通过PDCA循环，能够系统地分析住 院患者跌倒/坠床的原因，制定有效的 预防措施，并进行持续监测和改进。
运用品管圈质量改进降低病人跌倒率护理课件
光线不足或反光强烈，影 响患者的视觉感知，增加 跌倒风险。
家具摆放
家具、设备等摆放不当， 可能导致患者碰撞或绊倒。
护理人员因素
护理技能不足
护理人员缺乏专业的护理技能和 安全防范意识，可能导致对患者
的照顾不周，增加跌倒风险。
人力资源不足
护理人员数量不足，无法充分照顾 患者，可能导致患者因无人协助而 跌倒。
探索与其他医疗团队合作开展品管圈 活动，共同提高医疗质量和安全水平。
THANKS
感
明确病人跌倒的问题，设定降 低跌倒率的目标。
原因分析
分析病人跌倒的各种可能原因， 如地面湿滑、设备不足等。
对策制定与实施
根据原因分析，制定相应的改 进措施并实施。
效果确认与标准化
确认改进措施的效果，将有效 措施标准化，形成制度。
效果评估方法
跌倒率统计
满意度调查
过程评价
结果评价
统计实施改进措施前后 的病人跌倒率。
VS
目的
通过品管圈活动，提高护理工作的质量和 效率，降低病人跌倒率，保障病人安全。
病人跌倒的危害与影响
危害
病人跌倒可能导致骨折、软组织 损伤、脑部损伤等身体伤害，甚 至可能危及生命。
影响
病人跌倒不仅对病人身心健康造 成影响，还会增加医疗成本和负 担，影响医疗质量和医院形象。
品管圈在护理中的应用
提高护理质量
过程顺畅
改进措施的实施过程更加顺畅， 问题解决效率提高。
效果显著
改进措施的实际效果显著，达 到了预期的目标。
05
与
结论
01
02
03
04
品管圈质量改进在降低病人跌 倒率方面具有显著效果，能够
家具摆放
家具、设备等摆放不当， 可能导致患者碰撞或绊倒。
护理人员因素
护理技能不足
护理人员缺乏专业的护理技能和 安全防范意识，可能导致对患者
的照顾不周，增加跌倒风险。
人力资源不足
护理人员数量不足，无法充分照顾 患者，可能导致患者因无人协助而 跌倒。
探索与其他医疗团队合作开展品管圈 活动，共同提高医疗质量和安全水平。
THANKS
感
明确病人跌倒的问题，设定降 低跌倒率的目标。
原因分析
分析病人跌倒的各种可能原因， 如地面湿滑、设备不足等。
对策制定与实施
根据原因分析，制定相应的改 进措施并实施。
效果确认与标准化
确认改进措施的效果，将有效 措施标准化，形成制度。
效果评估方法
跌倒率统计
满意度调查
过程评价
结果评价
统计实施改进措施前后 的病人跌倒率。
VS
目的
通过品管圈活动，提高护理工作的质量和 效率，降低病人跌倒率，保障病人安全。
病人跌倒的危害与影响
危害
病人跌倒可能导致骨折、软组织 损伤、脑部损伤等身体伤害，甚 至可能危及生命。
影响
病人跌倒不仅对病人身心健康造 成影响，还会增加医疗成本和负 担，影响医疗质量和医院形象。
品管圈在护理中的应用
提高护理质量
过程顺畅
改进措施的实施过程更加顺畅， 问题解决效率提高。
效果显著
改进措施的实际效果显著，达 到了预期的目标。
05
与
结论
01
02
03
04
品管圈质量改进在降低病人跌 倒率方面具有显著效果，能够
降低患者跌倒发生率品管圈ppt课件
0.60%
0.50%
0.50%
0.40% 0.30%
0.30%
0.20%
0.10%
0.00%
改善前
改善后
19
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
造成跌倒发生的缺陷调查：（2013年1月—2014年9月）
缺陷项目
轮椅未栓安全带 厕所滑倒 病员独处、陪伴离开 外出检查被障碍物绊倒
合计
改善前（人）
3 2 2 0 7
改善后（人）
0 0 2 1 3
35
八、效果确认 —改善前后柏拉图
2013年全年病员跌倒原因柏
拉图
3
4
120%
100%
100%
3
80% 2
K F
脑力激荡法
全体
圈员
主题评价表
全体
圈员
甘特图
查检表、流程 图、柏拉图
柱状图
鱼骨图
全体圈 员
脑力激荡法
全体
科
圈员
全体
PDCA
圈员
数据表、柏拉 图
制作标准流程 全体
图
圈员
13
脑力激荡法
全体
圈员
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
11
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
神经内科品管圈成果汇报降低住院病人跌倒发生率护理课件
各项措施，确保活 动顺利进行。
监控
对活动过程进行监控，及时调整和改 进实施方法，确保目标的实现。
PART 04
品管圈活动效果分析
目标达成度评估
目标达成度
通过对比品管圈活动实施前后的住院病人跌倒发生率，计算目标达成度。计算公 式为：目标达成度 = （改善后数据 - 改善前数据） / 目标设定值 × 100%。
感谢相关科室的协助与配合， 为活动的顺利开展提供了必要 的帮助和支持。
2023 WORK SUMMARY
THANKS
感谢观看
REPORTING
无形成果评估
无形成果
通过问卷调查、小组讨论等方式，评 估品管圈活动对团队凝聚力、成员沟 通协作能力、问题解决能力等方面的 无形成果。
无形成果评价
根据无形成果评估结果，对品管圈活 动的实施效果进行评价。无形成果越 好，效果越好。
PART 05
改进措施与未来计划
改进现有措施
强化护理人员培训
完善病人评估机制
疾病因素
神经系统疾病、认知障碍 、视力、听力障碍等都可 能增加跌倒的风险。
环境因素
病房布局不合理、地面湿 滑、缺乏必要的扶手和防 护设备等都可能导致跌倒 。
品管圈活动前的应对措施
常规护理措施
预防性措施
定期巡查病房，评估病人情况，加强 护理记录等。
提供必要的防护设备，如床栏、防滑 鞋等。
安全教育
对患者及家属进行安全教育，提醒注 意预防跌倒。
2023 WORK SUMMARY
神经内科品管圈成果 汇报降低住院病人跌 倒发生率护理课件
REPORTING
目录
• 引言 • 跌倒发生现状及原因分析 • 品管圈活动实施过程 • 品管圈活动效果分析 • 改进措施与未来计划 • 总结与感谢
监控
对活动过程进行监控，及时调整和改 进实施方法，确保目标的实现。
PART 04
品管圈活动效果分析
目标达成度评估
目标达成度
通过对比品管圈活动实施前后的住院病人跌倒发生率，计算目标达成度。计算公 式为：目标达成度 = （改善后数据 - 改善前数据） / 目标设定值 × 100%。
感谢相关科室的协助与配合， 为活动的顺利开展提供了必要 的帮助和支持。
2023 WORK SUMMARY
THANKS
感谢观看
REPORTING
无形成果评估
无形成果
通过问卷调查、小组讨论等方式，评 估品管圈活动对团队凝聚力、成员沟 通协作能力、问题解决能力等方面的 无形成果。
无形成果评价
根据无形成果评估结果，对品管圈活 动的实施效果进行评价。无形成果越 好，效果越好。
PART 05
改进措施与未来计划
改进现有措施
强化护理人员培训
完善病人评估机制
疾病因素
神经系统疾病、认知障碍 、视力、听力障碍等都可 能增加跌倒的风险。
环境因素
病房布局不合理、地面湿 滑、缺乏必要的扶手和防 护设备等都可能导致跌倒 。
品管圈活动前的应对措施
常规护理措施
预防性措施
定期巡查病房，评估病人情况，加强 护理记录等。
提供必要的防护设备，如床栏、防滑 鞋等。
安全教育
对患者及家属进行安全教育，提醒注 意预防跌倒。
2023 WORK SUMMARY
神经内科品管圈成果 汇报降低住院病人跌 倒发生率护理课件
REPORTING
目录
• 引言 • 跌倒发生现状及原因分析 • 品管圈活动实施过程 • 品管圈活动效果分析 • 改进措施与未来计划 • 总结与感谢
降低住院患者跌倒发生率ppt课件
C 对策效果确认：
1．病区健康宣教资料完善。 2．培训完成，护士自身理论提高。 3．新病人入院防跌倒评估流程修订完成。 4．患者及家属对跌倒的注意事项各种防护措施使用和 重要性掌握。
5．宣教形式多样，病房张贴醒目标识。
对策实施与检讨（二）
对策名称：提高患者及家属对病人的活动能力评估，增强安全意识 主要因：1.护士对预防病人跌倒/坠床的重视程度不够，安全警示教育缺乏 2.主动巡视不够，未动态评估病人病情和需求。
医务人员
患者家属
主题选定
主题评价题目 提高留置针安全留置时间 降低住院患者跌倒发生率 提高压疮风险评估准确率 降低非计划性拔管率
评价说明
上级政策 重要性
37
37
39
41
41
41
41
35
分数 1 3 5
迫切性
35 43 39 37 重要性 次重要 重要 极重要
圈能力 29
总分 138
顺 选定 序
3
31
3．组织对2014年跌倒案例分析，查找不足，提高大家对 护士在预防跌倒工作中的关键作用的认识，主动改进工作 。
4.学习分级护理制度，规范执行病房巡视要求，及时发现 病人跌倒/坠床的安全隐患并采取相关的宣教和防范措施， 不定期督查执行情况。
5.修订跌倒/坠床风险评估单，将“TIA、跌倒评分≥4分、 有跌倒史的患者”设为高危人群，并进行培训，做到全员 知晓，高危病人黑板和一览表标示重点交接班，加强夜间 巡视沟通。
定义
的任何部位（不包括双脚）意外“触及地面”，但不包
括由于瘫痪、癫痫发作或外界暴力作用引起的摔倒。
住院病 人跌倒/坠床 （‰）
= 单位时间单内位时住间院内患住院者患跌者倒总床/坠日数床发生人次×1000‰
1．病区健康宣教资料完善。 2．培训完成，护士自身理论提高。 3．新病人入院防跌倒评估流程修订完成。 4．患者及家属对跌倒的注意事项各种防护措施使用和 重要性掌握。
5．宣教形式多样，病房张贴醒目标识。
对策实施与检讨（二）
对策名称：提高患者及家属对病人的活动能力评估，增强安全意识 主要因：1.护士对预防病人跌倒/坠床的重视程度不够，安全警示教育缺乏 2.主动巡视不够，未动态评估病人病情和需求。
医务人员
患者家属
主题选定
主题评价题目 提高留置针安全留置时间 降低住院患者跌倒发生率 提高压疮风险评估准确率 降低非计划性拔管率
评价说明
上级政策 重要性
37
37
39
41
41
41
41
35
分数 1 3 5
迫切性
35 43 39 37 重要性 次重要 重要 极重要
圈能力 29
总分 138
顺 选定 序
3
31
3．组织对2014年跌倒案例分析，查找不足，提高大家对 护士在预防跌倒工作中的关键作用的认识，主动改进工作 。
4.学习分级护理制度，规范执行病房巡视要求，及时发现 病人跌倒/坠床的安全隐患并采取相关的宣教和防范措施， 不定期督查执行情况。
5.修订跌倒/坠床风险评估单，将“TIA、跌倒评分≥4分、 有跌倒史的患者”设为高危人群，并进行培训，做到全员 知晓，高危病人黑板和一览表标示重点交接班，加强夜间 巡视沟通。
定义
的任何部位（不包括双脚）意外“触及地面”，但不包
括由于瘫痪、癫痫发作或外界暴力作用引起的摔倒。
住院病 人跌倒/坠床 （‰）
= 单位时间单内位时住间院内患住院者患跌者倒总床/坠日数床发生人次×1000‰
相关主题
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0.50%
0.45%
降幅20%
0.40%
0.35% 0.30%
0.30%
0.25%
0.20%
0.15%
0.10%
0.05%
0.00%
改.善前
改善后
19
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析
6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
平均住院费用
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 未发生跌倒
发生跌倒
康复预后百分比
KF科2013年1月—2013年12月患者发生跌倒前后平均住院天数、平均住院费用、康复预后百分比构 成图
.
9
一、主题选定
1 . 一般损伤，如软组织损伤
跌
倒
2 .严重损伤 骨折甚至死亡
的
主
3 .延长住院日期，增加住院费用
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析
6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
.
18
四、目标设定
• 改善前跌倒发生人数为7例/（千人·每年），现状值 为0.5%
• 目标值=4例/（千人·每年）
• 改善幅度=0.2%
0.50%
每周键教
每周2次 风险评估
出
.
院
15
三、把握现状
本圈在现状把握阶段利用查检表对我科每一个发生跌倒的患者进行 认真登记，并搜集了2013年1月—2013年12月的查检数据。现统计结果 如下：
跌倒查检表
项目 全年总次数 平均每月发生次 累计百分比
数
轮椅上未 捆安全带
3
0.25
0.43
上厕所滑
2
0.17
0.71
倒
病员独处 陪护离开
2
0.17
1.00
合计
7
0.58
.
16
三、把握现状
2013年康复科全年病员跌倒原因柏拉图
4
3
29%
2
1
2 0
病员独处陪伴离开
29%
2 轮椅未栓安全带
43%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
3
5%
0%
厕所滑到
.
17
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
要
危
4 . 成为医疗纠纷的隐患
害
5 . 影响医疗机构的信誉
.
10
一、主题选定
➢ 我科现状
➢ 我科的病种主要以脑卒中恢复期及颈腰椎疾 病为主，均存在肢体功能障碍或活动受限。 护理人员对病人的安全管理重视程度不够， 缺乏“防跌倒”的安全意识，对病员、家属及 陪护人员的告知和指导不到位。
➢ 因我科病室的布局和硬件设施存在特殊情 况，有半数以上的病房没有卫生间，病人必 须到公共卫生间上厕所，安全防护设施不到 位。
8%
8%
23%
7%
54%
脱管 跌倒 烫伤 压疮 用药错误
2013年KF科不良护理事件构成比
.
8
一、主题选定
坐标轴标题 坐标轴标题 坐标轴标题
50 45 0 35 30 25 20 15 10
5 0
未发生跌倒
发生跌倒
平均住院天数
1400
1200
1000
800
600
400
200
0 未发生跌倒
发生跌倒
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
.
20
五、解析 —特性要因图
.
21
五、解析 —关联图
护士及陪伴 意识不够
工作责任 心不强
健康教育 力度不够
病区规范 化不到位
防护制度 不健全
计 划
制 定 目 标
实改
施
善 过
程
确效
认
果 检
查
处展 置望
WHAT
项目
组圈 主题拟定 制定计划 现状把握 目标设定
解析 对策拟定 对策实施与讨论
效果确认 标准化
检讨及改进
不倒翁圈活动计划书
when
WHERE
HOW
WHO
5
6
7
8
9
9
月
月
月
月
月
月
方法
责任 人
2341234 1 2341234123412
.
5
一、主题选定
名词定义
• 跌倒(FALL)是指在预知或无预知的情况下，个体突然跌在地上 或其他较低的位置。
• 按照国际疾病分类（TCD-10）对跌倒的分类，包括以下两类: • ⑴从一个平面至另一个平面的跌落 • ⑵同一平面的跌落
跌倒伤害 分级
• 无伤害 • 一级：擦伤、皮肤小撕裂伤或裂破，仅需稍微的处理或观察。 • 二级：扭伤、大而深的划破伤、撕裂伤或小外伤需医疗及/或护
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11
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析
6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
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12
5W WHY 1H
活重 动点 过 程
发 掘 问 题
现 状 分 析
理处置，处置包括缝合、绷带、夹板或冰敷。
• 三级：骨折、意识改变、身心状况改变，需要医疗处置或会诊。
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6
一、主题选定
文 献 报 道
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7
一、主题选定
3% 3% 3%
5%
11%
10%
5% 18%
39% 3%
跌倒 脱管 其他 烫伤 压疮 用药错误 走失 坠床 自杀 药物外渗
2013年我院护理不良事件构成比
——不倒翁圈成果汇报
汇报科室：KF医学科
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1
圈名及圈徽
➢ 不倒翁圈
➢ 意在希望科室的患者 会像不倒翁一样，不 会发生跌倒事件。
➢ 又深层次的代表了“无 论外界的阻力多么强 大，护理安全的金字 塔永远屹立不倒”。
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2
圈成立及人员
成立时间：2014年5月18日
结束时间：2014年9月
圈员： 陈凤霞
圈长： XX
辅导 员：XX
圈员： XX
圈员： XX
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圈员： XX
3
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析
6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
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一、主题选定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析
6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
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三、把握现状
新入院病人
4分以下
首次风 险评估
4分以上
发生跌倒
再次 评估
随时动态 评估
每周键教
每周2次风 险评估
15日后 未跌倒
15日后发 生跌倒
每周一次 风险评估
再次 评估
K F
脑力激荡法
全体
圈员
主题评价表
全体
圈员
甘特图
查检表、流程 图、柏拉图
柱状图
鱼骨图
全体圈 员
脑力激荡法
全体
科
圈员
全体
PDCA
圈员
数据表、柏拉 图
制作标准流程 全体
图
圈员
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脑力激荡法
全体
圈员
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定