委托检测检验协议书范本 表格形式

检测／检验 □委托；□监督。
性质
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委托单位（客 户） 名称／地址 受检单位／受 检人 工程／项目名 称 检测／检验编 号 工程／项目地 点 样品状态、描 述
要求完成日期
检测／检验项 目 主要检测／检 验依据标准代 号及名称或方 法确认的名称
送样者／联 系人
邮编
款项费用
电话／传真
到样数量 （件） 其他要求说 明
地址：
邮编：
电话：
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4．委托方对检测／检验报告有特殊要求，对检测／检验结果有测量不确定度要求时，需 被
在协议书上说明。 委
5．委托方在取样／报告时必须出示本委托协议书或在取样／报告栏目相应处签字确认； 托
如果委托他人取样／报告时，同时还须出示被委托取样人的有效身份证件。 方
6．如果丢失本协议书，务请在规定取样时间前到被委托方处报失，报失后凭委托人有效 的
检物品（样品）的初始状态。 务
9．如遇火灾、水灾、地震等不可抗拒的情况造成样品损坏、遗失等，被委托方不对物品
（样品）的损坏、遗失及检测／检验结果负责。
10．被委托方严格遵循质量方针、质量目标、质量承诺；保证出具检测／检验报告和证
书的科学、公正、准确；做到：遵纪守法，行为公正，工作高效、服务热忱。
物品／样品名 称
委托方在填写委托协议书时，应认真阅读协议条款。
1．委托检测／检验协议书的委托方为送样人，被委托方为 XX，（XX 检测中心）双方须严
格履行各项职责。
2．本协议书由委托方和被委托方当事人填写，确认签字后生效。 委
3．协议书中物品（样品）名称是指委托方送检前自己认为的名称，实际名称以最终检测 托
／检验结果为准。 方
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原子吸收分光光度计；
紫外－可见分光光度计；
来自百度文库
所需的主要 仪器设备
仪； 等离子直读光谱仪；
仪；
X－荧光光谱仪；
液塑限联合测定仪；
其他等仪器设备。
报告／结果或
物品(样品)支
自取；
邮寄；
其他。
付方法
气相色谱 红外光谱
委托方确认签字：
被委托方确认签字：
年月日
年月日
备注：①以 标记的项目用“√”表示选择此项；②“检测／检验项目”栏可另加附页。
身份证件办理领取手续；若因委托人未及时报失而造成的损失，被委托方概不负责。 权
7．委托方如对检测／检验报告有异议，应及时向被委托方提出。政府行政管理部门下达 利
的指令性任务，按政府行政管理部门文件规定和／或用国家相关法律、法规规定进行。 和
8．一般情况下，被委托方仅对来样负责，申诉人若对物品（样品）提出复检，请保持送 义