医院知情同意书-骨髓穿刺活检术知情同意书
穿刺术前知情同意书
穿刺术前知情同意书根据患者的医疗情况，为确保患者的知情同意和安全，我们需要在进行穿刺术前，征得患者的同意。
请患者及其家属认真阅读以下内容，并在同意后签署。
穿刺术的目的穿刺术是为了对患者进行特定治疗或诊断而进行的医疗操作。
此手术的具体目的是_____________（请医生在此处填写手术目的）。
术前检查在进行穿刺术之前，我们会对患者进行必要的术前检查，以评估其身体状况和手术可行性。
这些检查可能包括但不限于_____________（请医生在此处填写具体检查项目）。
手术风险和并发症任何医疗手术都存在一定的风险和并发症。
在进行穿刺术时，可能会出现以下一些常见的风险和并发症，包括但不限于：1. 出血：手术过程中可能会出现出血，在一些情况下可能需要采取额外的控制措施。
2. 感染：穿刺术可能引发感染，包括局部感染或全身性感染。
3. 神经损伤：手术可能会损伤周围神经，导致感觉或运动功能异常。
4. 不适或疼痛：手术后可能会出现不适或疼痛，一般会在适当的治疗下缓解。
请注意，以上列出的风险和并发症并不能穷尽所有可能发生的情况。
医生会根据患者的病情进行评估，并在手术前进一步解释可能的风险。
手术后护理和注意事项手术结束后，患者需要妥善护理伤口，并按照医生的指导进行恢复和康复。
患者在术后需要注意以下事项：1. 安静休息：手术后，患者需要适当休息，避免过度劳累。
2. 饮食注意：根据医生的指示，患者需要遵循特定的饮食要求。
3. 定期复诊：患者需要按照医生的安排进行定期复诊，以便评估手术效果并进行必要的后续治疗。
同意与拒绝选择我已经了解了上述穿刺术的目的、风险和并发症以及术后护理和注意事项。
我已向医生提出了相关问题，并得到了满意的答复。
我同意进行此次穿刺术，并将按照医生的指示配合治疗。
患者或其法定监护人签名（患者年满18岁）：________________________日期：________________________。
医院骨穿知情同意书
骨髓穿刺知情同意书
患者姓名：性别：年龄：
住院号：病房号：病床号：
术前诊断：
拟行手术名称：
为了明确诊断及除外一些血液系统疾病，患儿需行骨髓穿刺检查，在此过程中可能出现局部、髓内及全身感染、麻醉意外、下肢瘫痪及疼痛、出血等情况，特别是血小板减少或功能不正常者，因不能合作更容易出现重要脏器出血及心脑血管意外。
特向患儿家长交待上述情况，患儿家长同意并签字为证。
告知医生（签字盖章）：
年月日
患方意见：
手术中可能出现的危险、并发症等情况，医师已向患者本人（患方家属）告知交待，患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服务。
接受手术过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权，具体委托见《患者知情同意权授权委托书》。
患者家长签字：年月日。
骨髓穿刺活检术知情同意书
_______________________________________________________________________________
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
_______ห้องสมุดไป่ตู้_________________________________________________________________
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
_______________________________________________________________________________
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次操作的相关问题。
骨髓穿刺术知情同意书
骨髓穿刺术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：诊断：上述情况需如下：1.手术2.操作3.特殊治疗骨髓穿刺术风险：骨髓穿刺术属于有创性操作，可能发生以下的风险：1.麻醉意外；2.局麻药物副作用：恶心，皮疹，严重有过敏性休克，甚至危及生命；3.穿刺部位局部出血血肿；4.局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；5.术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成；6.由于疾病原因或病人自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺；7.穿刺针折断；8.心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停等；9.如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡；10.其他。
(以上内容为医师所告知的患者的病情所需手术/操作/治疗及其风险)相关替代治疗方案：在诊断不明确时，可以进行血液，影像学或其他部位活组织病理等相关检查协助明确诊断相关替代治疗方案的风险：1.无法明确性质，不能及时诊断，延误诊断和治疗。
2.其他部位活组织检查也有相关风险。
患者声明：1.医生已向我解释骨髓穿刺术相关内容。
2.我已了解骨髓穿刺术相关风险，以及这些风险带来的后果。
3.我同意授权骨髓穿刺术相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。
4.我了解当骨髓穿刺术过程中出现针刺伤时，可能会抽取患者血样进行特殊化验。
5.我确认所提供之患者信息准确无误并且无所保留。
6.我确认本人具备合法资格签署本同意书。
7.我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。
8.医生已解释替代治疗方案利弊及其风险。
9.医生已解释患者预后及不进行该骨髓穿刺术所面临的风险。
10.我了解医生无法保证该骨髓穿刺术可以缓解患者病情。
11.医生已向我充分解释患者病情及该骨髓穿刺术的具体方案。
我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。
医院知情同意书-组织活检术知情同意书
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
5)我理解我可能出现活检不成功。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取源自极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
1)我理解我可能出现局部出血。
2)我理解我可能出现局部感染。
3)我理解我可能出现局部创口愈合不良。
4)我理解我可能出现局部神经损伤。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
组织活检术知情同意书
****医院
组织活检术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有疾病，需要在麻醉下进行组织活检术。
组织活检术主要目的是明确病理类型，以确定临床诊断，指导治疗方案。根据病情需要可能需要进行唇腺、淋巴结、皮肤或神经肌肉及其它组织等活检。
骨髓穿刺1
骨髓穿刺/活检术知情同意书
姓名:{姓名} 性别:{性别} 年龄:{年龄} 住院号:{住院号} 科室:{当前科室} 床号：{床号}
西医诊断：
中医诊断：
拟行手术/操作的名称：骨髓穿刺/活检术
风险告知部分：
鉴于患者所患疾病，需实施本项手术/操作，本项操作目的在于：1.穿刺去骨髓，协助
确定诊断及检测病情变化；2.骨髓组织性病理检查，协助确定诊断及检测病情变化。
但本项
操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重想患者及家属告知。
施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
1、麻醉意外；
2、骨髓穿刺属创伤性检查，有可能引起出血、感染；
3、术中损伤周围组织；
4、心、脑血管意外；
5、其他意外；
6.骨髓穿刺不成功。
手术/操作志愿申请及授权委托部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，实施手术/操作的原因及其必要性，以及
上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/
操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者及家属签名：与患者的关系：
医师签名：日期：年月日时分。
骨髓穿刺术知情同意书
成都市第二人民医院
骨髓穿刺术知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
诊断
医师告知
【医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下诊疗方法或/和手术方式（包括骨髓穿刺术及其替代检查方案）：
For personal use only in study and research; not for commercial use
【本操作潜在风险、可能发生的并发症】
1.
2.麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；
3.
4.心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
5.局部感染：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
6.术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成；
签字时间： 年 月 日____时____分
我________（填不同意）接受该操作方案，并且愿意承担因拒绝施行该操作而发生的一切后果。
患者签名：__________________ 委托代理人签名： __________________
签字时间： 年 月 日____时____分
备注
如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。
Nur für den persönlichen für Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.
Pour l 'étude et la recherche uniquement à des fins personnelles; pas à des fins commerciales.
骨髓抽取的知情同意书
骨髓抽取的知情同意书注意：这是一份针对骨髓抽取手术的知情同意书，您在签署之前应详细阅读并了解手术的风险和后果。
如果您对任何内容有疑问，请咨询您的医生或其他医疗专业人员。
这是一份针对骨髓抽取手术的知情同意书，您在签署之前应详细阅读并了解手术的风险和后果。
如果您对任何内容有疑问，请咨询您的医生或其他医疗专业人员。
背景在某些医学情况下，骨髓抽取手术可能被认为是一种治疗选项。
骨髓抽取是一种旨在获取骨髓样本的手术，以便进行进一步的分析和治疗。
在此过程中，医生将会使用一根细长的针将样本抽取出来。
风险和后果骨髓抽取手术可能会伴随以下风险和后果，但不限于：- 出血：手术过程中可能会出现出血，可能需要额外的止血措施。
- 针头折断：极少数情况下，骨髓抽取过程中针头可能会折断，需要进一步处理。
- 感染：手术过程中，可能会引入细菌或其他致病体，导致感染的风险增加。
- 疼痛和不适：手术后可能会出现一定程度的疼痛和不适感，这些症状可能会持续一段时间。
- 其他风险：还可能存在其他未提及的风险和并发症，具体情况应与您的医生深入探讨。
合作为了确保您全面了解手术的风险和后果，我们建议您采取以下措施：- 咨询专业人士：在决定进行手术之前，请与您的医生或其他医疗专业人员进行详细咨询。
- 解答问题：确保您对手术过程中可能发生的事情有清晰的认识，并解答您可能有的疑虑或疑问。
- 基于知情决策：请在充分了解手术信息并与您的医生讨论之后，再做出是否同意进行骨髓抽取手术的决策。
同意我已详细阅读并理解上述信息，对骨髓抽取手术的风险和后果有清晰的认识。
我已与我的医生讨论，并对手术过程中可能发生的事情有了全面了解。
我自愿同意进行骨髓抽取手术，并理解此决定可能带来的风险。
- 姓名：- 签名：- 日期：请在签署本知情同意书之前咨询医生，确保您充分理解并同意手术的风险和后果。
儿科骨髓穿刺或活检知情同意书
治疗潜在风险和对策
医生告知我骨髓穿刺或活检手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与患儿的医生讨论有关患儿手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与患儿的医生讨论。
穿刺取骨髓，协助确定诊断及监测病情变化；
骨髓组织性病理检查，协助确定诊断及检测病情变化；
其他
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通讯地址________________________________________________________________________
医生陈述
我已经告知患儿家长或监护人将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患儿家长或监护人关于此次治疗的相关问题。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术可能发生的风险。
穿刺部位局部出血、血肿；
局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
局部麻醉药过敏，药物毒性反应；
穿刺操作失败，届时可能需要再次穿刺；
骨髓穿刺活检知情同意书
□原因不明的出血倾向或血栓形成；
□其它。
三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况：
1.局部疼痛；2.局部感染；3.局部出血；4.胸骨穿刺有可能损伤深部大血管，引起大出血；
五、检查治疗费用：交正常的交费手续。
□社会基本医疗保险□公费医疗□大病统筹□商业医疗保险□自费□其它
六、患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
患者签字：，家属签字：
家属与患者关系：，家属联系方式：
家属地址：
医生签字：签字日期：20年月日
5.其它。
以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。
四、出现上述各种并发症的治疗对策：
此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。
上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。
病案号：
姓名
性别
年龄
科别
床号
临床诊断
检查/治疗项目：□骨髓穿刺□骨髓活检
一、检查/治疗目的：
了解骨髓造血功能和病理变化，诊断或除外血液系统疾病。
供者骨髓采集术知情同意书
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
供者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
供者签名签名日期年月日
如果供者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
供者授权亲属签名与供者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知供者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了供者关于此次手术的相关问题。
手术潜在风险和对策
医生告知我骨髓采集术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
医生签名签名日期年月日
供者骨髓采集术知情同意书
XXX人民医院
供者骨髓采集术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需要在麻醉下进行术。
术前讨论参加人员：黄晓军、刘开彦教授，病房全体主治医师及研究生、住院医师。
供者骨髓采集术知情同意书
医生告知我骨髓采集术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
供者签名签名日期年月日
如果供者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
供者授权亲属签名与供者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知供者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了供者关于此次手术的相关问题。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)麻醉意外：积极抢救；
2)出血：已循环采血600ml，术中回输；
3)出血性休克：积极输血、补液等治疗；
4)感染：术中无菌措施；
5)伤口疼痛；
6)其他罕见并发症：文献报道有梗塞合并症等。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
供者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
【VIP专享】北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》25.第二十四章 各科通用知情同意书
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》主编：王杉黎晓新第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书北京大学人民医院胸腔穿刺术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的侧胸腔患有，需要在麻醉下进行手术。
□胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多。
积液量少于0.3L时症状多不明显，部分患者可出现胸痛、发热；若超过0.5L，会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。
□气胸是由于任何原因引起的胸膜破损，空气进入胸膜腔。
患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸可无明显胸闷、憋气等症状。
张力性气胸由于胸腔内骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，会出现严重呼吸循环障碍，可出现情绪烦躁、紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有心律失常、意识不清。
胸腔穿刺术的目的是□穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；□引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；□减轻和预防胸膜粘连、增厚；□减轻肺不张；术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现，对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞学检验，诊断率只有40~70%。
对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很可能再次出现。
气胸行胸腔穿刺后很肯能会因为肺持续漏气而症状不能缓解。
手术潜在风险和对策：医生告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
骨髓移植手术知情同意书
骨髓移植手术知情同意书引言本文档是骨髓移植手术知情同意书。
在您接受骨髓移植手术之前，请您仔细阅读以下内容，并在了解和确认手术风险及相关事项后，亲笔签字表示同意。
手术目的骨髓移植手术的目的是将捐赠者的健康骨髓或干细胞注入您体内，以治疗您的特定疾病或恢复您的骨髓功能。
手术风险在进行骨髓移植手术过程中，可能会出现以下风险和并发症：1. 免疫排斥：您的身体可能会对移植物产生免疫反应，导致移植物被拒绝或移植后出现并发症。
2. 移植物抗体侵袭：捐赠者骨髓中的抗体可能会攻击您的身体组织，导致器官损伤。
3. 移植物感染：移植物可能会携带病原体，导致感染或其他疾病。
4. 移植物对宿主反应：移植物细胞可能出现对宿主细胞的攻击，导致身体组织受损。
请注意，以上风险及并发症仅为可能发生的情况，并非一定会发生。
医生将尽其最大努力降低风险并确保手术安全。
捐赠者选择和检查您在接受骨髓移植手术前，会与医生一起确定适合您的捐赠者，并进行相关检查以确保捐赠者的骨髓或干细胞适合移植。
手术程序骨髓移植手术包括以下程序：1. 准备：您需要接受化疗或放疗等预处理，以清除您体内的异常细胞。
2. 移植物采集：从捐赠者身体中采集健康的骨髓或干细胞。
3. 移植：将捐赠者的骨髓或干细胞通过输液或手术注入您的体内。
4. 恢复：您将在手术后进行康复和监护，以确保骨髓移植的顺利进行。
后续监测和治疗骨髓移植后，您需要定期进行后续监测和治疗，并遵循医生的建议。
监测包括病情观察、血液检查等，治疗可能包括抗排斥药物、免疫增强剂等，以确保移植物的生存和您的康复。
同意声明我已阅读并理解了以上关于骨髓移植手术的内容，包括手术目的、风险和可能的并发症、捐赠者选择和手术程序等。
我同意接受该手术，并将遵循医生的建议进行后续的监测和治疗。
亲笔签字： ____________________签字日期： _________________。
骨穿同意书
x x x医院
骨髓穿刺检查知情同意书
姓名病区床号住院号
骨髓穿刺对某些造血系统或非造血系统疾病，如各种类型白血病、恶性组织细胞病、类脂质沉积病等有决定性诊断意义，对某些造血系统疾病如溶血性贫血、血小板减少性紫癜、骨髓增生异常综合征等有辅助诊断意义，可为临床上某些原因未明的发热、淋巴结、肝脾肿大等作鉴别诊断，还可作为白血病，再生障碍性贫血的疗效观察。
因此在临床上有重要意义。
在行骨髓穿刺检查时可能发生以下并发症和意外：
1.麻醉药物过敏。
2.出血、严重危及生命。
3.局部感染。
4.局部疼痛。
5.穿刺未成功。
6.有时为明确诊断及观察疗效需反复多次穿刺。
7.穿刺针断裂。
8.其它意外：
我院医师保证将以良好的医德医术为患者行骨髓穿刺术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理并发症和意外情况，力争降低风险。
因患病经贵院详细检查和诊断后，认为需要施行骨髓穿刺术。
有关术中、术后可能出现的各种并发症和可能发生的意外，经治医师已详尽作了说明，我们已充分理解，经慎重考虑，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的并发症及意外情况，并全权负责签字，同意医师施行骨髓穿刺术。
患方签字：与患者关系：
经治医师签字：年月日时分。
骨髓穿刺知情同意书
文县青林医院
骨髓穿刺知情同意书
患者姓名：性别：男病历号：
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我因病情需要，需在局麻醉下进行骨髓穿刺术。
穿刺取骨髓，协助确定诊断及检测病情变化；骨髓组织性病理检查，协助确诊及检测病情变化；其他
手术潜在风险和对策：
医生告知我骨髓穿刺/活检可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，
具体的医疗方案术式根据不同病人的情况有所不同，医生告知我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊问题可与我的医生讨论：
1、我理解任何麻醉都存在风险；
2、我理解任何所用药物都可能存在副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命；
3、我理解此医疗方案存在以下并发症风险和局限性：①、局部感染或败血症；局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；②、局部麻醉过敏，药物毒性反应；③、穿刺部位局部出血血肿；④、穿刺失败；⑤、术中、术后出血、渗血、损伤周围神经、动脉、导致出血、血肿形成；、⑥、其他不可预料的意外发生。
一旦发生上述风险和意外，医生积极采取应对措施。
医师陈述：
我已告知患者将要进行的操作方法，操作操作的潜在风险、可能存在的其他治疗方法，并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
医师签名：
患者知情选择：
医师已告知将要进行操作方法、操作存在潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作相关问题，我愿意接受骨髓穿刺/活检术。
患者或授权人签名：
2016年1月1日。
穿刺手术知情同意书
患者本人签字： 联系电话 . 因实施保护性医疗 患者本人无法履行知情同意权 紧急危险情况 其他 患者知情同意权由我 （患者家属）代理，我对以上谈话内容已经清楚并表示同意手术。 患者家属签字： .
年月日源自医院 手术知情同意书姓名 科室 临床诊断 手术名称 手 术 及 麻 醉 可 能 发 生 的 并 发 症 及 后 果 性别 门诊号 术前诊断 年龄 住院号
谈话医师签字
.
医师已将手术方法、麻醉方式和术中、术后并发症及可能发生的风险 都向我做了详细的交代，并详细解答了本人对手术所提出的问题，本人对 医师告知的内容已经清楚并理解，对以上情况有充分的思想准备。 本人明确表示同意做此手术。 患 者 知 情 、 同 意 并 签 字
骨髓穿刺术知情同意书
【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________
【本操作潜在风险、可能发生的并发症】
1.麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；
2.心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
成都市第二人民医院
骨髓穿刺术知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
诊断
医师告知
【医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下诊疗方法或/和手术方式（包括骨髓穿刺术及其替代检查方案）：
【拟行操作名称】骨髓穿刺术
【目的】1.穿刺取骨髓，协助确定诊断及检测病情变化；2.骨髓组织性病理检查，协助确定诊断及检测病情变化；3.其它：
(请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样)
我_______（填同意）接受该操作方案并愿意承担操作风险。
并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的治疗方案实施必要的抢救。
患者签名：__________________委托代理人签名：__________________
3.局部感染：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
4.术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成；
5.穿刺针折断；
6.穿刺不成功，需进行再次穿刺或变更治疗、检查方式；
7.其他：
我们将以高度的责任心，认真执行操作规程，做好抢救物品的准备及操作过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保操作完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
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我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
3.我理解此医疗方案存在以下并发症风险和局限性：
1)局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2)局麻药过敏，药物毒性反应；
3)穿刺部位局部出血血肿；
4)心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停等；
5)由于疾病原因或病人自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺；
手术潜在风险和对策
医生告知我骨髓穿刺/活检可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
医生签名签名日期年月日
骨髓穿刺活检术知情同意书
****医院
骨髓穿刺/活检术知情同意书建议
医生已告知我需要在麻醉下进行术。
□ 穿刺取骨髓，协助确定诊断及检测病情变化；
□骨髓组织性病理检查，协助确定诊断及检测病情变化；
□其他__________________________________________
6)术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成；
7)穿刺针折断；
8)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如_____________________________________________
。
特殊风险或主要高危因素