组织活检术知情同意书
妇科常用医疗知情同意书
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟
史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
6.如果是宫内早孕，不能确定以上诊疗方法对胚胎造成的影响，是否仍要求保胎□是□否
4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。
2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1)术中出血；
2)继发感染；
3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；
③介入治疗
④期待疗法
各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：
①手术创伤及并发症；
②持续性宫外孕；
③药物的全身副反应；
④可能导致不孕症或减少妊娠机会；
保守治疗失败需要手术；
保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
医院知情同意书-骨髓穿刺活检术知情同意书
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
3.我理解此医疗方案存在以下并发症风险和局限性：
1)局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2)局麻药过敏，药物毒性反应；
3)穿刺部位局部出血血肿；
4)心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停等；
5)由于疾病原因或病人自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺；
手术潜在风险和对策
医生告知我骨髓穿刺/活检可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
组织活检术知情同意书
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
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患者签名___________________________签名日期_________年_________月_________日身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
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手术潜在风险和对策
医生告知我如下组织活检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
5）我理解我可能出现活检不成功。
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特殊风险或主要高危因素
手术中快速活检知情同意书
绵阳市第三人民医院
手术中快速活检知情同意书
患者龙显凤性别女年龄61 岁科别普通外科床号57
拟行手术日期2017.02.13 14：00
手术中快速活检（简称快速）是将切下的病变组织经超声处理仪处理制成切片供显微镜下病理诊断。
由于标本升温，标本局限及时间短暂等因素所限，“快速”不能达到常规石蜡切片病检（简称常规）的精确诊断效果。
因此，请患者注意下列事宜：
1、“快速”通常仅需几十分钟出报告，但有时仅能提供给手术医生一个参考性意见。
2、“快速”报告与“常规”报告有时会不一致，更准确的病理诊断还是有赖于“常规”报告。
3、患者有权选择“快速”，也可选择“常规”方法，常规一般需2—3天出报告（节假日续延）。
4、手术方案会因上述因素而改变，若因“快速”诊断指导（或参考）的手术方案及其发生的相应后果，病人及亲属均要表示理解，不与院方发生纠纷。
我已仔细阅读并理解上述条款，本人同意接受手术中快速病理检查。
患者/法定监护人/委托代理人/签名
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分医师签名
日期：年月日时分。
彩超引导下穿刺活检知情同意书
5）穿刺失败；
6）术中、术后出血、渗液、渗血；
7）损伤腹腔神经或其他组织、器官；
4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
●我理解我的操作需要多位医生共同进行。
●我并未得到操作百分之百成功的许诺。
●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
#医院名称#
彩超引导下穿刺活检知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在局麻醉下进行彩超引导下包块穿刺活检
穿刺活检的目的是：穿取病变组织，行病理组织活检明确诊断。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下腹腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
5、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
妇科检查治疗知情同意书
娄底名扬医院妇科检查/治疗知情同意书
娄底名扬医院妇科手术知情同意书
3、异位妊娠诊疗知情同意书
4、宫颈活组织检查术知情同意书
5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我有症状，需要在麻醉下（或无麻醉下）进行手术治疗或进一步诊断。
诊断性刮宫术和分段诊刮术是进一步明确诊断、指导治疗的重要方法，但它是一项有创性检查，是经阴道在子宫颈及子宫腔内，刮取少量的子宫颈及子宫腔内组织，然后由病理科相关人员对该组织做组织病理学检查，帮助明确疾病的诊断。
诊断性刮宫术和分段诊刮术适用于：
1)不规则阴道流血
2)绝经后出血
3)月经紊乱
4)子宫内膜增厚
5)子宫内膜增生药物治疗后复查者
6)乳腺癌患者手术后应用三苯氧胺（或同类药物）治疗后子宫内膜增厚者
手术潜在风险和对策：
6、妇科肿瘤化疗知情同意书
第二节产科1、剖宫产知情同意书
2、脐静脉穿刺术知情同意书
3、绒毛取材术知情同意书
4、产前血生化筛查知情同意书
7、阴道分娩知情同意书
第三节计划生育科
1、放置宫内节育器手术知情同意书
2、宫腔镜手术知情同意书
3、取出宫内节育器手术知情同意书
4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书
5、药物流产知情同意书
6、中期妊娠引产手术知情同意书。
快速病理活体组织检查患方知情同意书
武冈展辉医院
快速病理活体组织检查患方知情同意书
根据患者的病情，医方认为在患者手术中有必要对其切除的组织进行病理学快速检查（简称快速活检）。
依据患方知情权的规定，现就手术中所取标本进行病理学快速检查的有关事项，与患方进行告知如下：
1、快速活检是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断，要求病理医师快速进行紧急会诊，是疾病诊断的辅助手段。
快速活检要求病理医师在较短时间内，根据切除患者的部分组织，进行肉眼和显微镜下观察后，作出诊断，向手术医师提供参考性病理诊断意见。
2、由于快速活检的组织结构和细胞形态的清晰度较差，加上取材的限制（只能切取部分组织），又因各种组织中含水分多少不一，以及其他因素的影响，使快速活检具有一定的局限性导致个别检查结果的不准确性。
3、在进行快速切片检查过程中，会遇到不能根据组织形态判断肿瘤属良性或恶性时，需在手术后再作常规石蜡切片和其他特殊方法（如免疫组化等）的检查后，方可作判断。
4、在手术中进行快速切片检查的标本需妥善保管，在手术后做常规石蜡切片检查，以便进一步核实快速切片检查的结果。
此知情同意书由经治医师与患者本人及其家属进行沟通，患者本人及其家属在理解上述各项条款内容，并同意进行快速活检后，由本人及其家属或委托人在此同意书上签名确认。
本人签名或患者家属
医师签名：
（委托人）签名：
年月日。
手术知情同意书(皮肤科)
XXXX医院
手术知情同意书
姓名性别年龄科室/病区床号住院号/门诊号
诊断
拟施行手术名称：□ C02治疗术□皮肤组织病理活检术口皮肤肿物切除术□高频电刀治疗术口冷冻治疗术口粉刺去除术依照《执业医师法》，《医疗那故处理条例》的有关规定，病人及家属享有知情权，现将拟行该项手术治疗在术中或术后可能出现的副作用、并发症、后遗症，意外等吿知予您：
□ 1、麻醉意外
□ 2、术中术后出血疼痛
□ 3、术后伤口感染
□ 4、术后伤口瘢痕形成
□ 5、术后出现色素沉着或减退
□ 6、术后复发
□ 7、其他不可预知情况
对以上医生所述的（）点内容，患者/监护人/家属表示已知情和同意接受医
生吿知的此术方式及术中因病情变化可能变更的手术方式，并承担向其他家属说明、解释的义务和日后如有医患纠纷发生时的全权责任。
患者签字：
患者监护人/家属：与患者关系：
医生签字：
日期：年月日时。
皮肤活检手术知情同意书
皮肤活检手术知情同意书
由于患者个人体质不同及受到围手术期诸多因素的影响，皮肤活检手术存在一定风险，诸如：
1．麻醉意外；
2．术中出血、组织损伤；
3．术后出血、感染、复发、瘢痕形成；
4．其它：
作为皮肤外科医师，我们会尽最大努力完成好手术，尽量减少以上事件的发生，敬请患者相信我们。
与此同时，也请患者理解我们，充分认识手术的风险性。
此外，为了积累经验、总结病例，在治疗过程中我们将开展医学摄影，希望此项工作也能够取得患者的支持，我们会注意隐私权的保护。
如果您同意手术并愿意支持我们的工作，请在下面签字。
我同意接受北京大学第一医院皮肤科医师为我所做的皮肤活检手术，并愿意承担相应手术风险。
我同意术前、术后及手术进程中对本人进行医学摄影，同意医院和医师在专业领域内应用这些摄影资料，但不得公开我的姓名。
同意这些资料归医院所用。
患者签字：
签字日期：
注：术前术后注意事项
１．有血液病、高血压、心脏病、糖尿病等系统疾病者，或于近日服用阿司匹林等抗凝药物者请在手术前主动告诉医生。
请主动告知过敏药物。
２．手术后请不要做剧烈运动。
３．手术后一周请不要吸烟，请勿饮酒。
４．手术３天后揭下覆盖伤口的敷料。
５．必要时每天用３％双氧水或百多邦药膏擦拭伤口两次。
６．请遵照医生要求按时前来拆线。
７．如有手术伤口严重不适或并发症出现，诸如红肿热痛剧烈，伤口渗液较多，或拆线后伤口裂开等情况发生，请及时复诊。
联系电话：６６５５１１２２转２３５０。
医院知情同意书-CTB超引导下穿刺肺活检知情同意书
1)胸膜反应；
2)血胸；
3)气胸、压缩性肺不张；
4)麻醉药物过敏；
5)局部出血、渗水；
6)伤口感染；
7)穿刺不成功；
8)损伤局部神经。
9)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如__________________________________________________
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生告知我如下CT/B超引导下穿刺肺活检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
CTB
****医院
CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号Байду номын сангаас
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我，需要在麻醉下进行
术。此操作的目的在于取肺组织送病理，协助确定诊断。
乳房肿物腋窝淋巴结穿刺活检手术知情同意书
ห้องสมุดไป่ตู้8）如病理结果为恶性需进行手术、化疗、内分泌治疗等
9）穿刺点感染
10）其他目前无法预计的风险和并发症。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
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手术潜在风险和对策
医生告知我乳房肿物/腋窝淋巴结穿刺活检手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
患者授权亲属签名___________与患者关系________签名日期_______年____月______日
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
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组织活检术知情同意书
组织活检术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有疾病，需要在麻醉下进行组织活检术。
组织活检术主要目的是明确病理类型，以确定临床诊断，指导治疗方案。
根据病情需要可能需要进行唇腺、淋巴结、皮肤或神经肌肉及其它组织等活检。
手术潜在风险和对策医生告知我如下组织活检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3. 我理解此手术存在以下风险和局限性：我理解我可能出现局部出血。
我理解我可能出现局部感染。
我理解我可能出现局部创口愈合不良。
我理解我可能出现局部神经损伤。
我理解我可能出现活检不成功。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择● 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
● 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
● 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
● 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
● 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日。
手术(或组织活检)知情同意书
手术（或组织活检）知情同意书患者姓名：性别年龄民族身份证号码室床号住院日期年月日病案号过敏史病情摘要术前诊断拟定手术医师拟定手术方式拟定麻醉方式拟定手术日期年月日，临时更改为年月日根据您的病情，你需要进行上述手术治疗（以下称手术）。
该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效甚至会导致死亡。
现告知如下，包括但不限于：□1、麻醉并发症（详见麻醉知情同意书）；□2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全；□3、术中因解剖位置及关系变异变更术式；□4、术中可能会损伤神经、血管及邻近器官；□5、伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成；□6、脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；□7、呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；□8、循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳聚停；□9、尿路感染及肾衰；□10、脑并发症：脑血管意外、阗痫；□11、精神并发症：手术后精神病及其他精神问题；□12、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；□13、多脏器功能衰竭，弥漫性血管内凝血（DIC）；□14、水电解质平衡紊乱；□15、诱发原有疾病恶化；□16、术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；□17、再次手术：本手术提请患者及亲属注意的其他事项：。
我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。
我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我决定：1、授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承全部所需费用；2、授权医师对手术操作切除的病变器官、组织或者标本进行处置，包括病理学检查、细胞检查和医疗废物处理等。
患者/法定监护人/委托代理人/签名（手印）：日期：年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名：日期：年月日时分科主任（上级医师）签名：日期：年月日时分。
妇产科各类手术同意书
妇科检查/治疗知情同意书妇科手术知情同意书异位妊娠诊疗知情同意书金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕.根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等,其中输卵管妊娠最常见。
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一,发病率约为1％。
并有逐年增加的趋势。
由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。
临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2。
麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3.拟实施医疗方案的目的及预期效果：可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患侧输卵管;切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊病灶部位而行的相应手术。
②保守治疗：药物治疗:MTX, 米非司酮，中药。
③介入治疗④期待疗法各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：①手术创伤及并发症；②持续性宫外孕；③药物的全身副反应；④可能导致不孕症或减少妊娠机会；⑤保守治疗失败需要手术；⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血,失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1。
我理解任何介入治疗都存在风险。
2。
我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：(1）进一步检查内容：查血β—HCG，复查血β—HCG变化，监测病情变化;诊刮了解宫内有无妊娠绒毛.目的：提高确诊率；协助诊断异位妊娠。
优点：确诊率高,无损伤或手术创伤较小。
风险：时间长，期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能,有创伤性。
骨髓穿刺活检术知情同意书
骨髓穿刺/活检术知情同意书x x医院特殊检查及治疗同意书姓名：性别：年龄：住院号：科室：床号：诊断：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有［诊断］,需要在［麻醉方式］麻醉下进行骨髓穿刺/活检术.手术目的：□穿刺取骨髓，协助确定诊断及检测病情变化；□骨髓组织行病理检查，协助确定诊断及检测病情变化；□其他：操作潜在风险和对策：医生告知我骨髓穿刺/活检可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此医疗方案存在以下并发症风险和局限性：（1）局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；（2）局麻药过敏、药物毒性反应；（3）穿刺部位局部出血、血肿；（4）心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；（5）由于疾病原因或病人自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺；（6）术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成; （7）穿刺针折断；（8）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如［其他］。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、脑血管病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者曾服用阿司匹林、非笛体类抗炎药物、抗凝药物等，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管病，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
医师陈述：我已告知患者将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次检查的相关问题。
骨髓穿刺及活检术知情同意书
枣庄市中医医院骨髓穿刺及活检术知情同意书疾病介绍和医疗建议：医师已告知我需要在_________麻醉下进行骨髓________术1.穿刺取骨髓，协助确定诊断及检测病情变化；2.骨髓组织性病理检查，协助确定诊断及检测病情变化；3. 其他_____________________；操作潜在风险和对策：医师告知我骨髓穿刺/活检术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方案根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我操作的，具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
我理解此医疗方案存在以下并发症风险和局限性：1.局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热。
寒战等；2.局麻药过敏，药物毒性反应；3.穿刺部位局部出血血肿；4.心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停。
5.由于疾病原因或患者自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺；6.术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成；7.穿刺针折断。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
医师签名_________________患者知情选择：医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
愿意接受骨髓穿刺/活检术。
患者签名______________ 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名________与患者关系________。
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
10．我理解医护人员将密切观察我的病情变化，尽量避免和减少上述情况，一旦发生上述不良反应，医护人员将会积极采取对应措施，需要我及家属的协助配合。
1、药物及麻醉过敏史、手术史。
2、血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）
3、全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝疗史
5、处于月经期或妊娠期哺乳期
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下：在实行组织活检术时因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因有可能发生的风险及术后注意事项，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险或意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
1．医师已向我解释，并且我已经了解实施组织活检术的必要性、步骤、风险、并发症、成功率之相关信息。
2．医师已向我解释，并且我已经了解可能存在的其他治疗方法及选择其他医疗措施之风险。
4．个别患者活检部位愈合后有可能残留瘢痕组织。
5．活检后局部可能出血、肿胀、疼痛、感染、暂时性张口受限、暂时性头晕、头痛、神经损伤及愈合不良。
6．活检后3天内注意保持创周清洁，防止污染。
7．某些疾病具有特殊性，切除后有复发的可能，如黏液性囊肿。
8．活检术中可能因发现患者全身情况不佳而放弃组织活检术。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
患者签名签名日期年月日
3．医师已向我解释，并且我已经了解组织活检术的风险和不实施组织活检术的风险。
4．针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。
5．我了解组织活检术可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
4．我已经向医师如实介绍病史，尤其是与组织活检术有关的病史。
5．我理解我的治疗可能需要多位医生共同协作
口腔组织活检术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
诊断
血压
血糖
心脏病
药敏史
凝血功能
麻醉史
疾病介绍和治疗建议
医生已告知可初步诊断为疾病，需要在局部麻醉下在部位进行组织活检术。
组织活检术主要目的是明确病理类型，以确定临床诊断，指导治疗方案。根据病情需要可能进行唇腺、异常组织等组织的活检。
患者身体情况告知
在组织活检术过程中，医生需综合分析患者的身体状况，以评估手术的安全性。如有以下情况主动告知医生，若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
6．我并未得到百分之百治疗成功的许诺
7．我同意进行组织活检术治疗，在治疗过程中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
8．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的急险外，医疗方案实施中有可能出现其他急险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
1．活检前麻醉可能出现疼痛，一过性高血压、心跳加快、晕厥、局部血肿、药物过敏甚至麻醉意外及心脏脑血管意外。
2．活检过程中可能因个体差异，局部炎症等使麻醉效果不佳，出现疼痛。
3．活检中可能因个体的特殊解剖形态、病变部位或疾病的病理特点，导致有可能取不到病变组织，结果可能为阴性，需重新活检或根据临床情况及其他相关资料协助诊断。