腹腔穿刺术知情同意书修订稿

腹腔穿刺术知情同意书 Document number【AA80KGB-AA98YT-AAT8CB-2A6UT-A18GG】

《腹腔穿刺术知情同意书》

姓名性别年龄住院号科室床号

诊断

患者因患疾病，需行腹腔穿刺术，目的如下：

1、穿刺抽取腹腔积液，协助确定诊断。

2、穿刺抽取腹腔积液减压，缓解症状。

在穿刺术中和术后，可能会发生以下并发症：

1、麻醉药物过敏。

2、局部出血、渗水。

3、伤口感染。

4、穿刺不成功。

5、损伤局部神经。

6、损伤周围其他器官组织。

7、穿透肠壁，致感染性腹膜炎。

8、心血管症状：穿刺期间有可能发现高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等。

9、穿刺损伤腹腔其他脏器，如：膀胱、肝脏等。

10、穿刺放液后可导致血压下降或休克

11、其它。

我们将尽力避免和减少上述情况，一旦发生上述意外，我们将会立即采取对应措施，望家属协助配合。若同意，请签字。

家属签字：

医师签字：年月日