合理使用抗菌药物
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临床医生合理使用抗菌药物
北京大学 第一医院 陈旭岩
内容提要
▪ 社区获得性肺炎 ▪ 腹腔感染 ▪ 肝胆外科感染 ▪ 中枢神经系统感染 ▪ 尿路感染 ▪ 皮肤与软组织感染
社区获得性肺炎
肺炎严重度评分（PSI）
［NEMJ 1997；336：243－250］
▪ 男性 Age；女性 －10；护理院 10； ▪ 伴随疾病：肿瘤 30；肝 20；充血性心衰 10；脑血
CAP致病原构成
1% 4% 3% 2% 7% 3% 1% 2%
12%
肺炎链球菌
流感嗜血杆菌
金葡菌
GNB
其他致病菌
支原体
衣原体
65%
嗜肺军团菌
病毒
不明
中国CAP致病原的构成情况
北京地区103例成人CAP的致病原构成情况
MP 17.5%
SP 7.8%
HI 7.8%
KP 6.8%
8.7%
???
51.5%
管病 10；肾病 10 ▪ 重要ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ征异常：意识障碍 20；RR≥30 20；收缩压＜
90 20；体温＜ 35或＞40 15；HR ≥125 10 ▪ 实验室异常：BUN>=11 20；Na<130 20；Glu>=250
10；Htc<30％ 10； ▪ 影像学异常：胸膜渗出 10 ▪ 氧合参数：PH<7.35 30；PaO2<60 10；SaO2<90％
– 0个，死亡率~1％ – 1 ~ 2个，8％； – 3 ~4个，30％
收入ICU—SCAP诊断标准
次要标准（ ≥3条） ▪ 呼吸频率≥30次/分 ▪ PaO2/FiO2比值≤250 ▪ 多肺叶浸润 ▪ 意识障碍／定向力差 ▪ 氮质血症（Bun水平≥20mg/dL） ▪ 白细胞减少 （WBC<4000/mm3） ▪ 血小板降低 （BPC<100，000/mm3） ▪ 低体温（T<36°C） ▪ 低血压：需要强力液体复苏 主要标准（1条） ▪ 有创机械通气 ▪ 脓毒症休克需要血管活性药
孢曲松，头孢泊肟，头孢呋辛；特定病人厄他培南+ 新型大环内酯类或多西环素
▪ 高耐药肺炎链球菌流行区域(>25%)
– 按照存在合并症的住院患者进行治疗
Mandell LA, et al. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72.
CAP住院患者初始经验性抗生素治疗 ——2007 ATS/IDSA CAP指南
defined for these guidelines as a composite of patient age, physiologic derangements, and background medical conditions.
立体的指南：全面学习理解
▪ 初始诊断评估 ▪ 液体复苏 ▪ 抗生素开始时间 ▪ 正确外科干预 ▪ 微生物学评价的意义 ▪ 分层次的方案 ▪ 剂量和疗程 ▪ OPAT或口服序贯 ▪ 治疗失败
Mandell LA, et al. Clinical Infectious Diseases. 2007;44:S27-S72
腹腔感染
These guidelines make therapeutic recommendations on the basis of the severity of infection, which is
腔感染
医院获得性腹腔感染
▪ 多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染 ▪ 可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染 ▪ 可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为
CAP门诊患者初始经验性抗生素治疗 ——2007 ATS/IDSA CAP指南
▪ 既往健康，无耐药肺炎链球菌感染危险
– 大环内酯类 – 多西环素
▪ 存在合并症 (心、肺、肝或肾病；酗酒，肿瘤， 糖尿病，过去3月内使用过抗生素）
– 氟喹诺酮类 (莫西沙星，加替沙星或左氧氟沙星 – β-内酰胺类(大剂量阿莫西林或阿莫西林克拉维酸，头
10； – 1级：年龄<50，无伴随疾病，无生命体征异常； – 2级：<=70；3级：71－90；4级：91－130；5级
：>130
CURB 65 index ［Thorax 2001；56：296－301］
▪ Age >= 65 ▪ RR>=30 ▪ 舒张压<=60 ▪ BUN>7 ▪ 意识障碍
1.9%
肺炎支原体与其他 致病原的混合感染
}1.0%
2.9%
1.0% 1.0% 1.0%
未检出致病原 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 肺炎支原体+流感嗜血杆菌
肺炎支原体 肺炎克雷伯菌 肺炎支原体+肺炎链球菌 肺炎链球菌+嗜肺军团菌
肺炎链球菌 嗜肺军团菌 肺炎支原体+肺炎衣原体
三姐妹三兄弟
刘又宁,赵铁梅, 姚婉贞等. 中华结核和呼吸杂志，2004；27：27-30
▪ 非ICU住院患者
– 呼吸喹诺酮类（强烈推荐，证据级别I级） – ß-内酰胺类+大环内酯类（强烈推荐，证据级别I级）
▪ ICU住院患者
– ß-内酰胺类+喹诺酮类（证据级别II级）或+大环内酯类 （证据级别I级）
– 特殊情况： • 假单胞菌感染：抗肺炎链球菌、抗假单胞菌ß-内酰 胺类+环丙沙星或左氧氟沙星 • 或上述ß-内酰胺类+氨基糖苷和阿奇霉素 • 或上述ß-内酰胺类+氨基糖苷和抗肺炎链球菌的氟喹 诺酮类（中等推荐，证据级别III级） • CA-MRSA*感染，+万古霉素或利奈唑胺（中等推荐， 证据级别III级）
CAP致病原构成
肺炎链球菌 肺炎衣原体
病毒 肺炎支原体 嗜肺军团菌 流感嗜血杆菌
肠杆菌科 鹦鹉热衣原体 Q热立克次体
金葡菌 卡他莫拉菌
其他
0
5
10
15
20
25
30
Data from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries.
* Data from six studies Woodhead, MA (1998)
预测腹腔内感染控制失败的临床因素
• 初始干预延迟（ > 24小时） • 病情严重（APACHE II 评分≥ 15） • 高龄 • 基础疾病和器官功能障碍的程度 • 低白蛋白水平 • 营养状况差 • 腹腔累及的程度或弥漫性腹膜炎 • 不能充分清创或引流 • 恶性肿瘤
社区获得性腹腔感染
▪ 感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔 ▪ 多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药 ▪ 多为轻中度腹腔感染 ▪ 如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹
北京大学 第一医院 陈旭岩
内容提要
▪ 社区获得性肺炎 ▪ 腹腔感染 ▪ 肝胆外科感染 ▪ 中枢神经系统感染 ▪ 尿路感染 ▪ 皮肤与软组织感染
社区获得性肺炎
肺炎严重度评分（PSI）
［NEMJ 1997；336：243－250］
▪ 男性 Age；女性 －10；护理院 10； ▪ 伴随疾病：肿瘤 30；肝 20；充血性心衰 10；脑血
CAP致病原构成
1% 4% 3% 2% 7% 3% 1% 2%
12%
肺炎链球菌
流感嗜血杆菌
金葡菌
GNB
其他致病菌
支原体
衣原体
65%
嗜肺军团菌
病毒
不明
中国CAP致病原的构成情况
北京地区103例成人CAP的致病原构成情况
MP 17.5%
SP 7.8%
HI 7.8%
KP 6.8%
8.7%
???
51.5%
管病 10；肾病 10 ▪ 重要ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ征异常：意识障碍 20；RR≥30 20；收缩压＜
90 20；体温＜ 35或＞40 15；HR ≥125 10 ▪ 实验室异常：BUN>=11 20；Na<130 20；Glu>=250
10；Htc<30％ 10； ▪ 影像学异常：胸膜渗出 10 ▪ 氧合参数：PH<7.35 30；PaO2<60 10；SaO2<90％
– 0个，死亡率~1％ – 1 ~ 2个，8％； – 3 ~4个，30％
收入ICU—SCAP诊断标准
次要标准（ ≥3条） ▪ 呼吸频率≥30次/分 ▪ PaO2/FiO2比值≤250 ▪ 多肺叶浸润 ▪ 意识障碍／定向力差 ▪ 氮质血症（Bun水平≥20mg/dL） ▪ 白细胞减少 （WBC<4000/mm3） ▪ 血小板降低 （BPC<100，000/mm3） ▪ 低体温（T<36°C） ▪ 低血压：需要强力液体复苏 主要标准（1条） ▪ 有创机械通气 ▪ 脓毒症休克需要血管活性药
孢曲松，头孢泊肟，头孢呋辛；特定病人厄他培南+ 新型大环内酯类或多西环素
▪ 高耐药肺炎链球菌流行区域(>25%)
– 按照存在合并症的住院患者进行治疗
Mandell LA, et al. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72.
CAP住院患者初始经验性抗生素治疗 ——2007 ATS/IDSA CAP指南
defined for these guidelines as a composite of patient age, physiologic derangements, and background medical conditions.
立体的指南：全面学习理解
▪ 初始诊断评估 ▪ 液体复苏 ▪ 抗生素开始时间 ▪ 正确外科干预 ▪ 微生物学评价的意义 ▪ 分层次的方案 ▪ 剂量和疗程 ▪ OPAT或口服序贯 ▪ 治疗失败
Mandell LA, et al. Clinical Infectious Diseases. 2007;44:S27-S72
腹腔感染
These guidelines make therapeutic recommendations on the basis of the severity of infection, which is
腔感染
医院获得性腹腔感染
▪ 多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染 ▪ 可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染 ▪ 可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为
CAP门诊患者初始经验性抗生素治疗 ——2007 ATS/IDSA CAP指南
▪ 既往健康，无耐药肺炎链球菌感染危险
– 大环内酯类 – 多西环素
▪ 存在合并症 (心、肺、肝或肾病；酗酒，肿瘤， 糖尿病，过去3月内使用过抗生素）
– 氟喹诺酮类 (莫西沙星，加替沙星或左氧氟沙星 – β-内酰胺类(大剂量阿莫西林或阿莫西林克拉维酸，头
10； – 1级：年龄<50，无伴随疾病，无生命体征异常； – 2级：<=70；3级：71－90；4级：91－130；5级
：>130
CURB 65 index ［Thorax 2001；56：296－301］
▪ Age >= 65 ▪ RR>=30 ▪ 舒张压<=60 ▪ BUN>7 ▪ 意识障碍
1.9%
肺炎支原体与其他 致病原的混合感染
}1.0%
2.9%
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未检出致病原 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 肺炎支原体+流感嗜血杆菌
肺炎支原体 肺炎克雷伯菌 肺炎支原体+肺炎链球菌 肺炎链球菌+嗜肺军团菌
肺炎链球菌 嗜肺军团菌 肺炎支原体+肺炎衣原体
三姐妹三兄弟
刘又宁,赵铁梅, 姚婉贞等. 中华结核和呼吸杂志，2004；27：27-30
▪ 非ICU住院患者
– 呼吸喹诺酮类（强烈推荐，证据级别I级） – ß-内酰胺类+大环内酯类（强烈推荐，证据级别I级）
▪ ICU住院患者
– ß-内酰胺类+喹诺酮类（证据级别II级）或+大环内酯类 （证据级别I级）
– 特殊情况： • 假单胞菌感染：抗肺炎链球菌、抗假单胞菌ß-内酰 胺类+环丙沙星或左氧氟沙星 • 或上述ß-内酰胺类+氨基糖苷和阿奇霉素 • 或上述ß-内酰胺类+氨基糖苷和抗肺炎链球菌的氟喹 诺酮类（中等推荐，证据级别III级） • CA-MRSA*感染，+万古霉素或利奈唑胺（中等推荐， 证据级别III级）
CAP致病原构成
肺炎链球菌 肺炎衣原体
病毒 肺炎支原体 嗜肺军团菌 流感嗜血杆菌
肠杆菌科 鹦鹉热衣原体 Q热立克次体
金葡菌 卡他莫拉菌
其他
0
5
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15
20
25
30
Data from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries.
* Data from six studies Woodhead, MA (1998)
预测腹腔内感染控制失败的临床因素
• 初始干预延迟（ > 24小时） • 病情严重（APACHE II 评分≥ 15） • 高龄 • 基础疾病和器官功能障碍的程度 • 低白蛋白水平 • 营养状况差 • 腹腔累及的程度或弥漫性腹膜炎 • 不能充分清创或引流 • 恶性肿瘤
社区获得性腹腔感染
▪ 感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔 ▪ 多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药 ▪ 多为轻中度腹腔感染 ▪ 如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹