创三甲资料盒(新)

河源市人民医院

“三甲”迎评档案盒内容明细条目（第一版）

㈠临床科室

㈠临床科室-护理单元

1-１、《科室基本情况》

1）目录

2)科室简介

3）科室运行构架

4）科室医护人员基本情况

５)科室基本人员的流动情况记录

6)科室专家简介及专家门诊时间

7)科室特色医疗服务项目

8）重点专科申报、评审情况

９）科室签订的责任书、合同书

10）科室人员社会兼职情况

１1）来访情况

12)科室近三年的年度工作计划、工作总结１3）其他

1-2、《医护执业许可》

1）目录

２)医院下发的相关文件

3)执业医师登记表

4）执业护士登记表

５)医护人员资格证与执业证复印件

6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》

1）目录

2)医院下发的制度、职责汇总

３)科室制定的制度、职责汇总

１-4、《文件通知资料》

１）目录

2)上级管理部门及医院下发的文件、通知

1－5、《会议记录》

1)目录

2）中层会记录本

３)科务会记录本

４)科室重大事件讨论记录本

1-6、《交接班管理》

1）目录

2)医院下发的相关文件

３)主管医生变更交接记录登记本

4）科室交班记录本

5)护士交班记录本

6）职能部门的监管记录

7）持续改进、分析材料

１-７、《医德医风建设》

１)目录

2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件

３)科室管理机构

4）科室投诉管理记录

5)退红包、礼物记录,患者送的锦旗、感谢信等记录

6)科室获得的荣誉和奖励资料

7）科室开展的社会公益活动登记表

2、《医疗质量与安全管理》

2-1、《质量与安全管理记录》

1）目录

2)医院下发的相关文件、制度

３)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册

６)质控小组的工作会议记录、检查与评价记录

7）医疗质控记录本

8)职能部门的监管记录

9）持续改进、分析材料

2-２、《医疗技术准入管理》

1）目录

２）医院下发的相关文件、制度

３)科室管理机构

4）科室的一、二、三类技术目录

5)各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6）各级医师医疗授权表

7）各级医师处方授权表

8)各级医师手术授权表

9)各级医师操作授权表

10)各类医疗技术授权档案

11）各类技术准入申请书及批准文件

12）职能部门的监管记录

13)持续改进、分析材料

2-３、《临床讨论会诊记录》

1)目录

2）医院下发的相关文件、制度

3）术前讨论记录本

４）疑难危重病例讨论记录本

5)死亡讨论记录本

6）外出会诊登记本

７)院外专家来院会诊登记本

8）院内多学科综合诊疗会诊记录本

９)职能部门的监管记录

1０)持续改进、分析材料

2-4、《单病种质量控制》

（1）目录

(２)医院下发的相关文件

(3）单病种质量控制的相关制度与工作流程

(４）单病种质量控制实施小组成员及分工表

(5)单病种质量信息登记表

（6）职能部门的监管记录

(7)持续改进、分析材料

2-5、《临床路径管理》

（１）目录

(2）医院下发的相关文件

（3）临床路径小组成员及分工表

(４)科室实施的临床路径病种及临床路径文本

(5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序

(6)变异和退出原因分析记录

（7)临床路径定期评估记录

(8)临床路径患者的入组率和入组完成率

(９）临床路径检测指标汇总表

(10)职能部门的监管记录

(１1)持续改进、分析材料

２-６、《危急值管理》

１)目录

2)医院下发的相关文件

３）科室管理机构

4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录

5)科室常见的“危急值”危急值表

６)科室“危急值”登记本

７）职能部门的监管记录

8)持续改进、分析材料

2－７、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》

1)目录

2）医院下发的相关文件

３）科室管理机构

４）非计划再次手术患者登记

5）非计划重返住院或重返ICU患者登记

6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返IＣU患者的原因分析讨论记录

７）职能部门的监管记录

8）持续改进、分析材料

2-８、《缩短平均住院日管理》

(1）目录

(2)医院下发的相关文件、制度

(3)科室管理机构

（4)住院超过3０天患者上报记录

（5）住院超过30天患者分析记录

(6）职能部门的监管记录

(7)持续改进、分析材料

２-9、《住院超过３0天患者管理》

（1)目录

（2)医院下发的相关文件、制度

（３)科室管理机构

（４)住院超过3０天患者上报记录

(5）住院超过30天患者分析记录

（６)职能部门的监管记录

（7)持续改进、分析材料

2-１０、《医疗安全不良事件管理》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）科室管理机构

4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本

（1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人