三甲评审科室资料

1、《行政管理》

1-1、《科室基本情况》

1）目录

2）科室简介

3）科室运行构架

4）科室医护人员基本情况

5）科室基本人员的流动情况记录

6）科室专家简介及专家门诊时间

7）科室特色医疗服务项目

8）重点专科申报、评审情况

9）科室签订的责任书、合同书

10）科室人员社会兼职情况

11）来访情况

12）科室近三年的年度工作计划、工作总结

13）其他

1-2、《医护执业许可》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）执业医师登记表

4）执业护士登记表

5）医护人员资格证与执业证复印件

6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证

1-3、《制度职责汇总》

1）目录

2）医院下发的制度、职责汇总

3）科室制定的制度、职责汇总

1-4、《文件通知资料》

1）目录

2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》

1）目录

2）中层会记录本

3）科务会记录本

4）科室重大事件讨论记录本

1-6、《交接班管理》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）主管医生变更交接记录登记本

4）科室交班记录本

5）护士交班记录本

6）职能部门的监管记录

7）持续改进、分析材料

1-7、《医德医风建设》

2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件

3）科室管理机构

4）科室投诉管理记录

5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录

6）科室获得的荣誉和奖励资料

7）科室开展的社会公益活动登记表

2、《医疗质量与安全管理》

2-1、《质量与安全管理记录》

1）目录

2）医院下发的相关文件、制度

3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结

5）科主任质控手册

6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录

7）医疗质控记录本

8）职能部门的监管记录

9）持续改进、分析材料

2-2、《医疗技术准入管理》

1）目录

2）医院下发的相关文件、制度

3）科室管理机构

4）科室的一、二、三类技术目录

5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表

6）各级医师医疗授权表

7）各级医师处方授权表

8）各级医师手术授权表

9）各级医师操作授权表

10）各类医疗技术授权档案

11）各类技术准入申请书及批准文件

12）职能部门的监管记录

13）持续改进、分析材料

2-3、《临床讨论会诊记录》

1）目录

2）医院下发的相关文件、制度

3）术前讨论记录本

4）疑难危重病例讨论记录本

5）死亡讨论记录本

6）外出会诊登记本

7）院外专家来院会诊登记本

8）院内多学科综合诊疗会诊记录本

9）职能部门的监管记录

10）持续改进、分析材料

2-4、《单病种质量控制》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）单病种质量控制的相关制度与工作流程

4）单病种质量控制实施小组成员及分工表

5）单病种质量信息登记表

6）职能部门的监管记录

7）持续改进、分析材料

2-5、《临床路径管理》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）临床路径小组成员及分工表

4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本

5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6）变异和退出原因分析记录

7）临床路径定期评估记录

8）临床路径患者的入组率和入组完成率

9）临床路径检测指标汇总表

10）职能部门的监管记录

11）持续改进、分析材料

2-6、《危急值管理》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）科室管理机构

4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录

5）科室常见的“危急值”危急值表

6）科室“危急值”登记本

7）职能部门的监管记录

8）持续改进、分析材料

2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）科室管理机构

4）非计划再次手术患者登记

5）非计划重返住院或重返ICU患者登记

6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录

7）职能部门的监管记录

8）持续改进、分析材料

2-8、《缩短平均住院日管理》

1）目录

2）医院下发的相关文件、制度

3）科室管理机构

4）住院超过30天患者上报记录

5）住院超过30天患者分析记录

6）职能部门的监管记录

7）持续改进、分析材料

2-9、《住院超过30天患者管理》

1）目录

2）医院下发的相关文件、制度

3）科室管理机构

4）住院超过30天患者上报记录

5）住院超过30天患者分析记录

6）职能部门的监管记录

7）持续改进、分析材料

2-10、《医疗安全不良事件管理》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）科室管理机构

4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本

（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:

A、事件经过

B、科室分析讨论意见

C、医院组织的安全分析记录