食管胃底静脉曲张诊治指南

合集下载

肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的诊治

食管静脉曲张的套扎治疗
EVL的螺旋上升结扎法
食管静脉曲张的硬化治疗（EIS）
适应证：同套扎治疗。对于不适合套扎治疗者，也可考虑应用EIS
禁忌证：有内镜检查禁忌证；休克未纠正；肝性脑病≥Ⅱ 期；伴有严重肝肾功能障碍、大量腹水或出血抢救时
机理：是将硬化剂直接注射入曲张的静脉内，造成局部血管内皮无菌性损伤，从而闭塞曲张的静脉
孤立胃静脉曲张的分类
孤立的胃静脉曲张分为2型
1型（IGV1）位于胃底，迂曲交织，呈串珠样、瘤样、结节样等。
2型（IGV2）位于胃体、胃窦或幽门周围，此型十分罕见。
孤立的胃静脉曲张IGV1
位于胃底，迂曲交织，呈串珠样、
瘤样、结节样等，
孤立的胃底静脉曲张需除外腹腔占位及脾静脉栓塞
孤立的胃静脉曲张IGV2
相对禁忌证：重要脏器（心、肺、肝、肾等）功能严重障碍者，难以纠正的凝血功能异常，未能控制的感染（胆系感染等），顽固性肝性脑病，肝占位，门静脉海绵样变性，门静脉主干或主要分支阻塞等
经颈静脉插管的肝内门-腔静脉分流术（TIPS）
肝静脉 TIPS
门静脉
脾静脉上肠系膜静脉
内镜下治疗后食管胃底静脉丛变化情况
正常胃粘膜内镜图像
胃小弯
胃底胃体
食管胃静脉曲张GOV1
沿胃小弯延伸至胃食管交界处以下2~5 cm，这种静脉曲张较直，被认为是食管静脉的延伸
食管胃静脉曲张GOV2
静脉曲张沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或呈贲门部结节样隆起
食管胃静脉曲张GOV3
静脉曲张既向小弯侧延伸，又向胃底延伸
食管静脉曲张出血急诊套扎止血
胃静脉曲张出血急诊组织胶注射
41

2019食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读

类
皮下给药半衰期为100min
静脉给药半衰期为10-90min
（3）兰瑞肽
（4）奥曲肽微球，代表药物善龙
根据结构可分为：（1）生长抑素，人工合成14个氨基酸组成的环状活性多肽（2）奥曲肽，人工合成的8肽生长抑素类似物
适应症与机制
1、治疗食管胃底曲张静脉破裂所致的出血
机制：选择性收缩内脏血管，使肝动静脉、门静脉的血流量减少，从而使门静脉压力降低。
已被VBL取代，不作为急性EGVB的标准治疗
急性EGVB的治疗
内镜治疗方法
➢可移除的覆膜金属网眼支架(SX-Ella Danis) ➢ 可在原位放置两周
急性EGVB的治疗
三腔二囊管压迫
出血复发率高,并发症较多为内镜、TIPSS或外科手术赢得时间
急性EGVB的治疗
放射介入---经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）
TIPSS
有条件限制，并发症多，复发率高
急性EGVB的治疗
放射介入---TIPSS
控制出血有效增加肝性脑病的危险适用于药物和内镜治疗无效 EGV等待肝移植的患者
急性EGVB的治疗
其他介入治疗
经皮肝曲张静脉栓塞术(PTVE) 经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉栓塞术（BORTO）
* 适用于肾静脉和门脉有交通支的病例脾动脉栓塞术
EGVB ---- 近年的诊治指南
03年中华消化内镜学会食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案
中华消化内镜杂志,2004,21(3)
05年美国消化内镜学会ASGE 内镜在肝硬化静脉曲张出血治疗中的作用
Gastrointestinal Endoscopy, 2005,62(5)
06年中华消化病学会食管胃静脉曲张出血的诊治建议(草案)

食管胃底静脉曲张诊治指南.总结

食管胃底静脉曲张诊治指南概述食管胃底静脉曲张是胃病中的一种常见疾病，主要是由于门脉高压综合征引起的。

门脉高压综合症是指门脉或其分支局部或全部梗阻，血液不能流入门静脉，压力随之上升，导致胃肠道静脉曲张、脾脏静脉曲张和腹壁静脉曲张等症状。

其中，食管胃底静脉曲张是门脉高压引起的常见病之一。

诊断食管胃底静脉曲张的诊断通常是通过胃肠道内镜检查进行的，检查时，一般会见到食管黏膜下出现粗大的静脉团，以及胃底出现大小不等的静脉曲张血管。

此外，还可以通过超声胃镜、CT检查和MRI等辅助检查手段来诊断。

治疗食管胃底静脉曲张的治疗主要包括药物治疗、内镜下治疗和手术治疗等方法。

药物治疗药物治疗主要是针对门脉高压的根本原因进行治疗。

目前常用的药物有：利尿剂、β受体阻滞剂和硝酸盐类等。

其中，利尿剂主要是通过利尿和盐分排泄，减轻肝脏的负担，降低门脉压力；而β受体阻滞剂和硝酸盐类则是通过扩张血管，降低血压，进而减轻门脉的压力。

内镜下治疗内镜下治疗是目前治疗食管胃底静脉曲张的主要方法。

其中，常见的内镜下治疗方法包括：空气梗阻、绑扎术、硬化剂注射术和组织黏合剂注射术等。

空气梗阻法空气梗阻法是指通过向曲张血管中注入气体，使血管内形成减压胶囊，从而达到止血的效果。

这种方法通常是在内镜下使用的，操作简单，无需局麻，适用于初期的静脉曲张。

绑扎术绑扎术是指在曲张静脉的基底部位以弹力绳绑扎，使静脉近端闭塞，远端形成血栓堵塞，从而达到止血的效果。

这种方法适用于中、重度静脉曲张。

硬化剂注射术硬化剂注射术是指通过向曲张静脉内注射硬化剂，使其产生化学反应，形成血栓，达到止血的效果。

这种方法适用于中、重度静脉曲张。

组织黏合剂注射术组织黏合剂注射术是指通过向曲张静脉内注射组织黏合剂，使其与静脉内膜黏合，从而达到止血的效果。

这种方法适用于中、重度静脉曲张。

手术治疗手术治疗是治疗静脉曲张的最后一道工序。

目前常用的手术方法有：门体分流术、胃底静脉曲张栓塞术和胃底-食管静脉曲张切除术等。

食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案

食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案(中华消化内镜学会2000年3月1日至3日在昆明通过)(中华消化内镜杂志2000，17：198-199)一、食管静脉曲张(esophageal varices，EV)(一)记录方法1．形态(Form，F)F。

：EV已消失(作为治疗后的描述)F。

：EV呈直线形或略有迂曲F2：EV呈蛇形迂曲隆起F。

：EV呈串珠状，结节状或瘤状附记：如EV不同形态同时存在，应选择最重的记录。

2．基本色调(color，C)(1)白色静脉曲张(white varices，Cw)(2)蓝色静脉曲张(blue varices，CB)3．红色征(red color sign，RC)无红色征RC(一)；有红色征RC(+)：表现为红斑，红色条纹，血泡样。

4．部位(location，L)EV最重的部位，以其与门齿的距离分为：食管下段(locus inferior，Li)；食管中段(locusmedialis，Lm)；食管上段(1locus superior，Ls)。

附记：伴发食管炎(esophagitis，E)有／无(+／-)粘膜糜烂。

(二)EV内镜分级(grade，G)标准按fl~EV的形态及出血的危险程度分轻、中、重3级。

见表1。

表1 食管静脉曲张(EV)分级(grade，G)标准分级(度) EV形态(F) EV红色征(RC)轻度(G I) EV呈直线形或略有迁曲(F1) 无EV呈(F1) 有中度(GⅡ) Ev呈蛇形迁曲隆起(F2) 无EV呈(F1) 有重度(GⅢ) EV呈串珠状、结节状或瘤状(F3) 无或有二、胃静脉曲张(gastric Varices，GV)记录方法：胃底静脉曲张的部位(Lg)。

1．胃贲门部的静脉曲张(gastric cardia，Lg-C)。

2．离开胃贲门部的孤立(或瘤样)的静脉曲张(gastric fundus，Lg-f)。

附记：(1)有糜烂E(+)，无糜烂E(一)；(2)RC：有RC(+)，无RC(一)；(3)Lg(+)-(-)：指GV经内镜治疗后消失；Lg：E(+)-E(-)表明有效；RC(+)-RC(-)表明有效；(4)红色血栓有／无；白色血栓有／无。

食管静脉曲张内镜诊疗规范

食管曲张静脉硬化剂注射内镜/套扎术操作规范一、适应证和禁忌证（一）适应证：1.急性食管及接合部曲张静脉出血，须立即止血。

2．食管静脉曲张出血间歇期。

3．既往曾接受分流术或脾切术后再出血。

4．重度食管静脉曲张，有出血史者，全身情况不能耐受外科手术。

5．套扎术中并发大出血，可以快速盲目的再套扎，但再套扎失败，应立即改为硬化治疗。

6．既往无曲张静脉出血史的患者，予预防性硬化注射治疗或套扎治疗的应用在不同时期会有不同建议，应以当前指南建议为主，并结合患者的治疗意愿。

（二）禁忌症：1.有胃镜检查禁忌症者；2.生命征不平稳，HGB<60g/L；3.血小板总数小于50X10E9/L，在服抗血小板、抗凝药者，妇女月经期间为套扎治疗的相对禁忌，急诊救治急性大出血时可以考虑使用硬化剂注射。

4．硬化剂注射（EVS）的禁忌：二度上胃底静脉曲张，长期用三腔二囊管可能造成较广泛的溃疡及坏死，EVS疗效常不满意。

5．套扎术（EVL）的禁忌：(1)食管狭窄、扭曲、食管憩室；（2）胃底静脉曲张出血或门脉高压性胃病出血；（3）已知或可疑食管穿孔；（4）循环不稳定；（5）对乳胶过敏。

二、操作流程（一）硬化剂注射（EVS）1. 术前准备：列术前清单，再次评估病人情况，备血至少2U。

2.手术器械、药品准备：内镜、注射针、长透明帽、硬化剂（聚桂醇等）、三腔二囊管、地西泮注射液（安定）、哌替定注射液（杜冷丁）等。

3.操作方法：（1）操作前镇静、麻醉：一般情况较好的病人可以按无痛胃镜进行麻醉，一般情况欠佳、新出血、正在出血等不适宜麻醉的病人，根据情况予安定、杜冷丁各1/3-1/2肌注，以减轻病人呕吐反应，经利于操作顺利进行。

（2）常规胃镜检查：胃镜先不戴透明帽，按常规胃镜检查进镜检查食管胃十二指肠情况，吸净消化道内液体及残渣，重点观察胃底、食管，若存在胃底静脉曲张则先处理胃底静脉，观察食管曲张静脉的曲张度、病变位置、大小、红色征等情况，边观察边估算每条曲张静脉感化剂的用量。

食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案

：EV已消失(作为治疗后的描述)F。

：EV呈直线形或略有迂曲F2：EV呈蛇形迂曲隆起F。

：EV呈串珠状，结节状或瘤状附记：如EV不同形态同时存在，应选择最重的记录。

4．部位(location，L)EV最重的部位，以其与门齿的距离分为：食管下段(locus inferior，Li)；食管中段(locusmedialis，Lm)；食管上段(1locus superior，Ls)。

附记：伴发食管炎(esophagitis，E)有／无(+／-)粘膜糜烂。

(二)EV内镜分级(grade，G)标准按fl~EV的形态及出血的危险程度分轻、中、重3级。

见表1。

1．胃贲门部的静脉曲张(gastric cardia，Lg-C)。

2．离开胃贲门部的孤立(或瘤样)的静脉曲张(gastric fundus，Lg-f)。

食管胃底静脉曲张治疗操作指南

食管胃底静脉曲张治疗操作指南概述食管胃底静脉曲张（Gastroesophageal Varices）是肝硬化患者常见的并发症之一，严重时可出现食管胃底静脉破裂出血的情况。

本文档旨在提供针对食管胃底静脉曲张的治疗操作指南，帮助医务人员提供高效和安全的治疗服务。

诊断根据患者的临床表现和影像学检查，如内镜检查（胃镜、食管镜）及CT扫描，可以明确诊断食管胃底静脉曲张。

确诊后，需进一步评估患者的病情，包括肝功能、凝血功能等指标，以制定个体化的治疗方案。

治疗目标食管胃底静脉曲张治疗的目标是预防或控制破裂出血。

主要治疗手段包括内镜下止血、药物治疗以及介入治疗等。

内镜下治疗内镜下的治疗是治疗食管胃底静脉曲张出血的常用方法之一。

该方法由经验丰富的内镜医生进行操作，包括以下步骤：1.准备一台质量可靠的内镜，确保内镜清洁且操作灵活。

2.患者需要进行局部麻醉，常用的方法包括喉喷麻醉或者咽喉局部麻醉等。

3.在内镜下观察食管胃底静脉曲张的程度和位置。

4.利用内镜下的止血措施，如溶栓剂、硬化剂或应用光凝剂等对静脉进行治疗。

5.注意观察和处理可能出现的并发症和不适反应。

6.结束治疗后，向患者解释注意事项并提供必要的药物和饮食建议。

药物治疗药物治疗是食管胃底静脉曲张的辅助治疗方法。

具体药物治疗的方案需根据患者的具体情况确定，常用药物包括：1.β-受体阻滞剂：可减少门脉静脉压力，预防静脉曲张破裂出血。

2.一氧化氮供体：具有扩张内脏静脉的作用，有助于减轻静脉压力。

介入治疗在一些严重的食管胃底静脉曲张病例中，内镜下治疗可能不够有效，此时可以考虑采用介入治疗方法。

介入治疗主要包括经颈静脉或股动脉穿刺插管，注射硬化剂，以及经肝内或门静脉读取，达到静脉曲张止血的目的。

后续管理与护理患者在治疗后需要进行有效的后续管理与护理，以预防复发和并发症。

以下是相关建议：1.规律复查：定期进行内镜检查，以评估疗效和监测复发情况。

2.营养指导：提供适宜的饮食建议，帮助患者恢复健康。

食管胃底静脉曲张及其破裂出血怎样治疗

食管胃底静脉曲张及其破裂出血怎样治疗*导读：本文向您详细介绍食管胃底静脉曲张及其破裂出血的治疗方法，治疗食管胃底静脉曲张及其破裂出血常用的西医疗法和中医疗法。

食管胃底静脉曲张及其破裂出血应该吃什么药。

*食管胃底静脉曲张及其破裂出血怎么治疗？*一、西医*1、治疗1.基本治疗食管胃底静脉曲张本身表明门脉高压的存在，而90%的门脉高压都是由肝硬化引起，因而治疗的重点应针对肝病。

(1)休息：应有足够的时间卧床休息，使患者减少体力消耗，改善肝脏循环，有利于肝组织再生。

应根据病情轻重合理安排工作与生活，病轻者可从事一般工作，避免繁重的体力或脑力劳动，病重者必须完全卧床。

(2)饮食：要求热量充足、高蛋白质、高糖、低脂和维生素丰富的食物。

一般成年人每天总热量按每公斤体重35～40kCal。

蛋白质需要量稍高于常人，每天按1.5～2g/kg体重供给。

但要根据患者耐受情况增减，有肝性脑病前兆的患者应限制蛋白质摄入量，病情好转可逐渐增加。

如蛋白质摄入量每天少于30g则阻碍肝细胞再生，因此在减少或暂停蛋白饮食期间，应当静脉内输入人血白蛋白(清蛋白)、血浆或新鲜全血。

肝病患者对不同食物中的蛋白质耐受程度不一，对乳和酪蛋白的耐受性比肉类蛋白好，进食后产氨较少。

植物蛋白中含甲硫氨基酸、芳香氨基酸及硫醇都比较少，可改变肠道菌群，使之产氨降低。

糖类是体内代谢过程中提供能量的最重要来源，也是合成糖蛋白、制备抗体、酶类和细胞构成的重要成分，保持肝细胞内糖原的含量有利于保护肝脏的解毒功能，故肝硬化患者需要充足的糖类，但亦不可过多，以免造成脂肪堆积，甚至形成脂肪肝，食物中脂肪一般维持30～50g/d。

肝硬化患者容易缺乏维生素A、B1、B2、C和E等，应予补充。

此外，锌、锰、硒等元素均应适当供应。

肝硬化患者的饮食应当少渣细软而容易消化，避免粗糙坚硬，禁忌酒类饮料。

(3)增强免疫力：可选用人血丙种球蛋白、转移因子、免疫核糖核酸、胸腺素(胸腺肽)、猪苓多糖或香菇多糖等。

食管胃底静脉曲张手术操作指南

食管胃底静脉曲张手术操作指南介绍食管胃底静脉曲张是肝硬化等疾病引起的重要并发症之一，严重时可引发食管破裂出血等危险情况。

手术治疗是纠正弥漫性曲张病变、防止出血的有效方法之一。

本文档旨在提供食管胃底静脉曲张手术的操作指南，以帮助医生正确执行手术。

准备工作1. 制定手术方案：根据患者具体情况，选择合适的手术方式（如食管胃底静脉术、食管胃底静脉分流术等）和手术器械。

2. 麻醉准备：确保麻醉师参与手术，麻醉方案合理且充分评估患者的风险。

3. 影像学准备：在手术前进行胃肠道造影、内镜检查等，以了解曲张病变的程度和分布情况。

手术步骤1. 患者准备：就寝位或左侧卧位，进行局部消毒，遵循无菌操作原则。

2. 切口选择：一般选择左侧肋弓下切口，确保切口能充分暴露食管、胃和脾区域。

3. 暴露食管胃底：通过逐层逐步解剖，清理作为手术视野的食管胃底区域，并避免损伤其他脏器。

4. 曲张病变处理：根据手术方案选择合适的方法，可选择、分流等措施，以减轻胃内压力，阻断曲张病变的血流。

5. 或分流完成后，对手术区域进行彻底清洗和止血。

6. 切口愈合：将手术区域关闭，确保切口结构牢固，严密闭合。

注意事项1. 术前充分评估患者的全身情况，包括肝功能、凝血功能等指标，以确保患者的手术风险可控。

2. 严格遵循无菌操作原则，减少感染风险。

3. 术中密切观察患者生命体征，如血压、心率、呼吸等，及时发现异常情况并积极处理。

4. 手术后定期随访患者，评估手术效果，并根据需要采取进一步的治疗措施。

结论食管胃底静脉曲张手术是治疗该疾病的重要手段，手术操作必须细致、规范，且需要紧密监测患者的生命体征。

本文档提供了食管胃底静脉曲张手术的操作指南，希望能帮助医生在手术中取得良好的效果，保障患者的健康和安全。

2022肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南(全文)精选全文完整版

可编辑修改精选全文完整版2022肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南（全文）2022年8月28日，由中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会和中华医学会消化内镜学分会三大学会百余位专家共同修订的《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南（2022）》于“中华医学会肝病学分会第十一次全国肝纤维化、肝硬化及门脉高压学术会议”期间正式发布。

新版指南在2016年版基础上进行修订和更新，包括七部分内容：概述，食管胃静脉曲张（GOV）的自然史、发病机制和GOV的分级，食管胃静脉曲张出血的一级预防，急性食管胃静脉曲张出血的治疗，食管静脉曲张出血的二级预防，特殊类型静脉曲张的处理，待解决的问题及展望；提出30条推荐意见；基本按照GRADE系统进行分级，推荐意见的证据等级分为高（A）、中（B）和低或非常低（C）三级，推荐强度等级分为强（1）和弱（2）两级。

指南旨在帮助二级以上医院从事肝病、消化或感染等专业的临床医生在临床诊治决策中做参考。

北京大学第一医院徐小元教授和首都医科大学附属北京佑安医院丁惠国教授为新版指南执笔，两位专家在指南发布会上分别对新版指南进行了解读。

《国际肝病》特此整理指南最新推荐意见和待解决的问题及展望，供广大读者学习参考。

30条推荐意见推荐意见1：肝硬化分为代偿期、失代偿期、再代偿期和/或肝硬化逆转（B1）。

肝脏弹性检测、B超、CT和MRI可用于肝硬化及门静脉高压的辅助诊断（B1）。

推荐意见2：胃镜检查是诊断GOV和食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）的金标准，初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查，筛查是否存在GOV 及其严重程度（B1）；对GOV进行分级，指出静脉曲张轻、中、重度及曲张静脉所在的部位、直径、有无出血的相关危险因素等（A1）。

推荐意见3：无静脉曲张的代偿期肝硬化患者建议每2年检查1次胃镜（C1），有轻度静脉曲张每年检查1次胃镜。

失代偿期肝硬化患者0.5～1年检查1次胃镜（C1）。

食道静脉曲张治疗指南

有学者认为胶囊内镜对食管胃静脉曲张的筛查作用有限。
上消化道造影、增强CT检查也能显示胃食管静脉的存在。但这些检查方法都不能替代上消化道内镜。
消化道静脉曲张的记录方法
参照以下三个因素进行记录：
（1）曲张静脉位置（Location, L）；（2）曲张静脉直径（Diameter，D）；（3）危险因素（Risk factor, Rf）。
记录法；食管胃静脉曲Lemi,g.LgfD1.5.Rf1重度.
门脉高压患者的上消化道内镜筛查
上消化道出血的患者，尽早进行内镜检查; 代偿期肝硬化且首次内镜检查未发现静脉
曲张，肝脏情况稳定者，可在2年后复查内镜；肝病逐渐加重者，应每年复查内镜; 失代偿期肝硬化的患者，应每年复查内镜有轻度静脉曲张的患者，每年复查内镜。
危险因素(Rf)
Rf0：RC-，未见糜烂、血栓及活动性出血
Rf1：RC＋或HVPG*> 12 mmHg，未见糜烂、血栓及活动性出血
Rf2：可见糜烂、血栓、活动性出血，或镜下能够见到新鲜血液，并能够排除非静脉曲张出血因素
肝静脉压力梯度（HVPG）：可用于判断胃食管静脉曲张的发生及其预后，其正
观察项目记录用符号细则
------------------------------------------------------------------------
占据部位 L Ls：静脉曲张延伸至食管上段
Lm：静脉曲张延伸至食管中段
（Location）
Li：静脉曲张限于食管下段
Lg：胃静脉曲张
位置（L） Le：曲张静脉位于食管 Les表示曲张静脉位于食管上段 Lem表示曲张静脉位于食管中段 Lei 表示曲张静脉位于食管下段

食管胃底静脉曲张诊治指南

食管胃底静脉曲张诊治指南之巴公井开创作2015 最新「肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南」要点2015 年 10 月 24 日在北京召开的「中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会」上, 发布了最新一版的「肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南」, 该指南由中华医学会肝病学分会、消化病学分会、内镜分会联合出台.概述门静脉高压症引起的EVB 是最罕见的消化系统急症之一, 病死率高, 近 7 年来, 国内外有关肝硬化门脉高压 EVB 均有一定进展, 本指南旨在帮手临床医生在肝硬化门静脉高压 EVB 的诊疗和预防工作中做出合理决策.证据品级分为 A、B、C 三个级别, 推荐品级分为 1、2 两个级别（表 1、2）.基本概念推荐意见：EVB 的治疗目的为预防首次EVB（一级预防）；控制急性 EVB；预防再次 EVB（二级预防）；改善肝脏功能储藏（A, 1）.EVB 的可靠方法, 内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上, 发现有血栓头.本指南推荐我国的分型方法 -LDRf 分型, 即 L- 位置, D- 直径, Rf- 危险因素, 统一暗示方法为：LXx D 0.3-5, Rf 0,1,2, 第一个 X 为脏器的英文首字母, 第二个 x 为该器官的哪一段, D 0.3-5 暗示所观察到曲张静脉的最年夜直径, 而危险因素暗示观察到的曲张静脉出血的风险指数.食管静脉曲张的分级：轻度（G1）为食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲, 无红色征；中度（G2）为食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲, 有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征；重度（G3）为食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉呈串珠状、结节状或瘤状（无论有无红色征）.推荐意见：胃镜检查是诊断 EVB 和 GOV 的金标准, 在胃镜检查时, 应对食管胃静脉曲张进行分级 , 应指出静脉曲张轻中重度及曲张静脉所在的部位、直径、有无危险因素等（A, 1）.B 超、CT、MRI、肝弹性检测可用于临床门静脉高压症的辅助诊断（B, 1）.GOV 的发病机制、自然史和风险评估推荐意见：初度确诊肝硬化的患者均应惯例行胃镜检查以筛查其是否存在食管胃静脉曲张及其严重水平（B, 1）.建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜（C, 1）.失代偿期肝硬化患者 0.5-1 年检查 1 次胃镜（C, 1）.推荐意见：有条件的医院可行肝静脉压力检测（HVPG）检测, HVPG>5 mmHg 存在门静脉高压, HVPG>10 mmHg 可发生静脉曲张, HVPG>12 mmHg 可发生 EVB, HVPG>20 mmHg 提示预后不良（A, 1）.食管静脉曲张出血的一级预防分歧水平的静脉曲张有分歧的预防办法.推荐意见：不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性β受体阻滞剂用于一级预防（B, 1）.推荐意见：轻度食管静脉曲张若 Child-Pugh B、C 级或红色征阳性, 推荐使用非选择性β受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血（B, 1）.出血风险不年夜时, 不推荐使用非选择性β受体阻滞剂（B, 2）.对轻度食管静脉曲张未使用非选择性β受体阻滞剂者, 应按期复查胃镜（B, 1）.对中重度食管静脉曲张而言, 非选择性β受体阻滞剂与内镜下曲张静脉套扎术相比, 预防效果相当, 非选择性β受体阻滞剂可通过降低心输出量、收缩内脏血管发挥降低门静脉压力的作用, 同时, 减少细菌易位, 减少腹水、自发性细菌性腹膜炎的发生.多项研究显示, 卡维地洛有望成为新的预防药物, 但其有效性和长期平安性尚需进一步证实.推荐意见：中、重度食管静脉曲张、出血风险较年夜者（Child-Pugh B、C 级或红色征阳性）, 推荐使用非选择性β受体阻滞剂或内镜下曲张静脉套扎术（EVL）预防首次静脉曲张出血（A, 1）.出血风险不年夜者, 首选非选择性β受体阻滞剂, 对非选择性β受体阻滞剂有禁忌症、不耐受或依从性差者可选EVL（B, 2）.推荐意见：普萘洛尔推荐剂量为 10 mg 2/ 日, 可渐增至最年夜耐受剂量；卡维地洛起始剂量为 6.25 mg 1/ 日, 如耐受, 可于 1 周后增至 12.5 mg 1/ 日；纳多洛尔起始剂量 20 mg 1/ 日, 渐增至最年夜耐受剂量, 应长期使用.应答达标的标准：HVPG ≤ 12 mmHg 以下或较基线水平下降≥ 10%.应用普萘洛尔或纳多洛尔的患者, 若不能检测 HVPG, 则应使静息心率下降到基础心率的 75% 或静息心率达 50-60 次 / 分（A, 1）.推荐意见：不推荐独自应用硝酸酯类药物或与非选择性β受体阻滞剂联用进行一级预防（A, 2）.不推荐 ACEI/ARB 进行一级预防（B, 2）.不推荐螺内酯用于一级预防（C, 2）.推荐意见：不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防（B, 1）.不推荐各种外科手术和 TIPS 用于一级预防（A, 2）.不推荐EVL 联合非选择性β受体阻滞剂同时用于一级预防（C, 2）.推荐意见：推荐非选择性β受体阻滞剂用于胃静脉曲张出血的一级预防（B, 2）.推荐意见：根据 LDRf 分型进行治疗时机选择：Rf 0, D 0.5：（一级预防）不治疗, 每年 1 次胃镜检查；D 1.0：择期EVL, 或每半年 1 次内镜检查（B, 1）.D 1.5：食管静脉曲张择期硬化剂注射（EIS）+ 贲门部组织胶注射, 或每 3 个月到半年1 次内镜检查；食管以外曲张静脉组织胶注射, 或每 3 个月到半年 1 次内镜检查（C, 2）.Rf 1, 3 个月内进行治疗.急性食管胃底静脉曲张出血的治疗急性食管胃底静脉曲张出血的治疗包括药物治疗、内镜治疗、三腔二囊管压迫止血、经颈静脉肝内门 - 体静脉分流术（TIPS）、外科手术, 药物治疗包括一般处置、血容量恢复、早期降低门静脉压药物的应用（血管加压素及其类似物、生长抑素及其类似物）、抗菌药物的应用、质子泵抑制剂的应用等.推荐意见：急性食管胃静脉曲张出血, 生长抑素及其类似物、特利加压素疗效相似, 推荐作为一线治疗方法, 疗程 3-5 天（A, 1）.推荐意见：抗菌药物可降低食管胃静脉曲张再出血率及出血相关病死率, 作为肝硬化急性食管胃静脉曲张出血的辅助治疗（A, 1）.推荐意见：PPI 可提高止血胜利率、减少内镜治疗后溃疡及近期再出血率, 作为合并胃粘膜病变或内镜治疗后的辅助治疗（B, 1）.推荐意见：生长抑素及其类似物、特利加压素辅助内镜治疗, 可提高内镜治疗的平安性和效果, 降低内镜治疗后近期再出血率, 一般应用不超越 72 小时（A, 1）.推荐意见：药物治疗失败者, 根据医院现有的技术条件和医生的经验, 早期实施内镜或 TIPS 治疗（B, 1）.推荐意见：三腔二囊管压迫止血可作为药物或内镜治疗失败或无条件进行内镜 /TIPS 治疗的挽救治疗方法（B, 1）.推荐意见：麻醉插管或 ICU 可提高急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血的效果和平安性（B, 2）.推荐意见：Child-Pugh A/B 级患者, 药物或内镜治疗失败者, 早期外科手术仍是控制急性食管胃静脉曲张出血的有效方法（A, 1）.食管静脉曲张出血的二级预防急性食管静脉曲张出血停止后的患者再次出血和死亡的风险很年夜.对未进行二级预防的患者, 1-2 年内再出血率高达 60%, 病死率达 33%.二级预防办法包括药物治疗、内镜治疗、外科或放射介入治疗.二级预防的目的为根据食管静脉曲张, 减少再出血率及病死率.二级预防的时机：既往有食管静脉曲张出血史或急性食管胃静脉曲张出血 5 天后开始二级预防治疗.食管静脉曲张再出血的危险因素：肝硬化 Child-Pugh C 级、门静脉血栓或癌栓、重度静脉曲张（直径 >20 mm）为再出血的高危因素.HVPG>18 mmHg 可能是食管胃静脉曲张再出血最可靠的预测指标.推荐意见：未接受一级预防的患者, 二级预防可选择非选择性β受体阻滞剂或内镜独自治疗（A, 2）或二者联合治疗（A,1）.推荐意见：对已接受非选择性β受体阻滞剂一级预防应答差的患者或不能耐受者, 可改为内镜治疗（B, 1）.如果内镜或外科手术治疗不成及, 可以联合应用 5- 单硝酸异酸梨酯（B, 2）.推荐意见：TIPS、外科手术可作为 Child-Pugh A/B 级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗（B, 1）.TIPS 应使用聚四氟乙烯覆膜支架（A, 1）.推荐意见：Child-Pugh C 级者优先进入肝脏移植等候名单, 根据医院条件和医生经验, 选择合适的二级预防方法作为肝移植的过渡「桥梁」（B, 1）.推荐意见：肝硬化合并顽固性腹水者, 无论一级或二级预防均禁用非选择性β受体阻滞剂（B, 1）.特殊类型静脉曲张的处置针对胃静脉曲张出血的研究较少, 目前文献报道, 预防与治疗肝硬化孤立性胃静脉曲张出血的方法包括内镜治疗、非选择性β受体阻滞剂、TIPS 及外科手术.内镜下组织粘合剂治疗均适用于孤立胃静脉曲张出血的一二级预防.即食管曲张静脉与胃曲张静脉相通, 认为是食管静脉的延伸, 其内镜治疗方法同食管静脉曲张.如十二指肠静脉曲张、年夜肠静脉曲张也可选择内镜下硬化剂治疗, 仅个案报道也有较好的疗效和平安性.推荐意见：内镜下组织胶注射比非选择性β受体阻滞剂一级预防 Lg 型胃静脉曲张出血更有效, 应根据医师经验、患者的意愿选择治疗方法（C, 1）.推荐意见：Child-Pugh A/B 级患者, 内镜下组织粘合剂注射（B, 1）、外科手术（A, 1）、TIPS（B, 1）, 均能有效地制 Lg 型胃静脉曲张及预防再出血.推荐意见：Leg 型胃静脉曲张的一、二级预防方法同食管静脉曲张（C, 2）.原发疾病的治疗推荐意见：需重视对原发疾病的治疗, 如抗病毒和抗肝纤维化治疗（A, 1）.待解决的问题1. HVPG 测定是进一步深入临床研究的基础.2. 目前药物的优化与联合应用.3. 重视肝硬化进展为肝癌的筛查.4. 新的研究意向（1）微生态制剂：一项 RCT 研究的结果标明, 辅助应用益生菌可提高普萘洛尔的治疗效果.（2）新的治疗靶点：门静脉高压与显著的血管生长及新生血管有关.近年来, 有关血管生成抑制剂、抗氧化剂、环氧化酶抑制剂、他汀类药物等的基础研究取得了令人兴奋的结果.因此, 肝硬化门脉高压症转化医学的研究结果也许能做为未来新治疗靶点的重要依据.根据2015 年最新《肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南》整理。

食管-胃底静脉曲张的治疗原则

• 密集结扎（DEVL）：自齿状线开始行结扎治疗（有效消除Ⅱ区的深静脉）。
• 每根曲张静脉的相邻结扎点距离约3cm左右，首次平均每例患者结扎11.32(8～21)个点，每根曲张静脉结扎2.83(2～6)个点。
• 第一次DEVL后静脉曲张消失率(4周)为50% (11/22)。
张澍田,等. 中华消化内镜杂志 14(5):277-81.
OMGE Practice Guideline: Treatment of Esophageal Varices. May 2003
防止初次出血后曲张静脉再次出血（二级预防）
• 内镜治疗消除曲张静脉需要多次治疗(每7～14 天结扎一次，直至消除，通常大约3次)。
• 曲张静脉可能再发(与EIS相比，EVL后曲张静脉再发的可能性较高)。
急性静脉曲张出血的治疗(cont.)
• Binmoeller和Soehendra等认为，EVL是治疗食管静脉曲张破裂出血的首选方法，除非该患者以前曾接受过硬化治疗，以至食管壁僵硬不易行EVL。
Binmoeller & Soehendra. Endoscopy 28:44-53.
急性静脉曲张出血的治疗(cont.)
OMGE Practice Guideline: Treatment of Esophageal Varices. May 2003
预防首次曲张静脉出血（一级预防）
• 在食管静脉曲张出血的一级预防上， EIS的不良反应抵消了其有益作用。
• 最近研究表明，EVL可以被病人良好耐受，并且是有效的。
• 对于不能耐受β受体拮抗剂或应用有禁忌的患者，可采用EVL。
赵魁, 等. 现代消化及介入诊疗 9(2):74-5.
急性静脉曲张出血的治疗(cont.)

食管胃底静脉曲张诊治指南

肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的诊治

2019食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读

最新食管胃底静脉曲张出血防治指南幻灯片课件

食管胃底静脉曲张诊治指南.总结

食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案

食管静脉曲张内镜诊疗规范

食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案

食管胃底静脉曲张治疗操作指南

食管胃底静脉曲张及其破裂出血怎样治疗

食管胃底静脉曲张手术操作指南

最新食管胃底静脉曲张破裂出血防治指南学习

2022肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南(全文)精选全文完整版

食道静脉曲张治疗指南

食管胃底静脉曲张诊治指南

食管-胃底静脉曲张的治疗原则