社区卫生服务中心慢性病管理制度

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社区慢性病工作规章制度

社区慢性病工作规章制度第一章总则第一条根据国家有关法律法规和政策文件，为保障人民群众健康，提高慢性病患者的生活质量，本社区制定本规章制度。

第二条本规章制度适用于本社区内的所有慢性病管理工作，旨在规范慢性病管理工作流程，提高管理水平和服务质量。

第三条社区慢性病管理工作的目标是提高患者生活质量，降低并发症发生率，延长寿命，促进社区卫生资源的合理利用。

第四条慢性病管理工作应遵循科学、规范、人本原则，发挥社区医疗机构和患者自我管理的作用，实现患者和医护人员的互动。

第二章慢性病患者管理第五条慢性病患者的管理应当依据患者的病情特点，采取个体化、全程化的管理措施。

第六条慢性病患者应按照医生建议进行规范治疗，定期复诊，不断调整治疗方案。

第七条慢性病患者应根据病情和医生建议合理使用药物，不得擅自更改服用剂量或停药。

第八条慢性病患者应积极配合医生进行康复训练，保持良好的生活习惯和饮食结构。

第九条慢性病患者在日常生活中应注意避免引发疾病的因素，保持身心健康。

第十条慢性病患者在需要急救时，应及时就医，遵医嘱，做好紧急处理。

第三章社区医护人员管理第十一条社区医护人员应具备相关医护资质，定期接受慢性病管理及培训，提高专业能力。

第十二条社区医护人员应遵守医疗伦理，尊重患者意愿，保护患者隐私。

第十三条社区医护人员应按照患者的病情特点和医嘱，提供个性化的健康管理服务。

第十四条社区医护人员应定期进行慢性病患者随访，了解患者病情变化，及时调整治疗方案。

第十五条社区医护人员应建立健全患者病历档案和信息管理系统，确保患者信息的安全性和完整性。

第十六条社区医护人员应参与慢性病防控宣教工作，提高患者及居民的健康意识。

第四章管理机制第十七条社区应建立慢性病管理工作领导小组，明确工作任务和责任分工。

第十八条社区应设立专门的慢性病管理工作岗位，招聘专业医护人员，保障慢性病管理工作的顺利开展。

第十九条社区应定期开展慢性病管理评估，掌握管理工作的情况，及时调整和改进管理措施。

慢病工作管理制度样本(四篇)

慢病工作管理制度样本一、制度概述慢性病是指需要长期治疗和管理的疾病，对患者的生活产生了严重的影响。

为了有效管理慢性病患者，提高患者的生活质量，制定本工作管理制度，明确工作流程和责任分工，保证慢病工作的顺利进行。

二、慢病工作管理流程1. 慢病患者登记（1）慢病患者通过医疗机构注册或门诊挂号登记。

（2）医疗机构将患者的基本信息录入慢病登记系统，并办理慢病登记证。

2. 慢病管理服务（1）慢病管理团队根据患者的情况，制定个性化的健康管理计划。

（2）管理团队对患者进行定期随访，包括电话随访、复诊随访等。

（3）根据患者的病情变化，及时调整管理计划。

3. 医疗服务协同（1）医疗机构和社区卫生服务中心建立慢病管理联动机制。

（2）医疗机构向社区提供慢病患者的档案信息和健康管理计划。

（3）社区卫生服务中心定期汇报患者的健康状况和管理效果。

4. 报告与分析（1）医疗机构定期对慢病管理工作进行报告。

（2）报告内容包括患者人数、健康管理计划执行情况、随访效果等。

（3）医疗机构将报告结果进行分析和总结，以便不断改进管理工作。

5. 宣传教育与促进（1）医疗机构定期开展慢病知识宣传活动，提高公众对慢病的认识和预防意识。

（2）针对患者的特点，定期开展慢病健康教育活动，提高患者的自我管理能力。

三、慢病管理责任分工1. 医疗机构责任分工（1）成立慢病管理办公室，负责制定慢病管理工作计划和安排。

（2）设置专门的慢病管理团队，包括医生、护士、营养师等。

（3）组织慢病培训和讲座，提高医务人员的慢病管理水平。

（4）定期与社区、医疗机构交流，加强慢病管理协同。

2. 社区卫生服务中心责任分工（1）建立慢病管理档案，负责患者的健康管理计划执行。

（2）定期对患者进行健康评估和随访，并记录相关信息。

（3）根据患者的病情变化，调整管理计划或及时转诊。

3. 慢病管理团队责任分工（1）医生负责制定个性化的健康管理计划和药物治疗方案。

（2）护士负责随访和健康教育工作。

社区慢病护理与管理制度

小区慢病护理与管理制度
一、在主管院长(站长)和护士长旳领导下开展工作。

二、积极参与小区慢性病旳管理工作，配合全科医师和各级防保人员制定防治措施，并协助督促执行。

三、充足发挥慢病网络旳支持作用，建立定期联络渠道，理解慢病患者动态。

四、按照慢病管理旳规定，参与建立健康档案，与医生共同负责慢病病人旳定期监测，按规定进行记录。

五、要通过多种形式对慢性病患者进行健康知识旳传播，健康行为干预，督促和指导慢性病患者积极进行治疗及护理。

六、指导慢性病患者和家眷掌握疾病护理与有关知识、技能，协助慢性病患者获得最大旳舒适与安全感。

七、协助全科医师做好慢性病患者旳治疗、复查、随访管理工作。

运用家庭访视和小区护理服务旳机会，予以慢性病患者以心理支持，协助减轻慢性病对患者导致旳精神压力。

制定慢性疾病规章制度

制定慢性疾病规章制度第一章总则第一条为了规范管理慢性疾病患者，维护其健康权益，提高医疗服务水平，根据相关法律法规，制定本规章制度。

第二条本规章制度适用于慢性疾病患者及相关医疗服务机构。

第三条慢性疾病是指病程较长，症状缓慢发展或波动性症状的疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。

第四条医疗服务机构应当建立健全慢性疾病管理团队，加强患者的健康教育和健康管理。

第五条慢性疾病患者应当按照医生的建议进行治疗和康复，遵守医嘱，不擅自更改治疗方案。

第六条医疗服务机构应当建立慢性疾病档案管理制度，详细记录患者的病史、治疗方案、康复情况等信息，确保信息安全和隐私保护。

第七条医疗服务机构应当积极推广慢性疾病管理模式，提高患者的医疗服务体验和治疗效果。

第八条相关部门应当加强对医疗服务机构的监督和检查，确保慢性疾病管理工作的顺利开展。

第二章慢性疾病患者权益第九条慢性疾病患者有知情权、自主决策权、隐私权和公平就医权等基本权益。

第十条医疗服务机构应当尊重患者的权益，保障其合法权益，提供优质的医疗服务。

第十一条慢性疾病患者有权拒绝不必要的检查和治疗，有权知晓诊断结果和治疗效果。

第十二条医疗服务机构应当建立投诉处理机制，及时解决患者的投诉和意见建议。

第三章慢性疾病防治第十三条慢性疾病的防治工作应当以预防为主，结合医疗服务和康复治疗，全面提高患者的生活质量。

第十四条医疗服务机构应当加强对慢性疾病的宣传教育工作，提高公众的健康意识和自我保健能力。

第十五条慢性疾病患者应当积极配合医生进行治疗和康复训练，保持乐观的心态和健康的生活方式。

第十六条医疗服务机构应当建立慢性疾病防治工作机制，加强与社区卫生服务机构的合作，共同推动慢性疾病的防治工作。

第四章慢性疾病管理第十七条医疗服务机构应当开展定期体检和健康评估工作，及时发现慢性疾病的病变和并发症。

第十八条医疗服务机构应当建立慢性疾病管理台账，对患者的疾病情况、治疗方案和康复效果进行记录和跟踪。

第十九条慢性疾病患者应当按时复诊，接受医生的检查和评估，配合治疗和调整生活方式。

社区慢性病档案管理制度

一、总则为了加强社区慢性病管理工作，提高慢性病防治水平，保障社区居民健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国慢性病防治法》等相关法律法规，结合本社区实际情况，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于本社区范围内所有慢性病患者的档案管理。

三、管理原则1. 科学管理原则：严格按照国家有关法律法规和政策，建立健全慢性病档案管理制度，确保档案管理的科学性、规范性和完整性。

2. 保密原则：对慢性病患者个人信息实行保密，确保患者隐私不受侵犯。

3. 效率原则：提高档案管理效率，确保慢性病患者档案的及时更新和准确查询。

4. 服务原则：以患者为中心，提供便捷、高效的档案查询和咨询服务。

四、档案管理内容1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、住址、联系方式等。

2. 疾病诊断信息：包括疾病名称、诊断时间、诊断依据、诊断单位等。

3. 治疗信息：包括治疗方案、用药情况、治疗结果、复查时间等。

4. 随访信息：包括随访时间、随访内容、随访结果等。

5. 健康教育信息：包括健康教育内容、健康教育方式、健康教育效果等。

6. 其他相关信息：包括患者就医记录、医疗保险信息、家庭医生信息等。

五、档案管理流程1. 档案收集：社区医疗服务站负责收集慢性病患者的档案资料，包括患者基本信息、疾病诊断信息、治疗信息等。

2. 档案整理：将收集到的档案资料进行分类、归档，确保档案的完整性和准确性。

3. 档案存储：采用电子档案和纸质档案相结合的方式，确保档案的安全和方便查询。

4. 档案更新：根据患者病情变化和治疗情况，及时更新档案信息。

5. 档案查询：为患者提供便捷的档案查询服务，包括电话查询、现场查询等。

六、档案管理制度1. 建立健全档案管理制度，明确档案管理人员职责，确保档案管理的规范化、制度化。

2. 加强档案管理人员的培训，提高其业务素质和管理水平。

3. 定期对档案进行清理、整理，确保档案的完整性和准确性。

4. 严格执行档案保密制度，防止患者个人信息泄露。

慢性病患者自我管理小组工作制度

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慢性病患者自我管理小组工作制度
1、慢性病自我管理小组（以下简称“自我管理小组”）是以慢性病患者为活动主体和组织者，街道社区卫生服务中心（镇卫生院）医务人员参与技术指导，以社区为基础的慢性病患者自我管理模式。

2、自我管理小组组长由社区患者中选定1名有文化、有责任心的小组成员担任，并掌握必要的慢性病防控知识，具备一定的组织协调能力。

3、社区卫生服务中心（卫生院）制定1名全科医生积极配合自我管理小组工作。

4、社区分管人员负责领导、组织和协调开展慢性病患者自我管理工作。

5、组长、指导医生、社区分管人员密切联系，善于收集问题和需求，合力解决，促进自我管理小组工作取得实效。

6、自我管理小组活动应切合患者实际需求，形式多样，每年开展活动6次以上，每2个月至少1次，并落实专人做好记录。

7、自我管理小组应积极开展相关健康教育工作，逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面。

8、认真接受上级业务部门的业务指导，并配合开展相关工作。

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慢性病报告管理制度

慢性病报告管理制度一、引言慢性病是指病程较长、病死率较低，但会对患者的生活质量产生长期影响的疾病。

在我国，慢性病已经成为影响人民健康的主要疾病之一。

为了有效控制慢性病的发生和流行，提高慢性病患者的治疗效果和生活质量，建立健全显得尤为重要。

本文将从慢性病报告管理制度的定义、目的、内容、实施和监管等方面进行探讨。

二、慢性病报告管理制度的定义慢性病报告管理制度是指在一定区域内，针对慢性病患者进行定期监测、登记、建档、随访和干预等一系列管理活动的总称。

慢性病报告管理制度旨在及时了解慢性病的发病情况、发展趋势和治疗效果，为制定慢性病防治策略和措施提供科学依据。

三、慢性病报告管理制度的实施1. 慢性病报告管理制度的实施主体慢性病报告管理制度的实施主体包括各级医疗卫生机构、疾病预防控制中心和社区卫生服务中心等。

各级医疗卫生机构负责收集、整理和上报本机构内的慢性病病例信息；疾病预防控制中心负责收集、汇总和分析慢性病病例信息，为慢性病防治决策提供依据；社区卫生服务中心负责对慢性病患者进行定期监测、随访和干预。

2. 慢性病报告管理制度的内容慢性病报告管理制度的内容主要包括慢性病病例的登记、建档、随访和干预等。

各级医疗卫生机构应当建立健全慢性病病例登记制度，对确诊的慢性病病例进行登记和建档；对慢性病患者进行定期随访，了解病情变化和治疗效果，及时调整治疗方案；对慢性病患者进行健康教育和干预，提高患者自我管理能力，降低疾病复发风险。

3. 慢性病报告管理制度的实施步骤（1）慢性病病例的登记和建档：各级医疗卫生机构应当对确诊的慢性病病例进行登记和建档，内容包括患者基本信息、疾病诊断、治疗方案和治疗效果等。

（2）慢性病患者的定期随访：各级医疗卫生机构应当对慢性病患者进行定期随访，了解病情变化和治疗效果，及时调整治疗方案。

随访内容包括病情的评估、治疗方案的调整、健康教育和干预等。

（3）慢性病的干预和健康管理：各级医疗卫生机构应当针对慢性病患者开展健康教育和干预，提高患者自我管理能力，降低疾病复发风险。

社区慢病工作管理制度

第一章总则第一条为加强社区慢性病（以下简称“慢病”）管理工作，提高社区慢病防治水平，保障社区居民健康，根据《中华人民共和国慢性病防治法》及相关法律法规，结合本社区实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本社区范围内从事慢病防治工作的相关部门、机构和人员。

第三条社区慢病管理工作遵循以下原则：（一）预防为主，防治结合；（二）政府主导，部门协作，社区参与；（三）科学管理，规范服务；（四）以人为本，关爱生命。

第二章组织机构与职责第四条成立社区慢病管理工作领导小组，负责统筹协调社区慢病防治工作。

领导小组由社区主要领导、相关部门负责人、医疗卫生机构代表等组成。

第五条社区慢病管理工作领导小组职责：（一）制定社区慢病防治规划、计划和实施方案；（二）组织协调各部门开展慢病防治工作；（三）监督、检查慢病防治工作落实情况；（四）总结、评估慢病防治工作成效；（五）组织开展慢病防治宣传教育活动。

第六条社区卫生服务中心负责慢病防治工作的具体实施，包括：（一）建立健全慢病防治档案；（二）开展慢病筛查、诊断、治疗、康复和预防工作；（三）对慢病患者进行随访管理；（四）开展慢病防治知识宣传教育；（五）与其他部门协作，共同推进慢病防治工作。

第七条社区居委会负责配合卫生服务中心开展慢病防治工作，包括：（一）宣传慢病防治知识，提高居民健康意识；（二）协助卫生服务中心开展慢病筛查、随访等工作；（三）组织居民参加慢病防治活动；（四）收集、反馈居民对慢病防治工作的意见和建议。

第三章慢病防治措施第八条慢病防治工作包括以下内容：（一）慢性病筛查：对社区居民进行定期筛查，及时发现慢性病患者。

（二）慢性病诊断：对筛查出的疑似患者进行确诊，明确病情。

（三）慢性病治疗：根据病情制定个体化治疗方案，进行药物治疗、康复治疗等。

（四）慢性病预防：普及慢性病防治知识，倡导健康生活方式，降低慢性病发病率。

（五）慢性病康复：对慢性病患者进行康复指导，提高生活质量。

第九条社区慢病防治措施：（一）建立健全慢病防治档案，包括居民基本信息、病史、检查结果等。

慢病服务管理制度

第一章总则第一条为加强慢性病（以下简称“慢病”）服务管理，提高慢病防治水平，保障人民群众身体健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国慢性病防治法》等法律法规，结合本地区实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本地区各级医疗机构、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等提供慢病服务的机构及其工作人员。

第三条慢病服务管理工作应当遵循以下原则：（一）预防为主，防治结合；（二）政府主导，社会参与；（三）以人为本，科学管理；（四）分类指导，综合施策。

第二章慢病服务管理组织体系第四条建立健全慢病服务管理组织体系，明确各级医疗机构、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等机构的职责。

第五条市级卫生行政部门负责制定本地区慢病服务管理政策、规划和标准，组织实施慢病防治工作。

第六条县级卫生行政部门负责本地区慢病服务管理工作的组织实施，监督指导基层医疗机构开展慢病防治工作。

第七条社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构负责慢病患者的筛查、登记、随访、治疗和健康教育等工作。

第八条各级医疗机构应当设立慢病防治科或专（兼）职人员，负责慢病服务管理工作。

第三章慢病服务管理内容第九条慢病服务管理主要包括以下内容：（一）慢病筛查：对社区居民进行高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢病筛查，建立健全慢病防治档案。

（二）慢病登记：对确诊的慢病患者进行登记，实行分类管理。

（三）慢病随访：定期对慢病患者进行随访，了解病情变化，调整治疗方案。

（四）慢病治疗：根据患者病情，制定合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

（五）健康教育：开展慢病防治知识宣传教育，提高居民健康素养。

（六）信息管理：建立健全慢病信息管理系统，实现慢病信息的互联互通。

第十条慢病服务管理应当遵循以下要求：（一）规范诊疗行为，确保医疗安全；（二）提高服务质量，满足患者需求；（三）加强医患沟通，维护患者权益；（四）注重医疗资源整合，提高服务效率。

第四章慢病服务管理措施第十一条加强慢病服务管理队伍建设，提高专业人员素质。

社区慢性病管理

刘力生，高血压社区防治手册2006
需转诊至上级医院的首诊患者
1. 合并严重的临床情况或靶器官的损害(如高血压危象)；
如患者发生急性心肌梗死，由于50%患者将在发病1小时内于院外猝死。因此应立即停止活动，舌下含服硝酸甘油片（0.6 mg），即刻转诊。
2. 患者年轻且血压水平达3级； 3. 怀疑继发性高血压的患者； 4. 妊娠和哺乳期妇女患高血压； 5. 因诊断需要，到上级医院进一步检查。
服务模式
以人为中心的“无缝式”医疗服务模式
是提供以人为中心的持续性医疗卫生服务。建立医院“专科”医院“全科”-社区医疗互动流程，改善服务质量，提高服务效率。弥补目前“一次治疗，一过性服务”的不足
基本框架
建立跨学科医疗服务小组，包括心血管医师、全科医师、内分泌医师、心理医师、护士等；
建立医学信息系统；建立医院-社区转诊机制；提供以人为中心的持续性服务，实现“全科”-“专科”、医院-
普适性 CDSM 项目理论框架
个人的亲身经历；设定和达到目标
别人的经验接触同辈做得好的人
口头劝说和支持；积极的小组学习环境
生理和情绪状态症状管理方法
自我效能（预期的效能）
健康行为
信念和情绪
健康状况、症状等
改变自我效能的途径
个体的亲身经历他人的间接经验言语的劝导生理和情绪状态
的全过程。健康管理的宗旨是调动个体和群体及整个社会的积
极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。
健康管理的科学基础
健康和疾病的动态平衡关系疾病的发生、发展过程预防医学的干预策略
在被诊断为疾病之前，进行有针对性的预防干预，有可能成功地阻断、延缓、甚至逆转疾病的发生和发展进程，从而实现维护健康的目的。

社区卫生服务中心慢性病管理制度

社区卫生服务中心慢性病管理制度
社区卫生服务中心在慢性病管理方面发挥着重要的作用，能够提供定
期的健康检查、医疗服务和健康教育，帮助居民掌握健康管理的知识和技能，提高慢性病预防和控制的能力。

为了提高慢性病管理的效果，社区卫
生服务中心需要建立一套完善的慢性病管理制度。

本文将介绍社区卫生服
务中心慢性病管理制度的主要内容。

一、健康档案管理
二、慢性病筛查和诊断
三、慢性病治疗和监测
社区卫生服务中心要建立慢性病治疗和监测的规范流程。

对于已确诊
的患者，要根据其疾病的不同情况，制定个性化的治疗方案，并定期对患
者进行复查和复诊。

同时，要加强患者对于药物使用和不良反应的了解，
提醒患者定期测量血压、血糖等指标，并及时调整治疗方案。

四、健康教育和宣传
社区卫生服务中心要开展慢性病健康教育和宣传活动，包括培训课程、健康讲座、宣传手册等形式。

通过提供慢性病相关知识，帮助居民了解疾
病的预防和控制方法，引导居民养成健康的生活方式，提高健康素养和自
我管理的能力。

五、定期讨论和评估
六、建立多学科合作机制
七、信息化建设
综上所述，社区卫生服务中心慢性病管理制度的建立对于促进慢性病预防和控制具有重要意义。

通过规范化的管理工作，可以提高居民的健康素养和管理能力，降低慢性病的发病率和病死率，为居民提供更加便捷和优质的医疗服务。

慢性病管理制度

慢性病管理制度慢性病管理制度1为加强我院对重点慢性病以及死亡病人的监测和报告，贯彻落实《成都市卫生和计划委员会关于启动成都市重点慢性病监测信息系统的通知》精神，根据《成都市居民急性心脑血管事件登记报告管理实施方案》《成都市肿瘤随访登记工作实施方案》《成都市居民高血压、糖尿病报告实施方案》，《成都市居民死亡原因登记报告管理办法》的要求，以及我院病案信息化管理系统的不断更新，重新制定本制度。

一、管理组织成立由医疗院长、病案科主任和网络直报人员以及临床科室主任组成的报告管理小组，负责全院重点慢性病、死因监测管理工作。

组长：副组长：组员：报告责任人：科主任为本科室报告工作的管理者和监督者，各主管医生是重点慢性病、死因的报告责任人。

二、报告对象1、没有区域限制，在我院确诊的所有急性心脑血管疾病、肿瘤病例。

2、凡具有成都市常住户口，在我院通过门诊、急诊、病房或者健康检查等任何一种方式首次确诊的'新发高血压、糖尿病病例。

3、在我院门诊、急诊、病房死亡的病人三、报告范围（1）致死性和非致死性脑卒中（I60-I64），包括蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死及未分类脑卒中，不包括一过性脑缺血发作（TIA）及慢性脑动脉硬化。

（2）急性心肌梗死（I21-I22）和心脏性猝死（I46.1）。

（3）全部恶性肿瘤（C00.0-C97）（4）中枢神经系统良性肿瘤(D32.0-D33.9)（5）原发性高血压（I10）（6）糖尿病（E10-E11、O24）：包括I型糖尿病、II型糖尿病、妊娠期糖尿病（7）死亡病例四、报告流程及报告要求（一）进入“门诊医生站”，点击病员，打开“开立”界面。

在红色标示“门诊诊断”处按“空格键”按照“ICD-10字典库”进行诊断输入，开立医嘱。

（二）住院慢病系统1、主管医生准确及时在医嘱界面按照“ICD-10字典库”填写“诊断录入”或者及时填写首页“诊断录入”。

2、所有病历严格按照我院病案管理制度执行。

社区卫生服务站慢性病管理工作计划

社区卫生服务站慢性病管理工作计划大家好，今天我们要来聊聊社区卫生服务站的慢性病管理工作计划。

我们要明白一个道理，那就是健康是人生的第一财富，没有健康的身体，再多的金钱也是无用的。

所以，我们要把健康放在第一位，把预防工作做好，让老百姓过上健康快乐的生活。

那么，社区卫生服务站应该如何开展慢性病管理工作呢？下面我给大家分几个方面来说说。

一、加强宣传教育1.1 宣传口号：让我们一起行动起来，关爱健康，远离疾病！1.2 宣传方式：我们可以通过举办讲座、发放宣传资料、在社区广播播放宣传片等方式，让更多的人了解慢性病的危害和预防措施。

我们还可以邀请专家为大家解答关于慢性病的问题，提高大家的健康素养。

二、建立患者档案2.1 目的：为了更好地了解患者的病情和治疗情况，我们需要建立患者档案，记录患者的基本信息、病史、用药情况等。

2.2 方法：我们可以借鉴医院的管理经验，采用纸质档案和电子档案相结合的方式，确保患者的信息安全。

我们还可以利用信息化手段，实现患者的信息共享，方便医生为患者提供个性化的治疗方案。

三、定期随访3.1 目的：为了让患者得到更好的治疗效果，我们需要定期对患者进行随访，了解患者的病情变化和用药情况。

3.2 方法：我们可以制定随访计划，明确随访的时间、内容和要求。

我们还可以利用电话、短信等方式，提醒患者按时就诊和用药。

对于病情较为严重的患者，我们还可以安排家庭医生上门服务，确保患者得到及时的救治。

四、开展健康教育活动4.1 目的：通过开展健康教育活动，提高居民的健康意识和自我保健能力。

4.2 内容：我们可以根据居民的需求，开展针对性的健康教育活动，如高血压、糖尿病、冠心病等慢性病的防治知识讲座；健康饮食、运动锻炼等方面的指导；心理健康、家庭关系等方面的咨询等。

五、加强与医疗机构的合作5.1 目的：为了更好地为患者提供服务，我们需要加强与医疗机构的合作，实现资源共享。

5.2 方法：我们可以与附近的大医院建立合作关系，共享病例资源，提高诊断和治疗水平；我们还可以与药店合作，为患者提供药品优惠和咨询服务；我们还可以与养老院、康复中心等机构合作，为患者提供康复治疗和护理服务等。

2024年慢病工作管理制度范本（3篇）

2024年慢病工作管理制度范本一、工作目标为深入推进医药卫生体制改革，结合我市实际，进一步推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性肾病等疾病完善全科医生契约服务，推进慢性病基层首诊试点工作，逐步达到首诊在社区的目标，形成科学、合理、高效、有序的慢性病诊疗与健康管理相结合的服务体系。

二、主要措施健康管理师培训力度，从基层医疗卫生机构等在职医务人员(护士、中医师、营养师、公卫医师等)中遴选人员，经过健康管理师培训后从事辖区居民健康管理工作。

完善“糖友网”、“高友网”试点经验大力推行全科医生基层签约服务大力推进建立全科医生和居民签约服务关系，全科医生为签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，主要包括：免费建立居民健康档案，进行家庭健康教育咨询，提供妇幼健康管理，随访高血压和糖尿病等慢性病患者及老年人群体，并承担一级分诊管理等。

建立和完善基层医疗机构首诊责任制，促使全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定、互信的签约服务关系。

全科医师应给居民提供方便可及的基本医疗服务、公共卫生服务和全程健康管理，指导居民规范合理就医，真正成为群众的健康“守门人”。

(五)拓展服务，及时发现管理高风险人群。

扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群，加强慢性病高风险人群(血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等)检出和管理。

基层医疗卫生机构要全面履行健康教育、预防、保健、医疗、康复等综合服务职能，建立规范化居民电子健康档案，及时了解社区慢性病流行状况和主要问题，有针对性地开展健康教育，免费提供常见慢性病健康咨询指导。

各级各类医疗机构对____岁以上人群实行首诊测血压制度。

____%以上的乡镇卫生院开展血糖测定，____%以上的乡镇卫生院开展简易肺功能测定，____%的社区卫生服务中心和____%的乡镇卫生院开展口腔预防保健服务。

政府机关、企业事业单位积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理。

慢病档案管理制度范本

第一章总则第一条为加强慢性病档案的管理，确保慢性病档案的完整、准确、安全和有效利用，提高慢性病防治工作水平，根据《中华人民共和国档案法》及相关法律法规，结合本地区实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本地区各级医疗机构、社区卫生服务中心及慢性病防治机构中慢性病档案的管理。

第三条慢性病档案管理应遵循以下原则：（一）依法管理：严格按照国家有关法律法规和政策要求，建立健全慢性病档案管理制度。

（二）科学规范：遵循档案管理科学性、规范性、系统性和连续性的原则，确保慢性病档案的完整、准确、安全和有效利用。

（三）服务为本：以提高慢性病防治工作水平为目标，充分发挥慢性病档案在疾病预防、治疗、康复和科研等方面的作用。

第二章档案管理机构及职责第四条各级医疗机构、社区卫生服务中心及慢性病防治机构应设立专门的慢性病档案管理机构，负责本机构慢性病档案的收集、整理、保管、利用和销毁等工作。

第五条慢性病档案管理机构的主要职责：（一）制定慢性病档案管理制度，组织实施档案管理工作。

（二）负责慢性病档案的收集、整理、归档、保管和利用。

（三）组织开展慢性病档案的鉴定、整理、归档和销毁工作。

（四）建立健全慢性病档案信息数据库，实现档案信息化管理。

（五）定期对慢性病档案管理工作进行检查、评估和改进。

第三章慢性病档案的收集与整理第六条慢性病档案的收集应遵循以下原则：（一）全面性：收集各类慢性病档案，包括患者病历、检查报告、诊断证明、治疗记录、随访记录等。

（二）准确性：确保慢性病档案内容真实、准确、完整。

（三）及时性：及时收集、整理和归档慢性病档案。

第七条慢性病档案的整理应遵循以下原则：（一）分类整理：根据慢性病档案的性质、内容、用途等进行分类整理。

（二）系统化：按照档案的内在联系，合理设置档案卷内目录，确保档案的系统性。

（三）规范化：按照国家档案管理规范，对慢性病档案进行规范化整理。

第四章慢性病档案的保管与利用第八条慢性病档案的保管应遵循以下原则：（一）安全保管：确保慢性病档案的安全，防止丢失、损毁、泄露等。

慢病管理制度

露峰社区卫生服务中心慢病管理制度为保障人民身体健康，提高人民身体素质，提高平均期望生命及生活质量，规范社区卫生服务人员的业务行为提高社区卫生人员服务能力促进基本公共卫生项目落实，为工作考核提供依据，特制订以下制度：
一．设专职人员管理慢性病管理工作，建立社区慢性病防治网络，制定工作计划。

二．对社区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。

三．对人群重点慢性病分类监测、登记、
四．针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。

五．对本社区已确诊的五种慢性病（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤）患者进行控制管理。

为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。

六．建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续服务。

七．根据辖区内慢性病的发病情况及死因谱，开展慢性疾病监测及干预。

八．建立慢性病随访制度，（每3个月随访一次，并认真填写慢病随访单）规范化档案、定期诊断、治疗，为健康促进和干预提供良好基础。

九．开展咨询服务，定期指导如何合理用药，及时排除心理障碍。

十．开展针对性健康教育，提高居民自我保护能力。

社区卫生服务中心慢性病管理流程

社区卫生服务中心慢性病管理流程下载温馨提示：该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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社区卫生服务中心社区慢性病、死亡病人监测管理制度

社区卫生服务中心社区慢性病、死亡病人
监测管理制度
慢性病和死亡病人的监测是公共卫生管理的内容之1、为加强我中心对主要慢性病、死亡病人的监测和报告，制订本制度：
1、各社区卫生服务中心成立公共卫生管理领导小组，全面负责本辖区的公共卫生管理工作、科主任为本科室公共卫生管理的管理者和监督者，各经管医生是慢性病、死亡病人的报告责任人。

2、报告范围：糖尿病、冠心病急性发作（包括①急性心肌梗死②心性猝死③其他类型的冠心病）、脑卒中发作（①蛛网膜下腔出血②脑出血③脑血栓形成④脑栓塞及未分类脑卒中）、肿瘤（新发恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤）、死亡病例（包括住院和门急诊的死亡病例）。

3、接诊医生发现确诊的上述四种需要报告的病例，在24小时内向防保科报告，防保科收到报告卡，审核合格登记后，
及时向市疾控中心报出卡片。

4、凡在本中心死亡的病例，包括门急诊、住院死亡的病例，经管医生要及时填写《居民死亡医学证明书》，其中二联交给家属，一联交给防保科，防保科收到《居民死亡医学证明书》，审核合格后作好登记，及时网络直报，次月5日前将《居民死亡医学证明书》报市疾控中心。

5、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。

6、凡未按要求上报者，按年度考核规范的规定与考核奖挂钩，若隐瞒不报的，一经查实加倍扣奖。