立体定向微创术治疗高血压脑出血的临床疗效

立体定向微创术治疗高血压脑出血的临床疗效目的：为了进一步提高笔者所在医院对高血压脑出血的治疗效果并减少各

种不良事件的发生率，探讨和研究在治疗过程中采取立体定向微创术的安全性和意义。方法：按照随机双盲对照的原则将2014年1月-2015年1月在笔者所在医院神经外科住院治疗的72例高血压脑出血患者作为研究对象分为观察组和对照组，每组患者36例，其中对照组患者在治疗的过程中应用常规内科方案进行，则观察组患者在常规内科治疗的基础上采取立体定向微创术方案治疗，对比和分析两种不同的治疗方案的治疗效果和并发症发生率。结果：观察组入院30 ml者；（2）合并有脑干区、小脑、脑叶等部位的出血者；（3）中途放弃治疗者[4]。

根据随机双盲对照多中心的原则将患者分为对照组和观察组，两组各36例，所有的患者临床诊断明确。其中观察组患者中男女比例为20∶16；患病年龄35～80岁，平均（65.5±10.5）岁。高血压病史29例，36例均以突发头痛，呕吐，呼吸困难起病，迅速进入意识障碍状态。意识状况以格拉斯哥昏迷评分（GCS）判定：3～5分4例，6～8分16例，9～10分16例。入院时24例血压均高于正常，经CT检查确诊为高血压脑出血。对照组患者的男女比例为21∶15，患病年龄为40～75岁，平均（65.5±10.5）岁。高血压病史31例，36例均以突发头痛，呕吐，呼吸困难起病，迅速进入意识障碍状态。意识状况以格拉斯哥昏迷评分（GCS）判定：3～5分5例，6～8分16例，9～10分15例。入院时24例血压均高于正常，经CT检查确诊为高血压脑出血。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 治疗方法

观察组和对照组患者均实施相同的保守治疗方案，具体为：（1）卧床休息至少4周，期间定时监测基本生命体征和复查心电图，保持大小便顺畅；（2）甘露醇注射液（250 ml/瓶，国药准字H20033039，浙江天瑞药业有限公司）静脉滴注，1次/d，125 ml/次；（3）注射液血凝酶（1 KU/支，H20050102，Solco Basle AG）肌内注射，1次/d，1支/次；（4）同时给予补液和对症支持治疗[5]。而观察组患者在上述治疗的基础上采取立体定向微创术治疗，具体为：对患者行局部麻醉及头皮消毒。安装型立体定向仪，在病灶处行螺旋CT薄层扫描层厚2 mm，以血肿的最大横截面的中心为靶点，测量三维坐标值。全麻插管，在定向系统的引导下，于横窦下距正中矢状线约4.0 cm处切开头皮约1 cm，电钻颅骨钻孔，与矢状面成60°将靶点穿刺针穿人靶点，拔出针芯后轻柔抽吸血肿，转动套管，确保将血肿清除干净。使用同样穿刺方法行同侧侧脑室枕角或额角置管引流，接引流袋，缝合头皮。定时对患者的颅脑进行CT扫描，血肿彻底清除干净后拔除引流管[6]。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者在入院<24 h、24～48 h、48～72 h、72～96 h、96～120 h 各个时间节点的清醒率；（2）比较两组患者的死亡率及随访1个月后格拉斯哥预

后评分（GOS）；（3）比较两组患者并发症情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件对所有实验数据进行整理与分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组清醒情况比较

观察组在入院<24 h、24～48 h、48～72 h、72～96 h、96～120 h各个时间节点的清醒率显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。2.2 两组死亡率及GOS评分比较

观察组36例患者手术均成功，无死亡病例。术后因再次出血及并发症死亡1例，存活35例，死亡率为2.78%。对照组36例患者中存活27例，死亡9例，死亡率为25%。随访1个月，观察组GOS评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组并发症发生情况比较

随访1个月，观察组患者肺部感染、肾功能不全、上消化道出血、多脏器衰竭及脑积水等并发症均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

高血压脑出血属于临床比较多见的急症，由于其起病急，进展快，因此死亡率较高，诸多因素与其预后有着密切的联系。高血压动脉硬化仍是高血压脑出血的最主要病因，多由基底核去的动脉破裂导致。临床表现为突然头痛、呕吐、眩晕、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。大量出血时患者很快昏迷，瞳孔散大、侧视麻痹、四肢瘫痪、呼吸困难，具有病死率高、致残率高等特点，对患者的生活质量及生命健康造成严重危害[7]。治疗脑出血的方法中，传统的内科保守治疗主要采用脱水机制以达到缓解占位效应，但甘露醇等解除脑水肿的效果一般，对血肿本身更是毫无作用[8]。而开颅血肿清除术，需要较长时间，疼痛大，损伤大，预后慢且需要高额的治疗费用，易感染等，对患者的生命质量影响较大[9]。

近年来，随着微创手术发展的日益成熟。脑立体定向微创血肿穿吸术由于定位准确、损伤小等优点，已成为治疗脑出血较为理想的方法[10]。笔者总结脑桥出血立体定向微创血肿穿吸术的手术适应证为：（1）浅昏迷状态。（2）出血量≤30 ml。（3）呼吸平稳。（4）家属要求手术。临床研究显示，首次穿刺如果可以抽吸出总血肿量的60%左右，即可缓解脑组织受压情况。笔者认为术中若是遇到血肿不能顺利抽出时，可适当的进退针，即可顺利的抽出血肿。

此次研究显示，观察组在入院<24 h、24～48 h、48～72 h、72～96 h、96～120 h各个时间节点的清醒率显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组36例患者手术均成功，无死亡病例。术后因再次出血及并发症死亡1例，存活35例，死亡率为2.78%。对照组36例患者中存活27例，死亡9例，死亡率为25.00%。分析以上数据的原因，是因为立体定向微创术在治疗的过程中未对脑组织产生二次较大伤害，另外可以减除脑出血的压迫，在有效预防脑疝发生的同时将大量的血性液体引出，有效的减少了脑出血中有害活性物质对脑组织的刺激，改善了脑压和脑脊液的内环境。通过立体定向微创术可以明显的减少脑组织总血液的数量和浓度，维持颅内压力的相对稳定，有效的降低了脑出血对脑组织和颅内血管等疼痛敏感组织的刺激，有效缓解症状，提高意识水平[11]。本研究中随访1个月，观察组GOS评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

另外，观察组患者肺部感染、肾功能不全、上消化道出血、多脏器衰竭及脑积水等并发症均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。对于高血压脑出血的患者在治疗过程中选取立体定向微创术治疗，能够有效的预防以往治疗方法诱发的各种并发症，如应激性溃疡、中枢性高热、高血糖及肾功能减退等，最大程度上缩短了患者治疗的时间，提高了患者的康复速度[12]。在立体定向微创术中，穿刺有可能导致脑疝、颅内感染、再出血等不良时间的发生，因此要求术者在治疗时必须保证执行无菌操作和脑脊液的放出速度，掌控置换用生理盐水的注入速度，切忌过快。

综上所述，应用立体定向微创术治疗高血压脑出血，疗效可靠、安全，值得临床推广应用。

参考文献

[1] Prabhakaran S，Naidech A M.Ischemic brain injury after intracerebral hemorrhage：a critical review[J].Stroke，2012，43（8）：2258-2263.

[2] Thanvi B R，Sprigg N，Munshi SK，et al.Advances in spontaneous intracerebral haemorrhage[J].International Journal of Clinical Practice，2012，66（6）：556-564.

[3]李建国，王鹏，陈宝友，等.高血压脑干出血的立体定向手术治疗[J].中华神经外科杂志，2009，10（1）：919-920.

[4]李旭，陈君，仲雷，等.立体定向手术治疗重症高血压性脑干出血[J].中国现代神经疾病杂志，2011，11（3）：360-361.

[5]包陆君.脑干出血立体定向肿抽吸与置管引流术探讨[J].亚太传统医药，2011，7（11）：159-160.

[6]薛振生.64排CT导引立体定向治疗脑干出血[J].中国微侵袭神经外科杂