立体定向微创治疗高血压脑出血的临床

立体定向微创治疗高血压脑出血的临床分析

马书伟

魏梁锋

1

郑广顺（厦门市第二医院神经外科，福建厦门360000）

〔摘

要〕目的

研究CT 引导下立体定向微创治疗高血压脑出血的有效性和优越性。方法

应用立体定向手术治疗高血压脑出血37例，采

用传统开颅手术治疗32例，比较两种手术方式的疗效。结果立体定向治疗组较传统开颅组术后恢复优良率明显升高，死亡率和并发症发生率明

显下降。结论

立体定向微创治疗技术定位准确、效果显著、创伤性小、安全性高、并发症少，是治疗高血压脑出血的有效方法。

〔关键词〕立体定向；高血压脑出血；手术〔中图分类号〕R651.15

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202（2012）01-0041-02；doi ：10.3969/j.issn.1005-

9202.2012.01.0171南京军区福州总医院神经外科

通讯作者：魏梁锋（1974-），男，博士，主治医师，主要从事神经外科疾病的临床及基础研究。

第一作者：马书伟（1975-），男，硕士，主治医师，主要从事神经外科疾病

的临床及基础研究。

高血压脑出血是神经外科常见病、多发病，传统的外科治疗方法是开颅血肿清除术。但传统开颅手术创伤大，效果往往不理想，且部分病人难以耐受手术。我科自2006年9月至2010年4月应用CT 引导下立体定向置管引流治疗高血压脑出血37例，

并与行传统开颅手术的32例患者进行对比研究，显示出立体定向微创治疗的优越性。1资料与方法1.1

一般资料

所有患者均经头颅CT 扫描确诊为脑出血，

符合全国第四次脑血管病会议制定的诊断标准〔1〕

。立体定向

组：男25例，女12例，年龄38 80〔平均（59.4ʃ12.8）〕岁。传统开颅组：男22例，女10例，年龄34 77〔平均（58.3ʃ13.5）〕岁。出血部位，立体定向组：基底节区26例，丘脑7例，脑叶4例，其中破入脑室内13例；传统开颅组：基底节区24例，丘脑5例，脑叶3例，其中破入脑室内10例。出血量按多田公式计算（π/6ˑ最长径ˑ最宽径ˑ层厚ˑ层数），立体定向组：20 40ml 20例，41 60ml 17例；传统开颅组：20 40ml 17例，41 60ml 15例。出血至手术时间，立体定向组：6 24h 14例，

24 72h 16例，72h 7d 7例。传统开颅组：6 24h 13例，24 72h 15例，72h 7d 4例。两组在性别、年龄、入院时意识状态、出血部位及出血量等方面无显著差异（P ＞0.05），具有可比性。1.2

手术方法

立体定向组患者剃头后在局麻下安装定向头

圈，CT 扫描血肿层面，确定最佳靶点并计算出X 、Y 、Z 三维坐标数值。进手术室，在脑出血同侧额部发际内，冠状缝前2 3cm ，中线旁3cm 做长约3cm 的直切口。局麻后全层切开头

皮，颅骨钻孔1枚，切开硬脑膜止血，棉片覆盖。核实靶点坐标值后安装定位弓及导向器。先用导针缓慢穿刺到达靶点位置。进行抽吸时若血肿为液态，缓慢排出血肿量60% 70%，余部分行鞘内注射尿激酶溶解排除。若血肿为凝血块，则通过血肿排空针末端侧管接20ml 注射器负压抽吸，同时旋转套管内螺旋，不断抽吸出粉碎的血凝块，碎吸排出血肿量的50% 60%。拔出穿刺导针，将外径5mm 的硅胶引流管沿穿刺隧道置入，外接三通及无菌引流装置。术后24h 复查头颅CT ，了解血肿残存量，若血肿小于5ml ，即行拔管。若血肿超过5ml ，则注入生理盐水5ml +尿激酶2万U 并夹管3h 后低位开放，每日3 4次。动态复查头颅CT ，直至血肿量小于5ml 给予拔管。传统开颅组：在全麻下行骨瓣或小骨窗开颅血肿清除术。根据血肿清除后脑压情况决定是否行去骨瓣减压，血肿腔置管引流，术后24 48h 天内拔除引流管，术后观察治疗情况同上法。1.3疗效评价指标

采用术后3个月日常生活能力（ADL ）分

级法

〔2〕

：Ⅰ级为完全恢复日常生活；Ⅱ级为部分恢复或可独立

生活；Ⅲ级为稍需别人帮助，扶杖可行；Ⅳ级为卧床，但保持意识；Ⅴ级为植物生存状态或死亡。将ADL Ⅰ Ⅲ级视为术后恢复优良。1.4

统计学处理

采用SPSS13.0软件，计量资料以x ʃs 表

示，组间比较用成组设计的t 检验，计数资料作χ2

检验。2

结

果

立体定向组术后3个月死亡3例（8.1%），生存34例，其中ADL 分级为Ⅰ Ⅲ29例（78.4%）；并发症：再出血3例（8.1%），肺部感染3例（8.1%），消化道出血3例（8.1%）。传统开颅组术后3个月死亡7例（21.9%），生存25例，其中ADL 分级为Ⅰ Ⅲ17例（53.1%）；并发症：再出血5例（15.6%），肺部感染6例（18.8%），消化道出血8例（25.0%）。两组术后恢复优良率、死亡率及并发症发生率比较组间有明显差异（P ＜0.05），立体定向组优于传统开颅组。见表1。

表1

两组术后3个月疗效及并发症比较

〔n （%）〕组别n 治疗效果优良死亡并发症立体定向组3729（78.4）

1）

3（8.1）

1）

9（24.3）1）

传统开颅组

32

17（53.1）

7（21.9）

19（59.4）

与传统开颅组比较：1）P ＜0.05

3讨论

3.1

高血压脑出血的手术目的

高血压脑出血发病后20

30min 即可形成血肿，

6 7h 逐渐停止，7h 后由于血肿的急性占位以及血肿和血浆代谢产物对脑组织的损害，

使血肿周围脑组织发生水肿、坏死及海绵样变性等病理改变，导致不可逆的神经损害

〔3〕

。并且随着时间的延长，这种损害越严重。因而手

术的目的是尽早清除血肿，降低颅内压，使受损的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化导致的继发性神经损伤，打破危及生命的恶性循环，最大限度恢复正常脑功能，从而降低病人的病死率和致残率。3.2

两种术式的比较

高血压脑出血部位深，大多位于基底

核附近。传统的开颅血肿清除术手术时间长，不可避免会损伤正常脑组织，术后有加重病情的危险，且需在全麻下进行，使术后并发症增多。采用微创治疗是降低高血压脑出血术后病死率和伤残率的关键

〔4〕

。我们对两种术式进行比较，认为立体定

向手术具有以下优点：①操作简便，手术快捷，可在局麻下进行，适用于高龄和不能耐受或不愿接受全麻手术病人的治疗。②定位精确，置入的引流管可精确到达任何术前设定的靶点位置。③创伤小，可避免传统开颅手术造成的手术打击和术中反复牵拉造成的脑损伤，减少了术后并发症。本研究结果显示，立体定向组和传统开颅组在术后3个月的恢复优良率分别为78.4%和53.1%，并发症发生率分别为24.3%和59.4%，二者存在统计学差异，说明在疗效方面前者优于后者，并发症前者少于后者，提示立体定向手术具有更好的预后。3.3

立体定向手术的适应证

①GCS 评分7 12分，临床表

现为轻中型神经功能障碍病人；②基底节区或丘脑血肿量为20 60ml ；③中线结构移位≤1.0cm ，未发生颞叶沟回疝或枕骨大孔疝者；④不能耐受全麻开颅手术的高龄患者或并发症多的危重病人，只要脏器功能无明显障碍者，均可实施本手术〔5〕

。

3.4

手术时机的选择对术后神经功能恢复来说，手术越早实施越有利。Niizuma 等

〔6〕

的研究已表明，在6 24h 内手术神

经功能恢复要快于24h 后手术。有学者〔7，8〕

主张超早期手术

（≤6h ），认为应尽早清除血肿，阻断脑出血后的病理联级反应以提高患者的预后。而我们提倡在早期（6 48h ）内行立体定向血肿清除术，不赞成在超早期内手术。因出血后6 7h 内病情尚不稳定，血压波动大，继发性脑的可能性增加。而7 48h 脑出血已完全停止，血肿已不再增大，且患者颅内压和血压已得到一定的药物控制，故此期内手术再出血的可能性小，手术风险降低。出血后72h 7d （延期），血凝块已大部分液化，选择此期内行立体定向手术，术中血肿清除率可达80%左右，缩短了置管时间，减少了尿激酶用量和使用频次，从而降低了颅

内感染的机会。本组37例立体定向手术病人中，选择6 72h 内手术30例，占81.1%；72h 7d 内手术7例，占18.9%，无超早期手术病例。3.5

靶点的选择

Hondo 等〔9〕

提出穿刺靶点的选择应选在血

肿腔的中心，之后便在临床中得到广泛应用。我们将靶点选择在血肿中心偏后1 2cm 处，

主要考虑靶点位置偏后可避免穿刺时损伤基底节区主要供血动脉；另一方面，血肿受重力影响可向后下坠，偏后置管可早期引出较深部位血肿，减少对脑干部位的压迫。尤其对前后狭长形血肿，偏后置管更有意义。3.6

再出血的防治

再出血是立体定向手术的主要并发症。

本组立体定向手术后再出血3例，其中因术中血肿排空过多1例，术后血压波动过大2例。对于再出血的防治，我们的体会是：①准确定位手术靶点，

慎重选择避开脑血管区的穿刺径路，小心轻柔捻转进针，不可在脑内改变穿刺方向；②血肿排空不宜过快和过于完全，

否则易损伤血肿腔壁的脑组织而造成出血。排空量一般在估算值的60% 70%即可解除脑内血肿的急性占位效应。③少量残留血肿已不构成对脑神经的压迫，不必追求完美而过多注入尿激酶。④术后严格控制血压在较小波动范围内。⑤术后复查有再出血者应该再次穿刺抽吸血肿。本组出现3例术后再出血者，经再次穿刺后改善。

综上所述，CT 引导下立体定向微创手术方法操作简便，定位准确，能在避免损伤周围脑组织的情况下较快排出脑内血肿，迅速改善症状，适用于任何年龄患者。与传统开颅术相比，立体定向手术恢复优良率较高，术后并发症较少，是治疗高血压脑出血有效的手术方法。4

参考文献

1全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995

）〔J 〕.中国实用内科杂志，1997；17（5）：313-5.2王忠诚.王忠诚神经外科学〔M 〕.第3版.武汉：湖北科学技术出版社，

2005：870-2.3Rincon F ，Mayer SA.Novel therapies for intercerebral hemorrhage 〔J 〕.Neuroscience ，2004；10（2）：94-100.

4吴新立，常敬民，刘向敏，等.微创穿刺抽吸术与开颅手术治疗脑出血的疗效对比

〔J 〕.中华急诊医学杂志，2004；13（1）：54-5.5胡霄羽，陈善成，阮法宁，等.微创血肿清除术治疗高血压脑出血疗效分析

〔J 〕.中国临床神经外科杂志，2005；10（4）：260-2.6

Niizuma H ，Yonemitsu T ，Jokura H ，et al .Stereotactic aspiration of tha-lamic hemotoma overall results of 75aspirated and 70nonaspirated cases 〔J 〕.Stereotact Funct Neurosurg ，1990；54-5：438-44.

7陈家康.超早期立体定向治疗高血压脑出血73例临床分析〔J 〕.立体定向和功能性神经外科杂志，

2005；18（3）：176-7.8余少正.中型高血压脑出血患者早期立体定向术65例治疗体会〔J 〕.中国实用神经疾病杂志，2007；10（7）：97-8.

9

Hondo H.CT-guided stereotactic evacuation of hypertensive intracerebral hematomas.-A new operative approach 〔J 〕.Tokushima J Exp Med ，1983；30（1-2）：25-39.

〔2011-07-12收稿2011-08-10修回〕

（编辑徐杰）

·24·中国老年学杂志2012年1月第32卷