高血压脑出血临床路径表单
脑出血临床路径(修订版)
脑出血临床路径（2016年版）一、脑出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为脑出血（ICD-10：I61）（二）诊断依据。
根据《中国脑出血诊治指南2014》（中华医学会神经病学分会，2015年）1.急性起病。
2.伴有局灶症状和体征者(少数为全面神经功能缺损)，常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍。
3.头颅CT或MRI证实脑内出血改变。
4.排除非血管性脑部病因（三）选择治疗方案的依据。
根据《中国脑出血诊治指南2014》（中华医学会神经病学分会，2015年）1.一般治疗：监测命体征，维持呼吸循环稳定，检测控制体温。
2.加强血压管理，避免血肿扩大3.控制血糖水平。
4.脑出血病因检查及治疗。
5.防治并发症：控制脑水肿，降低颅内压，控制痫性发作，预防深静脉血栓。
6.选择适宜药物治疗。
7.必要时外科手术治疗。
8.早期营养支持及康复治疗。
（四）临床路径标准住院日。
标准住院日为10-28天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD10：I61脑出血疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后检查的项目。
1.必需检查的项目：（1200）（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）;（3）头颅CT 、胸片、心电图。
2.根据具体情况可选择的检查项目：(1)自身免疫抗体、肿瘤指标、出凝血指标等;（2）头颅MRI，MRV、CTA、MRA或DSA。
（七）选择用药。
1.脱水药物：甘露醇、高渗盐水、甘油果糖、速尿和白蛋白等。
2.降压药物：根据患者血压情况选择静脉降压药物或口服降压药物。
3.抗菌药物：遵循抗生素使用原则，根据患者情况及药敏结果选择适宜抗生素药物。
4.缓泻药。
5.纠正水、电解质紊乱药物。
6.继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药，消化道应激性溃疡出血根据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物。
患者版临床路径告知单(脑出血)
3、帮助患者办理出院手续、交费等事项
患者及家属的工作
配合医生、护士
检查工作
配合医生、护士
检查工作
办理出院手续
患者满意度调查：
您好，请根据您在本院接受治疗服务的过程和结果，结合您的感受，在您认为合适的方格内打“√”。
□不好□较好□好□非常好
非常感谢您对我们工作的支持！
患者或家属签名：
患者版临床路径告知单（脑出血）
住院天数
住院第1天
住院第2天
住院第3天
医生
的工作
1、病史询问
2、体格检查
3、上级医生查房，指导诊疗计划
4、监测血压，控制体温，防治并发症
5、完成各项化验及检查
6、向Байду номын сангаас者及家属交代病情
1、主治医生查房，评价神经功能状态
2、查看化验及检查结果
3、继续防治并发症
4、必要时请相关科室会诊
2、准确执行医嘱
患者及家属的工作
配合医生、护士
检查工作
配合医生、护士
检查工作
配合医生、护士
检查工作
住院天数
住院第4-6天
住院第7-13天
第8-14天
（出院日）
医生
的工作
1、各级医生查房
2、评估辅助检查结果
3、评价神经功能状态
4、继续防治并发症
5、必要时请相关科室会诊
6、康复治疗
1、上级医生查房，评估患者是否可以出院
5、开始康复治疗
6、需手术者转相关科室
1、上级医师查房
2、评价神经功能状态
3、继续防治并发症
4、必要时请相关科室会诊
5、康复治疗
6、需手术者转相关科室
高血压脑出血临床路径表单
适用对象：第一诊断为高血压脑出血（ICD-10:161.902）
行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3:01.24）
患者姓
名：
性另S:
年
龄：
门诊号：
住院号：
住院日
期：
年
月日出
院日
期：
年
月日
标准住院日：w21天
时间
住院第1日
（手术当天）
住院第2日
（术后第1天）
住院第3日
（术后第2天）
□一级护理
□术前禁食水
□术后流食或鼻饲肠道内营
□术后流食或鼻饲肠道内
□监测血压
养
营
重
临时医嘱：
□监测生命体征
养
占
八、、
□血常规、尿常规
□脱水等对症支持治疗
□监测生命体征
医
□血型、凝血功能、肝肾功
临时医嘱：
□脱水等对症支持治疗
嘱
能、血电解质、血糖、感染性
疾病筛查
□胸部X线平片、心电图
□头颅CT
□心、肺功能检查（酌情）
□观察切口敷料情况
况
□查看化验结果
工
□完成病程记录
□复查头部
CT
作
□完成病程记录
长期医嘱：
长期医嘱：
长期医嘱：
重
占
八、、
□一级护理
□根据病情更改饮食及增
□一级或二级护理
□术后普食或继续肠道内
□一级或二级护理
□术后普食或继续肠道内
营养
营养
加肠道内宫养
医
□监测生命体征
临时医嘱：
嘱
□脱水对症支持治疗
□血常规、肝肾功能、凝血
脑出血临床路径
脑出血临床路径一、脑出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为脑出血( ICD-l0:161)。
（二）诊断依据。
根据《中国脑出血诊治指南(2014)》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定，中华神经科杂志；2015,48(6):435-444.）。
1.急性起病；2.局灶神经功能缺损症状(少数为全面神经功能缺损)，常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍；3.头颅CT或MRI显示出血灶；4.排除非血管性脑部病因。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《中国脑出血诊治指南(2014)》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定，中华神经科杂志；2015,48(6):435-444.）；以及《中国脑血管病临床管理指南》（中国卒中学会编写，北京：人民卫生出版社，2019）1.内科治疗:(1)尽量卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，保持情绪稳定及大便通畅。
(2)控制血压：收缩压在150mmHg以上时，控制收缩压在140mmHg以下。
(3)血糖管理：控制血糖值在7.7-10mmol/L的范围内。
(4)控制体温。
2.药物治疗：神经保护治疗、传统医药治疗3.并发症及其他情况的预防与处理(1)控制脑水肿，必要时降低颅内压治疗；(2)控制癫痫发展、肺部感染，防治深静脉血栓。
4.必要时外科手术。
5.早期康复治疗。
（四）临床路径标准住院日为14-21天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10: 161脑出血疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后检查的项目。
1.必需的检查项目:( 1 )血常规、尿常规;( 2 )肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、心肌酶谱；( 3 )头颅CT、胸片、心电图。
2.根据患者具体情况，可选择的检查项目: CTA、MRA。
（七）选择用药。
1.脱水药物：甘露醇、呋塞米等。
2.降压药物：可选用卡托普利、依那普利、尼群地平、硝苯地平等。
神经内科-脑出血临床路径
脑出血临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为脑出血（ICD10：I61.9）二、诊断依据：根据《中国脑血管病防治指南》（卫生部疾病预防控制中心．中华医学会神经病学分会编著，人民卫生出版社2007年1月第1版），脑出血分类及临床诊断要点：1、高血压性脑出血：①常于活动状态下发病；②大多数发病时有明显头痛和呕吐；③发病较急，多迅速进展，多与高血压有关；④可意识清楚或有意识障碍；⑤有颈内动脉系统和/或椎－基底动脉系统症状和体征；⑥应做头颅CT或MRI检查；⑦必要时腰穿，脑脊液一般可能含血。
2、脑动静脉畸形破裂出血：①多为急骤发病；②多数无前驱症状；③意识清楚或有意识障碍，可有明显头痛和呕吐；④有颈动脉系统和/或椎-基底动脉系统症状和体征；⑤必要时腰穿，脑脊液可能含血；⑥应做头颅CT或MRI检查。
3、脑动脉淀粉样血管病并出血：①发病多由于脑动脉淀粉样血管病引起，呈急性或亚急性起病；②意识清楚或有意识障碍，可有明显头痛和呕吐；③应进行头颅CT或MRI检查，以明确诊断；④必要时腰穿，脑脊液可有红细胞。
4、脑肿瘤并出血5、脑梗死并出血6、其他：继发于凝血功能障碍的疾病如白血病、血小板减少性紫癜、应用抗凝剂、溶栓剂等导致的脑出血7、原因未明三、选择治疗方案的依据：根据《中国脑血管病防治指南》（卫生部疾病预防控制中心，中华医学会神经病学分会编著，人民卫生出版社2007年1月第1版）1、外科手术治疗（开颅血肿清除术、立体定向血肿清除术、脑室外引流术）（1）适应证①头颅CT证实脑出血，占位明显；②患者有明显意识障碍；③有脑干受损、脑疝或急性脑积水表现者；④患者或家属签署知情同意书。
（2）禁忌证①有明显凝血功能障碍且不能纠正者；②呼吸、心跳、血压等基本生命体征极不稳定者；③患者家属拒绝手术者；④恶性肿瘤晚期、严重心、肺、肝、肾功能不全者。
（3）手术方法①开颅血肿清除术；②立体定向血肿清除术；③脑室外引流术。
2、内科药物治疗，建议：（1）稳妥运送；（2）控制脑水肿、降颅内压；（3）控制血压；（4）肾上腺皮质激素的应用；（5）止血剂的使用；（6）脑出血致内脏综合征的处理；（7）营养支持治疗；（8）康复治疗。
脑出血临床路径标准住院流程及表单(2020年版)
出院后注意事项，出院后用
主
□ 评价神经功能状态，需手术 □ 向 患 者 交 待 出 院 后 注 意
药及家庭保健，复诊日期
要
者转相应路径
事项，预约复诊日期
□ 患者办理出院手续，出院
诊
□ 继续防治并发症
□ 如果患者不能出院，在
疗
□ 必要时相关科室会诊
“病程记录”中说明原因
工
□ 康复治疗
和继续治疗的方案
作
4.缓泻药。 5.纠正水、电解质紊乱药物。 6.继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药，消化道应激性溃 疡出血根据实际情况选用抑酸剂、护胃等对症治疗药物。 （八）出院标准。 1.患者病情稳定。 2.没有需要住院治疗的并发症。 （九）变异及原因分析。 1.脑出血病情危重者需行手术治疗，或病情需要行血管内治疗或 立体定向放射治疗，则转入其他相应路径或处置流程。 2.住院期间病情加重，需呼吸机辅助呼吸，导致住院时间延长和 住院费用增加。 3.既往其他系统疾病加重而需要治疗，或出现严重并发症，导致 住院时间延长和住院费用增加。 4.患者病情稳定，住院时间已达 28 天，而患者或家属拒绝出院， 要求进一步康复等处理。
□无 □有，原因： 1． 2．
□无 □有，原因： 1． 2．
护士
签名
医师
签名
注：1、路径执行时间可依据患者病情及临床实际情况适度调整；2、脑出血临床路径参考费 用为 1.8 万元。
脑出血临床路径
一、脑出血临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为脑出血（ICD-10：I61） （二）诊断依据。 根据《中国脑出血诊治指南 2019》（中华医学会神经病学分会， 2019 年） 1.急性起病。 2.有局灶神经功能缺损症状(少数为全面神经功能缺损)，常伴有 头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍。 3.头颅 CT 或 MRI 显示出血灶。 4.排除非血管性脑部病因 （三）选择治疗方案的依据。 根据《中国脑出血诊治指南 2019》（中华医学会神经病学分会， 2019 年） 1.一般治疗：监测生命体征，维持呼吸循环稳定，检测控制体温。 2.加强血压管理，避免血肿扩大 3.控制血糖水平。 4.脑出血病因检查及治疗。 5.防治并发症：控制脑水肿，降低颅内压，控制痫性发作，预防 深静脉血栓和肺栓塞。 6.选择适宜药物治疗。
脑出血临床护理路径
脑出血临床路径表单适用对象：第一诊断为脑出血（ICD-10：I61）患者姓名：性别：年龄：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：14-21天时间住院第1天（急诊室到病房）住院第2天住院第3天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完善病历□医患沟通，交待病情□检测并管理血压（必要时降压）□气道管理，预防误吸□控制体温，可予物理和药物降温□防治感染、应激性溃疡等并发症□合理使用脱水药物□早期脑疝积极考虑手术治疗□根据病情安排相关会诊□主治医师查房，书写上级医师查房记录□评价神经功能状态□评估辅助检查结果□继续防治并发症□必要时多科会诊□开始康复治疗□需手术者转神经外科□主任医师查房，书写上级医师查房记录□评价神经功能状态□继续防治并发症□必要时会诊□康复治疗□需手术者转神经外科重点医嘱长期医嘱□神经内科疾病护理常规□一级护理□低盐低脂饮食□安静卧床□监测生命体征□依据病情下达临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱、凝血功能□头颅CT、胸片、心电图□根据病情选择：血脂、骨髓穿刺(继发于血液系统疾病脑出血者)□根据病情下达病危通知□根据病情决定神经外科会诊长期医嘱□神经内科疾病护理常规□一级护理□低盐低脂饮食□安静卧床□监测生命体征□基础疾病用药□依据病情下达临时医嘱：□复查异常化验□复查头CT□依据病情需要下达长期医嘱□神经内科疾病护理常规□一级护理□低盐低脂饮食□安静卧床□监测生命体征□基础疾病用药□依据病情下达临时医嘱：□复查异常化验□依据病情需要下达主要护理工作□入院宣教及护理评估□正确执行医嘱□观察病情变化□入院宣教及护理评估□观察病情变化□入院宣教及护理评估□观察病情变化病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-12天住院第13-20天住院第14-21天（出院）主要诊疗工作□各级医生查房□评估辅助检查结果□评价神经功能状态□继续防治并发症□必要时相关科室会诊□康复治疗□通知患者及家属明日出院□向患者交代出院后注意事项，预约复诊日期□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案□再次向患者及家属介绍病人出院后注意事项，出院后治疗和家庭保健□患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱□神经内科疾病护理常规□一～二级护理□低盐低脂饮食□安静卧床□基础疾病用药□依据病情下达临时医嘱：□异常检查复查□复查血常规、尿常规、肾功能、电解质、血糖□必要时复查头颅CT□根据病情需要下达长期医嘱□神经内科疾病护理常规□二～三级护理□低盐低脂饮食□安静卧床□基础疾病用药□依据病情下达临时医嘱：□异常检查复查□明日出院出院医嘱□通知出院□依据病情给予出院带药及建议□出院带药主要护理工作□正确执行医嘱□观察病情变化□正确执行医嘱□观察病情变化□出院带药服用指导□特殊护理指导□告知复诊时间和地点□嘱其定期门诊复查病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名。
脑出血急性期临床路径
脑出血急性期临床路径表患者姓名：患者年龄：住院号：病房床号：入院时间：出院时间：纳入路径时间：实际住院天数：主管医师：主管护士：脑出血临床路径（1）适用对象：第一诊断：脑出血（无手术指征者）姓名：___________性别：_______年龄：_______住院号：_________门诊号：_________ 住院日期：_______年___月___日出院日期：_______年___月___日标准住院日：_____天项目入院第1天（□急诊□门诊）诊疗工作□询问病史与体格检查□制定诊疗计划□完成首次病程记录□完成大病历目标初步诊断、评估病情、选择治疗方案辅助检查□血常规□急诊生化□血凝五项□头颅CT □快速血糖□血脂项目□心电图□生化入院评估1、全身情况评估：2、√神经功能缺损程度评分（分）√意识障碍GS评分（分）□书面病重（或病危）通知入院诊断西医诊断：□脑梗塞□合并高血压病□合并糖尿病（□Ⅰ型□Ⅱ型）□合并冠心病□合并肾功能不全□合并高脂血症□其它中医诊断：□中风——□中经络口中脏腑辨证分型：中经络：□肝阳上亢□风痰阻络□肾虚血瘀□阴虚风动□气虚血瘀□痰热腑实中脏腑：闭证：□风火闭窍□痰火闭窍脱证：□元气衰败治疗中医治疗中药：辨证使用中药汤剂□中风1号□眩晕1号□星蒌承气汤□补阳还五汤□镇肝熄风汤□安宫牛黄丸□参附汤□其他中成药：静脉用药□醒脑静注射液 20ml qd 口生脉针 20ml qd □参附针 50ml qd特色治疗□开天门□自体血紫外线照射充氧回输治疗□中药熏蒸及外洗西医治疗1、一般处理：□吸氧□保持呼吸道通畅□卧床休息，避免情绪激动□心电监测2、降颅压治疗：口甘露醇注射液口速尿针口甘油果糖注射液3、降压治疗：口硝苯地平控释片口苯磺酸氨氯地平片口替米沙坦片口贝那普利片口硝酸甘油针4、脑保护治疗：口脑蛋白水解物针2支口尼莫地平片5、并发症的防治：口奥美拉唑针口复方氨基酸口水溶性维生素口氯化钾针合并症处理饮食□流质饮食□低盐饮食□低脂饮食□糖尿病饮食□鼻饲饮食护理□一级护理□二级护理□基础护理□口腔护理□防压疮护理□防跌倒□其它监测□神志口瞳孔□SaO2 □BP 口呼吸□心率□出入量活动□卧床休息□室内活动□户外活动教育√饮食调护√氧疗√排痰√心理护理病情告知□告知签字备注执行人（医师）签名：执行人（护士）签名：脑出血临床路径（2）填表日期：_______年___月___日住院号：______________住院第二、三天目标明确诊断、评估治疗效果、必要时根据检查结果进一步调整治疗方案诊疗工作□上级医师查房□确定诊断□完成上级医师查房记录辅助检查□头颅CT □血生化及血常规□经颅多普勒□颈动脉彩超病情评估√神经功能缺损程度评分（分）√意识障碍GS评分（分）增加诊断西医诊断：中医诊断：辨证分型：治疗中医中药：辨证使用中药汤剂（□急则治标□标本兼治□补虚固本）□中风1号□眩晕1号□星蒌承气汤□补阳还五汤□镇肝熄风汤□安宫牛黄丸□参附汤□其他中成药：静脉用药□醒脑静注射液 20ml qd 口生脉针 20ml qd □参附针 50ml qd 特色治疗□自体血紫外线照射充氧回输治疗□开天门□中药熏蒸及外洗西医1、一般处理：□吸氧□保持呼吸道通畅□卧床休息，避免情绪激动□心电监测2、降颅压治疗：口甘露醇注射液口速尿针口甘油果糖注射液3、降压治疗：口硝苯地平控释片口苯磺酸氨氯地平片口替米沙坦片口贝那普利片口硝酸甘油针4、脑保护治疗：口脑蛋白水解物针2支口尼莫地平片5、并发症的防治：口奥美拉唑针口复方氨基酸口水溶性维生素口氯化钾针合并症及处理措施饮食□普食□流质饮食□低盐饮食□低脂饮食□糖尿病饮食□鼻饲饮食活动□卧床休息□室内活动□户外活动护理工作护理级别：□一级护理□二级护理□其它: □随时观察患者情况□保持肢体功能位置□指导功能锻炼□训练床上大小便、协助一切生活所需健康教育健康宣教、饮食调理病情变异□无□有原因：知情告知□住院告知签字执行医师签名：_______________ 执行护士：_________________脑梗塞临床路径表（3）填表日期：_______年___月___日住院号：______________住院第4、5天目标明确诊断、评估治疗效果、必要时根据检查结果进一步调整治疗方案诊疗工作□上级医师查房□确定诊断□完成上级医师查房记录辅助检查病情评估√神经功能缺损程度评分（分）√意识障碍GS评分（分）增加诊断西医诊断：中医诊断：辨证分型：治疗中医中药：辨证使用中药汤剂（□急则治标□标本兼治□补虚固本）□中风1号□眩晕1号□星蒌承气汤□补阳还五汤□镇肝熄风汤中成药：静脉用药醒脑静注射液 20ml qd 口生脉针 20ml qd □参附针 50ml qd 特色治疗□自体血紫外线照射充氧回输治疗□开天门□中药熏蒸及外洗西医1、一般处理：□吸氧□保持呼吸道通畅□卧床休息，避免情绪激动□心电监测2、降颅压治疗：口甘露醇注射液口速尿针口甘油果糖注射液3、降压治疗：口硝苯地平控释片口苯磺酸氨氯地平片口替米沙坦片口贝那普利片口硝酸甘油针口硝普钠针4、脑保护治疗：口脑蛋白水解物针2支口尼莫地平片5、并发症的防治：口奥美拉唑针口法莫替丁氯化钠注射液口复方氨基酸口水溶性维生素口氯化钾针合并症及处理措施饮食□流质饮食□低盐饮食□低脂饮食□糖尿病饮食□鼻饲饮食活动□卧床休息□室内活动□户外活动护理工作护理级别：□一级护理□二级护理□其它:□随时观察患者情况□语言功能锻炼□指导功能锻炼□吞咽进食护理健康教育健康宣教、饮食调理、指导床上功能锻炼病情变异□无□有原因：知情告知□住院告知签字执行医师签名：_______________ 执行护士：_________________脑出血临床路径表（4）填表日期：_______年___月___日住院号：______________住院第6－9天目标评估治疗效果、必要时根据检查结果进一步调整治疗方案、尽早进行康复治疗诊疗工作□上级医师查房□完成上级医师查房记录□指导患肢功能锻炼辅助检查复查头颅CT、凝血四项，必要的化验、检查项目进行复查、心电图病情评估√神经功能缺损程度评分（分）√意识障碍GS评分（分）增加诊断西医诊断：中医诊断：辨证分型：治疗中医中药：辨证使用中药汤剂（□急则治标□标本兼治□补虚固本）□中风1号□眩晕1号□星蒌承气汤□补阳还五汤□镇肝熄风汤中成药：静脉用药醒脑静注射液 20ml qd 口生脉针 20ml qd □参附针 50ml qd 特色治疗□自体血紫外线照射充氧回输治疗□开天门□中药熏蒸及外洗□针灸治疗西医1、一般处理：□吸氧□保持呼吸道通畅□卧床休息，避免情绪激动□心电监测2、降颅压治疗：口甘露醇注射液口速尿针口甘油果糖注射液3、降压治疗：口硝苯地平控释片口苯磺酸氨氯地平片口替米沙坦片口贝那普利片口硝酸甘油针4、脑保护治疗：口脑蛋白水解物针2支口尼莫地平片5、并发症的防治：口奥美拉唑针口复方氨基酸口水溶性维生素口氯化钾针合并症及处理措施饮食□流质饮食□低盐饮食□低脂饮食□糖尿病饮食□鼻饲饮食活动□卧床休息□床上功能锻炼护理工作护理级别：□一级护理□二级护理□其它:□随时观察患者情况□心理与生活护理□指导功能锻炼□排痰护理（有效咳嗽、排痰技巧、定时扣背。
脑出血临床路径表单
□基础疾病用药
□依据病情下达
临时医嘱：
□复查异常化验
□复查头CT（必要时）
□依据病情需要
长期医嘱：
□神经内科疾病护理常规
□一级护理
□低盐低脂饮食
□安静卧床
□监测生命体征
□基础疾病用药
□依据病情下达
临时医嘱：
□异常化验复查
□依据病情需要下达
主要护理
工作
□入院宣教及护理评估
□正确执行医嘱
□观察患者病情变化
□血常规、尿常规、大便常规
□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查
□头颅CT、胸片、心电图
□根据病情选择：头颅MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺、血型（如手术）
□根据病情下达病危通知
□神经外科会诊
长期医嘱：
□神经内科疾病护理常规
□一级护理
□低盐低脂饮食
□安静卧床
□依据病情下达
临时医嘱：
□异常检查复查
□复查血常规、肾功能、血糖、电解质
□必要时复查CT
□依据病情需要下达
长期医嘱：
□神经内科疾病护理常规
□二～三级护理
□低盐低脂医嘱：
□异常检查复查
□必要时行DSA、CTA、MRA检查
□明日出院
出院医嘱：
□通知出院
□依据病情给予出院带药及建议
□出院带药
主要
护理
工作
□正确执行医嘱
□观察患者病情变化
□正确执行医嘱
□观察患者病情变化
□出院带药服用指导
□特殊护理指导
□告知复诊时间和地点
□交待常见的药物不良反应
□嘱其定期门诊复诊
脑出血开颅手术临床路径表单
住院第 2 日 （术后第 1 天）
□ 临床观察生命体征变化及神经 功能恢复情况 □ 复查头 CT，评价结果并行相应 措施 □ 复查血生化及血常规 □ 根据病情考虑是否需要气管切 开 □ 观察切口敷料情况，伤口换药 □ 完成病程记录
住院第 3 日 （术后第 2 天）
□ 临床观察生命体征变化及神经功 能恢复情况 □ 观察切口敷料情况，手术切口换 药 □ 如果有引流，观察引流液性状及 引流量，若引流不多，应予以拔 除 □ 完成病程记录 □ 根据患者病情，考虑停用抗菌药 物；有感染征象患者，根据药敏 试验结果调整药物 长期医嘱： □ □ □ □ 一级护理 术后流食或鼻饲肠道内营养 监测生命体征 脱水等对症支持治疗
住院第 16 日 （术后第 15 天）
观察神经功能恢复情况 评估头颅 CT 结果 查看实验室检查结果 完成病程记录
住院第 17-20 日 （术后第 16-19 天）
□ 观察神经功能恢复情 况 □ 完成病程记录
住院第 21 日 （出院日）
□ 确定患者能否出院 □ 向患者交代出院注 意事项、复查日期 □ 通知出院处 □ 开出院诊断书 □ 完成出院记录
病情 变异 记录
1.
2.
2.
2.
护士 签名 医师 签名
住院第 15 日 时间 （术后第 14 天） 主 要 诊 疗 工 作 重
长期医嘱： □ 一级或二级护理 □ 术后普食或继续肠道内 营养 短期医嘱： □ 头颅 CT（酌情） □ 血常规 □ 血生化、肝肾功能 □ 观察神经功能恢复情况 □ 酌情复查头颅 CT □ 复查实验室检查，如血 常规、血生化、肝肾功 能 □ 完成病程记录 □ □ □ □
病情 变异 记录
1.
2.
2.
2.
脑出血临床路径
脑出血临床路径2016年版一、脑出血临床路径标准住院流程一适用对象;第一诊断为脑出血ICD-10：I61二诊断依据;根据中国脑出血诊治指南2014中华医学会神经病学分会,2015年1.急性起病;2.伴有局灶症状和体征者少数为全面神经功能缺损,常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍;3.头颅CT或MRI证实脑内出血改变;4.排除非血管性脑部病因三选择治疗方案的依据;根据中国脑出血诊治指南2014中华医学会神经病学分会,2015年1.一般治疗：监测命体征,维持呼吸循环稳定,检测控制体温;2.加强血压管理,避免血肿扩大3.控制血糖水平;4.脑出血病因检查及治疗;5.防治并发症：控制脑水肿,降低颅内压,控制痫性发作,预防深静脉血栓;6.选择适宜药物治疗;7.必要时外科手术治疗;8.早期营养支持及康复治疗;四临床路径标准住院日;标准住院日为10-28天;五进入路径标准;1.第一诊断必须符合ICD10：I61脑出血疾病编码;2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径;六住院后检查的项目;1.必需检查的项目：12001血常规、尿常规、大便常规；2肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等;3头颅CT 、胸片、心电图;2.根据具体情况可选择的检查项目：1自身免疫抗体、肿瘤指标、出凝血指标等;2头颅MRI,MRV、CTA、MRA或DSA;七选择用药;1.脱水药物：甘露醇、高渗盐水、甘油果糖、速尿和白蛋白等;2.降压药物：根据患者血压情况选择静脉降压药物或口服降压药物;3.抗菌药物：遵循抗生素使用原则,根据患者情况及药敏结果选择适宜抗生素药物;4.缓泻药;5.纠正水、电解质紊乱药物;6.继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药,消化道应激性溃疡出血根据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物;八出院标准;1.患者病情稳定;2.没有需要住院治疗的并发症;九变异及原因分析;1.脑出血病情危重者需行手术治疗,转入相应路径;2.住院期间病情加重,需呼吸机辅助呼吸,导致住院时间延长和住院费用增加;3.既往其他系统疾病加重而需要治疗,或出现严重并发症,导致住院时间延长和住院费用增加;二、脑出血临床路径表单适用对象：第一诊断为脑出血ICD-10：I61患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10-28天。
脑出血恢复期临床路径
□PT、OT、ST、认知、心理、平衡、针灸、推拿等训练，落实康复计划
□根据病情酌请相关科室会诊或召开康复评定会
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ADLⅠ/Ⅱ/Ⅲ级护理
□其他用药依据病情下达
□关节活动度检查1次/2周
肌力检查1次/2周
□康复治疗（PT、OT、文体、平衡、理疗、经颅磁刺激、针灸、推拿等）；
□完成初期康复评定记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ADLⅠ/Ⅱ/Ⅲ级护理
□神经营养药物
□其他用药依据病情下达
□关节活动度检查1次/2周
肌力检查1次/2周
临时医嘱：
□复查异常化验
□申请康复治疗（PT、OT、ST、认知、文体、平衡、理疗、针灸、按摩、心理等）；
□拟定初期康复评定（日期为入院7日内）；
□依据病情需要下达
北京博爱医院
脑出血恢复期临床路径表单
适用对象：第一诊断为脑出血恢复期（ICD-10：A86/G05.1）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：55-65天
时间
住院第1天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□进行MMSE、Fugle-Meyer运动功能评定、Fugle-Meyer平衡功能评定、改良Ashworth评分、NISS卒中量表、改良巴氏指数的评定、以及脑出血并发症的评估等
□进行入院护理评估，并记录。
□动脉、静脉取血（如有急查项目）。
□指导患者做好康复治疗前的物质、心理准备。
□指导家属或其他陪护人员良肢位摆放及体位转换、移乘的辅助方法。
高血压脑出血临床路径资料
高血压脑出血临床路径（县医院版）一、高血压脑出血外科治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.病史：明确的高血压病史和急性颅内压增高症状，常出现剧烈头痛、头晕及呕吐，严重患者可出现意识障碍。
2.体格检查：根据不同的出血部位，可以出现一些相应的神经系统症状，如不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、瞳孔改变等：（1）壳核出血：高血压脑出血最好发部位，先出现对侧肢体偏瘫，严重时可进展为昏迷，甚至死亡；（2）丘脑出血：一般出现对侧半身感觉障碍，当内囊出血时也出现偏瘫症状；（3）小脑出血：由于出血对脑干的直接压迫，患者先出现昏迷而非先出现偏瘫；（4）脑叶出血：症状因血肿所在脑叶不同而有所差异，如额叶可出现对侧偏瘫，多发生于上肢，而下肢和面部较轻；顶叶可出现对侧半身感觉障碍；枕叶可出现同侧眼痛和对侧同向偏盲；颞叶出血如发生在优势半球，可出现语言不流利和听力障碍。
3.辅助检查：（1）头颅CT扫描：高血压脑出血的首选检查，明确出血部位和体积，血肿呈高密度影;（2）头颅MRI扫描：不作为首选检查，有助于鉴别诊断。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.开颅血肿清除术手术适应征：（1）患者出现意识障碍，双侧瞳孔不等大等脑疝表现;（2）幕上血肿量＞30ml，中线构造移位＞5mm，侧脑室受压明显;（3）幕下血肿量＞10ml，脑干或第四脑室受压明显;（4）经内科保守治疗无效，血肿量逐渐增加，无手术绝对禁忌症。
高血压临床路径表单
备注事项
以上为高血压临床路径表单的内容，用于记录和管理高血压患者的基本信息、风险评估、诊断、治疗方案、随访和观察以及处理意见等信息。通过填写和更新表单，可以全面了解患者的病情和治疗进展，提供有针对性的医疗服务和管理。
诊断依据
诊断结果
定量血压测量结果
辅助检查结果
相关病史和症状
临床治疗方案
非药物治疗
方案
操作建议
生活方式干预
减轻体重
戒烟戒酒
限制盐摄入
饮食建议
体育锻炼
药物治疗
药物名称
剂量
预计疗效
随访及观察内容
随访时间
目标血压
查体项目
化验检查
随访评估及处理意见
评估项目
评估结果
处理意见
血压控制情况
不良反应或并发症
出现并发症及处理
高血压临床路径表单
患者基本信息
姓名
性别
年龄
就诊日期
就诊科室
高血压疾病信息
病症描述
Hale Waihona Puke 发病时间症状及程度体征显示
高血压风险评估
评估因素
评估结果
年龄
性别
收缩压
舒张压
体重指数(BMI)
吸烟史
饮酒史
运动情况
家族史
糖尿病史
血脂异常
心血管疾病史
肾脏疾病史
是否合并其他慢性疾病
标尿检查
心电图检查
脑血管影像学检查
高血压临床诊断
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□观察神经功能恢复情况
□完成病程记录
□查看化验结果
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□一级护理
□根据病情更改饮食及增加肠道内营养
□监测生命体征
□脱水对症支持治疗
长期医嘱：
□一级或二级护理
□术后普食或继续肠道内营养
临时医嘱：
□血常规、肝肾功能、凝血功能
□头颅CT
长期医嘱：
□一级或二级护理
□术后普食或继续肠道内营养
□帮助患者办理出院手续
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
主要
护理
工作
□入院宣教
□观察患者一般状况及神经系统状况
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□完成术前准备
□观察患者一般状况及神经系统状况
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□观察引流液性状及记量
□观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□观察引流液性状及记量
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
长期医嘱：
□一级或二级护理
□术后普食或继续肠道内营养
□通知出院
主要
护理
工作
□观察患者一般状况及切口情况
□观察神经系统功能恢复情况
□如果病情允许患者可下床活动
□观察患者一般状况及切口情况
□观察神经系统功能恢复情况
□如果病情允许患者可下床活动
□观察患者一般状况及切口情况
□观察神经系统功能恢复情况
□如果病情允许患者可下床活动
高血压脑出血临床路径表单
适用对象：第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）
行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）
患者姓名：性别：年龄：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤21天
时间
住院第1日
（手术当天）
住院第2日
（术后第1天）
住院第3日
（术后第2天）
主
要
□完成病程记录
□临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况
□观察切口敷料情况，手术切口换药
□如果有引流，观察引流液性状及引流量，若引流不多，应予以拔除
□完成病程记录
□根据患者病情，考虑停用抗菌药物；有感染征象患者，根据药敏试验结果调整药物
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□一级护理
□术前禁食水
□监测血压
临时医嘱：
□血常规、尿常规
□血型、凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查
□胸部X线平片、心电图
□头颅CT
□心、肺功能检查（酌情）
长期医嘱：
□一级护理
□术后流食或鼻饲肠道内营养
□监测生命体征
□脱水等对症支持治疗
临时医嘱：
□头颅CT
□血常规及血生化
长期医嘱：
□一级护理
□术后流食或鼻饲肠道内营养
□监测生命体征
□脱水等对症支持治疗
□完成病程记录
□观察神经功能恢复情况
□完成病程记录
□确定患者能否出院
□向患者交代出院注意事项、复查日期
□通知出院处
□开出院诊断书
□完成出院记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□一级或二级护理
□术后普食或继续肠道内营养
短期医嘱：
□头颅CT（酌情）
□血常规
□血生化、肝肾功能
长期医嘱：
□一级或二级护理
□术后普食或继续肠道内营养
□完成病程记录
□观察生命体征变化及神经功能恢复情况
□观察切口敷料情况
□完成病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□一级护理
□根据病情更改饮食及增加肠道内营养
□监测生命体征
□脱水等对症支持治疗
长期医嘱：
□一级护理
□根据病情更改饮食及增加肠道内营养
□监测生命体征
□脱水对症支持治疗
长期医嘱：
□一级护理
□根据病情更改饮食及增加肠道内营养
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第4日
（术后第3天）
住院第5日
（术后第4天）
住院第6日
（术后第5天）
主
要
诊
疗
工
作
□观察生命体征变化及神经功能恢复情况
□观察切口敷料情况
□完成病程记录
□观察生命体征变化及神经功能恢复情况
□观察切口敷料情况，手术切口换药
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第7日
（术后第6天）
住院第8日
（术后第7天）
住院第9-14日
（术后第8-13天）
主
要
诊
疗
工
作
□观察生命体征变化及神经功能恢复情况
□观察切口敷料情况
□完成病程记录
□根据切口情况予以拆线
□临床观察神经功能恢复情况
□复查头部CT
主要
护理
工作
□观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□观察患者一般状况
□观察神经系统功能恢复情况
□如果病情允许患者可下床活动
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
□监测生命体征
□脱水对症支持治疗
主要
护理
工作
□观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
诊
疗
工
作
□病史采集，体格检查
□完成病历书写、相关检查
□制订治疗方案
□术前准备
□向患者和/或家属交代病情，签手术知情同意书
□准备急诊手术
□临床观察神经系统功能情况
□临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况
□复查头CT，评价结果并行相应措施
□复查血生化及血常规
□根据病情考虑是否需要气管切开
□观察切口敷料情况，伤口换药
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第15日
（术后第14天）
住院第16日
（术后第15天）
住院第17-20日
（术后第16-19天）
住院第21日
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□观察神经功能恢复情况
□酌情复查头颅CT
□复查实验室检查，如血常规、血生化、肝肾功能
□完成病程记录
□观察神经功能果