脑出血后遗症临床路径

脑出血后遗症临床路径————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期:ﻩ脑出血后遗症（恢复期）临床路径一、脑出血后遗症临床路径标准住院流程(一）适用对象第一诊断为脑出血后遗症(ＩCD-10 编码：I６９.10１)（二)诊断依据１．疾病诊断诊断标准:参照201０年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性脑出血诊治指南2010》。

2．疾病分期(1)急性期:发病2周以内。

（2)恢复期：发病2周至6个月。

（3)后遗症期：发病6个月以上。

（三）治疗方案的选择1．诊断明确，第一诊断为脑出血后遗症。

2．患者适合并接受中西医结合治疗。

（四)标准住院日为≤２8天。

(五）进入路径标准1.第一诊断必须符合脑出血后遗症的患者。

2. 患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

3.由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑血管病患者可不进入本路径。

(六)入院检查项目1．必需的检查项目(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血。

(2)血生化、电解质。

（３）凝血功能检查。

(４)心电图。

(5）胸部Ｘ线片或胸部ＣT。

（6)头颅影像学检查(CT／ＭRI)2.可选择的检查项目:根据病情需要而定，如:(1)经颅多普勒超声(TCＤ)-----我院没有(2）血管功能评价（颈动脉B超)、(3）C反应蛋白、（4）超声心动、(5)高同型半胱氨酸、（6）D-２聚体、(7）24小时动态血压监测、（8)心理测评及智能测评、(９)双下肢血管B超等。

(七）治疗方法1.静脉滴注脑代谢改善及神经营养药（奥拉西坦、脑蛋白水解物、长春西汀等）,中药注射液（血塞通注射液、血栓通注射液、丹红注射液等。

)２．口服中药汤剂或中成药3.针灸治疗：多数可以应用针灸治疗，可根据不同证型选用不同的治疗方法。

4．推拿治疗:根据不同分期选用不同的治疗方法。

5.其他疗法:根据病情需要选择微波、超声、红外线等治疗。

6.内科基础治疗:主要包括并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、合并感染及发热的处理原则与方法等。

7.康复训练:帮助指导合理进行康复训练。

８.护理:辨证施护。

脑出血后遗症(恢复期)临床路径表单适用对象：第一诊断为脑出血后遗症(ICD-10编码为：I6９．10１）；患者姓名: 性别：年龄: 住院号:住院日期：年月日出院时间: 年月日时间阶段住院第1天(住院日) 住院第2天住院第3天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完善病历□医患沟通，交待病情□检测并管理血压□合理选择治疗方案及应用各类药物□主治医师查房，书写上级医师查房记录□评估辅助检查结果□评价神经功能状态□继续康复治疗□主任医师查房,书写上级医师查房记录□评价神经功能状态□继续康复治疗重要医嘱长期医嘱:□内科护理常规□护理级别○一级护理○二级护理□饮食○低盐低脂饮食○低盐低脂糖尿病饮食□陪护□监测末梢血糖◎指尖血糖＊5次◎指尖血糖*７次○测血压根据病情选择◎测血压qｄ○心电监护○病重○吸氧○鼻饲○降压药（酌情选择：):○苯磺酸氨氯地平5mg qｄ○非洛地平５mｇｑd○卡托普利 1２.5mg bid○赖诺普利 20mg ｑｄ○缬沙坦 80mｇ qd○氢氯噻嗪 12.5mg bid○他汀类药:◎辛伐他汀１0mg qｎ□神经保护治疗（酌情选择：）长期医嘱：□内科护理常规□护理级别○一级护理○二级护理□饮食○低盐低脂饮食○低盐低脂糖尿病饮食□陪护□监测末梢血糖◎指尖血糖*5次◎指尖血糖＊７次○测血压根据病情选择◎测血压 bid◎测血压 qd○心电监护○病重○吸氧○鼻饲○降压药（酌情选择：）:○苯磺酸氨氯地平５mg qd○非洛地平 5mg ｑd○卡托普利 12.５mg bid○赖诺普利 20mg qd○缬沙坦80mg ｑd○氢氯噻嗪 1２.5ｍg bｉｄ○他汀类药:◎辛伐他汀10mg qn长期医嘱:□内科护理常规□护理级别○一级护理○二级护理□饮食○低盐低脂饮食○低盐低脂糖尿病饮食□陪护□监测末梢血糖◎指尖血糖*5次◎指尖血糖*7次○测血压根据病情选择◎测血压 bid◎测血压ｑd○心电监护○病重○吸氧○鼻饲○降压药(酌情选择：)：○苯磺酸氨氯地平５mg ｑd○非洛地平 5ｍg ｑd○卡托普利 12．5mg biｄ○赖诺普利２０ｍｇ qd○缬沙坦 80mg qd○氢氯噻嗪 1２.５mg ｂid○他汀类药:◎辛伐他汀 10ｍg qｎ○吡拉西坦 100mｌ iｖtｔｑｄ○NS250ｍl＋胞磷胆碱1.０ ivt ｔqｄ临时医嘱:□血细胞分析□尿液分析□大便常规□大便隐血□肝功能A□肾功能□血糖□血脂分析A□电解质○心肌酶谱□凝血常规○糖化血红蛋白○血流变□免疫九项□心电图○常规心电图○床边心电图○头颅CT○胸片○胸部ＣT○颈部血管超声□神经保护治疗（酌情选择:)○吡拉西坦1０0ml iｖｔｔqd○NS2５0ml+胞磷胆碱 1.0 ｉvtt ｑd□神经保护治疗(酌情选择：）○吡拉西坦 100ml iｖtt ｑｄ○ＮS2５0mｌ+胞磷胆碱1．０ｉvtt qd主要护理工作□内科护理常规□住院诊查□健康咨询□入院告知□戴腕带□入院护理评估□卫生处置□一次性病人用品□疾病健康宣教□心理护理□心电监护的监测□吸氧、测量生命体征及瞳孔意识变化，及时向医生反应病情变化□协助患者行专科性检查如头颅ＣT／MRI□静脉采血（当天或次晨空腹），留取大小便标本□实施一级护理,并根据护理级别实施整体护理□内科护理常规□心电监护的监测□吸氧、监测生命体征及瞳孔意识变化,及时向医生反应病情变化□协助患者完善相关检查□静脉采血(当天或次晨空腹),留取大小便标本□遵医嘱执行各项治疗与护理□遵医嘱执行中心静脉药物配置□饮食与疾病相关知识指导□患者及家属心理护理(必要时）□做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导○□内科护理常规□心电监护的监测□遵医嘱执行各项治疗与护理□遵医嘱执行中心静脉药物配置□患者及家属心理护理(必要时)□做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导□遵医嘱执行中心静脉药物配置□遵医嘱正确用药,观察用药反应□做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导病情变异记录□无□有，原因:1.2.□无□有,原因：1.2.□无□有,原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天住院第5-６天住院第７天主要诊疗工作□各级查房及病历书写□评估辅助检查结果□评价神经功能状态□继续康复治疗□通知患者及家属明日出院□向患者交代出院后注意事项，预约复诊日期□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案□再次向患者及家属介绍患者出院后注意事项,出院后治疗和家庭保健□患者办理出院手续,出院重要医嘱长期医嘱:□内科护理常规□护理级别○一级护理○二级护理□饮食○低盐低脂饮食○低盐低脂糖尿病饮食□陪护□监测末梢血糖◎指尖血糖*5次◎指尖血糖*7次○测血压根据病情选择◎测血压 bid◎测血压ｑd○心电监护○病重○吸氧○鼻饲○降压药（酌情选择:）：○苯磺酸氨氯地平 5mg qｄ○非洛地平5mg qｄ○卡托普利 1２.5ｍｇ biｄ○赖诺普利 20mｇｑd○缬沙坦 8０ｍg qd○氢氯噻嗪 12.5mg bid○他汀类药：◎辛伐他汀10mg qn□神经保护治疗（酌情选择:）○吡拉西坦１0０ml iｖｔtqd○ＮS250mｌ+胞磷胆碱 1.0ivtt qd临时医嘱：长期医嘱：□内科护理常规□护理级别○一级护理○二级护理□饮食○低盐低脂饮食○低盐低脂糖尿病饮食□陪护□监测末梢血糖◎指尖血糖*5次◎指尖血糖*7次○测血压根据病情选择◎测血压 bid◎测血压ｑd○心电监护○病重○吸氧○鼻饲○降压药(酌情选择：):○苯磺酸氨氯地平5mg qd○非洛地平 5mg qd○卡托普利1２.5ｍg biｄ○赖诺普利20mｇ qd○缬沙坦８０ｍg qd○氢氯噻嗪 12.5mg bid○他汀类药:◎辛伐他汀1０mg qd□神经保护治疗(酌情选择：)○吡拉西坦１0０ml ivtt qd○NＳ25０mｌ+胞磷胆碱 1.0 ivｔt ｑd□通知出院○带药:○辛伐他汀 1０mg poqn□血细胞分析□尿液分析□肝功能A □肾功能□血糖□血脂分析A □电解质□凝血常规□心电图○常规心电图○床边心电图主要护理工作□内科护理常规□心电监护的监测□遵医嘱执行各项治疗与护理□遵医嘱执行中心静脉药物配置□患者及家属心理护理（必要时）□做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导□内科护理常规□心电监护的监测□遵医嘱执行各项治疗与护理□遵医嘱执行中心静脉药物配置□患者及家属心理护理(必要时)□做好出院前宣教及用药□出院带药服用指导□特殊护理指导□嘱其定期门诊随诊病情变异记录□无□有,原因：1.２.□无□有，原因:１.2.□无□有,原因:１.2.护士签名医师签名。