经胸乳入路腔镜下甲状腺手术28例

·临床研究·经胸乳入路腔镜下甲状腺手术28例
何耀铭，许杰艺，卢雄伟
（阳江市第三人民医院，广东阳江529500）
摘要：目的探讨腔镜在甲状腺外科手术中的应用。

方法对28例患者进行腔镜甲状腺手术进行总结。

结果全部病例均取得良好的手术效果。

平均手术时间（90ʃ30）min，平均术中出血量（16ʃ8）mL，无中转开
放手术，无神经组织损伤等并发症发生。

术后住院平均3．5d。

结论此术式具有术中出血少、疼痛轻、康复
快、美容效果好等优点，符合现代人对身心健康的需求，特别满足了女性对美的追求。

但还需要继续完善开拓
手术适应证。

关键词：腔镜；甲状腺；胸乳入路
中图分类号：R322．51文献标识码：B
近年来，随着腹腔镜手术技能的娴熟及腔镜手术器械的不断发展，腹腔镜技术在甲状腺外科手术中被广泛使用，如腔镜甲状腺肿瘤摘除术，一侧腺肿切除术或甲状腺部分切除术等，这些术式与传统开放的甲状腺手术相比，其术后并发症无增多，且手术损伤小、恢复快、住院时间短及不断优化路径可以达到较满意的美容效果。

笔者在2008年－2011年开展腔镜甲状腺手术28例，现报告如下。

1资料与方法
1．1一般资料本组患者28例，均为女性，年龄17 58岁，平均27．1岁。

其中甲状腺瘤18例，结节性甲状腺肿10例。

最大直径3cm，最小直径0．8cm。

行甲状腺瘤摘除术18例，单侧甲状腺肿瘤切除术12例，甲状腺腺叶大部切除16例。

1．2方法气管插管全身麻醉成功后，患者取仰卧位，呈“大”字形，肩部垫高，颈过伸。

术者站在患者两腿间，助手于患者一侧，监视器分别置于患者头端两侧。

常规消毒术部皮肤、铺巾，于胸前操作位置用爆胀液（1/500肾上腺素液）作皮下注射，于胸前双侧乳头连线中点及双侧乳晕内上缘均作一切口，分别长为10mm、5mm及5mm。

用无创皮下通道穿刺棒于10mm的切口在深筋层下反复穿刺分离胸壁皮瓣，荷包缝合此切口，置入30ʎ10mm腔镜及10mm Trocar，收紧荷包并以CO2（压力为6mmHg）维持此空间。

于两个5mm切口套入套管针，置入超声刀与抓持钳。

腔镜下应用超声刀经皮下分离，致颈部时紧贴颈阔肌深面分离，上至甲状软骨下缘，双侧至胸锁乳突肌外侧缘。

通过触觉确定分离范围，根据内外影像结合辨识解剖标志指导分离方向。

用超声刀纵形切开颈白线，分离钳分离甲状腺真假包膜，显露双侧甲状腺组织，用超声刀切断峡部，暴露气管，切断甲状腺悬韧带，抓钳提起甲状腺腺体，用超声刀从腺体下段开始往上切除大部分腺体，残端用超声刀止血，未暴露喉返神经，保持包膜完整，套入标本取出袋，取出标本，常规送冰冻切片，9%氯化钠溶液反复冲洗创面，置一负压引管带于创面，于右侧乳晕切口中引出，并固定之，3针连续缝合颈白线，取出套管针、关闭切口。

常规胸带加压包扎。

2结果
全部病例均取得良好的手术效果。

平均手术时间（90ʃ30）min，平均术中出血量（16ʃ8）mL。

无中转开放手术，无神经组织损伤等并发症发生。

术后住院时间2－6d，平均3．5d。

术后随访1 30月。

3讨论
1996年，Gaguer等成功进行了首例腔镜甲状腺部分切除术，1997年，Huscher等报道了甲状腺叶切除术，取得了良好的美容效果，为腔镜甲状腺手术的开展和推广奠定了基础，之后腔镜甲状腺手术在国内外迅速开展。

目前临床普遍认为的适应证有：王存川等［1］认为对于甲状腺实质性结节最大直径不超过6cm，如果是囊性结节，由于可以抽液减压，直径可以超过6cm；Ⅱʎ肿大以内的原发或继发性甲亢；乳头状癌或微小甲状腺癌等低度恶性的甲状腺癌同时无局部侵犯和无淋巴转移的，但是对腔镜甲状腺癌手术的根治效果还有争议［2］。

禁忌证为：心、肝、肾等主要脏器严重功能不全、不能耐受全身麻醉；有颈部放疗史或颈部炎症等严重的凝血功能障碍；甲状腺术后复发的较大固定肿块；甲状腺恶性肿瘤需要扩大切除及淋巴结清扫者［3］。

腔镜甲状腺切除术的适应证及禁忌证与术者的腔镜手术基础及手术经验有关，在早期的腔镜甲状腺手术中应严格把握好手术适应证，若手术适应证把握不当，现有技术水平和条件未达到相应要求，可能出现镜下手术困难或未能成功［4］。

为了在腔镜下更加合理、规范地处理甲状腺癌，不断开拓腔镜甲状腺手术的适应证，国内外学者还在进行深入的探讨。

腔镜下甲状腺切除术有四种流行入路，有胸乳入路、腋窝入路、锁骨下入路及胸骨上窝入路。

其中胸乳入路方式最为广泛使用。

首先，此种手术方式手术适应证较广，能避免传统术式在患者颈部留下的瘢痕，且胸部疤痕小且部位隐蔽，可受内衣遮掩。

这种美容效果减少了女性的心理压力，患者易于接受。

笔者在多次临床实践中总结到以下几点经验：（1）显露甲状腺：超声刀纵形切开颈正中线直达甲状腺包膜。

分离甲状腺包膜和甲状腺肌群之间的间隙，显露甲状腺腺体。

采用缝线牵引法显露甲状腺，可避免损伤甲状腺前肌群；（2）术中止血：用超声刀分离甲状腺上、下动脉和周围血否时，切记不能有张力；若腺体较大，术中牵拉，显露致血管形成张力，可用钛夹闭血否后离断之；（3）正确使用超声刀避免喉返神经损伤：在分离甲状腺和甲状腺血管时应避开喉返神经，将功（下转第57页）
收稿日期：2011－12－09
道分泌物粘稠，易形成痰痂。

在保证机体机体足够摄入量基础上，气道湿化量24小时应保持在250mL［6－8］。

3．3．2湿化液的选择对气道湿化效果有一定影响。

灭菌注射用水用于人工气道湿化优于生理盐水［9］。

3．3．3在应用加温湿化装置的过程中，为确保效果，最好应用密闭式包装袋灭菌注射用水［10］。

3．3．4并注意监测吸入气体温度。

避免烫伤。

3．4正确的吸痰方法在呼吸道充分湿化的基础上，应做好顺位引流，定时翻身、扣背，及时吸出痰液。

要根据病情把握吸痰时机，如患者咳嗽、闻及痰鸣音、氧饱和度突然下降时应立即吸痰。

吸痰前认真评估患者心理及呼吸状况、心率、心律，以利于吸痰时准确判断患者状况。

吸痰前先予高浓度氧气吸入防止缺氧；吸痰操作时应严格无菌技术，一定要先吸气道、后吸口腔和鼻咽分泌物。

吸引动作要轻柔，以免损伤呼吸道黏膜。

每次吸痰不超过15s，以免引起心律失常和心搏骤停。

吸痰后再次吸入高浓度氧气1－2min，然后将氧浓度调至吸痰前水平。

在整个吸痰过程中要密切观察患者的面色、心律、心率、血氧饱和度，如有异常应立即停止操作，给予纯氧简易呼吸器手控通气。

4总结
使用加温湿化氧疗用于经口气管插管行呼吸机辅助通气脱机后的气道湿化，痰痂不易形成结痂，肺内感染发生率较低，减少刺激性咳嗽和气道出血的发生，提高血氧分压，提高护理质量。

为节约成本可以直接用呼吸机辅助通气管路的吸气端改装而成，前端经接头与T管相连，去除呼出端即可。

参考文献：
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［2］赵青，张春，李爱军．气管切开患者应用机械通气的呼吸道管理体会［J］．实用护理杂志，1999，15（12）：35．
［3］潘美飞．人工气道湿化的护理研究进展［J］．护理研究，2004，18（4）：668－669．
［4］高治庆，孙一芬，宋晓华．患者拒绝吸氧的原因分析［J］．临床肺科杂志，2003，8（2）：182－183．
［5］彭南海，叶向红，高勇．腹部损伤控制性手术的理念、内涵及护理应对［J］．医学研究生学报，2008，21（1）：63－66．
［6］庞凤兰，李树清，钱文茹．湿化液温度对吸氧病人影响［J］．护理研究，2003，17（22）：1350－1351．
［7］许业珍，江朝光．重症加强护理学［M］．北京：军事医学科学出版社，2001：208－209．
［8］庄淑梅，王春梅．氧疗湿化液温度对呼吸系统疾病病人氧疗舒适度和效果影响［J］．护理研究，2008，22（9）：2294－2296．［9］谢红，徐习．气管切开病人气道湿化的护理现状［J］．护理研究，2008，22（8）：666－667．
［10］周立，席淑华．危重症急救护理程序［M］．北京：人民军医出版社，2011，8：299－300．
（王东颖编辑
）（上接第54页）
维受损，仅存的少数神经纤维更易损伤，，针对这种情况，我们采取联合中药治疗而达到维护神经系统的功能和促进创伤修复的目的。

本病属于祖国医学“五凤内障”的范畴，属瞳神疾患。

瞳神在脏属肾，肝肾同源。

肝藏血，肾藏精，精血充盈，上奉目窍，则目能辨万物，察纤毫。

青光眼术后，气虚血瘀、脉络阻滞、目系失养、玄府闭塞、神水淤积，故治以利水益气活血。

术后给予中药治疗，酌情选用具有利水降眼压、益气及活血化瘀作用的中药以扩张血管，增强房水循环、改善视网膜微循环，恢复血氧供应，减轻视网膜超微结构损伤，且川芎中含有川芎嗪，张丽霞等［2］的关于川芎嗪的临床实验证实，川芎嗪可以改善眼压控制后青光眼患者的视野平均敏感度，平均缺损和丢失方差，以及视盘筛板区血管容量及红细胞移动速率。

并且根据中医整体观念在治疗过程中结合患者全身情况进行辩证论治，取得了满意的效果。

用中药配合手术治疗，无论是眼压，还是视野、视力等指标改善均较明显，表明中药配合手术治疗，对中晚期青光眼的稳定和恢复视功能具有明显的优势，其疗效优于单纯手术治疗。

参考文献：
［1］周文炳．临床青光眼［M］．北京：人民卫生出版社，2011：192－196．
［2］张丽霞，李静贞，高建生，等．川芎嗪对眼压控制下原发性开角型青光眼患者视功能和视网膜血循环的影响［J］．中国中医眼科杂志，2006，16（3）：129－132．
（王东颖编辑
）（上接第55页）
能刀头旋转45ʎ或90ʎ，使功能刀头与喉返神经间相隔，安全距离应＞5mm［3，4］。

如遇甲状腺肿块与喉返神经相近或行甲状腺叶全切除时，无法避开喉返神经，则要细心进行喉返神经解剖。

应避免长时间凝固，建议操作每2s左右暂停一下，直到达到凝切效果。

超声刀连续应用时间过长，应间隙（3min左右）清洗刀头，降低其温度，且可用大量0．9%NaCL 溶液反复冲洗手术野，可减少局部组织的热量蓄积。

本组实践证实，腔镜甲状腺手术的手术切口小而隐蔽，避免了与传统开放术颈部瘢痕，达到满意的美容效果，且还具有术中出血少、疼痛轻、康复快、住院时间短等优点，两种术式的并发症和复发率无显著差异。

尽管其操作不可直接接触目标器官，且还存在手术适应证较狭窄及手术费用较高等缺点，但此术式符合现代人对身心健康的需求，特别满足了女性对美的追求。

因此，腔镜在甲状腺手术中的应用在近年来有着快速的普及，相信不断的积累手术经验，腔镜甲状腺手术将会得到更好的完善。

参考文献：
［1］王存川，胡友主，吴东波，等．内镜甲状腺切除术150例［J］．中华外科杂志，2004，42（11）：676－677．
［2］陆锦俊，龚卫东，支巧明．腔镜技术在甲状腺疾病外科治疗中的运用［J］．中华腔镜外科杂志，2011，4（4）：55－56．
［3］王存川，吴东波，陈鏊，等．150例经乳晕入路的腔镜甲状腺切除术临床研究［J］．中国内镜杂志，2003，9（11）：50－52．
［4］杨爱国，陈永艺，何宁，等．胸乳途径腔镜甲状腺手术影响因素及对策［J］．中国现代普通外科进展，2011，l4（6）：480－481．
（王东颖编辑）。