肾脏疾病肾功能慢性减退的机制
慢性肾衰竭
慢性肾衰竭慢性肾衰竭( chronic renal failure , CRF)为各种慢性肾脏病持续进展的共同结局。
它是以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。
我国慢性肾衰竭发病率约为100/百万人口，男女发病率分别占55%和45 %，高发年龄为40一50岁。
【定义、病因和发病机制】(一)定义和分期各种原因引起的肾脏结构和功能障碍>3个月，包括肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常;或不明原因的GFR下降(<60m1/min)超过3个月，称为慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)。
目前国际公认的慢性肾脏病分期依据美国肾脏基金会制定的指南分为1～5期，见表5-13-1。
该分期方法将GFR正常≥90ml/min)的慢性肾脏病称为CKD 1期，其目的是为了早期识别和防治CKD;同时将终末期肾病(end stage renal disease , ESRD)的诊断放宽到GFR< 15 ml/min，有助于晚期CRF的及时诊治。
应当指出，单纯GFR轻度下降(6015～2989m1/min)而无肾损害其他表现者，不能认为存在CKD;只有当GFR<60m1/min时，才可按CKD 3期对待。
同时，慢性肾脏病的病因分类和白蛋白尿分级对肾脏预后和死亡率也有密切关系，需加以重视。
慢性肾衰竭(chronic renal failure , CRF)是指慢性肾脏病引起的GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。
慢性肾脏病囊括了疾病的整个过程，即CKD 1期至CKD 5期，部分慢性肾脏病在疾病进展过程中GFR可逐渐下降，进展至慢性肾衰竭。
慢性肾衰竭则代表慢性肾脏病中GFR下降至失代偿期的那一部分群体，主要为CKD 4～5期。
慢性肾衰
二、防止和延缓肾功能进行性恶化
1、控制高血压、蛋白尿：首选ACEI和 ARB 2、控制血糖、血脂 3、饮食：见护理 4、慎用药
三、吸附、导泻方法
肠道内毒素排 出
1、氧化淀粉、活性炭制剂：属 吸附疗法，口服用药
2、大黄制剂、甘露醇：属导泻疗 法，口服用药
四、对症处理
1.纠正代谢性酸中毒：碳酸氢钠 2.纠正水钠紊乱：①限钠摄入 ②酌情应用袢利
病例
血液检查：血红蛋白80g/L；血钙1.95 mmol/L、血磷2.14 mmol/L； BUN16mmol/L，Scr800μmol/L， GFR8ml/min；血PH7.28。 尿液检查：尿比重1.009，尿蛋白（++）， 有蜡样管型； B超示双肾缩小。
初步诊断为:？
病例分析
该病人有发病超过1年，有蛋白尿、蜡样 管型、水肿、高血压，B超示双肾缩小， 提示有慢性肾炎病史；有各系统的临床表 现，血、尿检查符合慢性肾衰竭（尿毒症 期）。初步诊断为:慢性肾衰竭（尿毒症 期），呼吸道感染
三、慢性肾衰发病机制
GFR
1.健存肾单位学说
Number of Intact Nephrons
病因
肾单位不断破坏 健存肾单位日益↓ 肾功能代偿仍不全
肾功能衰竭
2.肾单位 高代谢学说
肾小管重吸收功能增加
高灌注 高压力 高滤过
3.矫枉失衡
GFR↓
血中某物质 (P)↑
(矫枉) 浓度正常
促进排P 抑制近端肾小管重吸收P
二、慢性肾衰辅助检查
1、血液检查
血红蛋白降低，红细胞数量减少
2、尿液检查
不同程度蛋白尿； 蜡样管型对诊断更有意义
3、肾功能检查
尿液异常：夜尿多，尿比重低（1.0031.030）
慢性肾功能不全(Chronic Renal Insufficiency)
慢性肾功能不全(Chronic Renal Insufficiency)任何疾病(包括肾脏及某些全身性疾病)，如能使肾单位发生进行性破坏，则在数月、数年或更长的时间后，残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境稳定，因而体内出现代谢废物的潴留和水、电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍，这种情况称之为慢性肾功能不全(chronic renal insufficiency,CRI)。
一、病因(Etiology)凡能引起慢性肾实质破坏的疾病都可导致CRI，其中以慢性肾小球肾炎最为多见。
慢性肾功能不全的病因分类如下：1.肾实质病变：慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、系统性红斑狼疮、多囊肾、肾结核、肾肿瘤等。
2.肾血管疾患：良性/恶性肾小动脉硬化、糖尿病肾小动脉硬化症、结节性动脉周围炎等。
3.慢性尿路梗阻：尿路结石、肿瘤、前列腺肥大等二、发病过程(Progress)CRI的病程进展是进行性加重的，可分为代偿期和失代偿期。
(一)代偿期(Compensation stage)由于肾脏具有强大的代偿能力，在慢性肾脏疾病的开始阶段，肾实质破坏较轻，未受损的肾单位发挥代偿功能，因此，肾泌尿功能基本正常，尚能维持内环境的稳定，无临床症状。
内生肌酐清除率在正常值的30%以上，血液生化指标无异常。
但肾脏储备能力降低，在突然增加肾脏调节负荷（如感染和水、钠、钾负荷突然增加时），则发生内环境紊乱。
（二）失代偿期(Discompensation stage)包括肾功能不全期、肾功能衰竭期、尿毒症期。
慢性肾功能不全的发展阶段内生肌酐清除率氮质血症临床表现代偿期>正常值的30%无内环境基本稳定,无临床症状失代偿期肾功能不全期正常值的25%～30%轻或中度多尿、夜尿、酸中毒、轻度贫血与乏力肾功能衰竭期正常值的20%～25%较重夜尿多,严重代谢性酸中毒,严重贫血,低钙,高磷,高氯,低钠血症,尿毒症的部分中毒症状尿毒症期<正常值的20%严重全身性严重中毒症状,明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱,继发性甲状旁腺功能亢进三、发病机制(Pathogenesis)(一)健存肾单位学说(Intact nephron hypothesis)在慢性肾疾病时，很多肾单位不断遭受破坏而丧失其功能，残存的部分肾单位轻度受损或仍属正常，称之为健存肾单位(intact nephron)。
慢性肾功能衰竭原因分析及对策
固， 以降低食 管纵隔瘘的发生 。 必要 时可进行 颈部食管造瘘术 ， 暂时转 流消化 液 ， 以保护 缝合 的裂 口和 吻合 口。本 组 ｌ 例存
活患者， 因裂 口纵贯食管中段全长 ， 行食管 一胃颈部吻合术 ， 于
Ｉ 期愈 合 。
③ 胸腔 闭式 引 流 及 口服 美 蓝 液 检 查 ： 于 出现 以 上病 史且 对
味 和 有 无 泡 沫 ， 现 异 常尽 快 检 查 。 尽 管 目前 的 医 学水 平 不 能 发 够 完 全 治 愈 肾脏 病 ， 且 有 的 肾脏 病 是不 可 阻挡 地 要 发 展 至 肾 而
引起慢性 肾衰竭 的原 因有 ： 肾脏 病变 ： ① 如各种慢 性 肾小 球肾炎 ， 间质性 肾炎 ， 继发性 肾小球疾病 。②糖 尿病 ： 南于糖尿 病发病率逐年上升 ， 南糖 尿病引起的慢性肾功能衰竭 目前呈上 升趋势 ， 如血糖控制 不好 ， 会加速 肾脏病 的进展 ， 一般患糖尿病 １ ０年 ～ ５年即会 影响到肾脏 ， １ 所以控制血糖非常重要 。③高血 压： 高血压 和糖尿病一样会 引起 肾脏 的损 害 ， 而且血压控 制不 好， 会加速肾脏病 的进展 。 ④药物性 肾损害 ： 很多人 由于头痛或 全身不舒服等症状 ， 会经常服用 一些止痛 药或 中药 ， 这些 药的 有些成分会对肾脏产生毒性作用 。⑤其他 ： 还有一些 其他全身
ｘ线检查胸 腔有多量积液 、 初步诊 断“ 白发性食 管破裂 ” 的患 者， 应及时行胸腔闭式引流 ， 方面可减轻液气胸引起 的呼吸 一
② 对拖延 日久 ， 腔感 染严重的患者 ， 胸 可采用缝合关 闭贲 门和颈部食管外置术 ， 待患者情况改善后重建消化道 。 总之 ， 自发性食管破裂是一种较 为少见 、 病情 凶险 、 容易误 诊、 预后较差 的严重疾病 。据报告食管破裂患者在 １ ２ｈ内手术 者病死率为 ２ ％，２ － ４ｈ为 ３ ％， ０ １ ２ ｈ ６ 超过 ２ 手术病死率增至 ４ｈ ６ ％－ ０ 由此可见 ， 诊断愈早 ， 手术愈早 ， 生存率愈高 。我们遇到的 例数虽然较少 ， 因未能及时诊断 ， 但 故有很高的病死率 。因此 ， 在实际临床工作中 ， 基层医务人员应对此疾病有深刻认识并予 以高度重视 ， 提高诊断率 ， 减少误诊 、 误治是提高患者的生存率 的前提条件 。
慢性肾衰竭-
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Ｒ
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临床表现
(Clinical manifestation)
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CRF的临床表现与肾功的关系
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CRF临床表现
在CRF的不同阶段，其临床表现也各不 相同。 早期：原发病的表现 尿毒症期：贫血、酸中毒、消化道症状 终末期：心衰、高钾、消化道出血、中
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4
CRF临床分期标准
分期
GFR
Scr
(ml/min) (umol/L)
代偿期
>50
<178
BUN (mmol/L)
<9
失代偿期
20~50 178~450
9~20
尿毒症期
<25
>450
>20
终末期尿毒症
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>707.2
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>28.6
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Definition of Chronic Kidney Disease
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CRF临床表现
酸中毒 输库存血或输入钾增加（包括含
钾的药物）， 使用抑制尿中排钾的药物，如螺
内酯等，均可加重高钾血症。
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CRF临床表现
高钾血症可导致严重心律失 常，有些患者可无症状而突 然出现心脏骤停。部分患者 有肌无力或麻痹。
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枢神经系统障碍，有生命之忧
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临床观察慢性肾脏疾病患者的肾功能衰竭风险评估
临床观察慢性肾脏疾病患者的肾功能衰竭风险评估慢性肾脏疾病（CKD）是指肾脏在相当长的时间内出现结构和/或功能异常，导致逐渐进行性肾功能减退的一种疾病。
CKD是一个全球性的健康问题，预测数据表明，在许多国家，CKD的患病率和死亡率都在不断上升。
患者的肾功能衰竭风险评估对于早期诊断和预防CKD进展至末期肾衰竭至关重要。
一、CKD的分类和疾病进展预测：CKD根据患者的肾小球滤过率（GFR）及尿蛋白定量（UACR）进行分期，通常按照CKD的分期进行评估和管理。
然而，临床观察发现，即使在同一分期的CKD患者中，疾病进展的速度也存在差异，因此需要进一步评估患者的肾功能衰竭风险。
二、肾功能衰竭风险的影响因素：1. 高血压：高血压是CKD的主要风险因素之一，高血压可导致肾血管病变和肾小球滤过功能的损伤。
2. 糖尿病：糖尿病性肾病是CKD的最常见原因之一，糖尿病患者需密切监测肾功能，评估肾功能衰竭的风险。
3. 蛋白尿：尿蛋白定量是评估CKD患者肾功能衰竭风险的重要指标。
4. 年龄和性别：年龄和性别与CKD的发病率和疾病进展密切相关，男性、老年人更容易发展为肾功能衰竭。
5. 心血管疾病：心血管疾病是CKD患者的常见并发症，而CKD患者中存在心血管疾病的情况也会影响肾功能的衰竭风险。
6. 药物使用：某些药物（如非甾体类抗炎药物）可能对肾脏造成损伤，增加肾功能衰竭的风险。
三、肾功能衰竭风险评估的工具：1. 肾小球滤过率（GFR）：以24小时尿液清除率或使用公式估算（如Cockcroft-Gault公式和MDRD公式）来测量肾小球滤过率，是评估肾功能的重要指标。
2. 尿蛋白定量（UACR）：通过定量测量尿液中的蛋白质含量，可以评估肾小球滤过屏障的功能。
3. 肾脏超声：超声是一种简单且无创的检查方法，可以评估肾脏的大小、形态和结构是否异常。
4. 炎性标志物：某些炎性标志物（如C-反应蛋白和降钙素原）与CKD的进展和肾功能衰竭风险相关。
慢性肾衰竭
心包积液多为血性，Cap破裂所致。
三、临床表现
心血管系统
动脉粥样硬化：
高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为
糖尿病和高血压的患者。
CRF主要死亡原因之一。
三、临床表现
神经肌肉系统
早、中、晚期表现。
尿毒症脑病（中枢神经系统异常） 淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。 “尿毒症不安腿”（周围神经异常）
三、临床表现
感染
肺部和尿路感染常见。
体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功
能障碍所致。 CRF的主要死亡原因之一。
三、临床表现
其他表现
体温过低：与Scr升高呈负相关。 尿毒症性假糖尿病 高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。 质代谢异常
四、实验室及其他检查
血液 Hb＜80g／L，红细胞减少；血小板功能障碍；
十一、护理评价
病人营养状况改善
病人水肿程度减轻舒适感增加 病人活动耐力增强
病人体温逐渐降至正常
十二、其他护理诊断
潜在并发症
出血； 心力衰竭； 肾性骨病； 尿毒症性肺炎。
绝望
与疾病预后不良有关。
十三、保健指导
合理饮食的意义
精神和体力休息的重要性 预防感染与疾病的关系 用药常识 定期复诊和及时就诊的指征
六、治疗要点
病因和加重因素的治疗 控制感染；解除尿路梗阻；纠正心力衰竭 和水电解质紊乱等。
饮食治疗
足够热量和脂肪、优质低蛋白饮食加必须
氨基酸。 低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化
六、治疗要点
对症治疗
水电解质和酸碱平衡失调： 维持钙磷平衡： 口服活性维生素D3、碳酸钙或葡萄糖酸钙。 维持水钠平衡：
慢性肾衰
临床表现
七、骨骼系统表现 慢性肾衰竭所致的骨损害称为肾性骨营养不良或 肾性骨病 根据病理类型可分为：
①高转化性骨病(high-bone turn-over disease)
②低转化性骨病（low-bone turnover disease） ③混合性骨病，上述两种病理表现并存。
其他类型骨病：骨囊肿、腕管综合症、关节周围 炎和病理性骨折。
病因和发病机制
（二）尿毒症症状的发生机制
⒋ 内分泌异常 尿毒症时内分泌异常与多种尿毒症 症状有关。 • • • 贫血与促红细胞生成素产生减少有关； 肾性骨病与1，25（OH）2D3有关； 尿毒症病人葡萄糖耐量降低与胰岛素抵抗有关。
临床表现
• 慢性肾衰竭早期（代偿期）临床上常无尿毒症症
状，仅有肌酐清除率下降，血尿素氮、血肌酐不 高，病人可有原发病的症状和体征。
倾向于高血浆尿素水平有关。恶心、呕吐、皮肤
瘙痒、抽搐和意识障碍与胍类衍生物有关。
病因和发病机制
（二）尿毒症症状的发生机制
尿毒症毒素 ⑵细菌代谢产物：肠道内细菌可合成多种尿毒症 毒素，其中包括酚类、胺类和吲哚。
病因和发病机制
（二）尿毒症症状的发生机制
尿毒症毒素 ⑶中分子物质：中分子物质之分子量为500-5000 的物质。中分子物质增加可能与尿毒症周围神经 病变、脂质代谢紊乱、肾性骨病和心血管并发症 的发生有关。 ⑷其他。
临床表现
2 .高血压 后果： 心室肥厚 心脏扩大 心律紊乱 心功能不全 严重者可出现脑溢血。
临床表现
二 、心血管系统 3．心包炎 尿毒症患者心包炎的发生率超过50%，仅6%17%有明显症状。 尿毒症心包炎发生相关因素： 尿毒症毒素潴留； 血小板功能减退； 细菌或病毒感染有关。
285例慢性肾衰竭的病因分析
本 身 的并 发症 ， 一方 面 ， 另 患者 对 患 有慢 性 肾脏病 的知 晓率 却 又 亡 。因此 ， 该引 起重 视 。 应 非常低 。最近美国的资料显示 ｔ ＂Ｄ三期的知晓率在男性 中为 ２Ｋ ￣ ２ 慢性间质性肾炎（ Ｉ 临床过程隐匿， ｃＮ） 其导致 肾间质纤维化
新疆维吾 尔 自治 区石 河 子市人 民 医院 肾病 内科 （３０ ０ ８２０ ） ２ １ 年 ５月 １ ０１ ４日收稿
资约 ６ 亿人 民币， ｎ高额的医疗 费用 ， ｏ 年（ ， 极低 的生活质量 ， 造成 了患者、 家属的极大痛苦和负担， 同时也加重了社会的负担 。 虽然 肾替代治疗能使病人的生存时间延长 ， 但是在获得肾脏替代治疗 的患者中仍有很多 比例的患者死于透析 、移植 的并发症或 Ｃ Ｆ Ｒ
瘤、 前列腺增生发病率逐渐增加 ， 梗阻性肾病发病率也逐渐增加 。 部分梗阻性肾病是可逆 的， 如能及时发现和解除梗阻， 患者可恢 复正常。但仍有一部分梗阻性肾病解除梗阻后肾功能仍未能恢 复。本病若处理不当， 会加重 肾脏损害或合并其他病变而导致死
７ ４
内蒙古 中医药
２ ５例慢性 肾衰竭 的病 因分析 ８
刘加 明 ’ 金 鑫 ’ 李玉琴 ’
关键词： 慢性 肾衰竭 ； 因 病 中图分 类 号 ： ６ ２ Ｒ９． ５ 文献标 识码 ： Ｂ 文章 编号 ：０６ ０ ７ （０ １１一 ０４ ０ １０ —９ ９２ ｌ）４ ｏ ７— ２
１． 而女 性 中仅 为 ５ ％ ； １ ％， ６ ． 四期 患者 的知 晓率 可达 ４％， 市 ５ ２ 北京 人 群 的总 知 晓率 ，包括 各 期 患者 ，仅 为 ７ ％ ，城 区 ８ ％，郊 区 ． （ ９ ． ９ ６１ 日 ． 。因此寻 找慢性 肾衰竭 的病 因从 根本上 防止 Ｃ Ｆ应 当引起 ％） Ｒ， 广大医务工作者和广大患者、 高危人群和人民群众的认识和重视 。 本 调 查显 示 的 慢性 肾衰 竭 的病 因 谱 与 以往 国内及 国外 的研 究 有所 差 别 ，我们 的调查 显示 引起 Ｃ Ｆ的首 要病 因是 原 发性 肾 Ｒ 小球 疾病 ， 而美 国 肾脏 病 基金 会 的 资料 显示 ， 尿病 肾病 、 糖 高血 压 肾病分 别是 导致 Ｃ Ｆ 一 、 Ｒ 第 二位 病 因 。国 内外 的 区别可 能与生 活 水平、 饮食 习惯 、 人种等不同有关 ， 与国内相 比， 原发性 肾小球疾 病 ｌ２ ， ９３ 较 １９ １ 例 占３ ． ％， ９９年 国内叶任高［ ９４例 Ｃ Ｆ病因 ４ ４ １ 的 Ｒ 分 析 中原 发性 肾小 球 疾病 占 ６ ． ４ ％低 ，比较差 异有 统 计学 意义 ， ５ 分析其原因可能为他们研究的年代较早 ， 而随时诊断治疗水平发 展， 以及人们对健康 的关注 ， 使较多的慢性肾小球疾病得到了早 期 的诊 断 ， 范 的治疗 ， 而 进 入慢 性 肾衰 竭 的病人 减少 ， 于原 规 从 对 发性肾小球疾病 ， 监测尿常规及尿的肾早期损伤指标就可以做到 较早 诊 断及 治疗 ， 减 少或 防止 进展 到终 末期 肾病 。 从而 本 调 查 显 示 导 致 Ｃ Ｆ第 二 位 的 原 因 是糖 尿病 肾病 ，９例 ， Ｒ ５ 占 ２ ． ％ ， 西 方 国家 的糖 尿 病 肾病 占 ３ ％和 ２．％ｔ ， ０７ 较 ０ Ｏ ７ ＇ 比较 ７ ３ 低 ２ 结 果 有 统计 学 意 义 ， 国 内 的王 永 明ｔ ９ ３ 统计 的 １ ４ 与 ￣ ９年 １ １ ． ％有 明显 上 ７ 本研 究 结果 显示 ，８ ２５例慢 性 肾衰 竭患 者病 因分析 中 ， 性 肾 升 ，而 且 从我 们 调 查也 可 以显示 出近 三 年病 因构成 比 中糖 尿 病 慢
慢性肾衰的一体化治疗(IntegratedTherapyOnCRF)
慢性肾衰病程较长，通常需要数年甚至数十年发展。
03
慢性肾衰的症状主要包括水、电解质平衡紊乱，酸 碱平衡失调，贫血等。
慢性肾衰的危害
心血管疾病
慢性肾衰患者心血管疾病发病 率和死亡率较高，如高血压、
冠心病等。
矿物质和骨代谢异常
慢性肾衰患者易出现钙磷代谢 紊乱、骨质疏松等症状。
消化系统症状
慢性肾衰患者可能出现恶心、 呕吐、食欲不振等消化系统症 状。
慢性肾衰的一体 化治疗 (Integrated Therapy on CRF)
目录
• 引言 • 慢性肾衰的病理机制 • 慢性肾衰的一体化治疗方法 • 慢性肾衰一体化治疗的临床效果 • 案例分析 • 结论与展望
01
引言
慢性肾衰的概述
01
慢性肾衰是指各种原因导致的肾脏功能逐渐减退， 直至衰竭的病理状态。
03
04
心血管疾病
如高血压、心力衰竭、动脉粥 样硬化等。
肺部感染
由于免疫功能低下，患者易发 生肺部感染。
消化系统症状
如恶心、呕吐、食欲不振等。
神经系统症状
如乏力、失眠、注意力不集中 等。
03
慢性肾衰的一体化治疗方 法
非透析治疗
药物治疗
使用药物如血管紧张素转换酶抑制剂、血管 紧张素受体拮抗剂等，以降低血压、减少尿 蛋白、延缓肾损害的进展。
更有效的理论依据。
开展多学科、多领域的合作， 推动慢性肾衰一体化治疗的综
合性和个性化发展。
加强临床实践与科研成果的转 化，提高慢性肾衰的治疗效果 和生活质量。
探索新的治疗手段和技术，如 干细胞治疗、基因治疗等，为 慢性肾衰的治疗提供更多可能 性。
THANKS
慢性肾衰竭
血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节。当肾小球滤过率下降、尿内排出减少，血磷浓度逐渐升高。血磷浓度高会与血钙结合成磷酸钙沉积于软组织，使血钙降低，并抑制近曲小管产生1，25（OH）2维生素D3（骨化三醇），刺激甲状旁腺激素（PTH）升高。在肾衰的早期，血钙、磷仍能维持在正常范围，且通常不引起临床症状，只在肾衰的中、晚期（GFR＜20ml/min）时才会出现高磷血症、低钙血症。低钙血症、高磷血症、活性维生素D缺乏等可诱发继发性甲状旁腺功能亢进（简称甲旁亢）和肾性骨营养不良。
多数患者能耐受轻度慢性酸中毒，但如动脉血HCO3－＜15mmol/L，则可有较明显症状，如食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。上述症状可能是因酸中毒时，体内多种酶的活性受抑制有关。
（2）水钠代谢紊乱：水钠平衡紊乱主要表现为水钠潴留，有时也可表现为低血容量和低钠血症。肾功能不全时，肾脏对钠负荷过多或容量过多的适应能力逐渐下降。水钠潴留可表现为不同程度的皮下水肿或（和）体腔积液，这在临床相当常见；此时易出现血压升高、左心功能不全和脑水肿。低血容量主要表现为低血压和脱水。
（5）镁代谢紊乱：当GFR＜20ml/min时，由于肾排镁减少，常有轻度高镁血症。患者常无任何症状。然而，仍不宜使用含镁的药物，如含镁的抗酸药、泻药等。低镁血症也偶可出现，与镁摄入不足或过多应用利尿剂有关。
2．蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱 CRF患者蛋白质代谢紊乱一般表现为蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症），也可有血清白蛋白水平下降、血浆和组织必需氨基酸水平下降等。上述代谢紊乱主要与蛋白质分解增多或/和合成减少、负氮平衡、肾脏排出障碍等因素有关。
慢性肾衰的名词解释
慢性肾衰的名词解释慢性肾衰（Chronic Kidney Disease，CKD）是指由多种慢性病因所致的肾功能进行性损害和肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）持续减低，导致一系列肾脏结构和功能异常的疾病。
首先，在慢性肾衰中，肾小球滤过率逐渐下降，即肾小球滤过的血液量减少，导致排除废物和水分的功能减弱。
这可能是由于肾脏结构的损伤或功能异常所致。
随着肾小球滤过率的下降，患者体内产生的废物和毒素会逐渐累积，而无法有效地排泄掉。
此外，由于逐渐降低的滤过率，肾脏水分和电解质平衡受到干扰，导致体内水分潴留和电解质紊乱。
其次，在慢性肾衰中，肾脏的结构和功能也会发生改变。
由于慢性肾脏病，肾脏的小管和间质可能会发生纤维化和萎缩，导致肾脏的排泄功能进一步受损。
肾脏的结构改变还可能导致肾小球的炎症和纤维化，使其更易于发生进一步的损害。
慢性肾衰还会引起一系列的临床表现。
一方面，患者可能出现全身不适、乏力、食欲下降、贫血等非特异性症状。
另一方面，肾脏功能受损可导致水分潴留、高血压、负氮平衡等特异性临床表现。
此外，由于肾功能减退，患者还可能出现骨质疏松、代谢性酸中毒等并发症。
CKD的发病原因多种多样，包括糖尿病、高血压、肾小管疾病、肾小球疾病、慢性肾盂肾炎、遗传性肾病等。
然而，大多数慢性肾衰的病因仍然不明确，被称为特发性肾脏疾病。
治疗慢性肾衰的方法包括保护肾功能、控制病情进展以及补充肾功能。
保护肾功能的方法包括控制血压、控制血糖、限制蛋白质摄入等。
控制病情进展的方法包括减少肾脏负担、纠正代谢异常、防治感染等。
补充肾功能的方法包括透析和肾移植等。
总之，慢性肾衰是一种由多种原因引起的肾功能进行性损害和肾小球滤过率持续下降的疾病。
它涉及肾脏结构和功能的异常，导致废物和毒素的累积、水分潴留和电解质紊乱等一系列临床表现。
在治疗方面，保护肾功能、控制病情进展和补充肾功能是常用的方法。
肾功能不全
㈤肾性高血压
1.钠水潴留（钠依赖性高血压） 2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统活 性增高（肾素依赖性高血压） 3.肾脏生成的降压物质减少
慢性肾功能不全
㈥肾性贫血
一般来说，贫血的程度与GFR的严重程 度相一致，当GFR下降至35～40ml/min时， 几乎所有病人都出现贫血
还可出现高镁血症、低钠血症、低钙血 症和高磷血症
3.水中毒
危害仅次于高钾血症 脑水肿：中枢神经系统症状、颅内高压、 脑疝、死亡
急性肾功能不全
4.代谢性酸中毒
具有进行性、不易纠正的特点 表现为恶心、呕吐、疲乏、嗜睡和呼 吸深大，同时可促进高血钾的发生
急性肾功能不全
㈡多尿期
尿量﹥400ml/d，且进行性增多 一般在多尿出现1周后氮质血症可以逐 渐改善
㈢恢复期
此期尿量和血液中非蛋白氮含量都基本 恢复正常，水、电解质和酸碱平衡紊乱消 失，但肾小管上皮细胞重吸收功能常需数 月才能恢复
急性肾功能不全
防治原则
㈠治疗原发病，纠正可逆的病因
㈡处理水、电解质和酸碱平衡紊乱 ㈢控制氮质血症 ㈣减轻肾小管损伤和加速肾小管细胞 再生 ㈤护理原则
第三节 慢性肾功能不全
急性肾功能不全
2.肾小管损伤造成少尿的机制
⑴肾小管阻塞 ⑵原尿返漏
急性肾功能不全
发病过程
㈠少尿型急性肾衰竭
1.少尿期
在缺血或中毒后1～2天内，GFR明显 下降，病人开始出现少尿或无尿
持续少尿平均10～14天，在该期病 人功能和代谢改变最为严重
急性肾功能不全
2.多尿期
因为肾小管再生，GFR逐渐恢复至正常
水平，病人尿量逐渐增至﹥400ml/d
慢性肾功能衰竭是怎么引起的？
慢性肾功能衰竭是怎么引起的？西医病因：指引起慢性肾衰的原发性疾病1.原发或继发性肾脏疾病慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、遗传性肾炎、多囊肾、肾小管酸中毒等原发性肾脏疾病;狼疮肾、糖尿病肾病、过敏性紫癜肾损害。
痛风肾、肾淀粉样变、前列腺肥大、肿瘤等引起的尿路狭窄或梗阻等。
在国外止痛剂肾病引起的慢性肾衰亦不少见。
个别情况可由急性肾衰转化而来。
2.全身性疾病后期影响至肾脏如原发性高血压、动脉粥样硬化、充血性心力衰竭、亚急性心内膜炎、风湿性心脏病。
中医病因：本病的病因甚为复杂，常包括以下几个方面：1.禀赋不足、脏腑失健先天因素引起疾病。
2.久病失治，伤及脾肾患者素有水肿、淋证，腰痛诸疾，若误治、失治，久则湿热不去，损伤脾肾;或一味攻伐、泻下利水太甚，均可伤及阴阳。
3.饮食不节，起居失常劳倦过度。
发病机理：1.肾小球血流动力学改变有效肾单位的丢失，残余肾单位有明显的肾小球毛细血管压(PGc)增高，其基本的血流动力学特征是肾小球内毛细血管扩张、血流量增加和单个肾小球滤过率(SNGFR)增加。
2.生长因子的异常应用分子生物学技术和免疫组化技术，不断地阐明了生长因子在肾小球硬化和间质纤维化方面的作用。
生长因子以旁分泌(paracrine)、自分泌(autocrine)或胞内分泌(intracrine)的方式起作用。
与进行性肾损害密切相关的有：转移生长因子(TGF-β)、血小板由来生长因子(PDGF)、胰岛素样生长因子(IGF)、表皮生长因子(EGF)、肿瘤坏死因子(TNF)等。
3.氧自由基的损伤残余肾组织结构上代偿期肥大伴随着高代谢，残余肾耗氧量增加，氧自由基产生增多。
但由于肾脏清除自由基的功能降低，而引起氧自由基堆积，肾组织细胞上的脂肪酸、脂质的过氧化，4.脂质代谢异常高脂血症既是肾脏病的常见临床表现，又参与肾脏的进行性损害，其中LDL异常为其突出表现。
LDL在系膜细胞上存在其氧化受体，通过受体介导途径促使系膜细胞增殖和ECM的产生，并通过与单核一巨噬细胞的相互作用，释放炎性介质和细胞因子，加速肾小球硬化。
慢性肾病的病因和治疗方法
慢性肾病的病因和治疗方法慢性肾病，是指肾功能逐渐减退，出现一系列症状并且不能完全恢复正常的一类肾脏疾病。
慢性肾病是一个常见的慢性病，其发生率逐年递增，已成为世界范围内的公共卫生问题。
慢性肾病病因复杂，治疗方法也比较多样化。
一、病因1.高血压：是慢性肾病最常见的诱因之一。
高血压可以导致肾脏动脉硬化，减少血液灌注，肾脏缺血缺氧，引起肾小球硬化。
2.糖尿病：糖尿病是慢性肾病的另一大诱因。
糖尿病患者长期高血糖可以损伤肾小管和肾小球，并且容易引起肾病综合征，导致肾衰竭。
3.药物：长期服用肾毒性药物，如非甾体类抗炎药物、抗生素和免疫抑制剂等，会损伤肾小管和肾小球，引起慢性肾脏疾病。
4.肾小球肾炎：肾小球肾炎是一种以肾小球损伤为主的疾病，可以引起肾小球硬化，从而导致慢性肾病。
5.遗传：一些遗传病如多囊肾等也会引起慢性肾脏疾病的发生。
二、治疗方法1.维持肾功能：在治疗慢性肾病时，保持肾功能是最重要的一项工作。
可以通过限制蛋白质的摄入量、降低钠盐的摄入量、调节水平衡等方式来控制肾脏负担，减轻肾功能压力。
2.药物治疗：在治疗慢性肾病时，药物治疗可帮助控制高血压、糖尿病等，预防并发症的出现。
同时，药物治疗还能帮助恢复肾功能。
3.血液净化：血液净化是治疗慢性肾病的一种有效方法。
血液净化可以帮助身体排除毒素和废物，并且维持身体的水平衡。
4.肾移植：当患者肾功能严重受损时，常常需要进行肾移植。
肾移植是治疗慢性肾病最彻底的方法，能够让患者完全摆脱肾病的困扰。
总之，慢性肾病的病因比较复杂，治疗方法也比较多样化，需要因个体差异而定。
患者在治疗慢性肾病时不能盲目，要积极配合医生进行治疗，并且改变生活方式，加强锻炼，保持心情稳定，有利于疾病的康复。
慢性肾功能衰竭
（二）肾小球高滤过学说
当肾单位破坏 至一定数量，余下的每个肾单位代谢废物的排 泄负荷增加，因而代偿地发生肾小球毛细血管 的高灌注、高压力和高滤过。而上述肾小球内 “三高”可引起：①肾小球上皮细胞足突融合， 系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大，继而 发生硬化；②肾小球内皮细胞损伤，诱发血小 板聚集，导致微血栓形成，损害肾小球而促进 硬化；③肾小球通透性增加，使蛋白尿增加而 损伤肾小管间质。上述过程不断进行，形成恶 性循环，使肾功能不断进一步恶化。这种恶性 循环是一切慢性肾脏病发展至尿毒症的共同途 径，而与肾实质疾病的破坏继续进行是两回事。
二、尿毒症各种症状的发生机制
【临床表现】
慢肾衰的早期，除氮质血症外，往往无临 床症状，而仅表现为基础疾病的症状，到 了病情发展到残余肾单位不能调节适应机 体最低要求时，尿毒症症状才会逐渐表现 出来。
一、水、电解质和酸碱平衡失调
(一）钠、水平衡失调 慢性肾衰时，肾脏对 于凋节钠水的功能已很差，如果摄入过量的钠 和水，易引起体液过多，而发生水肿、高血压 和心力衰竭。当有体液丧失时，如呕吐、腹泻 等，患各易发生血容量不足，导致体位性低血 压和引起残存肾功能恶化，可使无症状的早期 慢肾衰患者，出现明显的尿毒症表现，补液使 血容量恢复正常，肾功能会恢复至以前水平， 尿毒症症状消失（可逆性尿毒症）。
（三）酸中毒 慢肾衰时，代谢产物如磷酸、 硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留，肾小 管分泌氢离子的功能缺陷和小管制造NH4十的 能力差，因而造成血阴离子间隙增加，而血 HCO-浓度下降，这就是尿毒症酸中毒的特征。 多数患者能耐受轻度的慢性酸中毒。但如二氧 化碳结合力＜13.5mmol／L，则可有较明显症 状，如呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚弱无力， 严重者可昏迷、心力衰竭或（和）血压下降。 上述症状可能是因酸中毒时，体内多种酶的活 性受抑制有关。如能排除呼吸性因素，二氧化 碳结合力下降可作为酸中毒的简便诊断指标。 酸中毒是尿毒症最常见的死因之一。
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抗高血压作用：
与其它降压药基本相似 与双克合用效果更明显 重的高血压与其它药合用 降压起步较慢 无提高心率作用 需长时间的研究
CCBA： 与其它血管扩张剂比：无水钠潴留 与ACEI比：无高钾
CCBA： 双氢吡啶 Phenylalklamines（异博定） benzothiazepins（diltiazem）
广泛应用与肾脏疾病 降压作用快、效果好 不引起GFR下降 主要为在降压基础上对肾脏保护作用 大多有降蛋白尿作用，部分效果较好 特别适合应用于缺血性肾脏疾病 与RAS阻断药合用可达到最好效果
高磷的影响
钙-磷沉积：线粒体损伤，氧化损伤 PTH的作用：心血管系统
糖耐受 脂代谢
降磷：限磷饮食/磷结合剂
肾脏疾病中脂质代谢异常
肾病综合征 慢性肾衰 血液透析
CAPD 肾移植
胆固醇
甘油三酯
HDL
高脂血症是否确实参与肾脏病变
进展？
高脂血症肾脏影响的证据
1、遗传性LCAT( lecithin-cholesterol acyltransferase)缺陷：蛋白尿
2、肝病伴部分血脂蛋白组分异常： 慢性肾小球损害
小管细胞 宿主纤母细胞 肌纤母细胞
ECM产生
间质纤维形成
TGF生物功能
促进细胞外基质合成 促进ECM基因生成 促进PAI-I生成 抑制MMP 促进TIMP 促进1整合素表达 促进凋亡细胞死亡（包括肾小球内皮细胞及近 端肾小管细胞）
AII的非血流动力学作用
NFkB：细胞粘附因子 细胞因子
醛固酮
PGC上升
肾小球毛细血管机械张力增加
内皮细胞：剥离，基底膜暴露
血小板聚集，血栓形成
上皮细胞：剥离，基底膜暴露，球囊粘连
固有细胞向成纤维细胞转型
毒物 炎症 免疫 机械
影响足突细胞
足突细胞代偿 肥大 形成多核巨细胞
受损后
早期：正常形态改变，足突消失 中期：胞体变小，假足形成 晚期：与GBM分离形成闭塞
小鼠小管上皮细胞 EGF或TGF-β 纤维母细胞
小管间质病变→ GFR下降
1、小管萎缩→致密斑→ TGF 2、球后毛细血管堵塞→ RBF下降 3、管周毛细血管压迫→小管萎缩
肾小球固有细胞：
不仅是结构细胞、被动受害者 主动参与肾小球炎症疾病的发病机制
I、系膜细胞的增强 II、分泌合成、降解细胞外基质 III、趋化因子 IV、粘附分子
高血压
高危因素 严格控制 起动肾脏病变？
高血压对慢性肾病影响
发生率很高60-80%程度严重 与肾脏进展直接相关 与率中、心脏许多并发症有关 慢性肾病合并高血压有特殊要求 各病期选择用药有特殊要求
ACEI：降血压 降蛋白尿
机制：降低身体及小球高压 以致肾小球的肥大增生 降低小球对蛋白的通透性 细胞外基质积聚下降：合成减少 降解增多 减轻炎症细胞的反应、纤维细胞的活性
高蛋白摄入：
血流动力学：
肾血流/GFR增加 肾血管阻力下降 氨基酸,glucagon, NO, ET 有关
非血流动力学：氧化损伤, 氨
过高蛋白饮食对肾病的影响
高血流动力学 RAS兴奋
高分解代谢
尿毒症毒素、氧化性应激
过多水、钠钾 ANP、利钠因子、醛固酮
高磷
PTH
酸中毒
糖皮质激素、蛋白分解代谢
肾内细胞浸润
细胞：巨噬细胞 淋巴细胞
部位：肾小球 小管间质
肾脏病慢性进展细胞浸润机制
单核、巨噬细胞：它们可分泌趋炎症及纤维化物质 （趋凝血、ROS、蛋白溶解性物质、细胞因子、生长 因子等）
T淋巴细胞：参与肾损伤（分泌细胞因子及与单核巨噬 细胞交互作用）
血小板：通过促使小球内凝血分泌TGFβ及PDGF
醛固酮
心肌细胞胶原合成/纤维化 安体舒通可抑制 抵消RAS阻断的肾脏保护作用
醛固酮的传统认识
调节水盐代谢 血压
Epstein: Nephrol Dial Transplant, Volume 18(10).October 2003.1984-1992
蛋白尿
肾小球基底膜通透性 免疫反应与炎症反应/肾单位丧失 detachment：内皮细胞/上皮细胞 AII可使通透性增加：血流动力学/非血流动力学
3、糖尿病患者 4、肥胖Zucker大鼠 5、高胆固醇饮食予豚鼠和新西兰兔
机制： 1、ROS：reactive oxygen species
2、炎症过程 3、刺激JG的肾素分泌 4、内皮细胞功能损害：抑制NO所致扩血管 5、凋亡作用 6、APOB脂蛋白：与甘油三脂有关 7、有原发肾脏病变
血流动力学机制
肾小球肥大
RNA/DNA增加 蛋白/DNA增加 小球容积增加
小球容积增加
上皮细胞 系膜区基质增加 小球毛细血管长度
肾脏肥大
直接致肾小球硬化 增加毛细血管壁张力：
内皮细胞 上皮细胞 系膜细胞
血流动力学改变所致损害
上皮细胞改变 系膜细胞/基质区改变 小管间质改变
肾小球损害硬化
组织特异性不同 用途不一：心律失常
高血压
ＣＣＢ能降低糖尿病肾 病蛋白尿
ＣＣＢ能改善肾功能
必须严格降压
其它：抑制Ca2+ 减轻血管损害 减缓系膜细胞增生 特异：入球动脉收缩缺血，如CSA
CCB对肾脏保护作用的机制探讨
▪ 对血流动力学的影响 ▪ 对细胞增生、纤维化的影响 ▪ 对细胞因子的影响
CCB
降蛋白尿 降低肾小球硬化/肾功能减退 防止甲旁亢 与限蛋白饮食有叠加效应
性别/种族
男性>女性
慢性肾炎/ADPKD 高血压/蛋白摄入/脂质异常 雄激素
黑人/白人：发生率高，程度严重
基因：社会经济状态 糖尿病/高血压发生
肾单位的数目
平均：60万/肾，标准差：20万 肾单位少：
基因遗传 先天发育：环境，营养，药物等 （低出生儿）
小管上皮细胞参与：
证据：肾小球病变与小管间质改变密切 相关（60年代末）
小管间质病变可预测肾功能下降
机制
小球基底膜通透性增加→大分子物质→小管毒 性
小球血流动力学改变→肾灌注下降→小管缺血 免疫机制 炎症介质及细胞生长因子：从小球→小管 代谢机制 小管上皮细胞生物学变化：间质纤维化母细胞
滤过蛋白对小管的影响
内饮→代谢→过量→溶酶体破裂 蛋白的毒性：间质炎症硬化 抗原提取
小管细胞激活：
炎症因子：补体，TNF-α，IL-1α mcp-1 单核细胞、T淋巴细胞
TGF-β1：ECM积聚
小管细胞分化为纤维母细胞
小鼠小管上皮细胞 转染FSP-1 纤维母细胞
FSP反义寡核苷
抑制转化
限制蛋白摄入
动物试验效果明确 临床上：缺乏较信服资料
病人数，随访时间 肾功能变化的精确评估 meta 分析：危险性下降67%
限制蛋白：降低肾小球高滤过 减少肾小球肥大 TGF-β表达下降 PGDF表达下降
动物：低蛋白摄入可降低进展速率 人：倾向：摄入0.8-1.0g/Kg
注意营养不良及补充必需 AA
细胞因子与粘附因子
巨噬细胞活化产生多种细胞因子IL1、 TNFα粘附因子、化学趋化因子、细胞因 子
新有肾脏细胞在IL1、TNFα作用下都可产 生细胞因子、化学趋化因子
上述作用在AngII作用下加剧
T细胞
单核/巨噬
纤维性细胞因子 （IL-I、IL-I 、TNF - ） 生长因子（PDGF、FGF、TGF- ）
需要进一步临床资料#
RENAAL 总结 (I)
对于2型糖尿病肾病病人:
– 科素亚延缓首要综合终点(血清肌酐加倍/终末 期肾病/死亡)的发生、延缓 ESRD 的进展
– 科素亚能减少蛋白尿、延缓肾功能恶化的进 展 (1/sCr 斜率).
– 科素亚减少因心衰所致的住院. – 所有这些益处都不依赖其降压作用.
蛋白尿参与肾脏损害
肾小管上皮细胞重吸收蛋白增加
ET-1，mcp-1，TGF-β等分泌增加 NF-kB转录增加 溶酶体损伤
特殊蛋白的作用：补体
HDL/LDL
IGF-1 转铁蛋白
蛋白系膜区的沉积
脂代谢异常
肾病综合征 糖尿病肾病 肾功能不全 肾移植后
慢性肾脏病常有脂质异常
尿中白蛋白丢失 脂蛋白酶丢失 甘油三脂消除障碍 AGE对LDL的作用 原发病
随机双盲对照
409病人 开博通、常规降压药 血压控制相似 需透析及移植病人降一平
Lewis N Engl J Med
1993；329：1456
AIPRI研究：
病人 小球：192、 间质：105、 高血压：97、 多囊肾：64、 未知：104
Ccr30-60ml/min 3月常规抗高血压Screen 分组： benazepil
1、高脂饮食大鼠，肾小球内压升高 2、脂质刺激巨噬细胞释放血管活性物质 3、脂肪酸衍生的血管活性物质，干扰NO 4、OX-LDL破坏血管内皮功能NO减少 5、血粘度增高 血流减慢
高血脂肾损害的特征
肾小球内巨噬细胞积聚 肾小球肥大 系膜区肥大 PGc增高
临床上：
饮食/药物抑制 不同结果 缺大系列RCT材料
对肾病及高血压的易感增加 大多时间较长
肾移植的例子
供肾者/独肾：GFR：70% 活肾/尸肾差异：3年肾存活：87%/70% 受肾者，身高/体重
交感神经活性 贫血 抽烟
控制血糖
胰岛素严格治疗：降低肾小球肥大 肾小球高滤过
延缓白蛋白尿出现 已出现明显蛋白尿时无保护作用？
实验性治疗
高磷 性别 种族 交感神经活性
相关因素
糖尿病 药物：肾毒性 肥胖 尿道梗阻/返流 妊娠
肾脏疾病（原发和继发） 肾单位破坏 肾脏的代偿（结构与功能）
肾小球血流动力学的代偿变化