我国医疗保险制度的现状及改革研究

我国医疗保险制度的现状及改革研究
组员：詹远 周海磊 毕思琪 李剑桥 穆常春
一、我国医疗保险制度的发展阶段
1994年
公费医疗
1998年
扩大试点
出台
自发改革
94年之前
劳保医疗
“两江” 试点
1996年
《关于建立城镇职工基 本医疗保险制度的决定》
新型农村合作医疗
城镇居民基本医疗保险
医疗救助
2003年建立农村 医疗救助制度 2005年建立城市 医疗救助制度
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那么，问题来了：
服务项目管理 通过制定相关标准和办法，确定基本医
就医管理
• 城镇基本医疗保险实行定点医疗机构和定 点药店管理。医疗保险经办机构同定点机 构签订协议，明确各自的责任、权利和义 务。 • 参保人员在定点医疗机构就医发生的费用 ，按基本医疗保险规定支付。 • 参保人员可以选择若干包括社区、基层医 疗机构在内的定点医疗机构就医、购药， 也可以持处方在若干定点药店购药。
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• 新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农 民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互 助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。 • 2002年10月，中国明确提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主 的新型农村合作医疗制度。2009年，中国作出深化医药卫生体制改革的重 要战略部署，确立新农合作为农村基本医疗保障制度的地位。不久前，国 家卫计委、财政部印发关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知提出 ，各级财政对新农合的人均补助标准在2014年的基础上提高60元，达到 380元。
疗保险可以支付的医疗服务项目范围。主 要包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目 、医疗服务设施标准，简称“3个目录” 。 参保人员在“3个目录”规定范围内发生 的医疗费用，由基本医疗保险基金按规定 支付。
医疗费用结算方式
是指医疗保险费用拨付的方式和流向，不同的支付方式与标准产生不同的激励机制。 目前各地实行按服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、总额预付制、按病种付费等多种结算 方式。 从医疗保险结算的发展趋势看，由单一的结算方式向复合式结算方式转变，如门诊和住院通常采取不 同的结算方式；由以按服务项目付费为代表的后付制向预付制转变，越来越多的国家和地区选择按病 种付费、按人头付费等，有助于调动医疗机构和医生主动控制医疗费用的积极性 。
医疗技术进步、需求拉动、疾病谱变化等对基金支出影响。
没有参加城镇职工基本医疗保险的 城镇学龄前儿童、在校学生、到退 休年龄却没有退休金的老年人以及 其他没有工作的居民。 城镇居民基本医疗保险是在城镇职 工基本医疗保险制度和新农合制度 推行基础上的又一项对城镇无业无 保人员的创新制度性医疗保障。
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支付待遇
基金主要用于支付住院和部分门诊大病医疗费用 设有起付线和封顶线：与城镇职工基本医疗保险一样
• 城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，采取以政府为主导，
以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费
标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度
筹资
覆盖范围
自愿缴费 实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制。 2011年各级财政对居民医保参保补助标准为不低于人 均200元。
3、医保经办机构（即医保中心）经办服务能力不适应事业的快速发 展。
医疗保险基金运行承受着越来越大的支付风险
虽然住院医疗费用增速趋缓，但影响总费用的住院天数和药品
支出居高不下，而且诊疗费上升压力趋强；
参保人员年龄结构变化，特别是人口老龄化将增加基金压力；
过度的、无规划的补充保障将削弱基本保障分担机制的作用；
特别是部分异地安置退休人员反映就医报销不便，需要垫付医药
费用，一些退休人员要求享受居住地医疗保险待遇。
保证可持续性方面不足
1、统筹层次不高。
目前仍然以县级统筹为主，共济性不强，基金抗风险能力较 差，同时也造成了大量异地就医 。 2、医药费用成本控制机制未完全建立。 按照医改要求，医疗保障对医疗服务的监督和制约作用需要 进一步发挥。
• 保障水平总体不高，人群待遇差距较大
• 适应流动性方面不足
• 保证可持续性方面不足
• 医疗保险基金运行承受着越来越大的支
付风险
• 适应流动性方面不足
一是医保关系转移接续困难。
城乡基本医疗保险分属不同部门管理，参保人员在城乡之间、区 域之间流动以及身份发生变化时，医保关系转移接续困难。
二是异地就医问题突出。
筹资 实行家庭缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。 覆盖范围 2
所有农村居民都可以参加新型农村合作
医疗。 以家庭为单位自愿参加。
支付待遇
主要补助参合农民的住院费用和部分门诊医疗费用，
并设有起付线和封顶线。 2015 年政府补助将提高到每人每年 380 元，政策 范围内门诊和住院报销比例提高到 50%和 75%。
2003年开始试点
2007年开始试点
2008年全国推开
2009年全国推开
二、 我国 医疗 保障 制度 改革 的主 要历 程
三、现行体系
• 目前我国已经基本形成了“三加一”的医疗保障体系，包括三大
公立医疗保险，即城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、 城镇居民基本医疗保险，此外加上城乡医疗救助制度，分别覆盖 城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。
“三纵三横”医疗保障体系
公务员 补助 企业补 充保险 特殊 人群 商业 保险
补充 保障
职工 基本 医疗 保险
城镇 居民 基本 医疗 保险
新型 农村 合作 医疗
主 体
城乡社会医疗救助体系
托 底
现行制度的确立
筹资
覆盖范围
由用人单位和职工共同缴纳。 用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右， 在职职工缴费率为本人工资的2%。
城镇所有用人单位 包括企业（国有企业、集体企业、 外商投资企业、私营企业等）、机 关、事业单位、社会团体、民办非 企业单位及其职工，都要参加基本 医疗保险。乡镇企业及其职工、城 镇个体经济组织业主及其从业人员 是否参加基本医疗保险，由各省 、 自治区、直辖市人民政府 决定。 1
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支付待遇
统账结合 个人账户主要支付门诊费用以及在定点药店购药 费用。 统筹基金用于支付符合规定的住院和部分门诊、 大病医疗费用。