护理病历书写质量检查反馈
护理质量问题反馈记录
护理质量问题反馈记录英文回答：Nursing Quality Issue Feedback Form.Purpose: To provide a mechanism for patients, family members, visitors, and staff to report concerns regarding the quality of nursing care.Instructions: Please complete this form and return it to the designated staff member.Patient Information:Patient Name:Medical Record Number:Date of Birth:Date of Incident:Time of Incident:Location of Incident:Nursing Issue:Briefly describe the concern(s) you have about the quality of nursing care.Please include specific details, such as:The nurse's name (if known)。
The date and time of the incident.Any witnesses to the incident.Please indicate the type of concern you are reporting:Medication error.Treatment error.Communication error.Safety concern.Hygiene concern.Other (please specify):Impact of Issue:How did the issue affect your care or experience?Did the issue result in any harm or injury?If so, please describe the nature of the harm or injury.Desired Resolution:What would you like to see done to resolve the issue?Please be specific and realistic in your requests.Additional Comments:Please provide any additional information that you believe would be helpful in addressing the issue.Name of Person Completing Form:Name:Relationship to Patient:Email Address:Phone Number:Date:中文回答：护理质量问题反馈记录。
病历质量评价总结
2011年第一季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于4 月6 日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：一、存在的主要问题1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、护理记录未及时完成和未签名现象。
3、医嘱有漏处理、漏签名现象。
4、治疗方案改变无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。
2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。
4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
7、护理记录要及时完成。
8、严格医嘱查对制。
2011年第二季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于8 月3 日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：二、存在的主要问题1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、上级医师查房记录无上级医师签名3、护理记录未及时完成和未签名现象。
4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6 、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。
2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
4、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
5、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
6、护理记录要及时完成。
2011 年第三季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于10 月12 日对全院第三季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率% ，无丙级病历。
护理病历书写存在问题及整改措施_护理病历书写问题
护理病历书写存在问题及整改措施_护理病历书写问题护理病历书写是护理工作中的重要组成部分，它对于患者的治疗和护理具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理病历书写存在一些问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理病历书写存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理病历书写存在的问题1. 记录不及时：护理病历书写应该及时、准确地反映患者的病情和护理过程。
然而，在实际工作中，由于各种原因，如工作繁忙、责任心不强等，导致护理病历书写不及时，甚至出现漏记、错记的情况。
2. 记录不准确：护理病历书写要求客观、真实地反映患者的病情和护理过程。
但是，有些护理人员在书写病历时，存在主观臆断、夸大或缩小病情的情况，导致病历失去准确性。
3. 记录不规范：护理病历书写需要遵循一定的规范和格式。
然而，在实际工作中，有些护理人员对病历书写规范掌握不熟练，导致病历书写不规范，甚至出现错别字、语法错误等情况。
4. 缺乏连续性：护理病历书写应该是一个连续的过程，要求护理人员对患者的病情和护理过程进行持续、系统的记录。
然而，在实际工作中，有些护理人员在书写病历时，缺乏连续性，导致病历无法全面、准确地反映患者的治疗和护理过程。
5. 缺乏动态性：护理病历书写要求反映患者的病情变化和护理效果，因此需要护理人员进行动态记录。
然而，在实际工作中，有些护理人员在书写病历时，缺乏动态性，导致病历无法准确反映患者的病情变化和护理效果。
6. 缺乏评价性：护理病历书写不仅需要记录患者的病情和护理过程，还需要对护理效果进行评价。
然而，在实际工作中，有些护理人员在书写病历时，缺乏评价性，导致病历无法反映护理效果的真实情况。
二、整改措施1. 加强培训：医院应该加强对护理人员的培训，提高他们的护理病历书写能力和素质。
培训内容应包括护理病历书写的基本要求、规范和技巧等。
通过培训，使护理人员充分认识到护理病历书写的重要性，提高他们的书写质量。
2. 完善制度：医院应该建立健全护理病历书写制度，明确护理病历书写的规范和要求。
2011年护理文书书写反馈（5篇）
2011年护理文书书写反馈（5篇）第一篇：2011年护理文书书写反馈2011年护理病历质量检查分析护理部对病历质控每周下科查看运行病历，病历质控小组每月抽查各科2份归档病历，每季度病历质控小组组织病历质量检查一次。
质控情况总体感觉比以前质量提高，能运用新的文书《规范》指导临床护理工作，对简化文书书写的理解深刻多了。
但仍存在不少问题，例举如下：三测单：全院尚未统一，有的用电子病历形式、有的纸质版。
1.楣栏填写不全，漏写年龄，住院号、漏写出院时间、页码；年龄前后不一致、字迹潦草，有涂改；有的无记录体重、大便次数、灌肠后无记录、无术后天数。
2.转床病人记录不规范，妇产科新生儿医嘱写转儿科，体温单写出院，应写“转科”。
3.体温单：点、圆、线欠直和均匀，连线错误（脉搏），有涂改(纸质版)。
4.发热病人体温未按要求探体温，物理降温处理后未体现复测体温。
入院体温医生记录和护士记录不一致。
5.楣栏年龄（分钟/小时/天）无随时间而改变:如入院时出生30分钟，住院8天后年龄还是30分钟。
6.高血压病人未体现每天检测血压情况。
7.医嘱有皮试，体温单无写皮试及结果，“药物过敏”提示记录不规范，有的用红笔、有的的用蓝色。
医嘱单：1.医嘱开出时间在执行时间后面，有的医嘱执行时间与医嘱开出时间一致。
2.医嘱未做到谁执行谁签字。
.漏签名、上下填线不直。
3.使用电脑打印不清晰，无法辨认。
分页未写日期。
护理记录：1.首次护理记录单中的症状和体征未填写，如支气管炎患儿有咽痛情况的未写上，患者安全“防盗”不属于护理患者病情的内容。
2.缺乏连续性，未能突出专科护理，特殊情况无相应的处理措施，如安胎、脑出血等专科护理措应。
3.层级管理不到位，未能真正体现层级，有的科室虽有上级护士查房但查房时间未体现特殊情况，统一在入院后十分钟查房实属虚构。
4.24h出入量总结时间未统一，有的写19:05，有的写20:00的(早7：00、下午19：00)，24h总结结果有误。
医院护理质量检查反馈情况
医院护理质量检查反馈情况2016.4护理部检查反馈一、存在问题：1、个别护士对职责背诵不流利。
2、个别护士不了解病人的诊断，治疗情况。
3、操纵输液消毒不规范，戴无菌手套离治疗桌近。
4、使用过的输液器，输液瓶存放在治疗室。
5、办公室办公桌乱。
6、卫生间卫生差。
7、床单位不清洁，有污迹。
8、个别病人无床头卡。
9、治疗室注射器使用后无及时处理。
二、整改措施：1、针对以上存在问题，要求责任人及时整改。
2、加强业务知识学习，科室定期组织低年资护士学习岗位职责、核心制度。
要求护士应全面掌握，调动护士的学习气氛，护士长、护理部不定时下科室抽考，不竭巩固，加深记忆。
2、科室组织操纵技术的训练，不竭抽考，增强护士的心理素质。
使护士熟练掌握技术操纵规程。
3、护士长加强监督和指导卫生员搞好本科室的环境卫生工作，要求工友见脏就擦拭。
4、加强护士的责任心，认真做好晨晚间护理，坚持病人的床单位整齐，清洁，发现污迹应及时更换。
5、使用过的一次性输液器，输液瓶应存放在处置室，不克不及再回流到治疗室。
使用过的注射器应及时处理。
6、加强护士的责任心，坚持科室的整齐，清洁，执行医嘱护士应对新入院病人及时筹划护理一览表和床头卡，出院时应及时收回床头卡。
2016、4特一级护理、病房管理检查反馈一、存在问题：1、床单脏无及时更换。
2、被套口，枕套口无背门。
3、床头柜，床头物品多，乱，无及时清洁。
4、床头卡无及时挂上或填项目不敷完整。
5、出院未及时收回床头卡。
二、整改措施：1、把存在问题及时反馈各科护士长及责任护士，要求其马上整改。
2、各班次各司其责，认真把工作做好，如医嘱班应及时把床头卡项目填写完整后及时挂上，出院时收回床头卡。
3、加强病房管理，强调晨晚间护理，护士应与病人或家属沟通，讲解坚持病室整洁和病区宁静的重要性，让病人家属自觉遵守医院的规章制度。
并加强基础护理。
4、坚持各病区，清洁，卫生，舒适。
2016、4二、三级护理检查反馈一、存在问题：1、床旁桌有灰尘。
护理病历批改意见
护理病历批改意见
1、内容不够完整系统一份高质量的护理病历，首先要求内容完整，病历首页项目填写齐全。
但实际情况是多数病历内容不够完整，如无入院时间及记录时间，护理检查项目不齐，护理记录不及时，无护理及出院指导等。
效果评价缺评价者签名及日期，有的护理诊断，从确诊到出院无起止日期，未体现动态的、连续的、决策的、反馈的过程。
2、护理措施依据针对性不强有些病历将措施依据整段从书本上摘录，篇幅冗长，针对性不够，花时间找措施依据，而制定的护理措施却无时间落实，因此难以达到满意效果。
3、护理记录简单、不及时，缺乏数据。
首项护理记录过于简单，记流水帐，缺乏护理真实性数据。
不进行护理查体，只是转抄医院病程记录及医嘱执行情况。
病程记录应该每日1至2次，而不是想记就记，这样反应不出真实病情动态变化及护理的全过程。
尤其病人心理动态变化被忽视。
4、部分病历字迹潦草，涂改太多，错别字多，医学术语不确切。
5、护理病历质量控制不健全归档不完善，护士长对已书写好的病历修改检查不够经常，特别新调入、实习护士书写的护理病历无格式，内容掌握不全，老师没有及时指导，因此护理病历质量受到影响。
质量差的病历而不归档案流散在外，也就影响护士对书写的积极性、主动性。
护理质量检查情况反馈
2015年8月护理质量检查情况反应护理平安管理一、存在在问题：1、医院处于全面装修状态，各病区都显得凌乱。
内科和外科共用病房一层，走廊通道上有安排病床，故使得通道较狭窄。
2、病区无备个人防护用品。
二、原因分析：1、由于外科病房装修未完工，两处科室合在一块，病床占用走廊所致。
2、各位临床护士对自身防护意识较差。
三、整改措施：1、应尽量让病人家属整理好有关物品。
少占用走廊空间。
2、建议院感科为全院护士普及有关知识。
四、效果评价：1、病人家属表示理解，并能配合整理，使之有序。
2、待措施落实方能评价。
急救护理管理一、存在问题：1、外借仪器无记录。
2、维修仪器无记录。
3、无设专科抢救药品。
4、不熟悉抢救流程。
5、不熟悉抢救原则。
6、仪器外表不清洁。
二、原因分析：1、急救物品管理不到位。
2、急救物品管理薄弱，不够重视。
3、护士业务知识不够熟练。
4、责任心不强。
三、整改措施：将上述问题反应于各科室护士长及相关责任人，1、加强管理，责任到人。
2、增强急救意识。
3、加强培训力度，熟悉急救技能。
四、效果评价：1、各科情况大为改善。
2、外借仪器有记录，维修仪器有记录。
3、妥善备用局部专科急救药品。
4、能熟悉抢救流程。
5、能熟悉抢救原则。
6、仪器外表能保持清洁。
安康教育一、存在问题：1、病人住院期间离院。
2、病人无相关疾病治疗及护理平安宣传。
3、病人不了解不宜进食食物。
4、病人不了解化验检查的目的及考前须知。
5、贵重物品保管不大重视。
二、原因分析：1、安康教育宣传不到位。
2、责任护士安康教育管理不及时。
3、相关的资料无及时发放宣传。
4、个别护士工作责任心有待改善。
三、整改措施：将上述问题反应给各科护士长及责任护士。
1、加强催促和宣传。
2、加强管理，强调安康教育的重要性。
3、平安宣传资料及时发放，宣传到位。
四、效果评价1、安康教育宣传及时。
2、病人了解住院不能离院。
3、平安宣传有到位。
4、病人知晓饮食种类。
5、病人知晓化验检查目的及考前须知。
护理病历书写质量检查反馈
2月份护理病历检查反馈
检查时间：2月21日-2月22日
督查科室：骨科一病区
主持部门：护理部
参与人员：
检查内容：护理病历：体温单、医嘱单、护理入院评估单、健康教育评估单、跌倒、压疮危险因子评估单、入院宣教单
存在问题：
1.医护记录、护理病历记录内容不一致。
2.表单缺项。
3.护理记录缺少客观描述、专科护理评估和对应的护理措施。
4.病情变化记录不及时。
5.护理评估不规范：跌倒、压疮评估与病情不符、病情变化的再评估未体现。
6.疼痛评估与再评估不全面。
原因分析:
1.护理人员不知晓护理病历书写规范。
2.各层级定期督导缺失。
整改措施：
1.组织护理病历书写培训。
2.个性化指导。
3.科室每日督查、改进新入科、手术、病情变化、特殊检查与治疗患者的病历。
4.护理部每月督查出院、住院病历，及时反馈改进。
附：护理病历书写质量检查记录
2017年2月22日。
护理质量检查情况反馈 (2)
2015年1月护理质量检查情况反馈护理安全管理一、存在在问题：1、个别护士进行危重病人交接班时，回答不完善。
2、查纸质病历里医嘱核对签名出现字迹潦草。
3、病房里发现家属私带生活电器。
二、原因分析：1、护士未重视临床交接班。
2、个别护士责任心不强。
3、医院配套设施不够给患者带来不便。
三、整改措施：1、给予批评教育，强调严格执行交接班制度，意识到交接班的重要性。
2、严格执行查对制度，防止护理缺陷的发生。
加强各级护理人员的责任心教育，对于护理书写护士字迹必须清晰、端正。
3、耐心告知病人及家属该行为会带来安全隐患，争取家属的配合。
四、效果评价：1、个人表示接受批评，今后将严格执行交接班制度。
2、近段时间无再出现类似现象。
3、家属表示理解，并配合病区的管理工作。
急救护理管理一、存在问题：1、仪器表面不清洁。
2、使用后仪器未及时归位3、使用后用物无及时整理，未清洁消毒。
4、仪器导线乱未整理。
5、抢救物品使用不熟悉。
6、不熟悉抢救流程7、停电时抢救物品（仪器）使用应急预案回答不完整。
二、原因分析：1、仪器表面无清洁。
2、使用后仪器未及时整理归位3、使用后用物无及时整理处置。
4、抢救结束后仪器无及时整理。
5、护士对业务不够熟练。
三、整改措施：将上述问题反馈给予各科护士长及各责任护士，马上给予整改1、仪器表面保持清洁。
2、使用后仪器及时归位3、使用后用物及时整理，清洁消毒。
4、仪器导线乱整理整齐。
5、熟悉掌握抢救物品使用。
6、熟悉掌握抢救流程7、熟悉掌握停电时抢救物品（仪器）使用应急预案四、效果评价：1、仪器表面清洁。
2、使用后仪器及时归位3、使用后用物及时整理，清洁消毒。
4、仪器导线及时整理整齐。
5、护士能熟悉抢救物品使用。
6、护士熟悉掌握抢救流程7、护士熟悉掌握停电时抢救物品（仪器）使用应急预案。
健康教育一、存在问题：1、病人不了解主要用药的不良反应2、病人对特殊检查、治疗的目的及注意事项不够了解。
3、病人家属不了解吸烟区的位置。
护理文书书写中运行病历检查存在的问题原因分析及整改措施
护理文书书写中运行病历检查存在的问题原因分析及整改措施运行病历检查是医院常规的工作之一，通过对患者的病历进行检查，可以及时发现病历中存在的问题，并进行整改，保障医疗质量和患者的安全。
然而，在实际工作中，很多医生和护士对运行病历检查的重要性缺乏足够的认识，导致问题频发。
本文将从运行病历检查存在的问题的原因进行分析，并提出相应的整改措施。
一、问题存在的原因分析1. 缺乏重视与培训在医院，医生和护士的主要工作是救治患者，因此很多人对运行病历检查这项工作缺乏足够的重视。
不少医生和护士觉得这只是一项例行的工作，没有太大的意义。
另外，医学院并没有对这项工作进行专门的培训，导致医生和护士对运行病历检查的要求不清楚，操作不规范。
2. 工作压力大医院是一个特殊的工作环境，医生和护士的工作压力非常大。
他们要面对不断涌入的病人，还要完成各种医疗操作和记录。
在如此繁忙的工作中，很容易忽视病历的检查工作，导致问题的发生。
3. 人为主观因素运行病历检查是一个需要细致耐心的工作，但由于医生和护士们经常处于高度紧张和疲劳的状态下工作，往往容易出现疏忽和错误。
有时候，医生和护士在忙碌中只是匆匆翻阅病历，而没有细致检查，或者只是检查表面的问题，而没有发现潜在的风险。
4. 技术手段不足运行病历检查需要大量的时间和精力，但由于医院的信息化建设还不完善，很多病历还是以纸质形式存在，导致检查的效率低下。
另外，由于信息化系统的不完善，很多问题无法及时发现和整改。
二、整改措施1. 提高重视度与培训医院应该加强对运行病历检查工作的宣传与培训，使医生和护士充分认识到它的重要性和必要性。
医学院应设置相关课程，让学生在学习期间就对这项工作有一定的了解和实践经验。
2. 减轻工作压力医院要优化工作流程，减轻医生和护士的工作压力。
尽量合理安排医生和护士的工作时间，避免连续超时工作。
此外，可以考虑增加医务人员的编制，提高工作效率。
3. 强化标准化医院应制定明确的运行病历检查规范和操作流程，并进行培训。
护理病历书写存在问题及整改措施
护理病历书写存在问题及整改措施护理病历书写是护理工作中的重要组成部分，它对于患者病情的观察、治疗和护理具有重要的指导作用。
然而，在实际工作中，护理病历书写存在一些问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理病历书写存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理病历书写存在的问题1. 记录不及时：部分护理人员对患者的病情观察和护理措施记录不及时，甚至出现漏记、错记现象，导致病历资料的不真实和不完整。
2. 记录不准确：护理病历中存在记录数据不准确、描述不规范等问题，如体温、血压、脉搏等生命体征的记录，有时会出现模糊不清、错误的情况。
3. 记录缺乏连续性：护理病历中患者病情的动态变化和护理措施的实施缺乏连续性，表现为病情观察和护理措施之间缺乏有效的衔接。
4. 病情评估不足：部分护理人员在书写病历时，对患者的病情评估不足，对病情的严重程度、发展趋势和潜在风险认识不够，导致病历中缺乏对患者整体状况的描述。
5. 护理措施记录不详细：护理病历中护理措施的记录不够详细，对护理操作的步骤、方法、效果等描述不清晰，无法体现护理工作的专业性和细致性。
6. 签名不规范：部分护理人员在病历上签名不规范，甚至出现代签、漏签现象，影响了病历的合法性和可追溯性。
二、整改措施1. 加强护理人员培训：提高护理人员对护理病历书写重要性的认识，加强护理文书书写基本知识的培训，提高护理人员的书写能力和专业素养。
2. 制定完善的护理病历书写规范：明确护理病历书写的标准和要求，制定详细的书写规范，指导护理人员进行规范书写。
3. 加强病情观察和评估：护理人员要全面、细致地观察患者病情，提高病情评估能力，确保病历中病情描述的真实、准确和全面。
4. 提高护理措施的实施和记录质量：护理人员在实施护理措施时要严谨、细致，确保措施的实施效果，并在病历中详细记录护理措施的步骤、方法和效果。
5. 强化签名管理：护理人员要严格遵循签名规定，确保签名真实、清晰，不得代签、漏签。
护理文书检查反馈范文
护理文书检查反馈范文尊敬的护理部领导、各位同事：大家好！为了进一步提高我院护理文书质量，确保患者安全，护理部近期组织了对全院护理文书进行了全面检查。
现将检查结果进行反馈，以促进护理文书质量的持续提升。
一、检查概况本次检查采用随机抽查的方式进行，覆盖了内科、外科、妇产科、儿科等各个临床科室。
检查内容包括体温单、医嘱单、护理记录单、护理会诊单等各个方面。
检查过程中，检查组严格按照《山东省病历书写与管理基本规范（2020版）》和《平邑县卫生健康工作（护理质量考评标准）》等文件制定了统一标准，对抽查的病历进行严谨细致的审核，对记录内容进行相互印证，确定合理性。
二、检查发现的主要问题1. 体温单：部分体温单字体、符号不规范，字迹潦草。
部分体温单未按要求填写，如缺项、漏填现象较为常见。
2. 医嘱单：部分医嘱单页面不整洁，签字时间不精准，签名字体潦草，漏签名。
部分医嘱单未按要求执行，如未及时签名、未注明执行时间等。
3. 护理记录单：部分护理记录单缺少动态连续性，对患者的病情变化、治疗效果等方面记录不详细。
部分护理记录单未按要求填写，如缺项、漏填现象较为常见。
4. 护理会诊单：部分护理会诊单未按要求填写，如缺项、漏填现象较为常见。
部分护理会诊单意见不明确，缺乏针对性和可操作性。
三、原因分析1. 部分护士对护理文书书写的重要性认识不足，对护理文书书写规范掌握不熟练。
2. 部分护士长对护理文书管理不够重视，对护士的培训和指导不够到位。
3. 部分科室工作量大，护士工作压力大，导致护理文书书写质量受到影响。
4. 部分护士对患者病情观察不够细致，对治疗效果评估不够准确。
四、整改措施1. 加强护理文书书写培训，提高护士的护理文书书写能力。
2. 强化护士长对护理文书管理的责任，加强护士长对护理文书质量的监督和指导。
3. 合理安排护士工作，减轻护士工作压力，确保护理文书书写质量。
4. 加强护士对患者病情观察和治疗效果评估的培训，提高护理记录的准确性。
护理文件记录书写中存在问题及改进措施
护理文件记录书写中存在问题及改进措施在从事临床护理工作中，为适应《医疗事故处理条例》的要求———“患者有权复印护理记录”,避免由护士记录不完善而引起的医疗纠纷，根据我院总护理部要求，我科从2005年元月开始,按照安徽省卫生厅编写的《病历书写规范》中的相关内容，对护理记录进行改进，尤其是病危重症患者的护理记录。
通过各种形式督查及质控人员的监控，使得护理记录进一步完善,保障了护理记录的客观、真实、准确、及时、完整。
◇护理记录书写中出现的问题1.护理记录前后矛盾护理记录要求科学记录就医者的护理过程，用简洁规范的方式表达准确的意义,避免前后记录不一致。
例如:护理记录上患者请假外出的时间与患者所填写的请假单上的时间不一致；患者请假时间段未测到体温，应记录为患者外出未测体温，而实际护理记录单上却又显示出该时间段患者的体温。
2.护理记录与医疗记录不一致护理记录是病历的重要组成部分.护理记录与医疗记录不一致，例如：某医嘱时间为2007年1月28日18：00,护理记录护士执行医嘱时间为2007年1月28日17：00，医嘱执行时间与医嘱开出时间不一致，出现护士执行时间比开具医嘱时间还早的现象。
还有新病人入院时体温、脉搏、呼吸、血压在体温单上的记录与病程记录中不一致。
还有的护理记录磺胺类药物过敏史，而病程记录中无药物过敏史。
3。
护理记录不完整护理记录的重要性，体现在它真正地记录了护理的全过程,而护理记录的漏记现象使得护理记录的价值大打折扣，如肺结核合并糖尿病病人，医嘱要求每日监测空腹血糖，而护理记录中无测血糖的记录，同时在使用胰岛素的过程中无观察用药后的效果评估，甚至医嘱开出的自服药护理记录上，无护士对患者进行该药剂量、用法、副作用的指导记录。
4.护理记录真实性存在缺陷护理记录的真实性是护理记录的基本要求，涂改、仿造护理记录严重影响了其真实性，也是医疗事故争议或技术鉴定中医患双方争论的焦点。
例如，在护理记录中为患者做口腔护理一次，而实际上未做。
病历问题反馈及整改措施
病历问题反馈及整改措施一、问题反馈在医疗服务中，病历是非常重要的文书记录，对于医疗质量和安全具有重要意义。
然而，由于种种原因，病历存在一些问题，需要及时反馈和整改。
1.1 病历信息不完整在部分病历中，存在病情描述不详细、病史不全面、检查结果未记录等问题。
这些问题导致医生在诊断和治疗过程中无法全面了解患者的病情，影响医疗决策的准确性和科学性。
1.2 病历书写不规范有些病历存在书写不清晰、字迹模糊、用词不准确等问题。
这些问题可能导致医生在阅读病历时产生误解，甚至影响医疗质量和安全。
1.3 病历记录不及时一些病历存在记录不及时的问题，例如手术记录、护理记录等。
这会导致医生在后续的治疗过程中无法及时获取关键信息，影响医疗质量和安全。
二、整改措施为了解决上述问题，提高病历质量和医疗服务水平，我们制定了以下整改措施：2.1 加强医务人员培训针对病历信息不完整的问题，我们将加强医务人员的培训，提高其对病历书写的重视和规范性。
培训内容包括如何详细描述病情、如何完善病史记录、如何准确记录检查结果等。
通过培训，提高医务人员的专业素养和病历书写能力。
2.2 引入电子病历系统为了解决病历书写不规范的问题，我们计划引入电子病历系统。
该系统将提供规范的模板和字体，使得医务人员的病历书写更加规范和清晰。
同时，电子病历系统还可以提供自动填充功能，减少用词不准确的情况发生。
2.3 设立病历审核机制为了确保病历记录的及时性，我们将设立病历审核机制。
在医生完成病历记录后，专门的审核人员将对病历进行审核，确保病历记录的准确性和完整性。
对于未及时记录的情况，将及时提醒医生进行补充。
2.4 强化质量管理为了持续改进病历质量，我们将建立质量管理体系。
定期组织病历质量评估，发现问题并及时整改。
同时，建立激励机制，鼓励医务人员积极参与病历质量改进工作。
2.5 加强沟通与协作为了提高病历质量，医务人员之间需要加强沟通与协作。
我们将组织定期的病例讨论会，促进医生之间的交流和学习。
护理病历中存在的问题原因及对策
护理病历中存在的问题原因及对策护理病历是临床护理工作的重要记录，是对患者病情变化、治疗过程和护理措施的全面反映。
然而，在实际工作中，护理病历书写中存在的问题较为普遍，这些问题不仅影响了护理工作的质量，还可能对患者安全和医疗安全造成潜在威胁。
本文将从护理病历书写中存在的问题、原因进行分析，并提出相应的对策。
一、护理病历书写中存在的问题1. 护理记录不完整：护理记录缺乏对患者病情变化的全面反映，部分护理措施和患者反应被遗漏。
2. 护理记录不准确：护理记录中的数据、时间等信息存在误差，甚至出现错误的记录。
3. 护理记录不及时：部分护理记录滞后于实际护理操作，不能准确反映患者当时的病情和护理情况。
4. 护理记录缺乏连续性：护理记录之间缺乏有效的衔接，导致病情变化和护理措施的连贯性受到影响。
5. 护理记录缺乏客观性：护理记录过于主观，缺乏对患者客观症状和体征的描述。
6. 护理记录缺乏规范性：护理记录格式不规范，护理评估、护理计划、护理措施等内容混乱。
7. 护理记录缺乏专业性：护理记录中存在使用非专业术语、医学术语使用不当等问题。
8. 护理记录缺乏安全性：护理记录中可能存在患者隐私泄露、药物使用错误等问题。
二、护理病历书写问题的原因1. 护理人员素质参差不齐：部分护理人员责任心不强，对护理病历书写不够重视，导致记录不完整、不准确。
2. 护理工作繁忙：临床护理工作繁重，护理人员可能因工作压力大而忽视了护理记录的及时性和准确性。
3. 护理培训不足：部分护理人员缺乏系统的护理记录培训，对护理记录规范和要求不够了解。
4. 护理管理不到位：医院对护理病历书写的管理不够严格，缺乏有效的监督和指导。
5. 护理资源不足：部分医院护理人员配备不足，导致护理人员无法将足够的时间和精力投入到护理记录中。
三、护理病历书写问题的对策1. 加强护理人员培训：通过定期举办护理记录培训，提高护理人员对护理记录重要性的认识，规范护理记录的书写。
病历质量检查总结分析(精选5篇)
病历质量检查总结分析（精选5篇）第一篇：病历质量检查总结分析病历质量检查总结分析2014年1月抽查11份病历：病历质量检查内容：1、病案首页信息2、病程记录及相关病案文书3、三级医师查房制度质量分析及改进项目：存在问题1、存在首页空项，缺医师签名。
2、出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。
诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。
3、病程记录不及时，缺上级医师签名，缺出院病程。
4、医患沟通病人及医师无签名。
5、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。
6、病程记录缺医师签名，缺病程记录，缺出院病程。
7、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。
8、三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。
9、住院医师分管病人多，任务繁重，疏忽对病人的查房。
质量分析1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。
这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。
2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。
3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。
改进目标和措施：整改措施：1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。
2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。
避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。
下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。
上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。
3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。
护理记录单书写存在问题及整改措施
涂改现象严重不仅影响记录的准确性和可读性，还可能掩盖 原始信息或导致信息混乱，给后续的医疗工作带来不便。医 护人员需要认真核对涂改前后的信息，确保记录的真实性和 准确性。
缺乏专业术语
总结词
缺乏专业术语是护理记录单书写中的 另一个问题，主要表现在使用不规范 或不准确的术语或表述方式。
详细描述
详细描述
书写不规范会影响记录的准确性和可读性，给后续的医疗工作带来不便。例如 ，字迹潦草可能导致其他医护人员无法辨认记录内容，涂改则可能掩盖原始信 息或导致信息混乱。
信息不准确
总结词
信息不准确是护理记录单书写中的另 一个重要问题，主要表现在记录内容 与实际情况不符或误差较大。
详细描述
信息不准确可能导致医护人员做出错 误的判断或决策，进而影响患者的治 疗效果和安全。例如，血压记录不准 确可能导致医生误判患者的病情。
护士的书写能力有限
护士的文化水平参差不齐，导致书写 能力有限，影响记录的规范性和准确 性。
缺乏书写技巧和规范培训，导致记录 不清晰、不规范。
工作繁忙，导致书写不认真
护士工作量大，时间紧迫，导致书写不认真、不细致。 缺乏足够的时间和精力进行护理记录的整理和审核。
缺乏有效的监督和审核ห้องสมุดไป่ตู้制
缺乏有效的监督和审核机制，导致记录的准确性和规范性无 法得到保障。
对策和建议
针对这些问题和挑战，建议采取以下措施。首先，加强 培训和教育，提高医护人员的书写能力和素质。其次， 制定更加完善的书写规范和标准，为书写提供更加明确 的指导。此外，引入现代化的信息技术手段，如电子病 历系统、智能语音识别等，提高书写效率和准确性。同 时，加强质量检查和监督，建立奖惩机制，确保书写质 量得到有效保障。最后，加强患者隐私保护和信息安全 管理工作，确保患者信息的安全和保密。
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2月份护理病历检查反馈
检查时间：2月21日-2月22日
督查科室：骨科一病区
主持部门：护理部
参与人员：
检查内容：护理病历：体温单、医嘱单、护理入院评估单、健康教育评估单、跌倒、压疮危险因子评估单、入院宣教单
存在问题：
1.医护记录、护理病历记录内容不一致。
2.表单缺项。
3.护理记录缺少客观描述、专科护理评估和对应的护理措施。
4.病情变化记录不及时。
5.护理评估不规范：跌倒、压疮评估与病情不符、病情变化的再评估未体
现。
6.疼痛评估与再评估不全面。
原因分析:
1.护理人员不知晓护理病历书写规范。
2.各层级定期督导缺失。
整改措施：
1.组织护理病历书写培训。
2.个性化指导。
3.科室每日督查、改进新入科、手术、病情变化、特殊检查与治疗患者的
病历。
4.护理部每月督查出院、住院病历，及时反馈改进。
附：护理病历书写质量检查记录
2017年2月22日。