《临床技能操作指导》(四大穿刺+心肺复苏)

第三章基本操作

第一节内科（诊断）基本操作技能

一、胸膜腔穿刺术

胸腔穿刺术,即胸穿,常用于检查胸腔积液得性质、抽液减压或通过穿刺胸膜腔内给药。【学习目得】

Io掌握胸膜腔穿刺术得适应症与禁忌症、

2.掌握胸膜腔穿刺术穿刺点得选择。

3.训练掌握血膜腔穿刺术得操作方法及步骤、

4.了解胸膜腔穿刺术得注意事项。

【教学方法】

1、观瞧多媒体视频教学。

2o在模拟得胸膜腔穿刺术场景下讲解与示范相结合,突出重点,对重点难点内容进行讲解示范。模拟场景可以标准化病人或者学生扮演病人与病人家属,尽可能接近临床情景、

3.分组在血膜腔穿刺术模型上模拟临床胸膜穿刺术进行训练。

【适应症】

1、抽胸膜腔积液作化验及病理检査,以确定胸膜腔积液得性质及病原,协助诊断。

2、治疗性抽吸胸膜腔积气、积液或积血,解除压迫症状。

3.血膜腔内注射药物。

4.血膜腔积脓行胸膜腔灌洗治疗。

【禁忌症】

1、有出血倾向者、

2o穿刺局部皮肤有感染者。

3、既往胸膜穿刺曾发生过严重得胸膜反应者。

4。体质衰弱、病情危重难于耐受操作者。

5.不配合者、

【器械准备】

胸膜腔穿刺术模型、胸腔穿刺包1个（包括消毒孔巾、带胶皮管得胸穿针、血管钳、消毒纱巾、标本容器等）、无菌手套2副、弯盘1个、局麻药（利多卡因Ioomg）I支、5n】l与50ml 注射器各1支、消毒液（碘伏）1瓶、砂轮1抓油性画线笔1支、棉签1包、胶布1卷、椅子1

把、痰盂1只。如需胸腔内注射药物,应准备好所需药物及注射器。

【术的准备】

详细了解病史,参阅患者胸部X线或CT片,包裹性胸腔积液可结合X线或超声检査确定穿刺点。进行体格检査与必要得实验室检査,如血常规、血小板计数、出凝血时间、活化部分凝血活酶时间及凝血酶原时间等。

向患者与（或）法左监护人说明胸膜腔穿刺得目得、意义、安全性与可能发生得并发症。简要说明操作过程,解除患者得顾虑,取得配合,并签署知情同意书。

嘱患者如有痰,术前咳岀,术中尽量不要咳嗽或深呼吸,如需咳嗽先示意。术前告知患者练习发哼哼声,以便在抽液或抽气时配合医师得操作、

对精神过度紧张者术前半小时可口服地西泮IOmg或可待因3 0mg°

如使用1%普鲁卡因作局部麻醉,使用前应作皮肤过敏试验、

穿刺室或操作室消毒、

确保穿刺部位标记（B超或X线定位下）正确,核查器械准备就是否齐全。

熟悉操作步骤,术者及助手常规洗手,戴好帽子与口罩、

【操作步骤】

1、嘱患者取坐位而向椅背,两前臂伏于前臂上。不能起床者可取半卧位,想侧前臂上举抱于枕部。

2、穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显得部位进行（胸液多）,一般选择肩胛线或腋后线第7~8肋间;必要时也可选择腋中线第6〜7肋间或腋前线第5肋间。穿刺前应结合X线或超声波检查左位,穿刺点可用龙胆紫得棉签在皮肤上作标记、

3β常规消毒皮肤,戴无菌手套,覆盖消毒洞巾。

4.用2%利多卡因在下一肋卄上缘得穿刺点自皮至胸膜层进行局部浸润麻醉、

5.术者以左手示指与中指固左穿刺部位得皮肤,右手将穿刺针后得胶皮管用血管钳夹住, 然后进行穿刺,再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入,当针锋抵抗感突然消失时,再接上注射器,松开止血钳,抽吸胸腔内积液,抽满后再次用血管钳夹闭胶管,尔后取下注射器,将液体注入弯盘中, 以便记疑或送检。助手用血管钳协助固立穿刺针•以防针刺入过深损伤肺组织。也可用带三通活栓得穿刺针进行胸膜腔穿刺,进入胸膜腔后转动三通活栓使其与胸腔相通,进行抽液。注射器抽满后,转动三通活栓使其与外界相通,排出液体。根据需要抽液完毕后可注入药物。

6.需进行药物治疗时,可在抽液完毕后将药物经穿刺针注入。可于抽液后,将药物稀释后注入、推入药物后回抽胸液,再推入,反复2〜3次,若同时注入少量利多卡因及地塞米松,可减轻疼

痛及发烧等不良反应。恶性胸腔积液可注射抗肿瘤药物或硬化剂,诱发化学性胸膜炎,促使脏层与壁层胸膜相连,闭合胸膜腔,防止胸液重新积聚。

7.抽液毕后拔出穿刺针,覆盖无菌纱布,稍用力压迫穿刺部位片刻,用胶布固圮后嘱想者

静卧。

【术后处理】

嘱患者卧床休息半小时,侧血压、观察病情变化。

整理用物,医疗垃圾分类处巻,标本及时送检,并作详细穿刺记录、

【注意事项】

K操作前应向想者说明穿刺目得,消除顾虑;对精神紧张者,可于术前半小时给地西泮IOmg,

或可待因0.03g以镇静止痛。

2.操作中应密切观察患者得反应,如有头皐、而色苍白、岀汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应;或岀现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时,立即停上抽液,并皮下注射0。1%肾上腺素0. 3~0、5m 1 ,或进行英她对症处理。

3.一次抽液不应过多、过快,诊断性抽液,50〜l∞nιl即可減压抽液,首次不超过6 0 Om

I ,以后每次不超过100 0 ml;如为脓胸,每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时,助手用无菌试管留取标本,行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞•至少需IOOmI,并应立即送检,以免细胞自溶。

4.严格无菌操作,操作中要防I匕空气进入胸腔,始终保持胸腔负压。

5.应避免在第9肋间以下穿刺,以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。

6.恶性胸腔积液,可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎,促使脏层与壁层胸膜粘连,闭合胸腔。

二、腹腔穿刺术

腹腔穿刺术(abdomi n o c e n t e SiS)就是指对有腹腔枳液得想者,为了诊断与治疗疾病进行腹腔穿刺,抽取积液进行检验得操作过程。

【学习目得】

1 o掌握腹腔穿刺术得适应症与禁忌症、

2、掌握腹腔穿刺术穿刺点得选择。

3.训练掌握腹腔穿刺术得操作方法及步骤。

4o了解腹腔穿刺术得注意事项。

【教学方法】