内科学冠心病(心肌梗死)

病理
病理
心肌病理改变 ➢ 20～30分钟，心肌即可有少数坏死 ➢ 1～2小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死 ➢ 1～2周后开始溶解吸收，逐渐纤维化 ➢ 6～8周形成疤痕而愈合→陈旧性心梗 ➢ 全层坏死——透壁性心梗——Q波梗死
＜1/2全层——心内膜下心梗——非Q波 坏死心壁向外膨出——室壁瘤
常见诱因
➢ 循环血容量骤降，冠脉血流量减少:休克、脱水、 出血
➢ 心肌氧耗量增加：劳累、激动、用力大便
➢ 血液粘附性增高:饱餐（高脂肪餐） 高，血粘度，血小板粘附性增高
血脂增 血栓形成
➢ 晨起6-12时交感神经张力增高，易引起冠状动脉痉 挛
临床表现
➢ 先兆
•发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、 气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。 •心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时 间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。
疼痛性质和时间:常为压迫性闷痛、绞痛、撕 裂样痛或烧灼样痛，程度较剧烈，常伴大汗 、烦躁不安、恐惧或濒死感，持续时间超过 半小时，舌下含化硝酸甘油不能缓解。 但约25%的病例为无痛性心肌梗死，常见于 老年患者、糖尿病和其他严重疾病患者。
急性心肌梗塞的临床表现（2、3）
胃肠道症状:发病早期出现恶心，呕吐和上腹胀痛， 与迷走神经受坏死心肌刺激有关，以下壁心肌梗塞 多见，重症可发生呃逆。 全身症状：发热：多在心梗后24-48小时出现，程 度与梗死范围相关，体温在38℃上下
➢ 症状
•疼痛 •全身症状 •胃肠道症状
•心律失常 •低血压和休克 •心力衰竭
➢ 体征
急性心肌梗塞的临床表现（1）
疼痛
（1）胸痛:最主要 症状。
部位：常见于胸骨 后、心前区，部 分为剑突下区， 部分病例位于上 腹部。
放射痛:
部分病 例可放射 至左上臂 尺侧、下 颌、颈部 、上背部 。
临床表现
临床表现
造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧枝循环 尚未充分建立，一旦血供进一步急剧减少或 中断，使心肌严重而持久地急性缺血达20 分钟以上，即可发生心肌梗死
正常冠状动脉1
病理
正常冠状动脉2
病理
病理
主要形成纤维蛋白为主的红色血栓，造成管腔的完全闭塞
病理
重度冠状动脉粥样硬化
病理
冠状动脉斑块内出血
广泛前壁梗死
急性心肌梗塞的并发症（4）
心室壁瘤
形成室壁瘤时，心电图ST段持续抬高
急性心肌梗塞的并发症（5）
心肌梗塞后综合征
于心梗后数周至数月出现，表现为心包 炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症 状，机制可能为机体对坏死物质的过敏 反应。
体征
心浊音界可扩大，心率增快或减慢，奔马律 心尖区粗糙的收缩期杂音 心律失常 血压下降 肺部湿性啰音
冠心病死亡人口:中国列世界第 二
印度、中国和俄罗 斯是世界上冠心病 死亡人口最多的3 个国家
2005年WHO心血管疾病调查报告
流行病学
发病率
九十年代初发病率 为千分之0.6，目前 呈快速增长趋势， 发病年龄年轻化， 四十岁后随年龄增 大而升高，男性高 于女性，北方高于 南方，城市高于农 村。
住院死亡率
急性心肌梗塞的并发症（1）
乳头肌功能失调或断裂
二尖瓣乳头肌断裂多见于急性下壁心梗，可诱发 急性左心衰，心尖区出现收缩期吹风样杂音
急性心肌梗塞的并发症（2）
心脏破裂
多于发病一周内出现，常见心室游离壁破裂和 室间隔穿孔
急性心肌梗塞的并发症（3）
附壁血栓及栓塞
左心室坏死心肌易形成附壁血栓，血栓脱落可引 起脑，脾，四肢等动脉栓塞
伴有白细胞增高及血沉增快
成对室性早搏
AMI合并阵发性室性心动过速
阵发性室性心动过速
室性心动过速
心室扑动与心室颤动
急性心肌梗塞的临床表现 （5）
心力衰竭:主要为急性左心衰，表现为呼吸 困难，不能平卧，烦躁，咳嗽，发绀，严 重可出现肺水肿，双肺满布湿罗音
临床表现（6）
低血压和休克:出现烦躁不安，大汗淋漓， 面色苍白，皮肤湿冷，神志迟钝，尿量减 少要高度怀疑心源性休克，为心肌广泛 （>40%）坏死，心排血量急剧下降所致。
建立CCU前为30%. 建立CCU后恶性心率失
常得到控制，降致 15%. 用β受体阻滞剂后为 12%. 溶栓治疗降至8% 急诊PTCA 降至5%以 下 国内普通医院死亡率仍
主要死亡原因
病因与发病机制
发病机制
基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动 脉栓塞、炎症、先天畸形、痉挛所致）
心肌梗死 (myocardial infarction)
学习内容
病因与发病机制 病理 临床表现 辅助检查
诊断与鉴别诊断
治疗
重点掌握内容
病例分析
男，58岁，8小时前无诱因出现胸骨后持续性压榨性疼痛 ，活动时加重，伴有气促、咳嗽、大汗淋漓，不能平卧，呕吐 2次。既往有心前区疼痛史3年。查体:T：36.7℃，P：106次/ 分，R：28次/分，BP：120/70mmHg，半卧位，神清，呼吸音稍 弱，肺底闻及细湿啰音及少许哮鸣音。心尖搏动位于左第五肋 间锁骨中线外侧0.5cm，HR：106次/分，律齐，心音低钝，二 尖瓣区可闻及3/6级吹风样杂音，向心前区传导。腹平软，无 压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。
无病理性Q波，有普遍性 ST段压低≥0.1mV，但aVR 导联ST段抬高，或有对称 性T波倒置
无病理性Q波，也无 ST段变化，仅有T波 倒置变化
非ST段抬高AMI
✓动态性改变
在起病数小 时内可无异 常或出现异 常高大两肢 不对称的T波
心电图 超声心动图 实验室检查
辅助检查
心电图
特征性改 变
动态性改 变
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实验室及其他检查
➢ 心电图
特 征 性 改 变
面向透壁心肌坏死区
ST段明显抬 高呈弓背向 上型宽而深 的Q波（病理 性Q波），T 波倒置
ST段抬高性AMI
R波增高， ST段压 低和T波 直立并 增高
背向心肌坏死区
病例分析Leabharlann Baidu
1. 写出最可能的诊断，并列出鉴别诊断 2. 为明确诊断应进一步进行哪些检查 3. 治疗方法。
定义
心肌缺血性坏死 在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉急
性闭塞导致血流中断，相应的心肌因严重而 持久的缺血（20分钟以上）导致心肌局部 坏死。 临床上表现为持久地胸骨后剧烈疼痛、发热 、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及 心电图进行性改变。