泰兴市新型农村合作医疗就诊与医疗费用补偿管理实施细则

泰兴市新型农村合作医疗就诊与医疗费用补偿管理实施细则

一、住院补偿

（一）住院就诊管理

1、参合人员在泰兴市内定点医院就诊实行自主择院制度，不需办理转院手续。参合人员凭新农合IC卡和身份证登记入院，人卡不符的，其费用不予报销。

2、受本市医疗技术水平限制，参合人员需要转外地医院就诊的，实行转院审批制度。参合人员需办理转院手续，转院手续审批后，方可就诊。转本市以外定点的三级综合医院或三级专科医院的，由泰兴市人民医院、泰兴市中医院或者泰兴市第二人民医院负责办理转院手续；确因病情发展需要转市外非定点医疗机构住院的，先由泰兴市人民医院审核，再到市合管办审批，审批同意后，方可到外地医院就诊。转院手续一次有效，再次转院必须重新办理。

3、泰兴市外定点医疗机构只限医院本部，不包括分院（在定点医疗机构名单中已注明的除外）、协作医院（病房）、联合医院（病房）等形式的医院（病房）。

4、急诊（抢救）：凡因急诊、抢救的急危重症病人可就近在一级以上公立医疗机构先行就诊住院，但必须在一周内凭急诊证明补办转诊审批手续。

5、参加新农合的人员外出务工、经商等，外出期间因病在异地住院治疗的，必须提供暂住地公安部门颁发的暂住证明。

（二）住院医疗费用报销比例

（三）住院起付线

1、参合人员每次住院必须自付起付费用，首次住院起付费用标准见上表。

2、农村五保对象、农村居民最低生活保障对象和精神病患者等市政府规定的医疗救助对象免缴个人住院起付线费用。

3、恶性肿瘤患者个人住院起付线费用减半收取。

4、同一年因病多次住院的，从第二次住院起，个人住院起付线标准在原基础上依次递减20%，但是设最低起付线，除农村五保对象等医疗救助对象外，其他参合人员都设最低起付线，泰兴市乡镇医院最低起付线标准为100元、泰兴市人民医院、第二人民医院和中医院最低起付线标准为200元和泰兴市以外医院最低起付线标准为300元。

（四）政策范围内的住院医疗费用（可报医疗费用）补偿范围

住院补偿范围指参合人员因疾病在定点医疗机构住院而发生的床位费、药品费、化验和检查费、护理费、手术费、治疗费、材料费、麻醉费等，政策范围内的住院医疗费用（可报医疗费用）具体指：

1、药品费：使用“药品目录”内的药品按规定全部进入结算范围，其中，村卫生室药品目录为国家基本药物目录（2009年版），乡镇卫生院药品目录为国家基本药物目录和省增补基本药物目录（2009年版），泰兴市人民医院、中医院和市二院药品目录为《泰兴市新型农村合作医疗药品目录》，泰兴市以外医院药品目录为江苏省医保目录甲、乙类药品（2007年版），关于中药饮片（中草药）执行《泰兴市新型农村合作医疗基金不予补偿的中药饮片目录》。

2、护理费：限指Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理费（编码分别为12010000

3、12010000

4、120100005）、新生儿护理（编码为120100007）以及精神病护理费（编码为120100009）

3、手术费：指《江苏省医疗服务项目价格手册》（2010年修订版）规定的手术治疗项目收费标准，不含麻

醉费（编码3301）

4、麻醉费：限指《江苏省医疗服务项目价格手册》（2010年修订版）规定的局部浸润麻醉（330100001）、神经阻滞麻醉（330100002）、椎管内麻醉（330100003）、基础麻醉（330100004）和全身麻醉（330100005）费用。

5、普通床位费：每次住院可报床位费的限额标准为一级医院15元/床日，二、三级医院30元/床日（含泰兴市以外医院），即一级医院可报床位费以15元/床日为限结算，即高于15元/床日，按15元/床日结算，低于15元/床日的，按实际数结算；二级及二级以上医院（含泰兴市以外医院）可报床位费，以30元/床日为限结算，即高于30元/床日，按30元/床日结算，低于30元/床日的，按实际数结算。

6、化验、检查费：每次住院可报化验检查费限额标准为一级医院800元，二级医院和三级医院（不含泰兴市以外医院）3000元，自付20%；市外医院4000元，自付20%。

具体可报的化验检查项目为：三大常规检查、生化全套、病理检查、X透视和摄片、心电图、脑电图、普通B超、CT、彩超等普通化验和检查费，不含《江苏省医疗服务项目价格手册》（2010年修订版）医技诊疗类规定的收费项目中除外的内容和加收项目的费用。不予补偿的特殊化验检查项目具体见下面第（八）条住院不予补偿范围。

7、普通材料费：每次住院可报普通材料费限额标准为一级医院600元，二级医院和三级医院（不含泰兴市以外医院）3000元，市外医院4000元。不予补偿的特殊医用材料类具体见下面第（八）条住院不予补偿范围。

8、常规治疗费：每次住院可报常规治疗费限额标准为一级医院600元，二级医院和三级医院（不含泰兴市以外医院）3000元，市外医院4000元。不予补偿的特殊治疗类具体见下面第（八）条住院不予补偿范围。

9、放射治疗费

限指60钴外照射(固定照射)（240300002）、60钴外照射(特殊照

射) （240300003）、直线加速器放疗(固定照射)（240300004）、直线加速器放疗(特殊照射)（240300005）

五）封顶线：住院医疗费用全年累计补偿总额不超过10万元。

（六）大病保障：患有先天性心脏病和白血病的0-14周岁儿童，患有重性精神病、耐多药肺结核、乳腺癌、宫颈癌，慢性髓细胞白血病、血友病A、艾滋病、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、心肌梗塞、脑梗死、I型糖尿病、甲亢、唇裂和腭裂的参合患者，由就诊的大病保障定点医院确认是否符合大病保障条件；如果确认为大病保障对象的，由就诊的大病保障定点医院与患者签订合同，患者医疗费用实行定额或者限额收费，其住院实际补偿比例达到70%。具体疾病及补偿办法等按照《泰兴市提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作实施方案》（泰卫防[2010]43号）、《关于增加农村重大疾病医疗保障试点病种的通知》（泰卫防[2012]19号）和《关于将慢性髓细胞白血病等13种疾病纳入农村居民重大疾病保障范围的通知》（泰卫[2013]18号）文件有关规定执行。

（七）住院医药费用报销需要材料

住院发票原件、出院记录、医药费用明细清单、本人身份证明（户口簿或身份证）、生养需提供计划生育服务证、转市外就诊病人需提供《泰兴市新型农村合作医疗转诊转院审批表》以及银行存折或卡。长期外出的就诊病人需提供务工所在地暂住证明。

（八）住院不予补偿范围