泰兴市新型农村合作医疗就诊与医疗费用补偿管理实施细则

泰兴市新型农村合作医疗就诊与医疗费用补偿管理实施细则

一、住院补偿

（一）住院就诊管理

1、参合人员在泰兴市内定点医院就诊实行自主择院制度，不需办理转院手续。参合人员凭新农合IC卡和身份证登记入院，人卡不符的，其费用不予报销。

2、受本市医疗技术水平限制，参合人员需要转外地医院就诊的，实行转院审批制度。参合人员需办理转院手续，转院手续审批后，方可就诊。转本市以外定点的三级综合医院或三级专科医院的，由泰兴市人民医院、泰兴市中医院或者泰兴市第二人民医院负责办理转院手续；确因病情发展需要转市外非定点医疗机构住院的，先由泰兴市人民医院审核，再到市合管办审批，审批同意后，方可到外地医院就诊。转院手续一次有效，再次转院必须重新办理。

3、泰兴市外定点医疗机构只限医院本部，不包括分院（在定点医疗机构名单中已注明的除外）、协作医院（病房）、联合医院（病房）等形式的医院（病房）。

4、急诊（抢救）：凡因急诊、抢救的急危重症病人可就近在一级以上公立医疗机构先行就诊住院，但必须在一周内凭急诊证明补办转诊审批手续。

5、参加新农合的人员外出务工、经商等，外出期间因病在异地住院治疗的，必须提供暂住地公安部门颁发的暂住证明。

（二）住院医疗费用报销比例

（三）住院起付线

1、参合人员每次住院必须自付起付费用，首次住院起付费用标准见上表。

2、农村五保对象、农村居民最低生活保障对象和精神病患者等市政府规定的医疗救助对象免缴个人住院起付线费用。

3、恶性肿瘤患者个人住院起付线费用减半收取。

4、同一年因病多次住院的，从第二次住院起，个人住院起付线标准在原基础上依次递减20%，但是设最低起付线，除农村五保对象等医疗救助对象外，其他参合人员都设最低起付线，泰兴市乡镇医院最低起付线标准为100元、泰兴市人民医院、第二人民医院和中医院最低起付线标准为200元和泰兴市以外医院最低起付线标准为300元。

（四）政策范围内的住院医疗费用（可报医疗费用）补偿范围

住院补偿范围指参合人员因疾病在定点医疗机构住院而发生的床位费、药品费、化验和检查费、护理费、手术费、治疗费、材料费、麻醉费等，政策范围内的住院医疗费用（可报医疗费用）具体指：

1、药品费：使用“药品目录”内的药品按规定全部进入结算范围，其中，村卫生室药品目录为国家基本药物目录（2009年版），乡镇卫生院药品目录为国家基本药物目录和省增补基本药物目录（2009年版），泰兴市人民医院、中医院和市二院药品目录为《泰兴市新型农村合作医疗药品目录》，泰兴市以外医院药品目录为江苏省医保目录甲、乙类药品（2007年版），关于中药饮片（中草药）执行《泰兴市新型农村合作医疗基金不予补偿的中药饮片目录》。

2、护理费：限指Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理费（编码分别为12010000

3、12010000

4、120100005）、新生儿护理（编码为120100007）以及精神病护理费（编码为120100009）

3、手术费：指《江苏省医疗服务项目价格手册》（2010年修订版）规定的手术治疗项目收费标准，不含麻

醉费（编码3301）

4、麻醉费：限指《江苏省医疗服务项目价格手册》（2010年修订版）规定的局部浸润麻醉（330100001）、神经阻滞麻醉（330100002）、椎管内麻醉（330100003）、基础麻醉（330100004）和全身麻醉（330100005）费用。

5、普通床位费：每次住院可报床位费的限额标准为一级医院15元/床日，二、三级医院30元/床日（含泰兴市以外医院），即一级医院可报床位费以15元/床日为限结算，即高于15元/床日，按15元/床日结算，低于15元/床日的，按实际数结算；二级及二级以上医院（含泰兴市以外医院）可报床位费，以30元/床日为限结算，即高于30元/床日，按30元/床日结算，低于30元/床日的，按实际数结算。

6、化验、检查费：每次住院可报化验检查费限额标准为一级医院800元，二级医院和三级医院（不含泰兴市以外医院）3000元，自付20%；市外医院4000元，自付20%。

具体可报的化验检查项目为：三大常规检查、生化全套、病理检查、X透视和摄片、心电图、脑电图、普通B超、CT、彩超等普通化验和检查费，不含《江苏省医疗服务项目价格手册》（2010年修订版）医技诊疗类规定的收费项目中除外的内容和加收项目的费用。不予补偿的特殊化验检查项目具体见下面第（八）条住院不予补偿范围。

7、普通材料费：每次住院可报普通材料费限额标准为一级医院600元，二级医院和三级医院（不含泰兴市以外医院）3000元，市外医院4000元。不予补偿的特殊医用材料类具体见下面第（八）条住院不予补偿范围。

8、常规治疗费：每次住院可报常规治疗费限额标准为一级医院600元，二级医院和三级医院（不含泰兴市以外医院）3000元，市外医院4000元。不予补偿的特殊治疗类具体见下面第（八）条住院不予补偿范围。

9、放射治疗费

限指60钴外照射(固定照射)（240300002）、60钴外照射(特殊照

射) （240300003）、直线加速器放疗(固定照射)（240300004）、直线加速器放疗(特殊照射)（240300005）

五）封顶线：住院医疗费用全年累计补偿总额不超过10万元。

（六）大病保障：患有先天性心脏病和白血病的0-14周岁儿童，患有重性精神病、耐多药肺结核、乳腺癌、宫颈癌，慢性髓细胞白血病、血友病A、艾滋病、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、心肌梗塞、脑梗死、I型糖尿病、甲亢、唇裂和腭裂的参合患者，由就诊的大病保障定点医院确认是否符合大病保障条件；如果确认为大病保障对象的，由就诊的大病保障定点医院与患者签订合同，患者医疗费用实行定额或者限额收费，其住院实际补偿比例达到70%。具体疾病及补偿办法等按照《泰兴市提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作实施方案》（泰卫防[2010]43号）、《关于增加农村重大疾病医疗保障试点病种的通知》（泰卫防[2012]19号）和《关于将慢性髓细胞白血病等13种疾病纳入农村居民重大疾病保障范围的通知》（泰卫[2013]18号）文件有关规定执行。

（七）住院医药费用报销需要材料

住院发票原件、出院记录、医药费用明细清单、本人身份证明（户口簿或身份证）、生养需提供计划生育服务证、转市外就诊病人需提供《泰兴市新型农村合作医疗转诊转院审批表》以及银行存折或卡。长期外出的就诊病人需提供务工所在地暂住证明。

（八）住院不予补偿范围

（Ⅰ）综合服务类: 挂号费、救护车费、会诊费、出诊费、家庭巡诊费、特需门诊费、专家门诊费；健康体检费、疾病健康教育费；降温取暖费、陪护床费、病历工本费、输血费、煎药费、炮制膏和丸剂的加工费、空调费、就医交通费、留院观察、家庭病床、特别护理、护工费、特需病房及母婴同室床位费；电视费、损坏公物赔偿费、膳食费及其他特需生活服务费用。

（Ⅱ）临床、医技诊疗类

1、入院时间不满48小时且无正规住院病历的；

2、怀孕、流产、堕胎及其他计划生育所需费用；

3、性病、各种不育（孕）症、性功能障碍诊疗项目；

4、口腔科类正畸、正颌、口腔种植、口腔修复、义齿、镶牙、洁牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗等费用；

5、配眼镜以及装配义眼、近视眼诊疗项目，近视眼矫形术等；

6、各种美容、健美项目，减肥、增胖、增高项目以及非功能性整容、矫形手术、运动治疗等；

7、戒烟、戒毒、食疗门诊、氧吧及住院的费用，开展项目及其他功效不确切、科研性、临床验证性诊疗项目。各种经络诊断仪、微循环检查仪、人体信息诊断仪的检查费、健康预测费和生命信息治疗费，各种司法鉴定、劳动鉴定的费用；

8、体外震波碎石，高压氧治疗，肿瘤的介入治疗费；

9、中医及民族医诊疗类:磁热疗法、内科病推拿、中药蒸汽浴、足底反射治疗、医疗气功治疗、辩证施膳指导、煎药等；

10、眼科准分子激光治疗仪、经尿道前列腺电汽化切除术等大型医疗设备进行的治疗项目；

11、气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、体疗、磁疗等辅助性治疗项目；

（Ⅲ）特殊医用材料类

1、物价、卫生部门规定不可以单独收费，或规定由病人（或家属）自主选择单独收费的特殊医用材料；

2、属于美容、健美、保健项目及非功能性整容、矫形手术使用的特殊医用材料；

3、自费治疗项目的医用材料；

4、各类器官或组织移植的器官源或组织源；

5、《江苏省医疗服务项目价格手册》（2010年修订版）规定的非院内治疗用特殊医用材料；避光输液器（成人、小儿）、一次性使用自动止液输液器、超低密度聚乙烯输液器（成人、小儿）等特殊输液器；全自动注药泵、镇痛泵、化疗泵、转流泵、灌注泵、人工辅助泵、投药泵、压力泵等各种泵；各种假体、植入材料、填塞材料、骨代用品、人工（造）骨、供骨材料、特殊吻合线、特殊种植体、人工关节、人工股骨头、人工椎体、人工半骨盆、人工间盘、人工髌腱、人工喉、人工晶体、人工心脏瓣膜、血管支架等；各种矫形器、药盒（袋）、器械盒、固定材料、外固定材料、自动痔疮套扎器、补片等；氧气吸入费、氦气、氩气等；

6、各种化验检查中的图像记录、胶片、照片、录像带、计算机软盘、石膏模型等；

7、妇科特殊治疗：纳米银妇女外用抗菌器、高价银活性银离子抗菌液、高价银活性银离子抗菌凝胶、壳聚糖宫颈抗菌膜等；

8、血液（全血、血浆、成份血等）、血制品（白蛋白、丙种球蛋白等）；

9、各种自用保健、按摩、检查和治疗器械，如：牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、钢头颈、肾托、胃托、护膝带、提睾带、疝气带、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、按摩器（床）、磁疗用品等；

（Ⅳ）特殊检查类

磁共振扫描（MRI）、单光子发射计算机断层显像（SPECT）、正电子发射计算机断层显像（PET）、电子束CT、自身免疫病的实验诊断蛋白芯片法、遗传疾病的分子生物学诊断、分子病理学诊断技术等；

（Ⅴ）其他

1、省物价、卫生部门未明确规定的医疗服务项目及价格的医疗费用；

2、按照规定应当由工伤或生育保险基金支付的医疗费用；

3、因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、医疗事故、交通事故、刑事及民事案件、食物中毒、农药中毒、煤气中毒等和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用；

4、因第三者造成参加人的伤害所支付的住院医疗费用中，依法应由第三者承担的部分；

5、有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为的；参合病人医疗费用补偿手续不全，有弄虚作假问题的；

6、门诊观察病人收住入院的；单纯健康检查住院的；术后复检，除检查费外无任何其他费用的；

7、医患纠纷（非医疗事故）中患者未实际支付给医疗机构的医疗费用；

8、自行转院、到不属市合管办确定的定点医疗机构（境外医院、联合诊所、厂或校卫生室、个体诊所等）住院的医疗费用；

9、自购药品，基药目录、《泰兴市新型农村合作医疗药品目录》等目录以外药品费用，文件规定的不予补偿的中药饮片；

10、在本市定点医院就诊，出院时不实时结算，无特殊原因的医疗费用；在市外住院，结报时间超过年度二个月无特殊原因的医疗费用；

11、医药费用票据为存根联的复印件；医药费用票据上的姓名、性别、年龄等项目空缺或与参保人信息不符的发票；

12、已经其他非商业医疗保险机构报销，属个人支付的医疗费用。

（九）各类情况的结报方式如下

1、参合人员同时参加商业保险的，可以先到商业保险公司理赔，然后持商业保险公司的结报凭证以及住院发票复印件等新农合补偿所需材料到市卫生局新农合服务窗口处按标准进行结报，但两者补偿之和不得超过发生的医疗总费用。

2、跨参合年度住院的结报问题

（1）当年度参合而次年度不继续参合的，但发生跨参合年度住院的，如果是在泰兴市以内住院的，当年12月31日办理出院手续，结清当年的费用，次年1

月1日后发生的医疗费用，不再给予补偿；如果是在泰兴市以外住院的，如能完全分清当年12月31日前后住院费用的，次年1月1日以后的费用不在结报范围内，当年的费用按当年新农合政策规定进行结报；如不能完全分清该日期前后住院费用的，在剔除不可报的医疗费用数额后，计算出平均每日可报住院医疗费用，将当年12月31日之前的数额按当年的新农合政策规定结报，次年1月1日后的数额，不再给予补偿。

（2）当年度未参合而次年度新参合的，但发生跨参合年度住院的，如果是在泰兴市以内住院的，当年12月31日办理出院手续，结清当年的费用，再重新办理入院，次年1月1日以后的医疗费用按次年的新农合政策规定进行实时结报；如果在泰兴市以外住院的，如能完全分清当年12月31日前后住院费用的，当年12月31日之前的费用不在结报范围内，次年1月1日以后的费用按次年的新农合政策规定到市卫生局新农合服务窗口处进行结报；如不能完全分清该日期前后住院费用的，在剔除不可报医疗费用的数额后，计算出平均每日住院费用，将次年1月1日之后的数额按次年的新农合政策的规定到市卫生局新农合服务窗口处结报。

3、参合人员不能同时享有新农合、城镇居民医疗保险或城镇职工基本医疗保险三种保险。

二、住院分娩

1、补助对象：符合计划生育政策，参加新农合的且在本市有资质的定点助产机构住院分娩的孕产妇。

2、补助标准

符合补助对象的定额补助1500元。凡住院分娩医疗费用低于定额补助标准的，按实补助；高于定额补助标准的，按定额标准补助。

3、住院分娩有合并症、并发症的，按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。

4、所需材料：住院分娩原始发票、医疗费用清单、出院小结，本人身份证、户口本、计划生育服务证、分娩补助卡等复印件以及《泰兴市孕产妇住院分娩补助经费四联单》

三、门诊补偿

（一）普通门诊补偿

1、范围：限在定点乡镇卫生院和定点村卫生室就诊，符合市新农合门诊费用补偿范围的门、急诊用药费用和普通化验检查费用。

2、补偿比例：定点乡镇卫生院、定点村卫生室补偿比例分别为可报医疗费用的30%。

3、封顶线：每人年最高累计补偿额为150元（包括乡镇卫生院和村卫生室门诊补偿之和），以户为单位，家庭成员可以互用。其中定点村卫生室每人年最高累计补偿额为50元。

4、门诊补偿实行处方限额：参加人在乡镇卫生院门、急诊时，处方限额为90元；参加人在定点村卫生室门、急诊时，处方限额为50元。

5、门诊结报补偿每日限报一次。

6、门诊不予补偿范围

（1）因外伤等非疾病发生的门诊费用；

（2）镶牙、口腔正畸、美容治疗等非医疗性服务所发生的门诊费用；

（3）怀孕、流产、堕胎等所发生的门诊费用；

（4）自购药品及私人诊所门诊费用；

（5）本市定点乡镇卫生院和定点村卫生室以外的门诊药品费用及检查费用。

（二）特殊病种门诊补偿

1、病种。甲类：恶性肿瘤、尿毒症、器官移植；乙类：胰岛素依赖型糖尿病、Ⅲ期高血压病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、耐药性肺结核、再生障碍性贫血、脑卒中后遗症、帕金森氏病、重性精神病、慢性肝炎（中度以上，含活动性肝硬化）；丙类：2型糖尿病，肝癌病人的抗病毒药物。

2、申请办理程序

1）申报。参加人患有特殊病种的，病史超过2个月以上，可提出特殊病种门诊补偿申请。

（2）申报资料：居民身份证、新农合IC卡、近期相片一张、需申请病种的既往相关病史资料，包括原始门诊病历、住院病历首页、疾病诊断证明及出院记录的复印件，复印件必须由提供资料的医疗机构病案室盖章确认以及近期相关的检查、化验报告单。

（3）鉴定。泰兴市精神病防治院（溪桥卫生院）负责精神病病种的鉴定，泰兴市人民医院负责除精神病病种外，泰兴市第二院人民医院负责除精神病、耐药性肺结核、再生障碍性贫血、胰岛素依赖型糖尿病其他特殊病种的鉴定，两个单位要成立特殊病种诊断专家小组，每种病种一般应配备两名专家负责审核，特殊病种所在病区科室主任具体负责。申请人携申报资料，到泰兴市人民医院领取《泰兴市新型农村合作医疗特殊病种鉴定审批表》（简称“鉴定表”），由指定专家进行鉴定，鉴定后，由市人民医院医保管理办公室审核，加盖审核专用章。

（4）审批。申请人携申报资料和“鉴定审批表”到市卫生局新农合窗口审核，市合管办建立申请人个人档案，对特殊病种患者进行分类和确认，经审核合格后，在“鉴定审批表”上签字盖章，对审核不合格的参加人退回申报资料。

（5）有效期。特殊病种门诊鉴定的有效期为两年，到期如需继续进行特殊病种门诊医疗的，要提供近期化验检查报告，重新审核办理申请审批手续。如果参合人员第二年不参加新农合，特殊病种门诊鉴定将自动取消。

3、补偿范围、标准和结报办法

（1）范围：符合新农合门诊费用补偿范围, 甲类：恶性肿瘤的放疗、化疗费用，尿毒症的透析费用,器官移植的抗排异药物和本疾病的普通化验检查费用。乙类疾病的门诊药费和普通化验检查费用。所有药品必须符合《泰兴市二级医院新农合药品目录》，一个年度内可报的普通化验检查费用累计最高为2000元，高于2000元，按2000元结算，低于2000元的，按实结算。

（2）补偿比例：符合规定的可报医疗费用中甲类药物按照60%的比例补偿，乙类药物按照42%的比例补偿。甲类疾病符合转院规定的，在泰兴市外就诊的，按原补偿标准的80%补偿。

（3）封顶线：甲类病种门诊年最高补偿额15000元，乙类病种门诊年最高补偿额8000元，丙类病种门诊年最高补偿额3000元。参加人同时患两种以上特殊病种的，年累计补偿不得突破其中一种病种的封顶线。

（4）办理特殊病种门诊补偿需提交的资料包括：《泰兴市新型农村合作医疗特殊病种鉴定表》、门诊收费原始票据、门诊费用清单、合作医疗IC卡、身份证。

（5）结报：特殊病种门诊费用补偿原则是当年发生的医疗费用当年结报，参加人一般于每年的6月份和12月份分两次集中到泰兴市卫生局新农合窗口办理结报补偿，逾期不予补偿。

4、特殊病种治疗的定点医疗机构

（1）乙类、丙类病种限泰兴市范围内新农合定点医疗机构；甲类病种泰兴市范围内新农合定点医疗机构和市外新农合定点医疗机构。

（2）长期在外居住的，需凭当地公安部门出具的有效居住证明（暂住证），先行到市合管办办理特殊病种治疗异地就诊手续，经审核同意后，可选择当地一家公立医院诊治，否则，所发生的医疗费用不予报销。

5、特殊门诊费用补偿实行“先审批，后补偿”。特殊病种自市合管办审核审批通过之日的次日起开始享受新农合补偿。