心衰合并肾衰-心肾综合症
慢性肾脏病合并心力衰竭
年龄、性别、遗传因素、环境因素、不良生活习惯（如吸烟 、饮酒、高盐饮食等）以及某些药物（如非甾体抗炎药、某 些抗生素等）的使用都可能增加患慢性肾脏病的风险。
临床表现与诊断依据
临床表现
慢性肾脏病的临床表现多样，早期可能无明显症状，随着病情进展，可能出现水肿、高 血压、贫血、电解质紊乱等症状。部分患者还可能出现恶心、呕吐、皮肤瘙痒等尿毒症
预后评估
慢性肾脏病的预后与患者的病情严重程度、治疗是否及时以及生活习惯等因素有关。早期发现和早期干预可以显 著降低CKD患者的并发症，明显提高生存率。因此，对于慢性肾脏病患者，应定期进行肾功能检查，及时发现并 处理并发症，以改善预后。
02
心力衰竭基本概念
心力衰竭定义与分类
定义
心力衰竭（Heart Failure，HF）是一种复杂的临床综合征，由于心脏结构或功 能异常导致心室充盈或射血能力受损，进而引起一系列病理生理变化和临床症状 。
03
慢性肾脏病与心力衰竭关系探讨
两者相互影响机制分析
慢性肾脏病导致水钠潴留 、高血压、贫血和代谢性 酸中毒等，进而加重心脏 负担，易引发心力衰竭。
心力衰竭时，心脏泵血功 能减弱，导致肾脏灌注不 足，进一步加重慢性肾脏 病。
两者之间存在恶性循环， 互为因果，加速病情进展 。
合并发生时临床表现特点
05
非药物治疗手段介绍
肾脏替代治疗方式选择依据
病情严重程度
根据慢性肾脏病的分期以 及心力衰竭的严重程度， 选择合适的肾脏替代治疗 方式，如血液透析、腹膜
透析或肾移植等。
患者意愿和经济状况
考虑患者的意愿、耐受性 以及经济状况，选择最适 合患者的肾脏替代治疗方
式。
并发症和预后
慢性心力衰竭并发心肾综合征30例护理论文
摘要：近年来慢性心力衰竭患者出现肾功能不全即心肾综合征的问题，逐渐引起人们注意。
本文回顾性分析了2010年1月～2011年9月江苏省中医院心内科共收治慢性心力衰竭病人220例，其中出现肾功能不全者30例的临床资料，总结出一般护理如休息、活动、饮食，针对水肿、尿少、恶心呕吐、皮肤瘙痒、贫血、排便、呼吸困难、药物及心理护理、出院护理体会，以提高患者的生活质量。
关键词：慢性心力衰竭；心肾综合征；护理中图分类号：R473.5文献标识码：B文章编号：1006-0979（2012）08-0134-02慢性心力衰竭并发心肾综合征30例护理体会张勍**江苏省中医院心内科西16病区（210029）2012年2月16日收稿Abstract ：This paper analyses 220chronic heart failure patients ，30of which come with cardiorenal syndrome.The summary of nursing is general duty nursing such as rest,exercise ，food and drink care ，clinic nursing such as edema ，hypourine ，nausea and vomit ，defecation ，Itch of skin ，hypemia ，dyspnea ，drug ，and psychic care discharge nursing.These may give patients better life.Keywords ：Chronic heart failure cardiorenal syndrome 近年来慢性心力衰竭（CHF ）患者出现肾功能不全即心肾综合征（cardiorenal syndrome ）的问题，逐渐引起人们注意[1]。
广义上讲心肾综合征是指心脏和肾脏中一个器官对另一个器官的功能损害不能进行代偿，最终导致心脏和肾脏功能的共同损害。
慢性肾衰竭合并心衰的处理
治疗措施
❖血管扩张剂应用，减轻心脏负担。 ❖（1）硝普钠：血压较高者多用硝普钠，视
血压情况调速，使血压降至140/90mmHg 以内，不得连续使用超过24小时，以免氰 化物中毒
小结
❖心血管疾病是导致终末期肾病(ESRD)患者 死亡的首要病因(>50%),它已成为ESRD治 疗中最大的临床难题,而心衰是心血管疾病 最常见的并发症之一；防治心衰对提高肾 衰患者的生活质量有着重要意义。
治疗措施
❖（2）硝酸甘油：尤其伴心肌缺血者可用硝 酸甘油5-10mg
❖洋地黄药物：尤其适用于伴有快速，心律 失常者，50%GS 20ml+西地兰0.2mg缓慢 静注。伴低钾、严重感染、大量心包积液、 严重高血压者慎用。
治疗措施
❖氨茶碱：氨茶碱0.125-0.25静注，可起到利 尿、强心作用。
❖去除诱因：控制感染、纠正贫血、控制血 压、维持水、电解质、酸碱平衡等
治疗措施
❖1.一般治疗： ❖体位：患者取坐位，双腿下垂，15分钟四
肢轮扎止血带（宽橡皮，肩以下10厘米， 腹股沟下15厘米，每次结扎3个肢体，每肢 体15-20分钟，压力稍低于收缩压，应可扪 及脉搏），以减少静脉回心血量
治疗措施
❖吸氧：高流量（6-8升/分）鼻导管给氧 ❖吗啡：5-10mg静注，老年人可减量肌注，
心衰的基本原因 ❖原发性心肌损伤
❖心脏负荷过重： 压力负荷过重 容量负荷过重
心衰的诱因
❖感染 ❖心律失常 ❖过重的体力劳动或情绪激动 ❖钠盐摄入过多 ❖妊娠分娩 ❖血容量增加
肾衰病人心衰常见原因
慢性心衰-心肾综合征及生物标志物
的重视 。Ｃ Ｓ是一 种 心 肾 功 能不 全 共 同加 重 了心 、 Ｒ 肾
单个 器 官 的功能 衰竭 ， 而 造 成 预后 不 良的病 理 生 理 从
究显示 ， 合并慢性 肾病 的患者具有更高 的心血管病风
状 态 ， 不 仅 仅 是 心 肾 同 时 共 患 的 疾 病 。早 在 １８ 而 ９９
加重 ， 导致 心 、 肾功能 的进一 死亡 率 ， 同样 ， 于 合 并 慢 性 肾病 的 心 血 管 病 患 对
者， 心衰 也是造 成 死亡 的主 要 原 因 Ｊ 。在 一项 美 国急
性失 代偿 心衰 注册 研 究 中 ，０ 的急 性 心 衰 住 院患 者 ３％
（ｈ Ｏｃｌ ｄｃｒｉ ｅａ ｓｎ ｒｍｅ ，ｎ ｅｒ ｆ ｌｒ ｐ ｔ ｎｓｗｔ ｔｅｃｍ ｌ ａｉ ｆ Ｋ ｒ ｉｎｙｉ ． ｔｅＳ ａ ｅ ａｄｏ ｎ ｌ ｙｄｏ ） ａ ｄｈ ａ ａ ｕｅ ａ ｅ ｔ ｉ ｈ ｏ ｐｉ ｔ ｎｏ Ｄ ｏ ｄ ｅ ｍ ｌ ｒ ｔ ｉ ｉ ｈ ｃ ｏ Ｃ ｋ
ｍａｎ ｃ ｕ ｅ ｏ ｅ ｔ ｎ ｐ ｔ ｎｓｗｉ ａｄｏ ａ ｃ ｌｒｄｓ ａｅ ｏ ｌ ａｅ ｔ ｈ ｏ ｉ ｋｄ ｅ ｉｅ ｓ Ｃ ｉ ａ ｓ ｆｄ ａｈ ｉ ａｉ ｔ ｅ ｔ ｃ ｒｉｖ ｓｕａ ｉｅ ｓ ｓｃ ｍｐｉ ｔｄ ｗｉ ｃ ｒｎ ｃ ｉｎ ｙ ｄｓａ ｅ ＫＤ１ ｈ ｃ ｈ ｆ
Ｆ） Ｒ 每降低 ｌｍ／ ｉ， Ｏ ｌ ｎ 死亡风险增加 ７ 。因而 ， ｍ ％ 无
心肾综合征诊断，当明确分型；中西医结合治疗，优势显著
【编者按】 铿锵中医行”学术沙龙是由北京中医药大学东直门医院赵进喜教授㊁北京慈方医院管理公司贾海忠教授共同发起的纯公益中医学术沙龙㊂ 铿锵”为激越向上之声,所谓 铿锵”,意指为中医发声响亮而激越,更有学术争鸣之意,还寓意着中医药事业迅猛发展之势,提示中医人面对时代的机遇与挑战,应有责任感与使命担当,砥砺前行,共创辉煌㊂ 铿锵中医行”活动每月举办一期,通过专家们的交流讨论,可以让关于中医的某些流行但是不准确的观点得到澄清,并结合中医学的临床㊁教学㊁科研等诸多方面展开深入的学术沟通㊂ 铿锵中医行”的初衷是培养优秀的中医临床人才,为使沙龙与临床紧密结合,讨论紧紧围绕 提高中医临床疗效”这一中心议题,选择重要的㊁热点的㊁容易误解的中医学术话题展开,邀请参与的专家大多是长期工作在临床一线的中医医师㊂‘环球中医药“杂志特别开设专栏,刊载根据录音整理的讨论文稿㊂‘环球中医药“杂志的 铿锵中医行”专栏曾入选2017年国家卫生健康委员会主管出版单位优秀宣传作品㊂ 铿锵中医行”学术沙龙第110讲于2024年1月3日晚6点通过腾讯会议线上进行㊂为深入认识心肾综合征及其中西医干预措施,北京中医药大学东直门医院中医内科教研室㊁赵进喜教授教学名师工作坊邀请中医多学科临床专家,依托教育部虚拟教研室建设典型 中西医结合临床课程虚拟教研室,展开热烈讨论,现报告如下㊂㊃铿锵中医行㊃作者单位:100029 北京中医药大学东直门医院中医内科教研室(赵进喜),针灸科(刘宁),心血管内科(赵勇);中国中医科学院西苑医院肾病科(余仁欢);中国中医科学院广安门医院肾病科(刘文军);北京慈方中医馆(贾海忠);北京中医药大学第三临床医学院[赵艳(本科生)]作者简介:赵进喜(1965-),博士,主任医师,教授,博士生导师㊂世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会会长㊂研究方向:中医治疗肾病㊁内分泌代谢病㊂E⁃mail:zhaojinximd@心肾综合征诊断,当明确分型;中西医结合治疗,优势显著赵进喜 余仁欢 刘文军 刘宁 贾海忠 赵勇 赵艳【摘要】 心肾综合征是指当心脏和肾脏其中某一器官发生急㊁慢性功能异常从而导致另一器官急㊁慢性功能异常的综合征,常兼有心力衰竭症状与肾衰竭症状㊂中心病位在心㊁肾,但与肺㊁脾㊁肝等多脏有关,常表现为本虚标实㊂临床诊治应分清缓急,明确原发病,分清临床分型,重视标本同治,其治疗重点是保护心脏与肾脏,减少并发症㊂中医治疗方面以益气为主,或益气温阳,或益气养阴,兼以活血利水㊁泄浊解毒㊁调畅气机等治法㊂现代医学常用强心利尿㊁改善贫血㊁透析等治法㊂中西医结合治疗,相辅相成,互为补充,疗效突出,优势显著㊂【关键词】 心肾综合征; 分期论治; 标本同治; 中西医结合; 名医经验【中图分类号】 R249 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2024.04.006 心肾综合征(cardiorenal syndrome,CRS)是指当心脏和肾脏其中某一器官发生急㊁慢性功能异常从而导致另一器官急㊁慢性功能异常的综合征㊂患者发病率和病死率高,随长寿人口增加及心和(或)肾功能不全患者存活率的逐年增加,本病发生率亦显著上升㊂中西医结合治疗心肾综合征具有显著优势㊂为深入认识心肾综合征及其中西医干预措施,北京中医药大学东直门医院中医内科教研室㊁赵进喜教授教学名师工作坊邀请中医多学科临床专家,依托教育部虚拟教研室建设典型 中西医结合临床课程虚拟教研室,针对肾病综合征的中西医诊治展开讨论,现报道如下㊂1摇心肾综合征的诊断及临床分型刘宁主任医师:心肾综合征常兼有心力衰竭症状与肾衰竭症状㊂心力衰竭多表现为呼吸困难,咳嗽,头晕㊁心慌㊁乏力等㊂肾衰竭多表现为食欲减退㊁出血㊁气短㊁水肿㊁感觉异常等㊂心肾综合征的发病与水负荷过多㊁利尿剂抵抗㊁低血压㊁神经激素激活引起肾小球滤过率下降㊁正常心排血指数伴血管过度扩张和血流重新分配(肾脏血流减少)㊁本身存在肾脏病和贫血等有关㊂本病临床表现可分为以下5种亚型㊂1型即心功能急剧恶化导致的急性肾损伤,该型是最常见的心肾综合征㊂表现为急性心力衰竭,伴或不伴急性冠脉综合征的同时发生肾功能恶化㊂2型即慢性心功能不全导致慢性肾病进展期,主要是由于血管病变导致长期的慢性肾灌注减少,表现为慢性肾损伤㊂3型即急性心肾综合征,指原发的急剧的肾功能恶化导致急性心功能不全,如心力衰竭㊁心律失常㊁缺血等㊂4型即慢性心肾综合征,指原有慢性肾脏病导致心功能下降,左心室肥厚,舒张功能不全和(或)不良心血管事件风险增加㊂5型为继发性心肾综合征,由于急性或慢性系统性疾病导致心㊁肾损伤,出现心㊁肾功能异常,如败血症㊁血管炎㊁糖尿病等㊂临床可通过脑钠肽㊁中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白㊁胱抑素C㊁肾损伤分子-1㊁血清肌酐等指标及超声心动等检查明确诊断及分型㊂2 心肾综合征的现代医学治疗刘宁主任医师:CRS基本治疗原则是保护心脏和肾脏㊁防止心肾疾病间形成恶性循环㊁尽量避免应用有肾损伤作用的药物㊁纠正水电解质紊乱㊁积极排除致病因素㊁避免新的并发症㊂可选用利尿剂,如氢氯噻嗪,吲达帕胺㊁呋塞米等药物,以促进排尿,降低心脏前负荷,改善心功能㊂亦经常使用RAAS系统抑制剂,正性肌力药物(地高辛㊁多巴胺㊁多巴酚丁胺㊁米力农),血管活性药物(奈西立肽),β受体阻滞剂,重组人促红细胞生成素等㊂当药物治疗不佳时,可选择肾脏替代治疗或手术治疗(肾脏移植㊁心脏移植)㊂赵勇教授:慢性心衰进行性加重时,利尿治疗是重中之重,我们在临床中常用静脉利尿剂,主要是袢利尿剂,袢利尿剂利尿效果好,对肾脏的损伤小㊂而治疗心衰的药物如螺内酯㊁β受体阻滞剂对肾脏有一定影响㊂在使用血管紧张素转化酶抑制剂,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂的过程中,应该密切观察患者肌酐的变化,如果短期内肌酐升高30%以上,则需谨慎或停止使用㊂余仁欢教授:在治疗急性的心肾综合征时,需选用各种利尿剂,个人经验是多靶点选择,包括噻嗪类㊁袢利尿剂㊁醛固酮拮抗剂㊁血管加压素V1受体拮抗剂等,需要根据患者的临床特点,灵活配合选用,严格监测心肾功能和电解质变化,减少药物的不良反应㊂若患者容量负荷过重,尤其是糖尿病肾病患者,血容量高,肌酐升高的同时,血浆白蛋白低,利尿剂效果不明显,可以选择血液滤过的方法,快速纠正心肾综合征,部分患者的肾功能可以逆转,摆脱透析,后续可以按照慢性心肾综合征进行中医或中西医保守治疗,保持患者病情的持续稳定㊂赵进喜教授:心肾综合征的治疗强心药应慎用,必须应用时,应选择速效制剂,如西地兰等,不合理应用常可致洋地黄中毒㊂而对于由慢性肾衰引发的心肾综合征,肾性贫血是不可忽视的因素㊂贫血是心肾综合征症状加重原因之一㊂贫血会引起食欲下降㊁乏力㊁头晕心慌,加重心衰的症状㊂所以改善贫血对心脏有好处,患者的临床症状与生存质量均可得到改善㊂针对肾性贫血,单纯补铁剂㊁叶酸可能达不到理想的效果,用促红细胞生成素,或罗沙司他,疗效比较确切㊂贾海忠教授:心肾综合征治疗重点在心肾,当辨先病后病,孰轻孰重㊂若以心脏病为主,首先要强心,强心药可以在短期内改善症状,第二要增加心肌的营养,第三要减轻心脏负荷㊂以肾病为主时,首先要维持肾脏的血液供应,调节血压,不能一味降压,第二要使用利尿药促进水液的排泄,或选用透析治疗㊂3 心肾综合征的中医认识与治疗刘宁主任医师:心肾综合征据其临床表现,属中医 心悸” 水肿” 肾劳” 关格”等范畴㊂病位主要在心㊁肾,与肺㊁脾㊁肝有关㊂古代医家普遍认为的病机是 少阴虚衰,血瘀水停”㊂本病大多表现为本虚标实,本虚以心肾虚损㊁气血运行不畅为主;标实以痰饮㊁湿浊㊁瘀血为主㊂治疗以温阳补气,祛瘀利水为基本法则㊂心肾不交者,治以交通心肾,可用六味地黄丸合交泰丸加减;阳虚水泛者,治以温阳利水,可用真武汤合苓桂术甘汤加减;瘀水互结者,治以活血利水,可用桃红四物汤合五苓散加减㊂外治法可选用耳穴压豆或足浴,按压耳部心㊁脾㊁肾㊁三焦㊁膀胱等穴,以起到养心健脾补肾㊁利水消肿㊁活血化瘀功效㊂赵进喜教授:心肾综合征涉及到心和肾脏两个系统,既可以是由心及肾,也可以是由肾及心㊂‘素问㊃奇病论篇“所论 肾风”即由肾及心的病证㊂ 肾风而不能食,善惊,惊已,心气痿者死”,表明肾风病进一步发展会导致心衰㊂心衰属中医 心悸” 心水” 支饮”等范畴,临床常根据其主症确定病名㊂肾衰属中医 肾劳” 肾衰” 关格”等范畴,慢性肾脏病不断进展,由虚至损,渐成肾劳,后至肾衰,最后进展为关格㊂‘金匮要略“治疗该类疾病常用通阳化气的思路,正所谓 大气一转,其气乃散”,阳气得到宣发,水气便可消散㊂同时,也包括行气利水之意,气滞可致水停,水停也会进一步阻滞气机,致使三焦气化不利㊂故常治以通阳利水,如实脾饮㊁真武汤等,或治以行气利水,如导水茯苓汤㊁五皮饮㊁大橘皮汤等㊂心肾综合征由心衰引发肾衰,其主要特点是本虚标实,处理好扶正补虚和祛邪治标的关系至关重要㊂本虚主要是气虚㊁阳虚㊁气阴两虚㊁阴阳俱虚等,标实证包括血瘀㊁水饮㊁浊毒等,常用治疗思路是益气活血㊁益气温阳等㊂补虚常用真武汤㊁升陷汤,在补虚的同时,要兼顾标实证,活血化瘀常用桃红四物汤,利水常用葶苈大枣泻肺汤㊁五苓散,泄浊常用升降散㊂要分清缓急,急性心衰引发肾衰常用霸道之药,如人参㊁附子等,同时要配合现代医学手段进行治疗㊂若辨证为宗气虚陷,血瘀水停者,临床上一般用升陷汤合葶苈大枣泻肺汤,再加活血利水,清热化痰之品,如黄芩㊁连翘㊁车前子㊁桑白皮㊁猪苓㊁茯苓等,亦常用小陷胸汤㊁柴苓汤等㊂其中,车前子㊁石韦有利于炎症渗出的吸收,具有清肺止咳的作用,在治疗肺炎时,常配合麻杏石甘汤应用㊂若辨证为气阴两虚时,国医大师吕仁和常用当归补血汤合生脉饮进行治疗,配合桑白皮㊁黄芩㊁猪苓㊁茯苓㊁泽泻㊁泽兰㊁车前子㊁石韦㊁丹参㊁丹皮等药,体现了益气养阴,活血化瘀,清热利水的思路㊂心肾综合征由肾衰引发心衰,常用升陷汤配合升降散进行治疗,亦常用辛开苦降的思路,如喻嘉言创制 进退黄连汤”以治关格,在黄连汤的基础上加和胃气的药,用以治疗寒热错杂证㊂曾以此方治疗一位肾衰合并心衰的患者,表现为腹痛㊁腹凉,恶心呕吐,腹泻日数十行,服用后腹中即暖,心衰得以纠正,病情好转㊂治疗心衰,临床亦常用木防己汤,木防己汤出自‘金匮要略“㊂ 膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之㊂”该条文比较符合肺心病右心衰的表现,人参配伍桂枝,温阳益气,桂枝配伍木防己,利尿消肿,石膏清热,四药合用,可达到强心利尿扩血管的功效,临床使用可合升陷汤㊁葶苈大枣泻肺汤㊁猪苓㊁茯苓等药,另外注意需使用粉防己或汉防己,含有马兜铃酸的广防己有明显肾毒性,不可不知,需予以充分重视㊂赵勇教授:心肾综合征以本虚标实为主,主要病位在心㊁肾,临床常益气温阳以治本,活血利水泄浊以治标㊂全国名中医郭维琴认为心衰的病机是阳虚血瘀水停,初在上焦,心肺气虚,后及中下焦,脾肾气虚,再发展则脾肾阳虚㊂郭维琴治疗以益气泻肺利水为主,方用益气泻肺汤,常用党参,黄芪,桑白皮,葶苈子,泽兰,猪苓㊁茯苓㊁车前子等药㊂久病血瘀,方用益气通脉汤,常用丹参㊁红花㊁鬼箭羽㊁三棱㊁莪术㊁水蛭㊁虻虫等药㊂对于肾衰的患者,要重视活血祛瘀,泄浊散结,常用赵进喜教授经验,以升降散合土茯苓㊁绵萆薢㊁石韦㊁穿山龙等通腑泄浊㊂临床亦常用木防己汤㊁真武汤㊁五苓散调节水液代谢㊂余仁欢教授:心肾综合征病因复杂,临床表现多样,急性期患者的病机主要涉及血与水的关系㊂由心及肾,是血病及水,由肾及心,是水病及血㊂肾病及心,更多是由于肾阳不足,而致水湿泛滥,水气凌心㊂元气的损伤是心肾综合征的核心问题,故人参㊁附子的使用是治疗过程中至关紧要的一步㊂刘文军教授:治疗心肾综合征我们强调气血水同调,心脾肾同治㊂由肾及心的,阳虚占主导地位,也有少数气阴两虚的㊂首先要重视扶正,阳虚用真武汤,参附之类,气阴两虚用生脉饮㊂其次是活血,常用当归芍药散㊂第三是利水,常用真武汤㊁苓桂术甘汤㊁葶苈大枣泻肺汤等,对于水肿较甚的患者,葶苈子㊁桑白皮常用至30g,亦常用麻黄㊁香薷㊁茯苓等药㊂第四是祛浊毒,常用通腑泄浊类药,如大黄等㊂同时,在治疗时要重视调畅气机,常用小柴胡汤,易半夏为莱菔子㊁紫苏子㊂临床治疗温阳利水㊁行气利水㊁活血利水需要结合使用㊂常用防己黄芪汤,治疗以脾虚为主的水肿,黄芪用量在60~100g㊂贾海忠教授:心肾综合征病位主要在心㊁肾㊂‘素问㊃五常政大论篇“云: 根于中者,命曰神机,根于外者,命曰气立”,心㊁肾同属少阴,少阴枢机不利,开合失司,肺脾肝肾受累,阴成形,久而形成水液积聚,发为水肿㊂强化心肾功能,调畅枢机,是解决开阖不畅的关键㊂临床诊治需分阴阳㊁寒热㊁虚实,并兼顾气血津液的异常,常用枳术汤㊁生脉饮㊁葶苈大枣泻肺汤㊁真武汤㊁升陷祛瘀汤㊁小青龙汤㊁半夏泻心汤㊁三黄泻心汤等㊂枳术汤对于心功能不全所致动脉系统供血不足疗效显著,而生脉饮适合气阴两虚证㊂葶苈大枣泻肺汤擅长治疗水肿㊂水肿合并腹泻可选真武汤㊂史载祥教授的升陷祛瘀汤则适用于气虚血瘀证,尤其是合并肾动脉狭窄,广泛动脉硬化的患者㊂由感染诱发可选择小青龙汤㊂若肾衰表现突出,伴有恶心㊁呕吐,可选用半夏泻心汤;若合并便秘,则合用三黄泻心汤,以通为顺㊂同时,在治疗时我们要调节 气立”,调六腑,常用黄芪㊁大黄㊁茯苓㊁白术四味药,黄芪补肺气,大黄通腑,茯苓㊁白术补肺,健脾利水㊂4摇结语心肾综合征中心病位在心㊁肾,但与肺㊁脾㊁肝等多脏有关,常表现为本虚标实㊂临床诊治应分清缓急,明确原发病,分清临床分型,重视标本同治㊂中医治疗方面以益气温阳或益气养阴,活血利水为主,泄浊解毒,调畅气机等为辅㊂现代医学常用强心利尿,改善贫血,透析等治法㊂中医药治疗心肾综合征,在减轻水肿㊁增强心功能㊁减少蛋白尿㊁改善贫血㊁防治并发症等方面有明显疗效㊂中西医结合治疗的优势,值得进一步发掘提高㊂赵进喜教授简介北京中医药大学东直门医院中医内科教研室主任㊂博士生导师,博士后工作站指导老师㊂国医大师吕仁和教授学术继承人㊂师从中医内科学专家王永炎院士㊁肾病糖尿病专家吕仁和教授和肾脏病理专家魏民教授㊂国家中医药管理局中医内科内分泌重点学科带头人,国家第七批与北京市第六批名老中医药专家学术传承指导老师,首都名中医,北京市高等学校教学名师㊂世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会会长㊂余仁欢教授简介中国中医科学院西苑医院肾病科主任;主任医师,博士生导师,博士后合作导师㊂中国中医科学院研究生院 中医经典与临床”教研室负责人㊂世界中医药联合会用药安全委员会副会长㊂国家第七批名老中医药专家学术传承指导老师㊂主要研究领域为膜性肾病和IgA肾病从脾论治研究,承担国家重点研发计划及国家自然基金项目等课题20余项,获部局级科技进步奖4项,发表学术论文140余篇,其中SCI论文10余篇㊂刘文军教授简介中国中医科学院广安门医院肾内科主任医师,中医学博士,国医大师薛伯寿学术继承人,中国中医科学院首届中青年名医,研究生导师,兼任北京中医药大学教授,北京市中医血透质控中心主任㊂发表学术论文80余篇,著作15部,其中主编‘慢性肾功能衰竭“‘常见肾脏病“‘继发肾脏“等5部著作,参加编写‘实用中医儿科学“小儿肾脏病部分10部著作㊂先后承担国家及省部各类课题23项,分别获得国家和省部级各项奖励11项㊂刘宁主任医师简介北京中医药大学东直门医院针灸二区主任,刘景源工作室疑难病诊疗中心主任㊂主任医师,医学博士,第五批国家级名老中医刘景源教授学术传承人,刘景源名医工作室负责人㊂世界中医药学会联合会温病专业委员会副会长,中国中医药信息学会中医药人才信息分会副会长,中国中医药信息学会温病分会副秘书长,第五批全国中医临床优秀人才㊂贾海忠教授简介北京慈方医院管理公司董事长㊂主任医师㊁教授,硕士生导师,全国第二批优秀中医临床人才,全国第三批名老中医史载祥教授学术继承人㊂赵勇教授简介主任医师,全国名中医郭维琴教授博士后㊂世界中医药学会联合会介入心脏病学专业委员会委员,中华中医药学会介入心脏病学专家委员会委员,北京中医药学会络病专业委员会委员,北京中西医结合学会心血管内科专业委员会常务委员,世中联古代经典名方临床研究专业委员会常务理事㊂继承郭维琴教授治疗心血管疾病的临床经验,以益气活血法为主治疗心系疾病㊂临床擅长中医药治疗心系疾病及脾胃㊁肺系疑难杂症㊂(收稿日期:2024⁃01⁃20)(本文编辑:李梅)。
5 图读懂心衰和肾衰的相互作用 - 副本
5 图读懂心衰和肾衰的相互作用心力衰竭（HF）是临床常见疾病，由于其预后差，经常合并多种并发症，死亡率高，因此也是医疗中的重要疾病。
HF 常常合并肾脏疾病，心肾相互影响，进入恶性循环，最终加快心肾功能恶化，那么其内在机制是什么呢？来自瑞士伯尔尼大学医院的 Joerg C. Schefold 医生在最近一期的 Nature Reviews Nephrology 上，向我们展示了心衰与肾衰如何相互作用。
心脏及肾脏疾病之间有多重共同相互作用通路（图 1）。
心肾间的相互作用包括炎症、细胞免疫介导的免疫反应、神经内分泌机制、矿物质及骨质代谢异常等代谢营养变化、液体及酸碱平衡改变等。
图 1 为心肾相互作用的主要机制引发或加重心肾功能不全的三大主要机制：血流动力学机制（haemodynamic mechanisms）、神经内分泌机制（neuro hormonal mechanisms）和心血管疾病相关机制（cardiovascular disease-associated mechanisms）。
这三者间相互作用，同时影响心肾功能。
血流动力学机制包括水钠潴留引起液体超负荷，导致心肾静脉淤血。
肾静脉淤血是加速肾功能不全的主要原因。
神经内分泌机制包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统等经典代偿通路。
心血管疾病相关机制包括系统性和局部性炎症机制、先天性及获得性免疫应答、骨与矿物质代谢异常、酸碱平衡异常、贫血和恶病质。
图 2 为心肾综合征的定义心肾综合征共有五种类型。
每种类型是根据作用的方向（从心到肾：1 型和 2 型；从肾到心：3 型和4 型；系统性的：五型）和作用的因素（急性或慢性）来定义的。
每种类型导致器官衰竭的病理作用机制各不相同，例如 5 型心肾综合征中，重症脓毒血症或脓毒性休克等系统性因素将导致急性的心肾损害。
图 3 为心肾相互作用中的血流动力学机制心衰导致肾衰的传统假说是心衰导致肾脏血流的低灌注状态。
心衰合并肾衰患者的护理
心衰合并肾衰患者的护理患者李XX,女，91岁，主诉：发作性胸闷、气喘3年余，加重1月。
现病史：患者近3年来活动后出现胸闷、气喘、症状持续数十分钟至数小时不等，休息可缓解，伴双下肢水肿，无恶心、呕吐，偶有夜间阵发性呼吸困难，无胸闷、胸痛及肩背部放射痛，无头晕、头痛，无意识丧失及肢体活动障碍，曾多次住院。
末次住院检查:N端脑钠肽1740LOoPg/ml;肌酊:215mmol/L,尿酸:557UmOl/L等。
1月前上述症状再发，自觉较前加重，伴双下肢水肿，纳差、恶心，伴咳嗽、咳痰。
为求进一步诊治入院。
辅助检直心电图示：心房颤动，完全性左束支传导阻滞，T波异常。
心脏彩超：EF<56>%,LVD42mm右心扩大，三尖瓣反流（中）肺动脉高压（中）左室间隔，前壁运动减低，二尖瓣后叶钙化并反流（轻）。
床旁摄片：心脏增大，双肺渗出性病变，考虑肺水肿。
化验检查：血常规：血红蛋白IOIg八。
胸痛三项、电解质：N端脑钠肽27474.0pg∕ml o D・二聚体1.99mg∕L,钠131.85mmol∕L o诊断I、慢性心力衰竭急性加重，心功能IV级;2、冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，肺动脉高压；3、陈旧性脑梗死；4、高血压3级（很高危）；5、心律失常，心房颤动；6、慢性胃炎;7、肾功能不全；8、局J尿酸血症。
护理评估L跌倒评估（morse量表）：45分，属于高风险。
2、压力性损伤（Braden评估量表）：18分，低风险。
3、入院VTE风险评估（Padua内科版）评分：5分，高风险。
4、非计划性拔管：O分。
5、自理能力评估（barther指数评定量表）：35分，重度依赖。
主要护理诊断L心输出量减少与肺动脉高压，心脏泵出血量减少有关；2、体液过多与心输出量减少，心衰等引起水钠失衡有关；3、潜在并发症：有受伤的危险与患者高龄、体衰有关；4、潜在并发症：有皮肤完整性受损的风险与被动卧位、双下肢水肿有关；5、潜在并发症：有下肢静脉血栓形成的风险与患者长期卧床有关；6、营养失调：低于机体需要量与体液丢失较多或营养供给不上有关；7、自理能力缺陷与高龄、病重、乏力等有关；8、知识缺乏缺乏疾病及预防相关知识。
一例慢性肾衰合并心衰患者的护理
一例慢性肾衰合并心衰患者的护理[摘要] 目的探讨慢性肾衰合并心衰患者的护理措施。
方法回顾性分析1例慢性肾衰合并心衰患者的临床资料。
结果患者进行维持性血液透析4年，伴左心衰竭。
通过给予血液透析清除过多体液及毒素、抗感染、健康教育等护理措施，患者胸闷、心悸、乏力改善，呼吸困难症状得到控制，病情好转出院。
结论有效的治疗及护理干预措施，对提高疗效，缓解症状，减少并发症发生，改善患者生活质量有着重要作用。
[关键词] 慢性肾衰竭；心力衰竭；血液透析；护理心血管疾病是终末期肾脏病血液透析(以下简称“血透”)患者常见并发症和死亡原因。
在血透中患者常因心脏病出现低血压、胸闷、心慌、胸痛等症状，不能耐受标准血透。
血透是这些患者维持生命的基础[1-2]，不耐受血透预示患者的透析充分性没有保证，严重影响患者常规治疗的实施及预后。
同时有研究指出[3-4]，行血液透析治疗的患者血流动力学常发生改变，可引起一定程度的心血管系统损伤，诱发心功能不全等心血管疾病。
心力衰竭（简称心衰）是大多数心血管疾病的最终归宿，也是主要的死亡原因，是由于各种心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难、乏力和液体潴留[5]。
阜阳市人民医院血液净化科现就1例慢性肾衰合并心衰患者进行透析治疗时的实际护理情况进行分析总结，以期为类似患者的护理提供参考。
1临床资料1.1一般资料患者男，54岁，离异，初中文化。
因“维持性血液透析4年，失眠5天，加重2天”于2021年9月23日收入肾内科。
2021-9-23实验室检查提示：B型钠尿肽30000.00 pg/ml；肌酐1065.9 umol/L；尿素氮30.5 umol/L；血红蛋白87 g/L。
心脏彩超检查提示：左室轻大；左室壁增厚；主动脉瓣及二尖瓣少量反流；左室舒张功能降低。
心影增大，主动脉壁钙化。
2021-09-23 21:42 患者发生病情变化，患者活动后突发胸闷气促，不能平卧，无明显胸痛。
慢性充血性心衰合并肾衰的诊治原则课件
则
IV 型心肾综合征
IV型CRS（慢性肾-心综合征）: 慢性原发性肾脏疾病导致心功能减退、左心室
肥厚、左心室舒张功能减退和/或不良心血管事 件增加。
肾脏功能与不良心血管事件呈显著的负相关
慢性充血性心衰合并肾衰J的A诊m治C原oll Cardiol, 2008, 52:1527-3293
慢性充血性心衰合并肾衰的诊治原
13
则
100
98Kg
95
90
体重变化
89Kg
85
2009-6-7
2 0 0 9 - 6 - 1 2慢性充2 0血0 9性- 6心- 1衰7 合并肾2 0衰0 9的- 6诊- 2治2 原 2 0 0 9 - 6 - 2 7
14
则
实验室检查
5303
1680
ProBNP
ScrBiblioteka 11则调整治疗方案
改善心肾功能
纠正贫血
EPO 3000U，皮下注射，2/周 口服补充铁剂
维持酸碱平衡
纠正高二氧化碳血症： 叩背、排痰、雾化、解痉
控制入量
每日入量：1800ml－2100ml 每日尿量：1700ml－1900ml
慢性充血性心衰合并肾衰的诊治原
12
则
病情变化
喘憋有所好转，可间断平卧2-4小时 体重下降,精神好转,食欲改善 血压波动于110-130/55-65mmHg 每日出入量平衡
药物对肾脏影响
适当活动；下肢按摩
利尿剂 抗菌素
慢性充血性心衰合并肾衰的诊治原
16
则
EuroHeart Failure survey program： 115 医院的 11,327 HF 病人中18%发生肾功
肾病科心肾综合征诊疗规范2023版
心肾综合征诊疗规范2023版心肾综合征(Cardiorena1.SyndrOme,CRS)通常是指同时存在的心脏和肾脏病理生理紊乱，多数是由于某一脏器急性或慢性功能障碍导致另一脏器功能的急性或慢性减退，既包括继发于心力衰竭的肾功能减退，也包括肾功能受损后对心血管系统的不良影响，两者相互影响，互为因果。
随着社会老龄化，急慢性心、肾疾病发病率逐年增加，且大多治疗困难，预后不良。
美国急性失代偿性心力衰竭注册研究显示，急性左心衰竭住院患者中，30%合并慢性肾功能减退史，20%血清肌W>2mg∕d1.o还有研究发现，在ST段抬高急性心肌梗死患者中急性肾损伤Scutekindneyinjury,AKI)发病率高达55%,且是并发心源性休克的独立危险因素之一。
另一方面，心血管疾病又是慢性肾脏病(ChrOniCkidneydisease,CKD)的主要死亡原因。
美国肾脏病协会肾脏病生存质量指南资料显示，CKD患者10年内发生充血性心力衰竭风险>20%。
维持性透析患者中心血管死亡率是普通人群的10-20倍，超过50%透析患者死于心血管事件。
因此，心肾之间的相互影响越来越引起临床医师重视。
CRS概念最早由1.ed。
UX在1951年提出，当时仅指心功能不全引起肾功能受损。
2004年美国国立卫生研究院国家心肺和血液研究所将CRS定义为治疗心力衰竭过程中，因肾功能受损而导致治疗效果欠佳的情况。
2008年ROnco等提出CRS新定义，即因心脏或肾脏急性或慢性功能障碍而导致另一器官急性或慢性功能受损的一组临床综合征。
该定义强调了心肾之间的相互影响，并根据心脏、肾脏损伤的病理生理机制及发病时间先后将CRS分为5型：I型CRS：急性心肾综合征，心脏功能急剧恶化继发引起急性肾功能减退；n型CRS：慢性心肾综合征，慢性心力衰竭导致慢性肾功能减退；in型CRS：急性肾心综合征，肾功能急性恶化引发急性心功能不全；IV型CRS：慢性肾心综合征，慢性肾功能减退引起慢性心功能下降；V型CRS：继发性心肾综合征，系统性疾病同时影响心脏和肾脏功能。
五苓散合鸡鸣散加减治疗重症心衰合并心肾综合症2
1g 速尿片 葶苈大枣泻
40mg 肺汤合小承
螺内酯 气汤合五苓
20mg 散去枳实，
托拉噻 加荷叶、黄
米
芪、牛膝、
20mg 槟榔、草果
入壶
• 2016-5-19
入量 出量 K
入院第7天
Cr
BU 昨日用药 今日 补 利尿剂用 汤药
N
补钾 氯 量
化
钠
1729 4000 --
--
-- 速尿片 3g
1g 速尿片 同前
1g 速尿片 葶苈
40mg
大枣
螺内酯 泻肺
20mg
汤合
托拉噻米 小承
20mg入 气汤
壶
合五
速尿
苓散
20mg肌
注
• 2016-5-18
入量 出量 K Cr
入院第6天
BUN
昨日用药
今日 补 补钾 氯
化 钠
利尿剂 汤药 用量
984 4650 3.49 115
12.1 速尿片 3g
40mg 螺内酯
20mg 托拉噻米 20mg入壶 速尿20mg 肌注
5.23第11天： 右心扩大， 左室舒张功能减低， 主动脉瓣狭窄， 二尖瓣少量返流，
三尖瓣少量量返流，肺 动脉高压（轻度）， 心包积液（7mm） 左室射血分数49.0%
心脏彩超
5.20肺部CT
• 双侧肺门旁“蝶翼样”改变，考虑急性 肺水肿；
• 心影增大、双侧胸腔积液，考虑心功能 不全，请结合临床；
• 主肺动脉干横径大于主动脉干横径，考 虑肺动脉高压，请结合临床。
肺部CT
• 思考：
• 1、水肿—心衰？肾衰？ • 2、气短、呼吸困难—心衰？肺部感染？胸腔积液？ • 3、腹胀、不思饮食、排便不畅—肠梗阻、腹水排
心衰合并肾功能不全的药物治疗(全文)
心衰合并肾功能不全的药物治疗（全文）心力衰竭（HF）是心血管疾病的终末阶段，且常常与多种合并症并存，其中肾功能的下降尤为重要。
临床上对心衰合并肾功能不全及时、准确的评估以及恰当的治疗，对于改善此类患者的预后具有重要意义。
一、改善症状药物有液体潴留证据的心衰（HF）患者均应使用利尿剂。
袢利尿剂利尿作用最强，急性心衰首选，常静脉用药，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。
噻嗪类利尿剂作用强度中等，适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者，或长期使用袢利尿剂发生利尿剂抵抗者。
肾功能中度以上损害时（肌酐清除率＜30ml/min时）噻嗪类利尿剂失效。
精氨酸加压素（AVP）V2受体拮抗剂选择性地与集合管血管面的AVP V2受体结合，导致水通道蛋白2（AQP2）从集合管顶端膜脱落，阻断水的重吸收。
代表药物为托伐普坦，能够改善合并低钠血症、肾功能不全和利尿剂抵抗的急性心衰患者的充血症状。
2018年中国HF指南推荐其用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者（IIa，B）。
利尿剂治疗中可能会出现肾功能损伤（sCr、BUN升高)，应分析可能的原因并进行处理：（1）利尿剂不良反应，联合使用襻利尿剂和噻嗪类利尿剂者应停用噻嗪类利尿剂；（2）HF恶化，肾脏低灌注和肾静脉淤血都会导致肾功能损害；（3）容量不足；（4）肾毒性药物，如非甾体消炎药，会影响利尿剂的药效并且导致肾功能损害和肾灌注下降等。
而地高辛在终末期肾病患者中使用的安全性尚不清楚。
不过在透析患者中，经常发生的低钾血症可能会增强地高辛的毒性。
一项纳入120864名血液透析患者的回顾性队列分析发现，使用地高辛会增加28％的死亡风险，尤其是透析前血钾浓度低的患者死亡风险更高。
DAD－HF研究结果表明，利尿剂联合小剂量多巴胺的利尿效率等同于大剂量利尿剂，同时能够改善肾功能（包括肌酐、尿素氮、肾小球滤过率）和钾盐稳态。
钙离子增敏剂左西孟旦，与心肌肌钙蛋白C结合产生正性肌力作用，不影响心室舒张，还具有扩血管的作用。
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ADHERE登记资料，107920例急性失 代偿性心力衰竭，几乎没有肾功能正常者， Scr>2mg/dl（176.8μ mol/l）者占30％， Ccr越低死亡率越高。住院后肾功能恶化的程 度更能显示预后
肾功能障碍预示预后不良
* 心力衰竭住院时伴肾功能障碍者，住院时间长，死亡 率高，再住院者多
* SOLVD研究。GFR<60ml/min/1.73m2者死亡率为 40%
Crit Care Med,2008,36:S75 -88
心肾综合征的处理－利尿剂
* 过度使用利尿剂导致容量↓，心输出量↓，GFR↓
* 增加其他心衰治疗药物（ACEI、ARB、利钠肽、造 影剂）对肾脏的毒副作用 * SOLVD和PRAISE研究证实，大剂量利尿剂增加心 衰和/或肾衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死 亡率
* PRIME-2研究。 GFR<44ml/min比>76ml/min者死 亡率高4倍（RR2.85，P<0.0001）。肾功能障碍与射 血分数相比前者是预示死亡的更强因素 * PRAISE研究。心肾综合征伴利尿剂拮抗者死亡、猝死、 泵衰竭者调整的危险比值（RR）分别为1.37 （P=0.004），1.39（P=0.042），1.51（P=0.034） * 血肌酐升高0.3mg/dl者，住院死亡率增加6倍达30%， Jask, J Card Failure 2003; 9: 227 住院日延长>10天增加3倍
与中性粒细胞明胶酶相关脂质转运蛋白联用的敏感性较 高，是早期急性肾损伤的重要标记物
心衰合并肾衰—ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ心肾综合症
心肾综合征的分型(Ronco)：
急性心肾综合征（CRS 1型） 慢性心肾综合征（CRS 2型） 急性肾心综合征（CRS 3型) 慢性肾心综合征（CRS 4型） 继发性心肾综合征（CRS 5型）
心衰合并肾衰——风险评估
• 临床上心脏与肾脏损 伤常常共存； • 20~30%的冠心病患 者合并有慢性肾脏疾 病（CKD)； • 约50%的CKD患者 会发生心血管疾病
Clin Med,2002,2:195-200
美国肾脏病协会肾脏病
生存质量指南：
心血管疾病是慢性肾脏疾病患者 首位死亡原因，CKD患者10年冠 心病风险>20%；慢性肾脏疾病应
心肾综合征Ⅰ型
心功能急剧恶化导致急性肾脏损伤（AKI), 主要机制是 低心排出量致肾脏血流灌注不足， 周围静脉压增高致肾脏充血 内脏淤血水肿至腹内压增高
肾小球滤过率
神经内分泌激活
充血性心衰患者对利尿剂反应减弱，称为利尿剂“刹车” 效应，随之出现水钠储留 大剂量利尿剂、对比剂、ACEI的应用常是AKI发生的诱因
J Am Coll cardiol 2008;52;1 527-1539
* Ronco提出的心肾综合征名称与分型只是建议，还需要多学科讨论 求得共识 * 个人意见，不分五型，直接写名称 * 心肾还是肾心代表哪个器官是原发的，哪个器官是继发的 * 分急、慢性两种类型 * 全身性疾病致心肾同时受累时，可写成“全身疾病致心肾功能障碍”
心肾综合症Cardiorenal Syndrome CRS
心肾综合征(CRS )的定义：
指心脏或肾脏对另一器官的功能异常不能代偿时， 互为因果，形成恶性循环，最终加重心脏和肾脏 功能的共同损害和衰竭
J Am Coll cardiol 2008;52;1527-1539
急性失代偿心力衰竭时肾功能障碍的发生率
该被认为是冠心病的等危症而进
行管理
生物标记物——早期发现CRS
脑利钠肽：可用于急性心衰的临床诊断，对判断
预后亦有意义。在慢性肾脏疾病患者，BNP水平 与心血管疾病病死率、总病死率和肾脏疾病的进展 相关
中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白：存
在于血液和尿液中，可用于造影剂引发的急性肾损
伤和重症患者急性肾损伤的检测，在早期诊断和早 期干预治疗方面具有重要意义
心衰合并肾衰-心肾综合症
我们的困惑
• 慢性心衰往往被肾功能不全复杂化：利尿效果差、ACEI或 ARB被迫停用，容易产生地高辛中毒等 • 急性失代偿性心衰，由于肾功能恶化或利尿剂抵抗，使病情复 杂化，预后更差。没有尿我们束手无策。
• 随着心血管系统疾病及肾脏病发生及发展机制的深入 研究及生化等方面的发展，人们越来越多的将目光聚 焦在心脏及肾脏共患疾病上，即心肾综合征。
多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦
• 增加心肌收缩力增加心排量，从而增加肾血流量，在利尿剂应用 的基础上可以增加利尿剂的利尿效果 • 如果不存在低心排组织低灌注，正性肌力药物并不能改善CRS的 肾功能。 • 在严重心力衰竭低灌注的病人可能需要比通常我们所说的肾脏剂 量（3-5μ g/kg.mim,）更高的剂量达到最大的增加肾血流量。 • 3 µg/kg/min的输注速度，血浆多巴胺浓度可以从1800 到 18,300 ng/l, 提示仅仅按照体重计算的给药剂量可能会导致血浆 浓度和临床疗效的不确定性。 • 肾脏剂量的多巴胺对于预防急性肾衰、肾脏替代治疗（血滤）以 及降低死亡率方面研究结果是中性的。
Crit Care Med,2008,36:S75 -88
心衰合并肾衰治疗策略——CRSⅠ型 ——
利尿剂： * 患者对利尿利的反应常受损，利尿剂也是肾功 能恶化的原因，因此，利尿剂最好给予有全身 水钠潴留证据的患者，逐渐利尿
* 持续低剂量的静脉滴注利尿剂可能有效
* 可通过测定心输出量和静脉压指导治疗 * 出现利尿剂抵抗时，可通过超滤等方法除去多 余的水负荷
生物标记物——早期发现CRS
胱抑素C：较血清肌酐更早发现肾小球功能异常，检测
结果不受年龄、性别、种族和肌肉容积的影响，可在1h 发现急性肾损伤，与中性粒细胞明胶酶相关脂质转运蛋 白联合应用，可发现肾脏结构和功能的早期损伤
肾脏损伤分子1：是缺血或肾毒性损伤近曲小管后在
尿液中检测到的蛋白质，对缺血性急性肾损伤有特异性，
Gregg C，Am J Med 2006：119：s17
• 选择利尿剂时应综合考虑患者循环血量、心力衰竭程度及 血压等多方面因素，且应注意个体化原则及耐药性等，使 之既能起到减轻容量负荷的作用，又不增加其他损害，避 免过度利尿，可以适当加用地高辛改善症状。
• 正性肌力药物
心衰合并肾衰治疗策略——CRSⅠ型