心衰合并肾衰-心肾综合症
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Gregg C，Am J Med 2006：119：s17
• 选择利尿剂时应综合考虑患者循环血量、心力衰竭程度及 血压等多方面因素，且应注意个体化原则及耐药性等，使 之既能起到减轻容量负荷的作用，又不增加其他损害，避 免过度利尿，可以适当加用地高辛改善症状。
• 正性肌力药物
心衰合并肾衰治疗策略——CRSⅠ型
J Am Coll cardiol 2008;52;1 527-1539
* Ronco提出的心肾综合征名称与分型只是建议，还需要多学科讨论 求得共识 * 个人意见，不分五型，直接写名称 * 心肾还是肾心代表哪个器官是原发的，哪个器官是继发的 * 分急、慢性两种类型 * 全身性疾病致心肾同时受累时，可写成“全身疾病致心肾功能障碍”
心衰合并肾衰-心肾综合症
我们的困惑
• 慢性心衰往往被肾功能不全复杂化：利尿效果差、ACEI或 ARB被迫停用，容易产生地高辛中毒等 • 急性失代偿性心衰，由于肾功能恶化或利尿剂抵抗，使病情复 杂化，预后更差。没有尿我们束手无策。
• 随着心血管系统疾病及肾脏病发生及发展机制的深入 研究及生化等方面的发展，人们越来越多的将目光聚 焦在心脏及肾脏共患疾病上，即心肾综合征。
心肾综合征Ⅰ型
心功能急剧恶化导致急性肾脏损伤（AKI), 主要机制是 低心排出量致肾脏血流灌注不足， 周围静脉压增高致肾脏充血 内脏淤血水肿至腹内压增高
肾小球滤过率
神经内分泌激活
充血性心衰患者对利尿剂反应减弱，称为利尿剂“刹车” 效应，随之出现水钠储留 大剂量利尿剂、对比剂、ACEI的应用常是AKI发生的诱因
Crit Care Med,2008,36:S75 -88
心肾综合征的处理－利尿剂
* 过度使用利尿剂导致容量↓，心输出量↓，GFR↓
* 增加其他心衰治疗药物（ACEI、ARB、利钠肽、造 影剂）对肾脏的毒副作用 * SOLVD和PRAISE研究证实，大剂量利尿剂增加心 衰和/或肾衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死 亡率
该被认为是冠心病的等危症而进
行管理Байду номын сангаас
生物标记物——早期发现CRS
脑利钠肽：可用于急性心衰的临床诊断，对判断
预后亦有意义。在慢性肾脏疾病患者，BNP水平 与心血管疾病病死率、总病死率和肾脏疾病的进展 相关
中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白：存
在于血液和尿液中，可用于造影剂引发的急性肾损
伤和重症患者急性肾损伤的检测，在早期诊断和早 期干预治疗方面具有重要意义
多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦
• 增加心肌收缩力增加心排量，从而增加肾血流量，在利尿剂应用 的基础上可以增加利尿剂的利尿效果 • 如果不存在低心排组织低灌注，正性肌力药物并不能改善CRS的 肾功能。 • 在严重心力衰竭低灌注的病人可能需要比通常我们所说的肾脏剂 量（3-5μ g/kg.mim,）更高的剂量达到最大的增加肾血流量。 • 3 µg/kg/min的输注速度，血浆多巴胺浓度可以从1800 到 18,300 ng/l, 提示仅仅按照体重计算的给药剂量可能会导致血浆 浓度和临床疗效的不确定性。 • 肾脏剂量的多巴胺对于预防急性肾衰、肾脏替代治疗（血滤）以 及降低死亡率方面研究结果是中性的。
生物标记物——早期发现CRS
胱抑素C：较血清肌酐更早发现肾小球功能异常，检测
结果不受年龄、性别、种族和肌肉容积的影响，可在1h 发现急性肾损伤，与中性粒细胞明胶酶相关脂质转运蛋 白联合应用，可发现肾脏结构和功能的早期损伤
肾脏损伤分子1：是缺血或肾毒性损伤近曲小管后在
尿液中检测到的蛋白质，对缺血性急性肾损伤有特异性，
ADHERE登记资料，107920例急性失 代偿性心力衰竭，几乎没有肾功能正常者， Scr>2mg/dl（176.8μ mol/l）者占30％， Ccr越低死亡率越高。住院后肾功能恶化的程 度更能显示预后
肾功能障碍预示预后不良
* 心力衰竭住院时伴肾功能障碍者，住院时间长，死亡 率高，再住院者多
* SOLVD研究。GFR<60ml/min/1.73m2者死亡率为 40%
与中性粒细胞明胶酶相关脂质转运蛋白联用的敏感性较 高，是早期急性肾损伤的重要标记物
心衰合并肾衰——心肾综合症
心肾综合征的分型(Ronco)：
急性心肾综合征（CRS 1型） 慢性心肾综合征（CRS 2型） 急性肾心综合征（CRS 3型) 慢性肾心综合征（CRS 4型） 继发性心肾综合征（CRS 5型）
Crit Care Med,2008,36:S75 -88
心衰合并肾衰治疗策略——CRSⅠ型 ——
利尿剂： * 患者对利尿利的反应常受损，利尿剂也是肾功 能恶化的原因，因此，利尿剂最好给予有全身 水钠潴留证据的患者，逐渐利尿
* 持续低剂量的静脉滴注利尿剂可能有效
* 可通过测定心输出量和静脉压指导治疗 * 出现利尿剂抵抗时，可通过超滤等方法除去多 余的水负荷
* PRIME-2研究。 GFR<44ml/min比>76ml/min者死 亡率高4倍（RR2.85，P<0.0001）。肾功能障碍与射 血分数相比前者是预示死亡的更强因素 * PRAISE研究。心肾综合征伴利尿剂拮抗者死亡、猝死、 泵衰竭者调整的危险比值（RR）分别为1.37 （P=0.004），1.39（P=0.042），1.51（P=0.034） * 血肌酐升高0.3mg/dl者，住院死亡率增加6倍达30%， Jask, J Card Failure 2003; 9: 227 住院日延长>10天增加3倍
心衰合并肾衰——风险评估
• 临床上心脏与肾脏损 伤常常共存； • 20~30%的冠心病患 者合并有慢性肾脏疾 病（CKD)； • 约50%的CKD患者 会发生心血管疾病
Clin Med,2002,2:195-200
美国肾脏病协会肾脏病
生存质量指南：
心血管疾病是慢性肾脏疾病患者 首位死亡原因，CKD患者10年冠 心病风险>20%；慢性肾脏疾病应
心肾综合症Cardiorenal Syndrome CRS
心肾综合征(CRS )的定义：
指心脏或肾脏对另一器官的功能异常不能代偿时， 互为因果，形成恶性循环，最终加重心脏和肾脏 功能的共同损害和衰竭
J Am Coll cardiol 2008;52;1527-1539
急性失代偿心力衰竭时肾功能障碍的发生率
• 选择利尿剂时应综合考虑患者循环血量、心力衰竭程度及 血压等多方面因素，且应注意个体化原则及耐药性等，使 之既能起到减轻容量负荷的作用，又不增加其他损害，避 免过度利尿，可以适当加用地高辛改善症状。
• 正性肌力药物
心衰合并肾衰治疗策略——CRSⅠ型
J Am Coll cardiol 2008;52;1 527-1539
* Ronco提出的心肾综合征名称与分型只是建议，还需要多学科讨论 求得共识 * 个人意见，不分五型，直接写名称 * 心肾还是肾心代表哪个器官是原发的，哪个器官是继发的 * 分急、慢性两种类型 * 全身性疾病致心肾同时受累时，可写成“全身疾病致心肾功能障碍”
心衰合并肾衰-心肾综合症
我们的困惑
• 慢性心衰往往被肾功能不全复杂化：利尿效果差、ACEI或 ARB被迫停用，容易产生地高辛中毒等 • 急性失代偿性心衰，由于肾功能恶化或利尿剂抵抗，使病情复 杂化，预后更差。没有尿我们束手无策。
• 随着心血管系统疾病及肾脏病发生及发展机制的深入 研究及生化等方面的发展，人们越来越多的将目光聚 焦在心脏及肾脏共患疾病上，即心肾综合征。
心肾综合征Ⅰ型
心功能急剧恶化导致急性肾脏损伤（AKI), 主要机制是 低心排出量致肾脏血流灌注不足， 周围静脉压增高致肾脏充血 内脏淤血水肿至腹内压增高
肾小球滤过率
神经内分泌激活
充血性心衰患者对利尿剂反应减弱，称为利尿剂“刹车” 效应，随之出现水钠储留 大剂量利尿剂、对比剂、ACEI的应用常是AKI发生的诱因
Crit Care Med,2008,36:S75 -88
心肾综合征的处理－利尿剂
* 过度使用利尿剂导致容量↓，心输出量↓，GFR↓
* 增加其他心衰治疗药物（ACEI、ARB、利钠肽、造 影剂）对肾脏的毒副作用 * SOLVD和PRAISE研究证实，大剂量利尿剂增加心 衰和/或肾衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死 亡率
该被认为是冠心病的等危症而进
行管理Байду номын сангаас
生物标记物——早期发现CRS
脑利钠肽：可用于急性心衰的临床诊断，对判断
预后亦有意义。在慢性肾脏疾病患者，BNP水平 与心血管疾病病死率、总病死率和肾脏疾病的进展 相关
中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白：存
在于血液和尿液中，可用于造影剂引发的急性肾损
伤和重症患者急性肾损伤的检测，在早期诊断和早 期干预治疗方面具有重要意义
多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦
• 增加心肌收缩力增加心排量，从而增加肾血流量，在利尿剂应用 的基础上可以增加利尿剂的利尿效果 • 如果不存在低心排组织低灌注，正性肌力药物并不能改善CRS的 肾功能。 • 在严重心力衰竭低灌注的病人可能需要比通常我们所说的肾脏剂 量（3-5μ g/kg.mim,）更高的剂量达到最大的增加肾血流量。 • 3 µg/kg/min的输注速度，血浆多巴胺浓度可以从1800 到 18,300 ng/l, 提示仅仅按照体重计算的给药剂量可能会导致血浆 浓度和临床疗效的不确定性。 • 肾脏剂量的多巴胺对于预防急性肾衰、肾脏替代治疗（血滤）以 及降低死亡率方面研究结果是中性的。
生物标记物——早期发现CRS
胱抑素C：较血清肌酐更早发现肾小球功能异常，检测
结果不受年龄、性别、种族和肌肉容积的影响，可在1h 发现急性肾损伤，与中性粒细胞明胶酶相关脂质转运蛋 白联合应用，可发现肾脏结构和功能的早期损伤
肾脏损伤分子1：是缺血或肾毒性损伤近曲小管后在
尿液中检测到的蛋白质，对缺血性急性肾损伤有特异性，
ADHERE登记资料，107920例急性失 代偿性心力衰竭，几乎没有肾功能正常者， Scr>2mg/dl（176.8μ mol/l）者占30％， Ccr越低死亡率越高。住院后肾功能恶化的程 度更能显示预后
肾功能障碍预示预后不良
* 心力衰竭住院时伴肾功能障碍者，住院时间长，死亡 率高，再住院者多
* SOLVD研究。GFR<60ml/min/1.73m2者死亡率为 40%
与中性粒细胞明胶酶相关脂质转运蛋白联用的敏感性较 高，是早期急性肾损伤的重要标记物
心衰合并肾衰——心肾综合症
心肾综合征的分型(Ronco)：
急性心肾综合征（CRS 1型） 慢性心肾综合征（CRS 2型） 急性肾心综合征（CRS 3型) 慢性肾心综合征（CRS 4型） 继发性心肾综合征（CRS 5型）
Crit Care Med,2008,36:S75 -88
心衰合并肾衰治疗策略——CRSⅠ型 ——
利尿剂： * 患者对利尿利的反应常受损，利尿剂也是肾功 能恶化的原因，因此，利尿剂最好给予有全身 水钠潴留证据的患者，逐渐利尿
* 持续低剂量的静脉滴注利尿剂可能有效
* 可通过测定心输出量和静脉压指导治疗 * 出现利尿剂抵抗时，可通过超滤等方法除去多 余的水负荷
* PRIME-2研究。 GFR<44ml/min比>76ml/min者死 亡率高4倍（RR2.85，P<0.0001）。肾功能障碍与射 血分数相比前者是预示死亡的更强因素 * PRAISE研究。心肾综合征伴利尿剂拮抗者死亡、猝死、 泵衰竭者调整的危险比值（RR）分别为1.37 （P=0.004），1.39（P=0.042），1.51（P=0.034） * 血肌酐升高0.3mg/dl者，住院死亡率增加6倍达30%， Jask, J Card Failure 2003; 9: 227 住院日延长>10天增加3倍
心衰合并肾衰——风险评估
• 临床上心脏与肾脏损 伤常常共存； • 20~30%的冠心病患 者合并有慢性肾脏疾 病（CKD)； • 约50%的CKD患者 会发生心血管疾病
Clin Med,2002,2:195-200
美国肾脏病协会肾脏病
生存质量指南：
心血管疾病是慢性肾脏疾病患者 首位死亡原因，CKD患者10年冠 心病风险>20%；慢性肾脏疾病应
心肾综合症Cardiorenal Syndrome CRS
心肾综合征(CRS )的定义：
指心脏或肾脏对另一器官的功能异常不能代偿时， 互为因果，形成恶性循环，最终加重心脏和肾脏 功能的共同损害和衰竭
J Am Coll cardiol 2008;52;1527-1539
急性失代偿心力衰竭时肾功能障碍的发生率