江苏省新版《病历书写规范》解读

修订背景及过程
自2011年2月开始，广泛听取意见建议 2011年11月，2012年12月全省病案管理专业委员
会学术年会上充分讨论 2013年3月初步定稿后，又收集采纳了全省13个地
市卫生局和省管医院的反馈意见，再次修改（判 定标准） 2013年10月再次征求二、三级21家医院意见建议
十五个核心制度
首诊负责制度 三级医师查房制度 会诊制度 交接班制度 疑难病例讨论制度 手术分级管理制度 术前讨论制度 手术安全核查制度
危重患者抢救制度 死亡病例讨论制度 分级护理制度 查对制度
病历书写基本规范与 管理制度
技术准入制度 临床用血审核制度等
第五章（共十四节）
2003年1月第1版
《病历书写规范》修编说明与解读
新版《病历书写规范》修编原则
在保证医疗安全和医疗质量的前提下，以减轻临床一线医护人员的工 作负担、提高工作效率、保护医护人员为原则，适当增加表格式病历 的式样； 以《病历书写规范》（2003年第1版）为蓝本，依据卫生部相关要求 ，参考新版《临床诊断学》等教科书，同时将原《病历书写规范若干 问题的说明》中的部分内容补充到新版《规范》中； 增加了卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》 相关内容：病情评估，住院30天大查房，输血规范，有创操作，器官 移植，临床路径，检验检查互认，…… 增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、保管 、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求（可参照卫 生部的相关标准）； 修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容等。
2013年12月第2版
第一节 病程记录（新增内容较多） 第二节 上级医师查房记录 第三节 交（接）班记录 第四节 会诊申请和会诊记录 第五节 转出（入）记录 第六节 病例讨论记录 第七节 术前小结 第八节 手术记录及手术安全核查 第九节 术后病程记录 第十节 麻醉记录及麻醉访视记录 第十一节 出院记录 第十二节 死亡记录 第十三节 各类知情同意书及医患沟通记录 第十四节 住院病案首页填写说明及要求
首次病程录
新增修改内容 2.首次病程记录 系指患者入院后由经治医师或
值班医师书写的第一次病程记录（不需列题）， 应当在患者入院后8小时内完成，注明书写时间（ 应注明年、月、日、时、分）。首次病程记录的 内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊 断)、诊疗计划等。
首次病程录
新增修改内容： （1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅
第一节 病程记录 第二节 上级医师查房记录 第三节 交（接）班记录 第四节 会诊申请和会诊记录 第五节 转出（入）记录 第六节 病例讨论记录 第七节 手术前小结 第八节 手术记录 第九节 手术后病程记录 第十节 麻醉记录 第十一节 出（转）院记录 第十二节 死亡记录 第十三节 同意书 第十四节 住院病案首页填写说明及要求
首次病程录
新增修改内容：
（4）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排 。诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防 范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方 案。经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后 24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名 。
①要说明是否入组临床路径 ？
②医师签名：上级医师主治 及副高，梯队？
什么情况要讨论 ？
首次病程录
Βιβλιοθήκη Baidu
怎样进行 病情评估？
新增修改内容：
（3）病情评估：新病 人入院后，经治医师应对 患者全面情况进行评估， 包括病情轻重、急缓、营 养状况等做出正确的评估 ，做出正确的诊断，参照 疾病诊治标准、规范，以 制定出合理、有效、经济 的治疗方案，并将可能出 现的并发症、预后判断告
日常病程录
新增内容： 4. 病程记录由经治医师书写为主，也可以由实习
医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医 师签名，上级医师必须有计划地进行检查，作必 要修改和补充并审阅签字。 旧版： 4.病程记录由经治医师书写为主，但上级医师必须 有计划地进行检查，作必要修改和补充并签字。
日常病程录
日常病程录
新增内容： 3.日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性
、连续性记录。书写日常病程记录时，首先标明记录时间 ，另起一行记录具体内容。新入院病人应连续记录3天病程 记录（含首次病程录）。对病危患者应当根据病情变化随 时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分 钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定 的患者，至少3天记录一次病程记录。（卫生部原文+省要 求） 旧版：5.病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情 变化及时记录，并注明时间；对病情稳定的患者至少3天记 录一次病程记录；对病情稳定的慢性病或恢复期患者至讨少论5
助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例 特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性 症状和体征等。
首次病程录
新增修改内容：
（2）拟诊讨论(诊断依据 及鉴别诊断): 根据病例特 点，提出初步诊断和诊断 依据；对诊断不明的写出 鉴别诊断并进行分析；并 对下一步诊治措施进行分 析。（具体问题具体对待 ，举例：骨折；肺炎及肺 癌术后）
修订背景及依据
卫生部《病历书写基本规范》（2010年） 卫生部《电子病历基本规范》（2010年） 卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知（2010年） 卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发〔2011〕84号
)2012年1月1日始施行 卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》 卫生厅《江苏省住院病历质量判定标准》（2009年版） 卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》 卫生厅《江苏省住院病历质量评定标准》（2013版） 卫计委《医疗机构病历管理规定》（2013年31号文件） ……
删减内容： （6）患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，
向患者或其近亲属、代理人、关系人介绍病情的 谈话要点（必要时可请其签字） 旧版： （6）患者或其近亲属及有关人员的反应及要求， 向患者或其近亲属、代理人、关系人、患者组织 介绍病情的谈话要点（必要时可请其签字）