医院制度 第七章 医保管理制度
医院医保制度管理制度范本
医院医保管理制度范本第一章总则第一条为了加强医院医保管理，规范医保行为，确保医保资金的安全和合理使用，根据国家和地方有关医保管理的法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于医院医保管理工作的各个方面，包括医保基金的申报、审核、结算、监管等环节。
第三条医院医保管理工作应遵循合法、合规、公开、公正、效率原则，确保医保资金的安全和合理使用。
第四条医院应设立医保管理部门，负责医保管理工作，医院相关部门应积极配合医保管理部门的工作。
第二章医保基金的申报与审核第五条医院应按照国家和地方的医保政策，合理申报医保基金。
第六条医院应按照医保政策的规定，向医保部门提供真实、准确、完整的医保基金申报材料。
第七条医保管理部门应按照医保政策的规定，及时、准确、公正地审核医保基金申报材料。
第八条医保管理部门应在规定的时间内，将审核结果通知医院，并对审核结果负责。
第三章医保基金的结算第九条医院应按照医保政策的规定，合理使用医保基金。
第十条医院应按照医保政策的规定，向医保部门申请医保基金的结算。
第十一条医保管理部门应按照医保政策的规定，及时、准确、公正地结算医保基金。
第十二条医保管理部门应在规定的时间内，将结算结果通知医院，并对结算结果负责。
第四章医保基金的监管第十三条医院应建立健全医保基金监管制度，确保医保基金的安全和合理使用。
第十四条医院应定期对医保基金的使用情况进行自查，发现问题及时整改。
第十五条医保管理部门应定期对医院医保基金的使用情况进行检查，发现问题及时处理。
第五章法律责任第十六条医院违反本制度的，由医保管理部门责令改正，并可以处以罚款。
第十七条医保管理部门违反本制度的，由上级医保管理部门责令改正，并可以处以罚款。
第六章附则第十八条本制度自发布之日起实施。
第十九条本制度的解释权归医院医保管理部门。
医院医保管理制度是医院管理的重要组成部分，本制度的制定和实施，旨在加强医院医保管理，规范医保行为，确保医保资金的安全和合理使用，为参保人员提供更好的医疗服务。
医院关于医保管理制度
一、前言为保障参保人员的合法权益，规范医院医保管理工作，提高医保资金使用效益，根据国家及地方医保政策，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院全体医护人员、参保人员及医保管理人员。
三、组织机构1. 成立医院医保工作领导小组，负责统筹协调医院医保工作。
2. 设立医保办公室，负责具体执行医保政策，监督医保基金使用，处理医保纠纷等。
四、医保管理制度1. 参保人员管理（1）参保人员需持医保卡、身份证等有效证件到我院就诊。
（2）参保人员就诊时，需遵守我院各项规章制度，如实告知病情。
（3）参保人员出院时，需按照医保政策规定，及时办理医保结算手续。
2. 医院医保管理（1）医院医保办公室负责制定医保管理制度，并监督实施。
（2）医院医保办公室负责审核参保人员的医保报销申请，确保医保资金合理使用。
（3）医院医保办公室定期对医保工作进行自查，发现问题及时整改。
3. 医疗服务管理（1）医护人员应严格执行医保政策，合理检查、治疗和用药。
（2）医护人员应遵循因病施治、合理用药的原则，不得过度治疗。
（3）医护人员应积极宣传医保政策，提高参保人员的医保意识。
4. 医保基金管理（1）医保基金的使用必须严格按照国家及地方医保政策执行。
（2）医保基金的使用应公开透明，接受医保监管部门和社会监督。
（3）医保基金的使用不得挪用、截留、侵占。
五、奖惩措施1. 对严格执行医保政策、规范使用医保基金的医护人员，给予表彰和奖励。
2. 对违反医保政策、滥用医保基金、损害参保人员合法权益的医护人员，依法依规追究责任。
六、附则1. 本制度由医院医保工作领导小组负责解释。
2. 本制度自发布之日起施行。
通过以上医保管理制度，我院将进一步加强医保管理工作，提高医疗服务质量，确保医保基金安全，为广大参保人员提供优质、高效的医疗服务。
医院对医保管理制度
一、引言医疗保险是国家社会保障体系的重要组成部分，医院作为提供医疗服务的主体，对医保管理工作负有重要责任。
为规范医保管理工作，提高医疗服务质量，保障参保人员的合法权益，特制定本制度。
二、组织机构1.成立医院医保管理领导小组，负责统筹协调医院医保管理工作，组长由院长担任，成员包括医保科负责人、财务科负责人、医务科负责人等。
2.设立医保科，负责具体实施医保管理工作，科长由医保科负责人担任，下设医保管理人员、审核人员、结算人员等。
三、职责分工1.医保科职责：（1）负责宣传、解读医保政策，提高医护人员和参保人员对医保政策的知晓率；（2）负责审核参保人员的医疗费用，确保医保基金的安全；（3）负责与医保部门沟通协调，及时解决医保工作中的问题；（4）负责建立和完善医保管理制度，确保医保工作的规范运行。
2.财务科职责：（1）负责医保基金的核算和支付；（2）负责医保费用的审核和结算；（3）负责医保基金的安全管理和风险防控。
3.医务科职责：（1）负责监督医疗机构的诊疗行为，确保医疗服务的合理性和规范性；（2）负责指导医疗机构开展医保管理工作；（3）负责组织医疗机构参加医保培训，提高医保管理水平。
四、管理制度1.医保人员管理制度：（1）医保人员应具备一定的医保政策知识和业务能力；（2）医保人员应遵守职业道德，公正、公平、公开地处理医保事务；（3）医保人员应定期参加医保政策培训，提高业务水平。
2.医保费用审核制度：（1）严格按照医保政策规定审核参保人员的医疗费用；（2）对不符合医保政策规定的费用，不予支付；（3）对疑点费用，应进行调查核实。
3.医保费用结算制度：（1）及时、准确地结算医保费用；（2）对医保费用结算过程中出现的问题，应及时与医保部门沟通解决。
4.医保信息公开制度：（1）公开医保政策、医保目录、医保费用等信息；（2）及时公布医保基金使用情况。
五、监督检查1.医保科负责对医保管理工作进行监督检查，发现问题及时整改；2.医保科定期向上级医保部门汇报医保工作情况；3.医院医保管理领导小组对医保工作进行定期检查，确保医保制度的有效执行。
医院医保管理制度
医院医保管理制度第一章总则第一条为了加强医院医疗保险管理工作，根据《中华人民共和国医疗保险法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规，结合本院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本院医疗保险的管理工作，包括医疗保险的费用结算、用药管理、诊疗项目、医疗服务设施等方面。
第三条本院医疗保险管理工作应遵循合法、合规、公开、公平、公正的原则，确保医疗保险基金的安全和参保人员的合法权益。
第四条本院医疗保险管理工作应建立健全内部管理制度，提高医疗服务质量，合理控制医疗费用，减轻参保人员的负担。
第二章医疗保险办公室职责第五条医疗保险办公室是本院医疗保险管理工作的归口部门，负责全院医疗保险的管理工作。
第六条医疗保险办公室职责：（一）熟悉医疗保险相关法律法规和政策，做好医疗保险管理工作。
（二）负责与医疗保险经办机构、医疗机构等相关部门的联系和协调，及时向院领导报告医疗保险管理信息。
（三）负责医疗保险费用报销、结算等工作，确保医疗保险基金的安全。
（四）对医疗临床科室执行医疗保险管理要求的情况进行不定期检查，协助医疗临床科室做好医疗保险服务。
（五）参加医疗保险管理工作学习，及时掌握医疗保险政策和管理要求。
（六）负责医疗保险管理办公室的月报表工作。
第三章就诊管理制度第七条本院应公布医疗保险就医程序，方便参保人员就医购药。
第八条本院设立医疗保险挂号、结算专用窗口，确保医疗保险服务快捷、方便。
第九条职工办理医疗保险门诊挂号或住院登记和费用结算手续时，应认真核对人、证、卡相符，杜绝冒名就诊或冒名住院现象。
第十条参保人员建立医疗保险门诊和住院病历，就诊记录清晰、准确、完整，并妥善保存备查，病情诊断要与用药相符。
第四章医保用药管理第十一条本院应严格按照《基本医疗保险药品目录》和《医保考核》有关备药率的要求，配备好医疗保险目录内中、西药品，满足参保人员就医需要。
第十二条本院应建立健全医保用药管理制度，加强对医保用药的监督管理，确保医保用药的安全、有效、合理。
医院医保管理制度(完整详细版)
医保管理工作制度职责根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。
参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。
遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。
对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。
三、严格执行《河南省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。
每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。
住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。
严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。
医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。
否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。
医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。
（控制自费药使用）。
住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
医院医保科管理制度
医院医保科管理制度第一章总则第一条为了规范我院医疗保险（以下简称医保）工作，提高医疗服务质量，确保医保资金合理使用，根据国家及地方有关医保政策规定，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条我院医保科负责全院医保工作的组织实施和监督管理，确保医保政策的贯彻执行，提高医疗服务水平，保障医保资金的安全与合理使用。
第三条我院全体医务人员应严格遵守国家法律法规和医保政策，诚实守信，切实履行医保职责，为参保人员提供优质、高效的医疗服务。
第二章医保科工作制度第四条医保科工作职责：1. 负责全院医保政策的宣传、培训和解释工作；2. 制定并落实医保工作计划和具体措施；3. 负责医保患者就诊、住院的审核和费用报销工作；4. 协助医保经办机构开展医保基金监管工作；5. 定期对医保工作进行总结和分析，提出改进措施；6. 完成上级部门交办的其他医保相关工作。
第五条医保科工作人员应具备以下条件：1. 熟悉医保政策法规和业务流程；2. 具有高度的责任心和敬业精神；3. 具备良好的沟通和协调能力；4. 掌握计算机操作技能。
第六条医保科应建立健全内部管理制度，包括：1. 医保工作流程和操作规范；2. 医保费用审核和报销制度；3. 医保基金监管制度；4. 医保数据统计和分析制度；5. 医保工作人员培训和考核制度。
第七条医保科应定期对医保工作进行自查和评价，确保医保工作的正常运行，不断提高医疗服务质量。
第三章医保科工作职责第八条医保科负责全院医保患者的就诊、住院审核和费用报销工作，具体职责如下：1. 审核医保患者就诊、住院资格，确保符合条件的患者享受医保待遇；2. 审核医保患者费用报销申请，确保报销待遇的准确无误；3. 协助患者解决医保报销过程中遇到的问题；4. 定期向医保经办机构报送医保相关数据和报表。
第九条医保科负责医保政策的宣传和培训工作，提高全体医务人员对医保政策的理解和执行能力。
第十条医保科协助医保经办机构开展医保基金监管工作，确保医保资金的安全和合理使用。
医院医保管理制度全套
医院医保管理制度全套第一章总则第一条为了规范医院医保管理，合理使用医保资源，提高医疗服务质量，保障患者合法权益，制定本制度。
第二条医院医保管理制度适用于医院医保管理工作，包括医保基金使用、费用报销、收费管理等内容。
第三条医院医保管理应遵循“公开、公平、公正”的原则，严格执行法律法规，依法合规开展医保管理工作。
第四条医院应当严格遵守医保政策规定，认真履行医保管理职责，提高医疗服务效率和质量。
第五条医院医保管理应贯彻节约型医疗的理念，推行合理用药、合理检查和治疗，优化医疗资源配置。
第六条医院应当建立健全医院医保管理制度，明确医保管理的组织架构和责任分工。
第七条医院应当加强医保管理人员的培训和业务水平提升，保证医保管理工作的专业化和规范化。
第八条医院应当建立医保管理信息系统，健全相关数据管理和报表生成机制，提高医保管理工作效率。
第九条医院应当加强宣传工作，提高患者对医保政策的了解和认识，引导患者合理利用医疗资源。
第二章医保基金管理第十条医院医保基金管理应当严格遵守国家和地方的医保基金管理规定，合理使用和保障医保基金的安全。
第十一条医院应当合理制定医保基金使用计划，确保医保基金使用的合理性和透明度。
第十二条医院应当建立医保基金使用的决策机制和审批程序，严格控制医保基金的使用权限和范围。
第十三条医院应当建立医保基金支付的审核制度，确保医保费用的真实性和合法性。
第十四条医院应当加强医保基金的监督和风险防范，严格防止医保基金的挪用和浪费。
第十五条医院应当定期公开医保基金的使用情况和财务信息，接受监督和检查。
第三章费用报销管理第十六条医院应当建立完善的费用报销制度，规范医保费用报销的流程和程序。
第十七条医院应当建立费用报销的审核和审批机制，严格控制医保费用的报销范围和标准。
第十八条医院应当加强医保费用的监督和风险防范，严格防止医保费用的虚假报销和欺诈行为。
第十九条医院应当加强医保费用的管理和统计工作，及时分析和监测医保费用的情况。
医院医保管理制度
医院医保管理制度为了做好本院医保管理工作，为参保人员提供规范的医疗服务，根据省、市、区医保局的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：一、门诊管理1、参保人来院就诊,各窗口工作人员、首诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份核实，杜绝冒名就诊。
2、慢性病人就诊使用门诊慢性病专用大病历，详细记录就诊情况，开具药品及检查项目与病种相符，杜绝超量开药，超范围开药和检查。
3、严格执行医保三个目录及门诊慢性病病种药品适用范围。
二、住院管理1、对医保住院患者应认真进行身份核实，做到人证相符。
病历中留存身份证复印件，住院证加盖医疗保险专用章,及时向参保人提供《**市医疗保险住院患者告知书》，履行告知义务并签字确认。
2、严禁冒名住院、挂床住院、分解住院，严禁将不符合入院指征的参保人员收治入院。
3、严格履行告知义务,使用全额自费药品、诊疗项目、医疗服务设施及一次性耗材时，应征得患者或其家属同意,并签署《**市基本医疗保险使用自费项目知情同意书》。
4、为参保人提供合理检查、合理治疗、合理用药服务，并在病历中有详实记录，医嘱单、病程记录单、检查报告单、费用清单要相符。
5、加强对药占比、诊疗项目占比、卫生材料占比、疾病次均费用等指标的管理。
住院期间口服药开最小包装，严禁带检查、治疗项目出院。
6、严禁分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、串换项目收费及不合理诊疗,科室在患者出院前应对患者信息及医疗费用进行严格审核。
7、加强对外伤性疾病的审核，车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀等类病人不能享受医保政策待遇，首诊医师详细询问病人受伤经过，并详实记录,不符合条件不予办理医保审批手续。
8、对参保人提供医疗费用查询服务和费用清单，并做好解释工作，住院期间参保人只需交纳按规定个人承担的医疗费用。
9、定期组织开展医疗保险政策及相关知识的培训。
10、建立健全日常的监督、考核制度，定期对科室医保管理工作落实情况进行检查、反馈、整改，其考核结果与奖惩挂钩。
医院医保医疗管理制度
一、总则为了规范医院医保医疗管理工作，提高医疗服务质量，保障参保人员的合法权益，根据国家相关法律法规和医疗保险政策，结合我院实际情况，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院所有参加医疗保险的参保人员，以及与我院签订医疗保险服务协议的医疗机构。
三、医保管理部门职责1. 医保管理部门负责组织、协调、监督医院医保医疗管理工作，确保医保政策在我院的贯彻落实。
2. 医保管理部门负责制定医保医疗管理制度，并组织实施。
3. 医保管理部门负责审核参保人员的就医资料，确保医保基金合理使用。
4. 医保管理部门负责处理参保人员的医保投诉，维护参保人员的合法权益。
四、医保医疗管理内容1. 就医管理（1）参保人员应按照医保政策规定，选择我院作为定点医疗机构。
（2）参保人员就医时，应主动出示医保卡，并遵守我院的就医规定。
（3）我院应严格执行首诊负责制，合理检查、合理治疗、合理用药，确保医疗质量。
2. 费用管理（1）我院应严格按照医保政策规定，合理收费，确保医保基金合理使用。
（2）我院应建立健全医保费用结算制度，确保医保费用的及时结算。
（3）我院应加强对医保费用的监管，防止医保基金流失。
3. 病历管理（1）我院为参保人员建立门诊和住院病历，病历记录应清晰、准确、完整。
（2）我院应妥善保管参保人员的病历，确保病历的保密性。
（3）我院应按照医保政策规定，对参保人员的病历进行归档和管理。
4. 投诉处理（1）参保人员对医保医疗服务有异议，可向我院医保管理部门投诉。
（2）我院医保管理部门应及时调查处理参保人员的投诉，维护参保人员的合法权益。
五、监督与考核1. 我院应定期对医保医疗管理工作进行自查，发现问题及时整改。
2. 医保管理部门应定期对医保医疗管理工作进行检查，确保医保政策的贯彻落实。
3. 我院应将医保医疗管理工作纳入年度考核，对表现突出的单位和个人给予表彰和奖励。
六、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由我院医保管理部门负责解释。
医院医保的管理制度
一、总则第一条为加强医院医保管理工作，确保医保政策落实到位，提高医疗服务质量，保障参保人员合法权益，根据国家有关法律法规和政策，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于我院全体医护人员、参保人员和医保管理人员。
第三条医院医保管理工作应遵循以下原则：（一）依法依规：严格执行国家医保政策、法规和标准，确保医保基金安全、合理使用。
（二）公开透明：公开医保政策、待遇、费用等信息，接受社会监督。
（三）便民高效：简化医保手续，提高服务质量，方便参保人员就医。
（四）责任明确：明确各部门、各岗位的职责，确保医保管理工作落到实处。
二、职责分工第四条医院医保管理工作由以下部门负责：（一）医保办公室：负责制定医保管理制度，组织实施医保政策，协调各部门做好医保工作。
（二）财务科：负责医保基金的管理、核算和支付。
（三）医务科：负责审核参保人员就医资料，确保医保待遇落实。
（四）护理部：负责监督护理工作，确保医疗质量。
（五）药剂科：负责药品的管理和使用，确保医保药品目录内的药品供应。
三、医保政策及待遇第五条医保政策及待遇包括：（一）基本医疗保险制度：参保人员按规定缴纳医保费用，享受基本医疗保障。
（二）大病保险制度：参保人员在基本医疗保险报销后，仍需承担部分医疗费用，大病保险制度对这部分费用给予报销。
（三）特殊病种制度：针对患有特殊病种的参保人员，给予一定比例的报销。
（四）门诊统筹制度：参保人员在门诊就医时，部分费用可纳入统筹基金报销。
四、医保结算及报销第六条医保结算及报销流程：（一）参保人员就医时，应携带医保卡、身份证等有效证件。
（二）接诊医生应认真核对参保人员身份，并填写相关医保信息。
（三）医保办公室负责审核参保人员就医资料，对符合医保政策的费用进行结算。
（四）财务科负责医保基金的支付。
（五）参保人员对医保结算有异议的，可向医保办公室申请复核。
五、监督与考核第七条医院医保管理工作接受以下监督：（一）医保经办机构对医院医保工作进行定期检查。
医院医保管理规章制度
医院医保管理规章制度第一章总则第一条为了加强医院医保管理，提高医保资金的使用效益，优化医疗服务，根据国家相关法律法规，结合本医院实际情况，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于本医院的医保管理工作。
第三条本规章制度的管理机构为医院医保管理委员会。
第四条医院医保管理委员会由医院行政主管、医保办主任、财务主管等组成。
第五条医院医保管理委员会负责制定医院医保工作计划、制度、规范，并对医保资金的使用、监督、检查和评估工作进行组织协调。
第六条医院所有相关部门、人员都应当按照本规章制度的要求进行操作和管理。
第二章医保基本制度第七条医院医保管理委员会应当及时了解和掌握国家、省市关于医保政策的最新动态，做好相关政策的解读和宣传工作。
第八条医院应当按照国家和地方相关规定的医保报销范围、比例、费用标准等进行医保业务操作。
第九条医院应当保证医疗服务的质量和安全，遵守医保政策规定的诊疗工作流程和标准。
第十条医院应当配备专门的医保工作人员，负责医保业务的受理、审核、报销等工作，并对其进行培训和考核。
第三章医保资金管理第十一条医院医保资金应当按照规定用于开展医疗服务，保证医保参保人员享受到相应的医疗保障。
第十二条医院医保资金的使用应当按照国家和地方相关规定的程序进行，必须有真实有效的医疗服务和报销凭证。
第十三条医院医保资金应当进行专门的账务核算和审计工作，并定期进行医保资金的结算和报表的编制。
第十四条医院应当建立医保资金使用监督制度，加强对医保资金使用情况的监督检查，并及时处理和追究违规使用医保资金的责任人。
第四章医保知识宣传及培训第十五条医院应当定期开展医保知识宣传活动，提高医保知识的普及率和参保人员的知情度。
第十六条医院应当开展医保业务人员的培训和考核，加强他们的专业知识和业务能力，提高医保服务质量。
第十七条医院应当加强与社保部门、医疗保险机构、医保参保人员的沟通和合作，共同推进医保管理工作的顺利进行。
第五章违规行为处理第十八条对于违反医保政策规定的行为，医院应当依法予以处罚和纠正，对于严重违规的人员，应当及时报案并配合相关部门的调查处理工作。
定点医院医保工作管理制度
第一章总则第一条为加强医保定点医院的管理，规范医疗服务行为，保障医保基金的安全、合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合本医院实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有参与医保工作的医务人员、管理人员和工作人员。
第三条本制度旨在提高医保服务质量，确保医保政策的有效执行，维护参保人员的合法权益。
第二章组织与管理第四条成立医保工作领导小组，由院长担任组长，分管副院长担任副组长，医保科负责人及相关部门负责人为成员。
第五条医保工作领导小组负责制定医保工作管理制度，监督制度执行情况，协调解决医保工作中的重大问题。
第六条医保科负责具体实施医保管理工作，包括政策宣传、参保登记、费用审核、结算支付等。
第三章医疗服务规范第七条医疗机构必须按照医保政策规定，严格执行药品、诊疗项目和医疗服务收费标准。
第八条医疗机构应建立健全医疗服务质量管理体系，加强医务人员培训，提高医疗服务水平。
第九条医疗机构应严格执行医保费用审核制度，确保医保基金使用的合规性。
第十条医疗机构应建立健全药品管理制度，确保药品质量，防止假药、劣药流入医保体系。
第四章医保基金管理第十一条医疗机构应严格按照医保基金管理规定使用医保基金，不得挪用、侵占医保基金。
第十二条医疗机构应建立健全医保基金收支管理制度，定期对医保基金使用情况进行审计。
第十三条医疗机构应加强医保基金使用的监督，对违规使用医保基金的行为进行查处。
第五章参保人员权益保障第十四条医疗机构应尊重参保人员的知情权和选择权，为参保人员提供优质、高效的医疗服务。
第十五条医疗机构应建立健全投诉举报制度，及时处理参保人员的投诉和举报。
第十六条医疗机构应定期向参保人员公布医保政策、收费标准等信息，方便参保人员了解和监督。
第六章奖惩措施第十七条对严格执行医保政策、服务质量高、群众满意度好的医疗机构和个人给予表彰和奖励。
第十八条对违反医保政策、服务质量差、群众满意度低的医疗机构和个人进行批评教育，并依法依规进行处罚。
中医院医保管理制度
第一章总则第一条为规范中医院医保管理工作，保障参保人员合法权益，提高医疗保险基金使用效益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有参加医疗保险的职工、退休人员及城乡居民。
第三条我院医保管理工作遵循以下原则：1. 合法、合规、公开、透明；2. 服务参保人员，保障参保人员合法权益；3. 严格执行医保政策，规范医保行为；4. 加强医保管理，提高医保基金使用效益。
第二章组织机构与职责第四条成立中医院医保管理领导小组，负责我院医保工作的统筹规划和组织实施。
第五条医保管理领导小组下设医保办公室，负责医保工作的具体实施，其主要职责如下：1. 负责制定医保工作计划，组织实施医保政策；2. 负责参保人员的登记、审核、变更、停保等工作；3. 负责医保基金的收缴、支付、核算、结算等工作；4. 负责医保政策宣传、咨询、投诉处理等工作；5. 负责与医保部门、医疗机构、参保人员等相关方的沟通协调。
第三章参保人员管理第六条参保人员需按照规定程序办理参保手续，确保医保待遇的享受。
第七条参保人员应主动提供真实、准确的个人信息，不得冒用、借用他人医保身份。
第八条参保人员发生变更时，应及时向医保办公室报告，办理相关手续。
第九条参保人员因病住院、门诊就医时，应主动出示医保卡，按照医保政策规定进行报销。
第四章医疗机构管理第十条医疗机构应严格按照医保政策规定，合理检查、合理治疗、合理用药，确保参保人员合法权益。
第十一条医疗机构应建立健全医保管理制度，明确职责分工，确保医保工作顺利开展。
第十二条医疗机构应积极配合医保部门开展医保检查、考核等工作。
第五章医保基金管理第十三条医保基金实行专户管理，确保基金安全、完整。
第十四条医保基金的使用严格按照医保政策规定，确保基金合理使用。
第十五条医疗机构应建立健全医保费用结算制度，确保医保费用结算准确、及时。
第六章监督检查与责任追究第十六条医保办公室对医保工作进行监督检查，确保医保政策落实到位。
医院医保管理制度(标准)
一、总则为规范医院医保管理工作，保障参保人员合法权益，提高医保基金使用效率，促进医疗保险事业健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》及国家、省、市有关医疗保险的政策法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院全体医护人员、医保管理人员及参保人员。
三、职责分工1. 医保管理部门负责：（1）贯彻执行国家、省、市医疗保险政策法规，制定我院医保管理制度及实施细则；（2）负责医保基金的审核、拨付、结算等工作；（3）负责参保人员的医保登记、变更、停保等工作；（4）负责医保政策的宣传、培训及咨询工作；（5）负责医保违规行为的查处工作。
2. 医疗科室负责：（1）严格执行医保政策，规范医疗服务行为；（2）负责参保人员的医保报销手续办理；（3）负责参保人员的医保费用结算工作；（4）配合医保管理部门开展医保政策宣传、培训及咨询工作。
3. 医护人员负责：（1）严格执行医保政策，规范医疗服务行为；（2）协助参保人员办理医保报销手续；（3）配合医保管理部门开展医保政策宣传、培训及咨询工作。
四、医保基金管理1. 医保基金实行专户管理，确保基金安全、完整。
2. 医保基金的使用应严格按照国家、省、市医保政策法规执行，不得违规使用。
3. 医保基金结算应遵循及时、准确、高效的原则。
五、参保人员管理1. 参保人员应按照规定办理医保登记手续，确保医保信息准确、完整。
2. 参保人员变更医保信息时，应及时向医保管理部门报告。
3. 参保人员停保时，医保管理部门应按规定办理停保手续。
六、医保结算管理1. 医保结算应遵循及时、准确、高效的原则。
2. 医保结算时，应严格核对参保人员身份、就诊信息、费用明细等，确保结算准确无误。
3. 医保结算后，医保管理部门应及时将结算结果反馈给参保人员。
七、医保政策宣传与培训1. 医保管理部门应定期开展医保政策宣传活动，提高参保人员对医保政策的知晓率。
2. 医保管理部门应定期组织医保管理人员和医护人员进行医保政策培训，提高医保管理水平。
医院医保管理制度
医院医保管理制度（一）机构管理1、建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。
2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办”），并配备2—3名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
3、贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。
4、监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。
5、及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录Q6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。
正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。
（二）医疗管理制度1、严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。
2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。
3、药品使用需严格掌握适应症。
4、收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。
5、出院带药严格按规定执行。
（四）患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度Q①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。
为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。
②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。
③实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的追究科室负责人责任。
医院医保管理规章制度
医院医保管理规章制度第一章总则第一条为规范医院医保管理工作，维护医疗服务秩序，保障医保基金合理运用，提高医保服务质量，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于医院内所有涉及医保管理工作的人员及相关部门。
第三条医院医保管理工作必须遵循国家相关法律法规以及卫生部门的规定。
第四条医院医保管理工作要坚持以人为本，以患者为中心，做到科学管理，公平公正，服务至上。
第五条医院领导班子要高度重视医院医保工作，定期听取医保工作汇报，支持医保工作的开展。
第二章医院医保管理机构设置与职责第六条医院应设立医保管理办公室，负责医保管理工作的统筹协调和监督指导。
第七条医保管理办公室下设医保科，由专业人员组成，负责医保事务的日常管理和执行。
第八条医保管理办公室的主要职责包括：1. 制定医院医保管理制度，保障医保工作的规范化进行；2. 组织医保政策的宣传和培训，确保各部门了解掌握医保相关政策；3. 监督医院内部医保业务的操作流程，及时发现和解决问题；4. 统计、分析医院医保数据，为医院医保决策提供参考依据；5. 协助相关部门处理医保纠纷，维护医保服务质量。
第九条医保科的主要职责包括：1. 负责医保业务的受理、审核、结算等工作；2. 协助医院开展医保结算相关工作，保证医保资金的安全；3. 组织医院医保审核工作，防范医保违规行为；4. 为患者提供医保咨询和指导服务，解决患者医保问题。
第三章医院医保管理规范第十条医院医保管理要遵循以下原则：1. 严格执行医保政策，加强对医保政策的宣传和培训；2. 严禁虚假报销、骗取医保资金，依法查处违规违法行为；3. 加强医院内部医保监督，及时纠正医保工作中的问题；4. 保护医保患者权益，提高医保服务质量。
第十一条医院内部医保管理要求：1. 医院医保工作人员必须具备相关专业知识和技能，严格执行医保政策；2. 医院医保工作人员要严格遵守相关规章制度，保证医保资金的安全；3. 医院医保工作人员要加强协作，做好医保工作的协调推进；4. 医院内各科室要积极配合医保管理工作，及时提供医疗资料。
医保管理制度(6篇)
医保管理制度(一)机构管理1.建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。
2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。
3.监督检查本院医保制度规定的执行情况。
4.及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。
(二)医务管理1.中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。
2.控制药品需严格掌握适应症。
3.急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。
4.住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。
5.出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。
6.特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。
(三)药房管理1.按药品采购供应制度采购药品。
2.划价正确。
3.医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。
(四)财务管理1.认真查对参保人员的《医保证》、ic卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。
2.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
5.对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。
6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，各医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。
(五)信息管理1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向市医保中心汇报。
2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。
3.信息科机房做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络，确保医保系统的运行医保管理制度（二）一、参保人员门诊就诊操作规程1、参保人员来我院就医，接诊医务人员应对病人身份进行核实。
医院医保规章制度范本
医院医保规章制度范本第一章总则第一条为了加强医院医保管理，确保医保资金的安全和合理使用，根据国家和地方有关医保政策法规，结合医院实际，制定本制度。
第二条本制度适用于医院医疗保险（以下简称医保）工作的全过程，包括医保政策的宣传、参保患者的就诊、费用结算、医保基金的监管等方面。
第三条医院医保工作应当遵循合法、合规、公开、公平、公正的原则，确保医保资金的安全和合理使用，提高医疗服务质量，为参保患者提供优质、高效的医疗服务。
第二章组织机构与职责第四条医院应当设立医保管理部门，负责医保工作的组织、协调和监督。
医保管理部门应当配备专职或者兼职工作人员，负责医保政策的宣传、解释、咨询等工作。
第五条医保管理部门的主要职责包括：（一）负责医保政策的宣传和解释工作，提高医务人员和参保患者的医保意识；（二）负责参保患者的就诊管理，确保患者按照规定享受医保待遇；（三）负责医保费用的结算工作，保证医保资金的及时、准确、完整结算；（四）负责医保基金的监管工作，预防和打击医保违规行为；（五）负责医保工作的统计和分析，为医院管理层提供决策依据；（六）负责医保政策的培训和考核，提高医务人员的医保业务水平。
第三章医保患者就诊管理第六条医院应当严格执行医保政策，合理控制医保基金的使用，确保医保患者的合法权益。
第七条参保患者就诊时，应当向医务人员出示医保卡和相关证件。
医务人员应当认真核验患者身份，确保患者按照规定享受医保待遇。
第八条医院应当合理制定医保患者就诊流程，简化就诊手续，提高医疗服务效率。
第四章医保费用结算第九条医院应当严格执行医保费用结算规定，确保医保资金的及时、准确、完整结算。
第十条医院应当设立医保结算窗口，配备专职或者兼职工作人员，负责医保费用的结算工作。
第十一条医保结算工作人员应当熟练掌握医保政策和管理规定，认真审核患者费用，确保结算工作的准确无误。
第五章医保基金监管第十二条医院应当加强医保基金的监管，预防和打击医保违规行为，确保医保资金的安全和合理使用。
医院医保资金管理制度
医院医保资金管理制度第一章总则第一条为了加强医院医保资金管理，确保医保资金的合理使用，保障参保人员的基本医疗需求，根据国家有关法律法规和政策规定，结合医院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于医院医保资金的筹集、使用、管理和监督等方面的工作。
第三条医院医保资金管理应遵循以下原则：（一）合法性原则：医保资金的筹集、使用和管理应严格遵守国家法律法规和政策规定。
（二）公平性原则：医保资金的使用应公平合理，确保参保人员享有基本医疗保障。
（三）效益性原则：医保资金的使用应注重效益，合理配置医疗资源。
（四）安全性原则：医保资金的管理应确保资金安全，防止资金流失。
第二章医保资金的筹集第四条医院医保资金的来源包括：（一）参保人员缴纳的医保费用。
（二）政府补助。
（三）其他合法收入。
第五条医院应建立健全医保资金筹集制度，确保医保资金的及时、足额筹集。
第六条医院应加强医保资金的征收管理，确保医保费用的应收尽收。
第七条医院应加强与政府部门的沟通协调，积极争取政府补助。
第八条医院应加强对其他合法收入的监管，确保资金的合规使用。
第三章医保资金的使用第九条医院医保资金的使用范围包括：（一）参保人员的医疗费用报销。
（二）医院基本医疗服务所需费用。
（三）医院医疗设备购置和维护费用。
（四）医院医疗技术引进和人才培养费用。
（五）其他与医保资金使用相关的费用。
第十条医院应建立健全医保资金使用制度，确保医保资金的合理、高效使用。
第十一条医院应制定医保资金使用计划，明确资金使用方向和重点。
第十二条医院应加强医保资金的预算管理，合理编制预算，确保预算执行的合规性。
第十三条医院应加强医疗费用报销管理，确保报销流程的规范、高效。
第十四条医院应加强对医院基本医疗服务所需费用的监管，确保医疗服务质量的提高。
第十五条医院应加强医疗设备购置和维护费用的管理，确保设备的合理配置和有效利用。
第十六条医院应加强医疗技术引进和人才培养费用的管理，促进医院医疗技术水平的提升。
医院医保综合管理制度范本
医院医保综合管理制度范本第一章总则第一条为了加强医院医疗保险（以下简称医保）管理工作，确保医保资金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，根据国家有关医保政策法规，制定本制度。
第二条本制度适用于医院医保管理工作的各个方面，包括医保审核、费用结算、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施等方面。
第三条医院医保管理工作应遵循公开、公平、公正、合理的原则，确保医保资金的安全、合理使用，提高医疗服务质量。
第二章医保审核制度第四条医院应设立医保审核机构，负责医保工作的审核和监督。
第五条医保审核机构应根据国家和地方的医保政策法规，制定具体的审核标准和流程，并向全院公布。
第六条医院医务人员在为参保人员提供医疗服务时，应认真核对医保身份，确保服务的合理性。
第七条医保审核机构应定期对医保工作进行检查，发现问题及时纠正，并报告上级医保管理部门。
第三章费用结算制度第八条医院应设立医保费用结算部门，负责医保费用的结算工作。
第九条医保费用结算部门应根据国家和地方的医保政策法规，制定具体的费用结算标准和流程，并向全院公布。
第十条医院医务人员在为参保人员提供医疗服务时，应严格执行医保政策，合理收费，确保费用结算的准确性和及时性。
第十一条医保费用结算部门应定期对医保费用结算工作进行检查，发现问题及时纠正，并报告上级医保管理部门。
第四章药品目录、诊疗项目、医疗服务设施管理制度第十二条医院应严格执行国家和地方的医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围，不得擅自增加或减少。
第十三条医院应定期对医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施进行审核，确保其合理性和适用性。
第十四条医院应建立健全医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施的管理制度，加强对医务人员的相关培训和宣传。
第五章医疗服务质量管理制度第十五条医院应建立健全医疗服务质量管理制度，确保医疗服务的安全、有效、便捷。
第十六条医院应加强对医务人员的培训和教育，提高其医疗服务质量意识和技能。
第十七条医院应定期对医疗服务质量进行评估和监督，发现问题及时纠正，并报告上级医保管理部门。
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第一节医疗、工伤、生育保险工作制度一、认真执行和宣传国家、省、市有关医疗保险与、工伤、生育保险的政策及各项配套规定，履行《珠海市医疗、工伤、生育保险定点医疗机构医疗服务协议》的权利和义务。
二、严格按照《基本医疗保险诊疗常规》（广东科技出版社出版）及本市医保住院标准的相关规定执行，遵循因病施治、合理用药、合理治疗的原则。
严禁诱导病人使用药品目录外药品及进行治疗项目外服务。
三、对于超基本医疗保险服务范围的用药、治疗、诊断必须事先征得参保人员或家属的同意，且与患者签订“知情同意书”，住院参保患者的药品费用占医疗总费用的比例，应严格控制在45％以内。
四、准确掌握医保患者的出入院标准，严格执行首诊医师负责制，不拒收危重病人，不分解住院次数、不无故拖延住院时间。
对参保患者，应认真对其进行身份和证件识别，严禁冒名住院、挂床住院现象的发生。
五、严格按照我院与珠海市社会保险基金管理中心签定的医疗、工伤、生育保险服务协议书的内容提供医疗服务，执行上级主管部门制定的住院患者定额标准。
六、严禁住院期间为参保患者囤药和出院时开超标准、大剂量、多品种药品。
住院期间用药只能开住院期间每日所需药品。
对住院患者费用明细与医嘱不相符的超剂量、超范围、超时限用药，其费用由责任医师和所在科室全部承担。
七、严格执行《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令第53号）规定。
医保处方不得超过7 日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但最长不超过30天，且医师应当注明理由。
参保人出院带药不得超出上述有关规定的用量。
八、严格按卫生行政部门规定为就诊的参保人建立门诊及住院病历，就诊记录及其相关就医资料应清晰、准确、完整，并妥善保存备查。
门诊处方至少应保存2年、住院病历至少应保存15年、门诊病种审核相关资料保存2年。
九、认真执行物价政策，各项收费合理，严禁分解收费，重复收费、乱收费。
住院费用采取一日清单制。
向参保人提供服务时，要使用广东省统一发票和珠海市统一的基本医疗保险结算单。
十、费用结算经办人员要严格执行珠海市制订的结算办法，按时将参保病人费用结算报表报基金中心。
十一、坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人服务。
工作人员态度恶劣者，一经查实，将按照有关规定严肃处理。
十二、设置“基本医疗保险投诉箱”，及时反馈参保病人意见。
十三、定期下到科室检查监督，发现问题立即纠正处理，对医疗、工伤、生育保险规定执行情况半年小结，年终总评，以利改进工作。
第二节医疗、工伤、生育管理考评细则一、总则：以《基本医疗保险诊疗常规》（广东科技出版社出版）、《广东省基本医疗保险和、工伤保险、生育保险药品目录》（2010年版）、《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令第53号）、《年度珠海市社会基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》为考核标准。
二、日常管理(一)科主任（护士长）、医保管理员按时参加医保培训和医保例会。
未参加减1分/人次。
根据签到记录考核。
(二)医参保病人在住院一览表上有明显标示，无标示减0.2分/人次。
医保办不定期抽查。
(三)医参保病人入院24小时内完成身份证号码登记和或医保卡识别，及时到住院处进行登记确认，未按时完成和确认减0.5分/人次。
当月扣分上限5分。
(四)及时解答或向医保办反映医保病人提出的问题，如果因态度或沟通方式不当，造成病人投诉到医院减2分/次，投诉到市区主管部门减10分/次。
根据投诉记录考核。
(五)严禁帮助非医保病人骗保、帮助医保病人造假（疾病诊断、病历记录、辅助检查报告、处方等），违规减10分/例。
三、就诊管理(一)严格掌握出入院标准，及时做好外伤病人申报工作，完善病历记录。
出现轻病住院、门诊截留有住院指征病人时，减5分/人次。
医保办抽查运行、归档病历及门诊收费发票明细。
(二)严格掌握基本医疗和因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药；严格掌握顺产、剖宫产指征。
违反规定减5分/人次。
抽查运行、归档病历。
(三)按《遵医五院知情同意书签署指引》完成相关同意书签署，未签署减1分/项。
抽查运行、归档病历。
(四)非精神病人连续住院时间超过5个月，工伤病人连续住院时间超过90天，及时书面报医保办。
未报减2分/例。
(五)医参保病人出院带药不按《基本医疗保险诊疗常规》要求的，减1分/例。
抽查归档病历。
(六)按《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令第53号）的要求及医保有关规定书写处方，不规范处方减0.5分/张。
检查医保门诊处方，由药剂科负责。
四、费用管理：日常费用监控和每月费用审核考核。
(一)医参保病人出院结算时，准确、规范录入出院诊断，准确选择结算项目、方式。
特殊病例先与住院收费处和或医保办电话沟通，预结算无误后再通知病人到住院处结算。
错误结算减5分/例。
(二)医参保住院病人费用超过10000元和或费用超过5000元同时药占比超过科室指标时，必须在24小时内到医保办申报登记。
未申报减1分/例。
(三)医参保住院病人严格执行临床用药原则，正确理解基本用药、控制药和自费药。
凡出现药占比超标，减2分/百分点。
当月扣分上限10分。
(四)每月医保、工伤、生育保险例行检查中发现并经医务科、质控科、药剂科共同认定为不合理用药的病例，减5分/每例。
(五)市、区基金中心认定的违规病例，减10分/例。
(六)医参保病人药品比例低于科室指标，每降低1个百分点加1分。
当月此项加分上限20分。
(七)医参保病人成本控制好，科室毛利率超过40%，每增加1个百分点加1分。
当月此项加分上限20分。
(八)月度医保考评中未发现违规现象，加5分。
(九)市、区基金中心检查时，未发现违规现象，加10分。
(十)为配合医保各类检查承担额外工作、为医保管理提出合理化建议科室，加10分/次。
五、计分办法(一)每月医保考核基本分值为100分/核算科室，根据考核加减分进行累计，考核总分不设上下限值。
(二)为保障各科室考核数据的公平，月度计分根据抽查病例数或项目进行加权平均，年度计分根据出院人次、出院费用总额分段设置上浮比率。
(三)当月扣分设定上限的项目，次月扣分上限进行累加，扣分中断后重新开始计算。
第三节医疗、工伤、生育保险病历审核制度一、医参保住院患者费用超过10000元和或费用超过5000元、药占比超过科室指标时，在24小时内到医保办申报登记。
二、医保办对申报的所有病例进行费用即时审核，初步认定有不合理现象时，会同医务科、质控科共同认定，确有不合理情况发生时，立即责令科室调整治疗方案。
三、医参保住院患者出入院均需由科室主任或主治以上医师按医保管理进行审核，无误后办理相关手续，完善相关记录。
四、医参保病人住院病历在归档前必须由各科室医保管理员审核，及时将外伤病人医保专用申请表归档，归档后病历不得进行修改。
五、医保办不定期抽查医保病人运行病历，监督各科室有无医保违规现象，及时防范各类违规。
六、医保办根据管理中发现的问题，有针对性地按月抽查5~10%出院归档病历，参照相关标准和规定进行分析并记录，抽查结果计入科室月度医保考评。
七、病历检查中发现的轻病住院、不合理用药、不合理检查、不合理治疗及不合理收费均按照相关规定处罚。
八、病案室对检查医疗、工伤、生育保险病历提供借阅支持。
第四节医疗、工伤、生育保险处方管理制度一、严格按照卫生行政部门《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令第53号）的要求及本市医疗保险有关规定书写处方。
二、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但最长不超过30天，且医师应当注明理由。
出院带药不得超出此规定。
三、工伤病人一般情况只能使用《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010版）规定范围内的药品，特殊情况需使用自费药品的，需征得病人同意并签署知情同意书后方可使用。
四、外购药品处方应书写规范，药品名称应当使用规范的中文名称书写，字迹工整，并加盖医院证明印章。
五、药剂科负责每月对医疗保险处方进行检查、统计、分析，并与非医保处方分开保管。
六、医保处方检查以上述《处方管理办法》及本市医疗保险有关规定为标准。
七、医保办根据药剂科提供的检查结果，对不合格处方，依照《医保管理考评细则》进行处罚扣分。
第五节医疗保险临床申报制度一、外伤病人无第三方责任人，需将资料（医保专用申请表、首次病程记录、门诊病历）24小时内送住院收费处，由其传真至斗门办事处认定是否属于医保结算。
传真各种资料前应认真审核，发现不吻合之处，必须确定原因，完善记录。
二、工伤病人需及时到住院收费处登记身份证号和人社局提供的“工伤定性结论书”。
三、非精神病患者住院时间接近5个月、工伤患者住院时间接近90天，科室要提供书面材料交医保办，由基金管理中心确定患者是否继续留院治疗。
四、医保住院病人在住院期间到外院检查、购药，必须报医保办，填写专用表格。
五、特殊病例需由医院补贴定额及药占比指标时，科室书面申请。
六、化疗或其他情形需减免药品超标金额，填写专用表格或其他书面申请。
七、绩效考核或其他情形需减免处罚时，科室或本人书面申请。
八、在市、区基金中心检查中出现违规，责任科室需写出书面材料交医保办汇总，上报检查单位。
九、院内检查认定的不合理用药、不合理检查、轻病住院及其他违规情形，科室可向检查认定部门书面申诉。
十、临床科室原因导致的结算错误，在月度结算周期内，科室应提交书面情况说明，由医保办协调住院收费处和或基金中心结算科处理。
第六节医疗、工伤、生育保险奖惩制度一、出院病人电脑录入漏诊断或诊断输入不规范的（专项、项目结算未注明；未按出院主要诊断录入；未提供结算相关重要信息），每例扣罚责任人50元。
二、医参保病人病历出院时未贴上费用清单的，外伤病人医保专用申请表未及时归档的，每例扣护士长（收费护士）10元。
三、有医嘱，有收费但无申请单或报告结果的，每单扣主管医师20元、收费护士10元。
四、未经请假，未按时参加医保会议的，每次扣责任人20元。
五、对帮助非医保病人骗保的，每发现一例扣责任人5000元，并处暂停医保服务资格一年；对帮助医保病人造假（疾病诊断、病历记录、辅助检查报告、处方等）骗取利益的，每发现一例扣责任人3000元，并处暂停医保服务资格半年；上述情况是与院外人员勾结操作，被上级主管部门查实后对医院进行查处的，发生一次即永久性停止责任人医保服务资格，经济处罚不变。
六、成功申请专项定额的科室，按统计月增加定额总数的2%给予年终一次性奖励，计算周期为1 年。
七、年终奖励：根据《医保管理考评细则》进行考核分数统计。
(一)年终汇总科室考核月平均分数95分以上（含95分）奖500元、100分以上（含100分）奖1000 元；85分以下（含85分）罚500元、80分以下（含80分）罚1000元；(二)年终汇总科室考核月平均分数前3名且在95分及以上，对科室和科主任、护士长分别进行奖励，第一名1000元、第二名800元、第三名600元；倒数三名且月平均分在85分及以下，对科室和科主任、护士长分别进行处罚，第一名1000元、第二名800元、第三名600元。