镇卫生院基本医疗保险管理系统规章制度

镇卫生院基本医疗保险管理制度

一、基本医疗保险医生管理制度

（一）各级医师对待医保患者应严格执行首诊负责制和因病施治原则。合理检查、合理治疗、合理用药，严禁超量开药、重复开药、超量出院带药，认真执行《执业医师法》。（二）严格掌握入院标准，对照医保IC卡或身份证核实患者身份，杜绝冒名顶替。留其医保IC卡或身份证复印件存病历备查。不得无故推迟出院、随意转院。严格执行医院分级管理制度中禁止跨科住院的规定，否则费用由相关科室承担。

（三）临床诊治中应遵循先做一般检查和治疗，再按适应症做特殊检查、特殊治疗的原则。充分参考和利用其它定点医疗机构所做检查的结果。

（四）认真履行对患者告知义务，保护其知情同意权。凡使用乙类目录药品、自费药品及100元（含100元）以上的单项检查（如：CT、彩超等）、200元（含200元）以上的单项

物理治疗不予支付和部分支付的医疗服务项目，必须征得参保人员或家属同意并在“参保病人签字单”上签字后方能实施，否则参保人员有权拒付相关自负费用。急救时病人无法签字且家属不在场的情况下，医生应在事后尽快通知参保人员或家属履行有关手续。

（五）要加强对一次性医用材料的使用管理，在使用贵重材料时（1000元以上），必须报医保科审批，未经审批的贵重材料不予支付。严格执行医保对一次性卫生材料限价准入制度。凡需到其它医院做的检查、化验、治疗项目，必须填写《安阳市基本医疗保险特殊检查治疗用药审批表》，报医保科审批。

（六）对于外伤病人，要认真核查受伤原因，病历中要写明受伤原因、受伤地点及受伤部位。若工作人员故意隐瞒，改写受伤情况，病历中书写不详实，其费用医保中心不予支付并按规定扣除质量保证金，责令该科室进行整顿。

（七）严格执行单病种限价规定，严格执行医保药品部分限制适应症的规定，严格执行医保药品商品名价格准入制度，

严格执行住院超过90天审批制度。

（八）参保人员出院时，只准带与病情有关的继续治疗药品，出院带药量一般为一周量，特殊情况下（指出院时病情较入院时无好转或加重），最多不得超过两周量。总带药种类原则上在三种以内，特殊情况下（指出院时病情较入院时无好转或加重），最多不超过五种。出院带药不准外购。

（九）合同内容：乙方（医院）以下情况发生的医疗费用，甲方（医保中心）不予支付：

1、临床用药、检查和治疗与疾病诊断或记录不符。

2、挂名住院（住院参保人员不在医院接受治疗或夜间不住在病房）。

3、不能向甲方提供病历和必需的资料。

4、由于人为因素输送到甲方的计算机信息与乙方的计算机信息、病历档案资料及处方不符。

5、非医疗保险支付项目对应成医疗保险支付项目、使用数量超标、超标准收费、重复收费。

6、病历中没有相应记录的药品和治疗项目。

7、病历中没收存报告单的检查、检验项目。

8、病历记录与实际处方不符的药品。

9、因斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通肇事、工伤、生育及自杀自残（精神病患者除外）致伤而就医。

10、以预防、保健、康复治疗为主要治疗目的就医。

11、将不符合住院条件的参保人员收入住院，或者拒收符合住院条件的参保人员。

12、存在接收冒名顶替住院（身份证、医疗证和本人不符）。

13、参保人员在住院期间串换药品。

14、向参保人员提供超基本医疗保险的医疗服务或需由参保人员首先承担一定费用的项目时（包括自费药品、乙类目录药品、不予支付和部分支付医疗服务项目），应向参保人员或其家属详细说明原因，并征得参保人员或其家属同意，在“参保病人签字单”上签字后方可使用，否则参保人员有权拒付相关自负费用，由此造成的纠纷与经济损失由科室承担。急救时，病人无法签字且其家属不在长场的情况下，应

在三日通知参保人员或家属履行手续。

15、参保人员住院期间，没有按规定履行外购药审批手续的。

16、参保人员出院时带药超量的。

17、参保人员在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故处理办法处理，由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用，甲方不予支付。

18、需要经审批后使用但未经审批的费用。

19、超过我市卫生行政部门、劳动保障行政部门或甲方规定的费用。

20、其他不符合基本医疗保险有关规定的费用。

（十）以科室为核算单位进行计算：

1、将所有住院参保人员超基本医疗保险基金支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的10%以内（即自费部分不超其总费用的10%）；将所有住院参保人员的医疗费用平均个人总负担控制在其医疗总费用的35%以内（即甲类药品、乙类药品、检查、治疗费中个人承担部分与自费类之和）。

2、二级医疗机构要将参保人员药品费用支出控制在医疗总费用的50%以下。

（十一）病历首页右上方要加盖“医保病人”专用章，以示区别。

（十二）要及时掌握医保新政策，操作中如有疑问及时与医保科联系。

（十三）以上款项凡发生违规操作，造成医保中心罚款者，将按照院医保〔2004〕6号文件执行。

二、基本医疗保险护理人员管理制度

（一）对待医保患者要热情服务，做好医保政策及手续办理流程的解释工作。

（二）对新入院的参保病人，要复核医保IC卡或身份证，要求病人住院期间卡、证随身携带，防止冒名顶替诈骗保险金。并按规定在住院一览表和床头卡上标注医保病人标识。（三）对参保患者详细讲解《医保病人住院须知》。应将所安排的病床收费标准告知本人或家属，患者可自由选择不同档次的病房，但余额自负（医保支付床位费为：9元/天）。

因特殊原因安排超标准病床时，应征得参保人员或家属的同意并在签字单上签字。

（四）医保病人住院期间必须在医院接受治疗，夜间在病房居住，否则视为挂床。

（五）严格执行《河南省医疗服务价格（试行）》中诊疗项目物价管理的规定，严禁将非医疗保险支付项目对应成医疗保险支付项目，不得多收费、分解收费或少收、漏收。项目、次数清晰并与医嘱核对无误。每日向病人按时发放一日清单，并负责一日清单的解释工作，不得推诿病人。

（六）严把取药关，监督乙类药和自费药的使用，严禁苛扣病人药品，不准开搭车药。严格按照医嘱规定发药，做到发药到手，看服到口。为了医疗安全禁止病人积攒药品。（七）按规定督促病人办理各种审批、出院手续。负责将其出院证交住院收费处。

三、基本医疗保险药剂人员管理制度

（一）药剂管理人员应根据《河南省基本医疗保险药品目录》及用药要求，及时调整药品种类，拆整为零，符合基本医疗