CRT再认识

血管外科简介
介入手术量占总手术量的60%以上
三四级手术占70%以上
2012-2014年介入手术台次比较
1200 1000 1107
800
600 400 200 0 481
602
2012
2013
2014
血管外科简介
• 2015-3-5 重医大附一院金山医院普通部 血管外科病房开业 • 2015-6-7 与巴德外周血管学院合作开办 大陆地区第一个血液透析血管 通路建立及维护培训中心
• 导管外壁或导管内壁血凝块的形成， 是血管内置管后常见的并发症之一 • 常见血管内置管 中心静脉导管（CVC） 经外周穿刺中心静脉导管（PIC C） 输液港（port） 以及血管介入手术用导管
CRT发生率
• 过去的报道在2.7-16.7%，但事实上并未涵盖非症 状性CRT • 使用超声筛查，文献报道的PICC继发CRT达51.4 %，CVC继发CRT达66.0% *
• 置管侧活动过度
• ……
• ……
• ……
DVT高危因素
• • • • • • • • • 手术、创伤、骨折 制动、瘫痪 肿瘤 肥胖 妊娠和口服避孕药 糖皮质激素类药物 糖尿病、COPD* 脱水 ……
*Aw A1, Carrier M, etc. Incidence and pred
ictive factors of symptomatic thrombosis related to peripherally inserted central ca theters in chemotherapy patients.Throm b Res. 2012 Sep;130(3):323-6.
• • Muñoz FJ, Mismetti P, etc. Clinical outcome of patients with upper-extremity dee p vein thrombosis: results from the RIETE Registry. Chest. 2008 Jan;133(1):143-8. Chopra V, Anand S , etc. Management of CVC-related VTE in patients with cancer requires a balance between the need for venous access, the risk of VTE recurrenc e and the risk of bleeding from treatment-induced thrombocytopenia. Lancet. 20 13 Jul 27;382(9889):311-25. Ye X, Wong SW, etc. Catheter-related upper limb venous thrombosis in a tertiary hospital setting. ANZ J Surg. 2014 Oct 7.
内皮损伤在血栓形成中的作用
• 高渗性、刺激性、腐 蚀性、强酸或强碱的 溶液可以加重内皮损 伤的危险 • 内皮损伤导致炎症反 应，平滑肌细胞收缩 和促凝血物质表达等 促进血栓形成
置管对血流的影响
• 导管大小直接影响： 当导管直径超 过所在血管直径的一 半（50%）时，会显 著的影响到血流动力 学，并导致该区域血 流淤滞。 • 小管径(4F)单腔PICC导管的应用明显降低了CRT 发生率*
静脉置管导致血管损伤
• 物理性损伤 • 过长时间的穿刺置管增 加CRT几率* • 管尖与血管内皮直接接 触，在呼吸和肢体运动 时持续刺激血管内皮
*Wilson TJ1, Brown DL,etc. Risk factor s associated with peripherally inserte d central venous catheter-related larg e vein thrombosis in neurological inte nsive care patients. Intensive Care Me d. 2012 Feb;38(2):272-8.
肺栓塞
内源性或外源性 栓子堵塞肺动脉或其分 支引起肺循环障碍的临 床和病理生理综合征。 其中最主要、最常见的 种类为肺动脉血栓栓 塞。
venous thromboembolism，VTE 静脉血栓栓塞症
VTE UEDVT
LEDVT UEDVT
导管相关 其他原因
Catheter related thrombosis, CRT 导管相关血栓
注入药物的性质
• 使用PICC进行化疗的患者 中CRT发生率高达10%， 症状性CRT达7%*(VS1%) • 全肠外营养（TPN）、万 古霉素均增加了PICC CRT 发生几率**
*Ong B, Gibbs H,etc. Peripherally inserted central catheters and upper extr emity deep vein thrombosis. Australas Radiol. 2006 Oct;50(5):451-4. **Marnejon T, Angelo D,etc. Risk factors for upper extremity venous thromb osis associated with peripherally inserted central venous catheters. J Vasc Access. 2012 Apr-Jun;13(2):231-8.
导管相关血栓再认识
傅麒宁 重庆市血管外科中心 重庆医科大学附属第一医院血管外科
血管外科简介
国家卫计委外周血管介入诊疗培训基地 重庆市外周血管疾病诊疗质量控制中心 重庆市疝与腹壁外科疾病质量控制中心
1972 2012 2013
科室成立
国家临床重点专科 2002
疝与腹壁外科疾病治疗培训中心
1998
重庆市血管外科中心
置管对血流的影响
• 高输注速率： 当液体输注速 度对于所在的血管直 径来说比较高时，会 产生压力 阻碍血液 回流，并导致该置管 静脉远端引流区域的 血液淤滞。
导管尖端位置
导管尖端与血栓形成的关系
导管尖端位置 Brachiocephalic SVC上1/3段 SVC中1/3段 SVC下1/3段 右心房或IVC
* Wilson JD, Alred SC. Does Prophylactic Anticoagulation Prevent P ICC-Related Upper Extremity Venous Thrombosis? A Case-Control Study. J Infus Nurs. 2014 Sep-Oct;37(5):381-5.
血管超声
• 敏感性97%，特异性 95%（LEDVT） • 附壁血栓 • 完全血栓形成 • 血栓累及范围
CRT在多普勒超声下的表现
CRT在多普勒超声下的表现
CRT相关并发症
• • • • 肺栓塞 导管相关性感染风险 血栓反复发作 血栓形成后遗症
CRT相关的肺栓塞
• 上肢DVT后肺栓塞发生率 9.0% • PICC导管继发血栓后肺栓塞发生率 0-1.8% • CVC导管继发血栓后肺栓塞发生率 0-25%
Virchow’s Triad
内膜损伤
• 静脉穿刺 • 药物刺激（化疗 药物、肠外营 养） • 送管速度过快 • 导管材质过硬
血流瘀滞
• 穿刺侧活动过少 • 制动/瘫痪 • 肿瘤压迫 • 血管管径与导管 管径过于接近 • 导管尖端位置
高凝状态
• 肿瘤 • 脱水 • 休克 • 凝血药物 • 糖皮质激素 • 骨髓刺激类药物
* Liu Y, Gao Y, etc. Peripherally inserted central catheter thrombosis incidence and risk factors in cancer patients: a double-center prospective investigation. Ther Cli n Risk Manag. 2015 Jan 29;11:153-60 ** Rooden CJ, Tesselaar ME, etc. Deep vein thrombosis associated with central veno us catheters - a review. J Thromb Haemost. 2005 Nov; 3(11):2409-19.
•
腔静脉滤器
CRT-PE死亡率
Leabharlann Baidu
例数 31 42 142 66 18
血栓形成 45.2% 19% 4.2% 1.5% 5.6%
导管失功 6.5% 16.7% 1.4% 0% 5.6%
理想的导管尖端位置：右心房与上腔静脉交界处
导管的材质
• 导管的材质及组织相容性与 血栓的发生密切相关。 • 研究表明：聚氨酯和硅胶材 料导致血管损伤和继发感染 的比例明显低于聚氯乙烯、 聚乙烯材料
我院导管相关血栓会诊比例分析
（2014.7-2015.7）
91 31
41
10 39
PICC
输液港
7F CVC
14F CVC
我院症状性CRT会诊比例分析
（2014.7-2015.7）
4
5 15
23
10
PICC
输液港
7F CVC
14F CVC
Virchow’s Triad
Neuer fall von todlicher E mboli der lungenarterie Ar ch Pathol Anat 1856; 10: 225-8
血管外科在医院学科建设中的地位
总会诊量普外系统第一位
外科系统第二位
全院第六位
急会诊总量外科系统第一位
血管外科会诊比例分布
闻“栓”色变！
血栓与血栓形成
活体的心血管 内，血液成分析出、 粘集、凝固成为固体 质块的过程称为血栓 形成，所形成的固体 质块称为血栓。
血栓形成是正常的生理止血机制
血栓形成（venous thrombosis）
症状性CRT最容易发生的时间
• PICC出现症状性血栓平均在置管后 11.04±5.538天.
• Liu Y, Gao Y, etc.Peripherally inserted central cathe ter thrombosis incidence and risk factors in cancer patients: a double-center prospective investigatio n. Ther Clin Risk Manag. 2015 Jan 29;11:153-60
预防
• 动作轻柔，避免反复穿 刺 • 正确封管 • 选择合适的导管型号/置 管血管（超声不仅用于 协助置管，更应协助评 估血管条件） • 适当活动
药物预防CRT
• 迄今为止，没有大规模的RCT提供足够可信的 临床证据，证明药物可以预防CRT* • ACCP明确不推荐常规使用药物预防CRT • 对于特定人群使用药物预防CRT的意义尚需进 一步研究
*Evans RS, Sharp JH, etc. Reduction of peripherally inserted central catheter-a ssociated DVT.Chest. 2013 Mar;143(3):627-33.
管径对血流速度的影响
静脉直径数据
• • • • • • • • 头静脉 4-6mm 贵要静脉 6-8mm 腋静脉 10-16mm 锁骨下静脉、无名静脉 16-19mm 上腔静脉 20mm 主肺动脉直径 24mm 右肺动脉近端 20mm，远端16mm 左肺动脉18.5mm 右下肺动脉11mm，左下肺动脉10.7m m
CRT临床表现
• • • • • 疼痛 肿胀 肤色发红、发紫 皮温升高 侧枝静脉代偿性扩张
右无名静脉闭塞（CTA）
非症状性CRT
• 多数为附壁血栓 • 未完全影响血流 • 往往为超声检查意外 发现 • 多数已为陈旧性
辅助检查
• 静脉DSA造影——杀鸡用牛刀的“金标准” • 血管多普勒超声——当仁不让的首选 • 上肢CTV • 凝血象（含D-二聚体）